Recibir un paciente con traumatismo abdominal cerrado es frecuente en el servicio de urgencias. La falta de una historia clínica y la presencia de lesiones distractoras, la alteración del estado mental, por traumatismo craneoencefálico o intoxicación, pueden hacer que estas lesiones sean difíciles de diagnosticar y manejar. Además, las víctimas a menudo tienen lesiones tanto intraabdominales como extraabdominales, lo que complica aún más la atención. Revisamos a continuación lo más relevante que debes tener en cuenta para su atención.

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El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80%) de las lesiones abdominales observadas en el servicio de urgencias, y es responsable de morbilidad y mortalidad importantes. La mayoría de los casos (75%) están relacionados con colisión de vehículos automotores o atropellamientos. Los golpes al abdomen y las caídas son responsables de 15 y 6 a 9%, respectivamente. Esta entidad puede ocurrir también en el abuso infantil y la violencia doméstica.

El traumatismo abdominal cerrado representa la mayoría (80%) de las lesiones abdominales observadas en el servicio de urgencias, y es responsable de morbilidad y mortalidad importantes.Haz click para twittear

La prevalencia de lesión intraabdominal entre los pacientes que acuden al servicio de urgencias con traumatismo abdominal cerrado es aproximadamente del 13%. El bazo y el hígado son los órganos sólidos más comúnmente lesionados. Las lesiones del páncreas, el intestino, mesenterio, vejiga y el diafragma, así como las estructuras retroperitoneales (riñones, aorta abdominal), son menos comunes, pero también deben tomarse en cuenta.

Mecanismo de la Lesión

Diversos mecanismos fisiopatológicos pueden ocurrir en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Un aumento repentino y pronunciado de la presión intraabdominal creado por fuerzas externas puede romper una víscera hueca. Los pasajeros que usan un cinturón de dos puntos sin soporte en el hombro pueden sufrir lesiones por un mecanismo de este tipo al comprimir el cinturón con fuerza al abdomen. La fuerza ejercida contra la pared abdominal anterior puede comprimir las vísceras abdominales contra la caja torácica posterior o la columna vertebral, aplastando el tejido. Los órganos sólidos (p.e. bazo e hígado) son particularmente susceptibles a laceración o fractura por este mecanismo.

Los adultos mayores y los alcohólicos generalmente tienen paredes abdominales laxas y es más probable que sufran tales lesiones. Se puede producir una ruptura esplénica tardía. Las estructuras retroperitoneales, como el duodeno o el páncreas, pueden lesionarse.
Las fuerzas de cizallamiento creadas por la desaceleración repentina pueden causar laceraciones de órganos sólidos y huecos en sus puntos de unión al peritoneo. También pueden crear desgarros en los pedículos vasculares o causar lesiones de estiramiento en la íntima y media de las arterias, lo que resulta en un infarto del órgano susceptible. El riñón es más susceptible a tales lesiones por estiramiento. Las costillas o los huesos pélvicos fracturados pueden lacerar el tejido intraabdominal.

Evaluación y Manejo

El manejo inicial del paciente traumatizado se dirige a la estabilización rápida y la identificación de lesiones que amenazan la vida, como se describe en los protocolos de soporte vital avanzado de trauma (ATLS). La evaluación primaria sigue el protocolo ABCDE: vía aérea, respiración, circulación, discapacidad (estado neurológico) y exposición. El traumatismo abdominal cerrado puede tener una amplia gama de presentaciones, desde un paciente con signos vitales normales y quejas menores hasta un paciente obnubilado con choque grave. La presentación inicial puede ser benigna a pesar de la presencia de una lesión intraabdominal importante. Si existe evidencia de lesión extraabdominal, el médico de urgencias debe evaluar la lesión intraabdominal, incluso en pacientes hemodinámicamente estables sin molestias abdominales.

La presentación inicial puede ser benigna a pesar de la presencia de una lesión intraabdominal importante.Haz click para twittear

En el paciente hemodinámicamente inestable, la reanimación y la evaluación concurrentes son primordiales. Es primordial reconocer que la ausencia de dolor abdominal en el examen físico NO descarta la presencia de lesión intraabdominal importante. Según una revisión sistemática de 12 estudios que involucraron a 10,757 pacientes, los hallazgos del examen físico más fuertemente asociados con lesión intraabdominal después de traumatismo abdominal cerrado son los siguientes:

  • Marca del cinturón de seguridad.
  • Signo de rebote positivo: poco común pero aumenta sustancialmente el riesgo cuando está presente.
  • Hipotensión definida como presión arterial sistólica (PAS) <90 mmHg.
  • Distensión abdominal.
  • Abdomen en tabla.
  • Fractura de fémur : las fracturas de fémur son lesiones distractoras importantes que pueden indicar traumatismo abdominal cerrado en peatones atropellados.

Dolor e hipersensibilidad abdominal

Cabe destacar que, aunque el dolor y la hipersensibilidad abdominal aumentan la probabilidad de lesión intraabdominal en pacientes con traumatismo abdominal cerrado, la relación de verosimilitud negativa para cada uno es baja y, por tanto, la ausencia de ambos hallazgos no puede utilizarse para excluir lesiones. Además, aunque la ausencia de estos signos y síntomas disminuye la probabilidad de lesión intraabdominal, su ausencia, sola o en combinación, no es suficiente para descartar una lesión intraabdominal. La presencia de alteración del estado mental o lesiones extraabdominales en víctimas con traumatismo cerrado deben generar sospechas de lesión abdominal, incluso en ausencia de signos o síntomas sugestivos.

Hasta un 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico aparentemente aislado pueden tener lesiones intraabdominales concomitantes y, según un estudio observacional prospectivo, el 7% de los pacientes con traumatismo cerrado con lesiones extraabdominales distractoras tienen una lesión abdominal a pesar de la ausencia de dolor o hipersensibilidad. En pacientes conscientes sin lesiones distractoras, los síntomas y signos más confiables de traumatismo abdominal cerrado son dolor, hipersensibilidad y hallazgos peritoneales, particularmente cuando existen factores de riesgo de lesión abdominal. Los pacientes con lesión visceral presentan hipersensibilidad abdominal local o generalizada en hasta 90% de los casos. La presencia de dolor en el flanco costal izquierdo se ha asociado con lesión esplénica en hasta 5.6% de los pacientes. Sin embargo, tales signos no son específicos, y también se pueden encontrar con contusiones aisladas de la pared toracoabdominal o fracturas de costillas inferiores.

Hasta un 10% de los pacientes con traumatismo craneoencefálico aparentemente aislado pueden tener lesiones intraabdominales concomitantes.Haz click para twittear

Más importante aún, la ausencia de dolor abdominal en un paciente despierto, hemodinámicamente estable y sin una lesión extraabdominal distractora, indica que la lesión intraabdominal es muy poco probable. Sin embargo, la lesión intraabdominal puede ocurrir en pacientes conscientes sin dolor. Los resultados de un gran estudio observacional prospectivo sugieren que el uso de un examen físico detallado y estructurado en pacientes conscientes después de un traumatismo cerrado reduce el riesgo de no identificar una lesión intraabdominal clínicamente significativa, debido a una lesión distractora extraabdominal.

Dolor referido y tacto rectal

La lesión intraabdominal puede causar dolor referido. Como ejemplos, la lesión esplénica asociada con sangre adyacente al hemidiafragma izquierdo puede causar dolor referido en el hombro izquierdo (signo de Kehr), mientras que un fenómeno similar asociado con la lesión hepática puede causar dolor referido en el hombro derecho. El tacto rectal tiene poca sensibilidad para las lesiones intestinales y no debe realizarse de forma rutinaria. El examen está justificado en algunos casos cuando se sospecha una lesión rectal, uretral o penetrante.

El tacto rectal tiene poca sensibilidad para las lesiones intestinales y no debe realizarse de forma rutinaria. El examen está justificado en algunos casos cuando se sospecha una lesión rectal, uretral o penetrante.Haz click para twittear

Hipotensión

La hipotensión a menudo es consecuencia de hemorragia de un órgano abdominal sólido o una lesión vascular intraabdominal. Aunque debemos buscar fuentes de sangrado extraabdominales (p.e. laceración del cuero cabelludo, lesión torácica o fractura de huesos largos), una fuente de hemorragia extraabdominal nunca evita la necesidad de evaluar la cavidad peritoneal. Una lesión en la cabeza, por sí sola, no puede explicar el choque excepto en casos raros de trauma intracraneal profundo o en bebés que pueden tener hemorragia intracraneal significativa o cefalohematoma.

La equimosis de la pared abdominal, la distensión abdominal y la disminución del peristaltismo pueden sugerir una lesión intraabdominal. El “signo del cinturón de seguridad” (equimosis sobre la pared abdominal en la distribución del cinturón de seguridad) indica lesión intraabdominal hasta en un tercio de los pacientes. La distensión abdominal, como resultado de la irritación peritoneal que produce un íleo, neumoperitoneo o dilatación gástrica, puede indicar una lesión importante.

El 'signo del cinturón de seguridad' (equimosis sobre la pared abdominal en la distribución del cinturón de seguridad) indica lesión intraabdominal hasta en un tercio de los pacientes.Haz click para twittear

No debemos esperar a que aparezcan datos de hemoperitoneo, ya que el volumen de sangre requerido para crear la distensión excede a todo el intravascular. La disminución de los ruidos intestinales puede ser el resultado de una peritonitis química causada por una hemorragia o por una víscera hueca rota. Los ruidos intestinales que se escuchan en el tórax sugieren la presencia de rotura diafragmática.

Estudios que serán de utilidad

En general, tienen un valor limitado en el tratamiento del paciente con traumatismo agudo, pero pueden ser útiles para identificar pacientes con bajo riesgo de lesión importante cuando se utiliza en combinación con otros hallazgos clínicos. Considera las pruebas de laboratorio como de apoyo diagnóstico y no sustituto de la evaluación clínica.

Biometría Hemática

En la biometría hemática, un hematocrito inferior al 30% aumenta la probabilidad de lesión intraabdominal en el contexto de un traumatismo abdominal cerrado. La anemia se debe interpretar en relación al contexto clínico, incluido el grado de hemorragia, el tiempo transcurrido desde la lesión y el volumen de soluciones parenterales adimnistrado. No te dejes engañar por un hematocrito normal en el paciente con traumatismo agudo e hipotensión; una hemorragia interna debe ser asumida en tales casos.

El recuento de glóbulos blancos es inespecífico y de poco valor. El valor predictivo positivo y negativo de, respectivamente, leucocitosis o leucopenia es pobre. La liberación de catecolaminas debido a un traumatismo puede causar la alteración y elevar los leucocitos en hasta 12,000 a 20,000/mm3 con un desplazamiento moderado a la izquierda. La lesión de víscera hueca puede causar elevaciones similares.

Enzimas pancreáticas

Las concentraciones normales de amilasa y lipasa séricas no pueden excluir una lesión pancreática importante. Aunque las concentraciones elevadas aumentan la posibilidad de lesión pancreática, también pueden ser causadas por una lesión abdominal no pancreática, y por sí solas no son diagnósticas. Si se sospecha una lesión pancreática, se necesitan estudios confirmatorios (p.e. tomografía computarizada).

Pruebas de Función Hepática

La lesión hepática está asociada a elevación de transaminasas y hay evidencia de que dicha elevación aumenta las probabilidades de lesión grave. En un estudio retrospectivo de 676 pacientes adultos que se sometieron a tomografía computarizada dentro de las tres horas de un traumatismo abdominal cerrado, de los cuales 64 fueron diagnosticados con lesión hepática, un umbral de 109 U/l para AST y 97 U/L para ALT, mostró 84% de sensibilidad y 98% de valor predictivo negativo para la detección de lesión hepática. Sin embargo, los pacientes con comorbilidades como hepatopatia alcohólica o la hepatitis pueden tener aumento de transaminasas sin que necesariamente esté relacionado al traumatismo.

Examen General de Orina

La hematuria macroscópica sugiere lesión renal grave y requiere evaluación inmediata. Mientras que, según un metaanálisis de 12 estudios, la hematuria microscópica (> 25 eritrocitos por campo de alta potencia) aumenta la probabilidad de una lesión intraabdominal importante. Por tanto, cuando la presencia de una lesión intraabdominal no está clara, es prudente realizar un análisis microscópico de orina en víctimas con traumatismo abdominal cerrado. En un estudio observacional prospectivo de 196 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, la combinación de hipersensibilidad abdominal y hematuria microscópica fue 64% sensible y 94% específica en la predicción de lesión intrabdominal, según lo determinado por TAC abdominal.

Se puede realizar examen de orina con tira reactiva en pacientes con bajo riesgo de lesión en un traumatismo abdominal cerrado. Si la prueba es positiva, puede complementarse con un análisis de orina microscópico o con imágenes de TAC. Los pacientes con prueba negativa tienen un bajo riesgo de lesión intraabdominal. Sin embargo, el análisis de orina con tira reactiva debe interpretarse con cautela. En un estudio retrospectivo, la sensibilidad del análisis de orina con tira reactiva para la lesión intraabdominal (identificada por TAC) fue del 72% en pacientes con traumatismo abdominal cerrado. Una tira reactiva negativa no descarta lesión y debemos realizar una evaluación exhaustiva en pacientes con clínica sugerente.

Déficit de Base y Lactato

Un estudio prospectivo no aleatorizado de pacientes con traumatismo abdominal cerrado en dos centros de trauma encontró que un déficit de base menor a -6 se asoció con hemorragia intraabdominal y la necesidad de laparotomía y transfusión sanguínea. Es importante la identificación de este dato en la gasometría arterial; sin embargo, no se debe solicitar de rutina si no lo amerita.

Estudios Adicionales

Es muy importante obtener una prueba de embarazo en mujeres en edad fértil y traumatismo abdominal cerrado. La circunstancia clínica determinará la necesidad de realizar más pruebas (por ejemplo, los pacientes que toman anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios probablemente requieran determinación de tiempos).

Estudios de Imagen

Los estudios radiológicos pueden proporcionar información importante para guiar el cuidado de los pacientes con trauma abdominal cerrado. El paciente traumatizado debe estar estable antes de que se realicen la mayoría de los estudios de imagen, y debemos prestar especial atención a posibles lesiones de la médula espinal y evitar más lesiones durante el posicionamiento y el traslado para estos estudios. El paciente puede interferir con la realización de estudios radiológicos, lo que limita la calidad y pone en riesgo una lesión en columna cervical.

Los pacientes combativos pueden necesitar sedación para obtener los estudios necesarios. Un médico familiarizado con la atención del trauma debe acompañar a cualquier paciente que tenga riesgo de deteriorarse súbitamente. Dejar a un paciente desatendido en el servicio de radiología, incluso por un breve período, puede tener consecuencias desastrosas. Además de los pacientes con probable lesión intraabdominal, los estudios de gabinete del abdomen están indicados en pacientes estables cuando el examen físico y las pruebas de laboratorio no son concluyentes.

Radiografía

Las radiografías simples de abdomen generalmente no son útiles en el paciente con traumatismo abdominal cerrado y no se deben indicar de manera rutinaria. Los pacientes que han sufrido un traumatismo contuso en el torso están en riesgo de lesión intratorácica e intraabdominal, y la radiografía simple del tórax puede ser útil dependiendo de las circunstancias clínicas. Los hallazgos en la radiografía de tórax que sugieren lesión intraabdominal incluyen:

  • Fractura de costillas inferiores
  • Hernia diafragmática
  • Aire libre por debajo del diafragma

Debe sospecharse una lesión intraabdominal en cualquier paciente con una fractura que afecte al anillo pélvico. En estos pacientes, las radiografías simples se deben complementar con tomografía computarizada de abdomen y pelvis.

Tomografía Computarizada

Debido a su velocidad y precisión, la tomografía computarizada helicoidal multidetector (TCMD) se ha convertido en el principal estudio de imagen para identificar lesiones intraabdominales. La sensibilidad y especificidad de la TCMD para identificar una patología intraabdominal importante son altas (97 a 98% y 97 a 99%, respectivamente). En pacientes con sospecha de traumatismo abdominal cerrado y una TCMD abdominal-pelvis negativa, se ha determinado que la tasa de lesiones no diagnosticadas es extremadamente baja (<0,06%). El uso de la TCMD sigue estando restringido en gran medida a pacientes hemodinámicamente estables con bajo riesgo de descompensación mientras se encuentran en el escáner.

La sensibilidad y especificidad de la TAC helicoidal multidetector para identificar una patología intraabdominal importante son altas (97 a 98% y 97 a 99%, respectivamente).Haz click para twittear

Dada la exposición importante a radiación y los gastos asociados con la TCMD, debemos seleccionar cuidadosamente a los pacientes con traumatismo abdominal cerrado y no solicitar estudios innecesarios. Los estudios observacionales informan una baja tasa de tomografías computarizadas positivas entre los pacientes con traumatismo abdominal cerrado, lo que sugiere que muchos estudios son indicados de manera innecesaria. En un estudio prospectivo que incluyó a casi 5,000 pacientes con traumatismo abdominal cerrado, el número de pacientes identificados con lesiones intraabdominales que requirieron cirugía fue inferior al 5%. Los beneficios de la evaluación con TAC incluyen:

  • No invasivo
  • Define mejor las lesiones orgánicas y la probabilidad de manejo no quirúrgico de lesiones hepáticas y esplénicas.
  • Detecta no solo la presencia sino la fuente y cantidad de hemoperitoneo
  • El sangrado activo a menudo es detectable
  • El retroperitoneo y columna vertebral pueden evaluarse junto con estructuras intraabdominales
  • Se pueden realizar imágenes adicionales cuando sea necesario (p. ej., cabeza, columna cervical, tórax, pelvis)
  • Los pacientes con imágenes negativas tienen bajo riesgo de lesiones clínicamente significativas.

A pesar de las mejoras en la resolución de la imagen, la TAC helicoidal multidetector sigue siendo una prueba insensible para las lesiones mesentéricas, intestinales y del páncreas. Se requiere de contraste IV, mientras que el contraste oral NO es necesario, ya que raramente aumenta la precisión diagnóstica y puede retrasar la obtención del estudio. Otras desventajas de la TAC en el traumatismo abdominal cerrado son:

  • Costo relativamente alto.
  • No es viable o puede ser peligroso en pacientes inestables.
  • Exposición a la radiación.

Ultrasonido

El ultrasonido es un componente integral de la evaluación del traumatismo y es utilizado principalmente para detectar líquido libre en cavidad después de un traumatismo abdominal cerrado. Se enfoca a las áreas declives donde es más probable que se acumule la sangre: el espacio hepatorrenal (saco de Morison), el receso esplenorrenal y la porción inferior de la cavidad peritoneal (incluida el saco de Douglas). Cuando se combina con la evaluación del pericardio (que no debe descuidarse en el contexto del traumatismo abdominal cerrado), se conoce como FAST (evaluación enfocada con ecografía para trauma).  Te recomendamos nuestro artículo sobre FAST para aprender a realizarlo, sus indicaciones y utilidad. Las limitaciones del ultrasonido en el contexto del traumatismo abdominal cerrado incluyen:

  • No se observa bien la lesión del parénquima, el retroperitoneo o el diafragma.
  • Pacientes combativos, la obesidad, gas intestinal y aire subcutáneo interfieren con la calidad de la imagen.
  • Baja sensibilidad en comparación con la TAC, especialmente en pacientes no hipotensos. No puede excluir de manera confiable las lesiones clínicamente significativas.
  • No parece mejorar el rendimiento diagnóstico después de una TAC negativa.
  • La sangre no se puede distinguir de la ascitis o la orina.
  • Las lesiones subcapsulares no se pueden detectar.
  • Insensible para detectar lesiones intestinales.

Angiografía

Pacientes inestables con traumatismo abdominal cerrado y fractura pélvica pueden beneficiarse de la angiografía, aunque el orden y el momento de la embolización angiográfica versus la laparotomía con el empaque preperitoneal sigue siendo un tema de debate. La angiografía se puede usar para controlar la hemorragia de vísceras sólidas (p.e. bazo) o para embolizar los vasos pélvicos sangrantes, pero requiere mucho tiempo y coordinación con los servicios de radiología intervencionista, que pueden no estar inmediatamente disponibles.

Lavado Peritoneal Diagnóstico

El lavado peritoneal diagnóstico (LAD), anteriormente un pilar en el diagnóstico y tratamiento del traumatismo abdominal cerrado, ha sido reemplazado casi por completo por ecografía y TAC helicoidal multidetector (TCMD). A medida que se ha ampliado el papel del tratamiento conservador y la embolización selectiva para las lesiones abdominales, la importancia del LAD en la atención moderna al trauma ha disminuido drásticamente, particularmente en el traumatismo abdominal cerrado. El procedimiento puede ser necesario en algunos casos, como el paciente con hipotensión y resultados no concluyentes en el examen FAST y múltiples fuentes potenciales de hemorragia, y en entornos de escasos recursos donde no se dispone de TAC.

Manejo del Traumatismo Abdominal Cerrado

Los pacientes con traumatismo abdominal cerrado requieren una evaluación exhaustiva para determinar la necesidad de intervención quirúrgica. Después de la reanimación y manejo inicial basados ​​en los protocolos del Advanced Trauma Life Support (ATLS), se debe determinar la necesidad de laparotomía mediante una combinación de examen físico, ultrasonido (US), tomografía computarizada (TAC) y paracentesis y/o lavado. En algunos casos, como los pacientes con una fractura pélvica grave, es posible que se necesite una angiografía para controlar la hemorragia y estabilizar al paciente.

Paciente Hemodinámicamente Inestable

En el paciente inestable con traumatismo abdominal cerrado, el manejo depende de la presencia o ausencia de hemorragia intraperitoneal. Se requiere una interconsulta inmediata a cirugía de trauma. Se debe realizar un examen FAST en todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente inestables como parte de su evaluación inicial, suponiendo que esté disponible. Los pacientes inestables con un examen FAST positivo generalmente van directamente al quirófano para laparotomía urgente. Si el FAST no es concluyente (p.e. mala calidad de imagen) y el paciente está inestable, el cirujano debe decidir si la sospecha de lesión intraabdominal es lo suficientemente alta como para justificar una laparotomía urgente.

El lavado peritoneal diagnóstico ha sido reemplazado en gran parte por la combinación de ultrasonido y TAC, debido a su velocidad, sensibilidad y no invasión, pero se puede realizar paracentesis o lavado peritoneal en el paciente con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente inestable para identificar signos de lesión intraabdominal. Se sugiere la TAC para la evaluación de las lesiones intraabdominales (así como las extraabdominales) en pacientes que pueden reanimarse adecuadamente para someterse al estudio. Si esto no se puede lograr, no se puede realizar un examen FAST adecuado y se elige realizar una paracentesis o lavado peritoneal, la mayoría de los expertos coinciden en que la aspiración de 10 ml. de sangre total confirma la presencia de una herida intraabdominal importante que justifica una laparotomía urgente.

En pacientes inestables sin evidencia de lesión intraabdominal (examen FAST negativo, TAC abdominal negativa), se deben buscar sitios alternativos de hemorragia u otras causas no hemorrágicas de choque. Cuando se trata de un paciente traumatizado inestable con una fractura pélvica mayor, debes tener en cuenta que el ultrasonido no puede distinguir entre hemoperitoneo y uroperitoneo. Si el paciente puede estabilizarse, puede justificarse una evaluación adicional de la cavidad intraabdominal con TAC.

Balón de resucitación aórtico endovascular

Cuando está disponible, el balón de resucitación aórtico endovascular (REBOA) ha surgido como un complemento terapéutico en el tratamiento de algunos pacientes con traumatismo abdominal cerrado inestables. El REBOA puede realizarse junto a la cama del paciente como un tratamiento puente para controlar la hemorragia no compresible y proporcionar soporte hemodinámico hasta el tratamiento definitivo con angioembolización o laparotomía.

Paciente Hemodinámicamente Estable

El manejo del paciente hemodinámicamente estable con traumatismo abdominal cerrado depende de la evaluación del riesgo de lesión intraabdominal importante. El enfoque seleccionado variará dependiendo de muchos factores, incluyendo la edad del paciente y sus comorbilidades, el mecanismo de la lesión, los hallazgos en los estudios y los recursos del hospital.

Paciente de bajo riesgo

Para pacientes considerados de bajo riesgo por su presentación clínica, signos vitales y exámenes de laboratorio (sin anemia, concentraciones elevadas de transaminasas, o hematuria), un período de observación de nueve horas que incluye signos vitales seriados y exploración física abdominal es generalmente suficiente para identificar pacientes con lesión oculta en el abdomen. El ultrasonido se puede incorporar a la evaluación seriada, aunque no se sabe con certeza hasta qué punto se suma al diagnóstico de lesión intraabdominal en pacientes de bajo riesgo.

Para pacientes con bajo riesgo de lesión intraabdominal, incluidos aquellos con una TAC abdominal negativa, un periodo de observación menor a nueve horas puede ser razonable en muchos casos, pero hasta el momento no existe evidencia de alta calidad que respalde este enfoque. Tales decisiones deben ser tomadas caso por caso utilizando el juicio clínico. Antes del alta, todos los pacientes deben recibir instrucciones para regresar al servicio de urgencias inmediatamente ante cualquier dato de alarma, como dolor abdominal nuevo o que empeora; además de informarle sobre las limitaciones de la TAC para diagnosticar una lesión.

Si por su presentación clínica, el paciente es de bajo riesgo pero tiene hallazgos de laboratorio asociados con lesión intraabdominal (hematocrito <30%, AST o ALT> 130 unidades/l, hematuria microscópica> 25 eritrocitos por campo de alta potencia), la TAC es el estudio de elección para identificar tales lesiones. Si se obtiene una TAC y es negativa, generalmente es suficiente un período de observación de nueve horas que incluya signos vitales y evaluación física seriados para identificar lesiones que la TAC puede haber pasado por alto (p.e. lesión intestinal). Para los pacientes con dolor persistente o hipersensibilidad a pesar de una TAC negativa, se justifica el ingreso para su observación e interconsulta a cirugía.

Paciente con riesgo moderado

Para pacientes que están hemodinámicamente estables pero cuya presentación o examen físico incluye uno o más hallazgos asociados con un mayor riesgo de lesión intraabdominal, se realiza una TAC abdominal. Los pacientes con imágenes de TAC negativas tienen bajo riesgo de lesiones intraabdominales clínicamente significativas, y la mayoría se le puede  dar de alta. Los pacientes con dolor persistente pesar de una TAC negativa deben ser ingresados ​​para observación, y la interconsulta quirúrgica está justificada en estos casos. Los datos de alto riesgo de lesión abdominal incluyen los siguientes: hipotensión, datos peritoneales (p.e. abdomen en tabla, rebote positivo), distensión abdominal y marca del cinturón de seguridad.

En el paciente estable con traumatismo abdominal cerrado, el ultrasonido puede omitir lesiones clínicamente relevantes, y no se recomienda su uso como única prueba de detección definitiva en esta población de pacientes. La exactitud de la evaluación por ultrasonido para detectar lesiones intraabdominales mejora con exámenes seriados. Si se realiza una ecografía y se detecta sangre intraperitoneal, el paciente debe someterse a una tomografía computarizada abdominal para delinear las lesiones y cuantificar el hemoperitoneo. El cirujano puede elegir entre el ingreso con manejo no quirúrgico o laparotomía inmediata dependiendo de las lesiones detectadas y el estado clínico del paciente. Recomendamos que las imágenes por TAC se realicen a cualquier paciente con uno o más hallazgos clínicos de alto riesgo, y en cualquier paciente con dolor abdominal persistente o hipersensibilidad en la evaluación seriada.

La TAC abdominal también puede ser necesaria para pacientes hemodinámicamente estables, pero cuyo estado mental está alterado secundario a un traumatismo craneoencefálico, intoxicación por drogas o alcohol o una lesión distractora importante. La decisión de realizar una TAC abdominal al inicio o dar seguimiento al paciente con evaluación seriada se basa en el juicio clínico. La evaluación seriada está reservada para el paciente cuyo examen se considera confiable (es decir, pacientes con un estado mental normal y sin lesión distractora grave). Debido a las crecientes preocupaciones sobre los efectos adversos de la radiación en las tomografías, muchos centros de traumatología están haciendo un mayor uso de la evaluación seriada. La evaluación abdominal seriada y ultrasonido seriado pueden ser útiles en pacientes seleccionados con traumatismo abdominal cerrado hemodinámicamente estables.

Confiabilidad de la evaluación seriada

Un estudio observacional prospectivo de tales pacientes, sin signos de trauma externo y un examen físico abdominal normal, encontró alteraciones clínicamente significativas en el 7.1% de los pacientes en quienes la TAC se utilizó como el estándar de oro para los hallazgos. Un posterior estudio prospectivo de pacientes encontró lesiones intraabdominales en la TAC en 13.6% de los pacientes asintomáticos con un Glasgow de 15. La precisión de la evaluación seriada continúa siendo objeto de debate, al igual que el período de observación necesario para identificar lesiones intraabdominales importantes. Un estudio de cohortes retrospectivo encontró que todos los pacientes con lesiones intraabdominales graves, en quienes se postergaron los estudios de imagen iniciales, fueron diagnosticados dentro de las primeras nueve horas mediante evaluación seriada. En este estudio, los 80 pacientes cuyas lesiones requirieron intervención (cirugía o embolización) manifestaron síntomas o signos clínicos dentro de un promedio de 74 minutos desde su llegada.

Otro estudio retrospectivo de pacientes politraumatizados observados en el servicio de urgencias durante ocho horas, cuyos signos vitales, mediciones del hematocrito y exploración física se mantuvieron estables y dentro de los límites normales, reportó que solo el 0.4% tenía una lesión intraabdominal. Si bien una estrategia conservadora con observación requiere una cuidadosa selección de pacientes en quienes se pueden realizar evaluaciones confiables, estos estudios sugieren que este enfoque es seguro y factible en pacientes considerados de bajo riesgo en virtud de sus signos vitales iniciales, estudios de diagnóstico, signos y síntomas.

Indicaciones clínicas para laparotomía

El tratamiento conservador se ha convertido en estándar para todos los pacientes con traumatismo abdominal cerrado no grave. La laparotomía inmediata después de la lesión por un mecanismo contuso rara vez se basa únicamente en parámetros clínicos. Las posibles indicaciones incluyen las siguientes:

  • Signos inexplicables de hemorragia o hipotensión en un paciente que no puede estabilizarse y en quienes se sospecha una lesión intraabdominal.
  • Signos claros y persistentes de irritación peritoneal.
  • Evidencia radiológica de neumoperitoneo compatible con rotura de una víscera.
  • Evidencia de ruptura diafragmática.
  • Sangrado gastrointestinal persistente e importante a través de la sonda nasogástrica o vómito.

Establecer la necesidad de una laparotomia urgente con base en criterios clínicos es particularmente problemático en el paciente con múltiples lesiones contusas. Puede haber numerosas fuentes de hemorragia extraabdominal. El traumatismo craneoencefálico y/o la intoxicación a menudo coexisten en el traumatismo abdominal, lo que dificulta aún más el sopesar los hallazgos de la evaluación clínica. La laparotomía puede poner en peligro al paciente cuando se retrasan los pasos diagnósticos y terapéuticos más importantes. Cuando existe duda, es preferible realizar nuevas evaluaciones y estudios confirmatorios.

Consideraciones especiales

Fractura pélvica

En pacientes con fractura pélvica y evidencia de sangrado continuo (es decir, inestabilidad hemodinámica), la presencia o ausencia de hemoperitoneo determina el tratamiento. La detección de líquido libre por ultrasonido o sangre intraperitoneal macroscópica por paracentesis predice con precisión la hemorragia intraperitoneal activa y la necesidad de una laparotomía urgente. La ausencia de sangre intraperitoneal determinada por ultrasonido o paracentesis sugiere una hemorragia retroperitoneal importante, suponiendo que no hay una fuente de sangrado extraabdominal.

Existe una excepción importante cuando el líquido intraperitoneal detectado por ultrasonido no representa una hemorragia (recuerda que el US no distingue entre sangre y orina). La fractura pélvica mayor puede asociarse con rotura vesical intraperitoneal. En tales casos, el líquido intraperitoneal libre encontrado en el US es uroperitoneo en lugar de hemoperitoneo. La ruptura de la vejiga intraperitoneal requiere una reparación quirúrgica, pero no de manera urgente. Los pacientes con una fractura pélvica mayor corren el riesgo de una hemorragia retroperitoneal potencialmente mortal. Como tal, algunos médicos realizan una paracentesis en el paciente hemodinámicamente inestable con fractura pélvica mayor y un US positivo, para distinguir el hemoperitoneo, que requiere laparotomía inmediata, del uroperitoneo y decidir si realizar una angiografía pélvica diagnóstica y potencialmente terapéutica como próximo paso.

Después de examinar cuidadosamente el periné y el recto, se debe colocar un dispositivo de estabilización pélvica (aglutinante pélvico prefabricado o una sábana atada con fuerza alrededor de la pelvis) en cualquier fractura pélvica potencialmente inestable que pueda estar contribuyendo a la inestabilidad hemodinámica. Los dispositivos de fijación externa generalmente se colocan en el quirófano porque la colocación puede ser difícil y lenta y puede interferir con otros componentes de la reanimación. Después de la estabilización con angiografía y embolización pélvicas, se puede usar una TAC abdominal para buscar una lesión intraperitoneal.

Múltiples Lesiones

No se debe abordar el manejo del paciente con traumatismo abdominal con más de una lesión potencialmente mortal de forma dogmática. En los principales centros de trauma, los médicos regularmente confrontan el problema de la hemorragia intraperitoneal en un paciente con aparente traumatismo craneoencefálico y sospecha de lesión aórtica contusa. Tradicionalmente, la laparotomía para controlar la hemorragia intraperitoneal tiene prioridad sobre el tratamiento quirúrgico del traumatismo craneal o de tórax. Sin embargo, estas situaciones son complejas y la toma de decisiones está influenciada por numerosas variables dinámicas. En general, un paciente con hemoperitoneo conocido que no se puede estabilizar, debe primero someterse a una laparotomía para lograr la hemostasia que le salve la vida antes de que se aborden otras lesiones.

Traumatismo Craneoencefálico

En pacientes con traumatismo abdominal cerrado y traumatismo craneoencefálico, la necesidad y el momento de la intervención neuroquirúrgica están dirigidos por el examen neurológico del paciente (Glasgow), la presencia de signos neurológicos focalizados y los resultados de la TAC. Se necesita una interconsulta inmediata con un neurocirujano y un traumatólogo.

Paciente embarazada

El trauma sigue siendo la causa no obstétrica más común de muerte materna durante el embarazo, y se ha informado que complica 6 a 7% de los embarazos. La evaluación inicial y el manejo de la paciente embarazada con traumatismo están dirigidos a determinar el alcance de la lesión materna y dirigir la reanimación hacia la supervivencia de la madre.

Paciente génetrico

Los patrones de trauma en adultos mayores son similares a los de los adultos en general. Sin embargo, los signos y síntomas de la lesión abdominal a menudo se atenúan en adultos mayores de 60 años, y por tanto, debemos mantener un alto índice de sospecha de lesiones en esta población.

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