Sin duda alguna, es importante ayudarnos del laboratorio de microbiología clínica para sustentar o confirmar nuestro diagnóstico clínico presuntivo. El diagnóstico microbiológico se basa en demostrar la presencia del agente etiológico, o la respuesta inmunológica que puede ocasionar en nuestro paciente. A continuación revisaremos lo más relevante que debemos saber del diagnóstico microbiológico en nuestra práctica clínica, con enfoque a las principales tinciones y cultivos de apoyo diagnóstico.

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Las técnicas de diagnóstico directo son aquellas que denuestran la presencia del patógeno, sus productos metabólicos o sus elementos antigénicos. Por el contrario, las técnicas de diagnóstico indirecto buscan detectar anticuerpos circulantes o hipersensibilidad retardada, lo que demostraría una infección activa o pasada.

Cabe resaltar, que el aislar un microorganismo no nos asegura que éste sea el causante de la enfermedad de nuestro paciente. Por lo que es de suma relevancia descartar, dependiendo del sitio de toma de muestra, una colonización normal, un artefacto o contaminación de la muestra. Por lo general, la detección del patógeno en muestras asépticas, como el LCR o sangre, tiene una mayor especificidad que en las vías respiratorias altas, piel, frotis vaginal, etc.

Al tomar la muestra…

Deberá tomarse del sitio de la lesión, no debe entrar en contacto con algún tipo de antiséptico, realízala lo antes posible y de preferencia de muestras líquidas. La muestra de sangre para el hemocultivo requiere de una asepsia absoluta, debiendo ser tomada antes de iniciar el antibiótico a nuestro paciente y por lo general generando dos muestras en momentos distintos.

Los hemocultivos son la piedra angular en el diagnóstico de las bacteriemias y endocarditis infecciosa.Haz click para twittear

La muestra de esputo se considera útil cuando contiene menos de diez células epiteliales y más de 25 leucocitos por campo de pequeño aumento (criterios de Murray).

Demostración del patógeno

Se realiza mediante visualización, cultivos, aislamiento e identificación, comprobación de patogenicidad y sensibilidad a antimicrobianos.

Visualización

  • El examen directo es de utilidad para Borrelia, Plasmodium, espiroquetas, Trichomonas, entre otros patógenos.
  • El campo oscuro puede ser utilizado para la detección de Treponema pallidum en lesiones por sífilis primaria o secundaria.
  • Las raspaduras de KOH o calcoflúor en la detección de hongos.
  • La reacción capsular puede ser de utilidad en infecciones por Crytococcus y Neumococo en el líquido cefalorraquídeo.
  • La inmunofluorescencia directa se utiliza tanto para la visualización del patógeno en cuestión como también de los anticuerpos específicos (método indirecto).
  • Tinciones
Campo Oscuro
Visualización de Treponema pallidum en campo oscuro.

Tinciones que debes conocer

  • Tinciones de Gram: Cocos y bacilos
  • Ziehl-Neelsen: Tuberculosis
  • Giemsa: Plasmodium, Babesia, Toxoplasma, Pneumocystis jiroveci
  • Kinyoun: Nocardia, Cryptosporidium e Isospora
  • Tinción de Giménez: Rickettsia, Legionella
  • Dieterle: Legionella
  • PAS y plata-metenamina de Gomori: Hongos
  • Tinciones de Wright: Plasmodium spp., Leishmania spp., Trypanosoma cruzii, filarias e Histoplasma capsulatum.

Tinciones de Gram

Se define como una tinción diferencial al utilizar colorantes y clasificar a las bacterias en Gram positivas o negativas. Las bacterias Gram positivas contienen una gran cantidad de peptidoglucano, por lo que retienen el colorante con mayor fuerza. Las Gram negativas lo retienen en menor cantidad por su menor contenido de este elemento en la pared bacteriana. Las Gram positivas se tiñen de color azul oscuro o morado y las negativas de color rosa o rojo.

Tinción de Wright

Se utiliza para la diferenciación de elementos celulares en sangre y se considera policromática. Esto último debido a que puede teñir componentes tanto ácidos como básicos en la célula. Es de utilidad en la detección de Plasmodium spp., en particular Plasmodium vivax; Leishmania spp., en especial Leishmania mexicana; Trypanosoma cruzii y filarias. En la extensión de médula ósea se puede detectar Histoplasma capsulatum. Los ácidos nucléicos se tiñen de azul, por lo que se puede distinguir al parásito dentro de los eritrocitos.

Tinción de Ziehl-Neelsen

Es la técnica empleada para la detección de Mycobacterium tuberculosis. Permite la distinción entre bacterias ácido-alcohol resistentes y aquellas que no lo son. Su sensibilidad ronda en el 74% y especificidad del 98%. La presencia de ácidos micólicos junto con lípidos libres en las micobacterias genera una barrera hidrofóbica.

La técnica se basa en teñir con carbol-fucsina y calentar ligeramente la preparación para solubilizar la cera, los lípidos y otros ácidos grasos, permitiendo así el paso del colorante. Una vez que se enfría, los componentes se solidifican de nuevo, resistiendo la acción abrasiva del ácido-alcohol. El azul de metileno se utiliza como contratinción.

Tinción de Ziehl-Neelsen
Tinción de Ziehl-Neelsen para la visualización de Mycobacterium tuberculosis.

Tinción negativa

Se emplea tinta china como colorante y permite detectar la presencia de Cryptococcus neoformans, causante de meningitis en pacientes inmunodeprimidos y con la que se puede visualizar su cápsula.

Cultivos que debes conocer

El objetivo de los cultivos es generar el crecimiento y reproducción de las bacterias para observar sus propiedades, así como estudio bioquímico e inmunológico. Dentro de los medios más utilizados tenemos a los de enriquecimiento, aislamiento y los diferenciales. El enriquecimiento busca incrementar el número de bacterias inhibiendo a su vez la flora asociada que normalmente limita su crecimiento. Los medios diferenciales aprovechan propiedades como la oxidación-reducción de sustratos, producción de gas, etc.

El medio más comúnmente utilizado es el agar sangre, el cual permite el crecimiento de patógenos aerobios y anaerobios facultativos. El agar chocolate contiene sangre caliente y permite el crecimiento de Neisseria y Haemophilus, los cuales no crecerían en agar sangre. Para enterobacterias (bacilos gramnegativos) se hace uso del agar de Mac Conkey o agar eosina-azul de metileno (EMB). Los cultivos sirven para aislamiento e identificación, comprobación de patogenicidad o para la determinación de sensibilidad a antimicrobianos.

PatógenoMedio de Cultivo
Corynebacterium diphtheriaeMedios de Löffler, medios de cisteína
telurita.
Bordetella pertussisAgar de Regan-Lowe
EnterobacteriasMac Conkey y EMB
Salmonella typhi, ShigellaHektoen
CampylobacterjejuniCampy BAP
Vibrio choleraeSales biliares con citrato y tiosulfato (TCBS)
Escherichia coli O 157:H7Medios de Mac Conkey con sorbitol
Neisseria gonorrhoeaeMedio modificado de Thayer Martín
Haemophilus ducreyiAgar chocolate con NAD (vitaminas
y vancomicina)
Mycobacterium tuberculosisMiddlebrook 7H10 y 7H 11 (agar semisintético)
Treponema pallidumLowenstein-Jensen (huevo espesado)

La determinación de sensibilidad a antimicrobianos nos ayuda en la selección del tratamiento de elección de nuestro paciente. No deberá administrarse un antibiótico para el cual el patógeno responsable muestra resistencia in vitro. Los métodos de difusión en agar nos otorgan información cualitativa acerca de la sensibilidad de un determinado patógeno a los antimicrobianos. En infecciones graves es de utilidad la determinación cuantitativa de actividad antibiótica mediante medición de la concentración mínima inhibitoria (CMI), mínima bactericida (CMB) o capacidad bactericida del suero (CBS).

Staphylococcus aureus en agar sangre
Crecimiento de Staphylococcus aureus en cultivo con medio de agar sangre.

Diagnóstico directo vs. indirecto

Las técnicas de diagnóstico directo nos sirven para demostrar la presencia del patógeno en nuestro paciente; siendo la más común el cultivo. También se consideran directas aquellas pruebas que demuestran metabolitos o antígenos bacterianos. Su principal ventaja es la rapidez y son más útiles cuanto más sensibles y específicas sean. Dentro de las pruebas de diagnóstico directo tenemos las de aglutinación de partículas de látex en la detección de Haemophilus, meningococo, neumococo, Streptococcus β-hemolítico del grupo B o Criptococcus.

La inmunofluorescencia será de utilidad para detección de Chlamydia, Treponema pallidum, Legionella o Bordetella. La reacción en cadena de polimerasa (PCR) es una técnica de diagnóstico directo que está reemplazando a las tradicionales en múltiples patologías. Se detectan secuencias de ácidos nucléicos pertenecientes al patógeno en cuestión.

Ok, ¿y el diagnóstico indirecto?

Estas técnicas nos ayudarán a detectar anticuerpos circulantes o de inmunidad celular. El diagnóstico de enfermedad activa se realiza con un aumento de cuatro o más veces los títulos en una segunda determinación, efectuada una a tres semanas después de la primera. El diagnóstico es retrospectivo en el caso de infecciones agudas, mientras que en las crónicas se establece durante la enfermedad.

La IgM es la primera globulina en aparecer y desaparecer, teniendo su detección utilidad diagnóstica en la enfermedad reciente. La hipersensibilidad celular o retardada puede demostrarse mediante reacciones intradérmicas. Tal es el caso de la tuberculosis mediante la prueba de intradermorreacción o de Mantoux y la Leishmaniasis mediante la intradermorreacción de Montenegro.

Referencias Bibliográficas

Murray, P. R., Rosenthal, K. S., & Pfaller, M. A. (2017). Microbiología médica (8th ed.). Barcelona, España: Elsevier.

Jawetz, E., Melnick, J. L., Adelberg, E. A., & Brooks, G. F. (2014). Microbiología médica Jawetz, Melnick y Adelberg (26th ed.). México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.

Ryan, K. J., & Ray, C. G. (2011). Sherris microbiología médica (5th ed.). México, D.F.: McGraw-Hill Interamericana.

Última Modificación: Miércoles 1 de Agosto del 2018 a las 16 hrs.