Traumatismos del Aparato Genitourinario: Breve Revisión.

Los traumatismos del aparato genitourinario se presentan a menudo en pacientes politraumatizados. Por tanto, deberás evaluar a tu paciente para descartar dichas lesiones ante el hallazgo de fracturas costales bajas, equimosis o masa en flancos, fracturas de los cuerpos vertebrales, de las apófisis transversas o fracturas pélvicas. Revisamos brevemente los traumatismos más frecuentes.

De manera general, ante un traumatismo del aparato genitourinario y sospecha de lesión, el abordaje depende de su localización. En los traumatismos del tracto superior, el dato más relevante es la hematuria macroscópica. El estudio de elección es una urografía intravenosa o uroTAC contrastada. La lesión funcional se aborda según la gravedad, mientras que en las no funcionales se realiza arteriografía. En los traumatismos del tracto inferior la principal manifestación es la uretrorragia.

El estudio de elección es la uretrografía que, en caso de ser normal, es seguida de sondaje vesical; de lo contrario, se realiza una cistostomía. Ante sospecha de lesión vesical y presencia de hematuria se realiza una cistografía. En el caso de ruptura intraperitoneal se realiza cirugía reparadora y si es extraperitoneal se realiza sondaje.

Traumatismo Renal

Los del riñón son los traumatismos del aparato genitourinario más frecuentes, el 80 a 85% son contusos al abdomen, flanco o dorso. La gravedad de la lesión y su manejo se determinan utilizando la clasificación de la Asociación Americana para la Cirugía del Trauma (AAST). El traumatismo renal menor conforma el 85% de todos los casos y engloba los grados I y II de la AAST, mientras que los grados III, IV y V se engloban dentro de los traumatismos mayores. Se acompañan frecuentemente de hematomas retroperitoneales y perirrenales. La lesión vascular se incluye en el grado V y ocurre en el 1% de los casos.

Tipo de CilindroElementosEscenario clínico
HialinoProteína de Tamm-Horsfall en oliguria por depleción de volumen. Túbulos intactos.Lesión renal aguda prerrenal.
GranulosoProteína de Tamm-Horsfall con fragmentos de células epiteliales o restos de leucocitos.Necrosis tubular aguda.
HemáticoProteína de Tamm-Horsfall con hematíes glomerulares completos o fragmentados.Glomerulonefritis aguda, síndrome nefrítico.
Leucocitario y epitelialFragmentos de leucocitos o epitelio.Procesos inflamatorios crónicos, pielonefritis crónica, lupus eritematoso sistémico, rechazo de trasplante.
EosinófiloFragmentos de eosinófilos.Nefritis por hipersensibilidad.
CéreoCilindros desestructurados por deformidad del túbulo en el que se forma.Nefropatía intersticial crónica.
GrasoSe observan como cilindros hialinos pero con gotas circulares en las células llenas de lípidos. En luz polarizada se observan las cruces de malta.Síndrome nefrótico
Sedimento telescopadoSedimento con varios tipos de cilindros, tanto de procesos agudos como crónicos.Lupus eritematoso sistémico.

Así se presenta tu paciente

El principal dato en los traumatismos del aparato genitourinario superior es la hematuria macroscópica, aunque su ausencia no descarta el diagnóstico; además, su gravedad tampoco corresponde siempre al grado de lesión. Los pacientes con traumatismos del riñón también pueden presentar dolor en abdomen o flanco, equimosis en flanco o cuadrantes superiores del abdomen. Puede haber una masa palpable debido a un hematoma retroperitoneal o a un urinoma, con distensión abdominal.

Estudios que serán de Utilidad

Las guías de la AAST recomiendan la obtención de imágenes de fase venosa arterial dual para la evaluación de la lesión vascular del riñón. Si hay imágenes o hallazgos clínicos que sugieren una lesión del sistema colector (por ejemplo, hematuria o sangre en el meato), se deben obtener imágenes adicionales de fase excretora tardía, después de 5 a 15 minutos de retraso, para evaluar la extravasación de orina. El contraste urinario suele ser hiperdenso y se distingue fácilmente del contraste vascular hemorrágico.

Ten en cuenta que el escaneo multifase no debe anticipar el manejo de urgencia en el contexto de inestabilidad hemodinámica u otras lesiones potencialmente mortales.

Tratamiento del Traumatismo Renal

El tratamiento inicial debe estar enfocado a estabilizar al paciente hemodinámicamente, mediante restitución de líquidos y control de la hemorragia. Dependiendo el grado de lesión se decidirá la actuación:

  • Grado I – manejo conservador
  • Grado II – manejo conservador bajo estrecha observación
  • Grado III – manejo conservador bajo estrecha observación. Se puede manejar quirúrgicamente si se realiza laparotomía por otras lesiones abdominales
  • Grado IV: tratamiento quirúrgico, especialmente si se realiza una laparotomía por otras lesiones abdominales
  • Grado V – manejo quirúrgico

La lesión renal de grado IV pone al paciente en riesgo de desarrollar hipertensión debido a una disminución en el flujo sanguíneo renal o secundario a la compresión de los vasos renales, lo que lleva a una activación del sistema renina-angiotensina. El tratamiento quirúrgico estará indicado en pacientes hemodinámicamente inestables, con hemorragia retroperitoneal, lesión del pedículo renal o extravasación urinaria. De igual manera, deberá considerarse tratamiento quirúrgico en las complicaciones, como el urinoma retroperitoneal o el absceso perirrenal, la hipertensión maligna que requiere reparación vascular o nefrectomía, y algunos casos de hidronefrosis.

Traumatismo Ureteral

Las lesiones del uréter son poco frecuentes dentro de los traumatismos del aparato genitourinario y se presentan durante procedimientos quirúrgicos pélvicos, heridas de bala, desaceleraciones rápidas durante accidentes automovilísticos, manipulación endoscópica o resecciones transuretrales. La ligadura del uréter ocasiona hidronefrosis, asociando fiebre, náuseas, vómitos e íleo; si es bilateral, anuria. En los casos de extravasación se origina un urinoma, con estenosis, fibrosis reactiva e hidronefrosis. La extravasación hacia la cavidad peritoneal ocasiona una peritonitis aguda.

La presencia de hematuria microscópica asocia traumatismo externo en el 90% de los casos. La urografía intravenosa o uretrografía retrógrada son útiles en el diagnóstico, siendo la urografía el de elección para descartar lesión ureteral en el postoperatorio. Puede realizarse también una uroTAC con contraste intravenoso para evaluar extravasación del medio de contraste durante la fase de eliminación. El tratamiento consiste primeramente en la derivación urinaria mediante nefrostomía. A ello le sigue la reparación quirúrgica, con reimplantación del uréter en la vejiga en las lesiones del tercio inferior.

La ureteroureterostomía primaria estará indicada ante lesiones con corte transversal y la transureteroureterostomía ante un urinoma extenso e infección pélvica. Las lesiones del tercio medio e inferior se manejan mediante ureteroureterostomía primaria o sustitución ureteral. Generalmente se deja un catéter doble-J transanastomótico, con el objetivo de mantener al uréter en una posición adecuada, calibre constante e impedir la extravasación urinaria, conservando la derivación urinaria.

Traumatismo Vesical

Los traumatismos del aparato genitourinario que involucran la vejiga son debidos principalmente a fuerzas externas y se asocian a fracturas pélvicas. Las lesiones iatrogénicas ocurren durante procedimientos quirúrgicos pélvicos, ginecológicos, herniorrafias e intervenciones transuretrales. Los traumatismos más frecuentes se generan por ruptura secundaria a perforaciones por fragmentos de fracturas pélvicas. Las lesiones intraperitoneales suceden por golpes directos en una vejiga llena. Es importante considerar que las lesiones pueden ser mixtas.

El paciente puede presentar disuria, hematuria macroscópica, dolor en pelvis o hemiabdomen inferior, así como abdomen agudo por probable rotura intraperitoneal. El estudio de elección ante una rotura vesical es la cistografía. El tratamiento de la rotura extraperitoneal es mediante cateterización uretral permanente y cistostomía suprapúbica. En caso de persistencia de la extravasación se procede quirúrgicamente. Las roturas intraperitoneales se abordan por vía transperitoneal, con cistostomía suprapúbica. Una complicación tardía es la incontinencia parcial en los casos con lesiones que abarquen el cuello vesical.

Traumatismo Uretral

Los traumatismos del aparato genitourinario que involucran a la uretra son poco frecuentes, ocurren con mayor frecuencia en varones y se asocian generalmente a fracturas pélvicas o contusiones directas. Es importante recordar que la uretra posterior (prostática y membranosa) es aquella proximal al diafragma urogenital, mientras que la anterior (pendular y bulbar) es la distal a dicha estructura. Los traumatismos de la uretra membranosa son los más frecuentes. Los pacientes refieren dolor abdominal bajo e incapacidad para la micción.

El dato más relevante a la exploración física es la uretrorragia (sangre en el meato), mientras que en el tacto rectal puede llegar a palparse un hematoma pélvico, con desplazamiento de la próstata hacia arriba. La uretrografía es el estudio de elección para la evaluación, mientras que la cateterización o uretroscopia están contraindicadas por el riesgo de producir un hematoma e infección, así como ampliar el desgarro parcial de la uretra. El tratamiento consiste en la cistostomía y cirugía diferida.

En las lesiones de la uretra anterior a menudo existe el antecedente de una caída o instrumentación. El paciente presenta dolor en periné y hemorragia, con riesgo de infección y estenosis tardía como complicación. Está contraindicada la colocación de catéter uretral y debe evitarse la micción hasta descartar extravasación. El estudio de elección es la uretrografía retrógrada. El tratamiento, en caso de laceración, es mediante cistostomía suprapúbica.

Traumatismo del Pene y Testículos

Los traumatismos del pene ocurren generalmente durante las relaciones sexuales, con ruptura de la túnica albugínea. El paciente se presenta con dolor y hematoma. El tratamiento es quirúrgico. En el caso de un traumatismo del aparato genitourinario que involucre a los testículos, la evaluación se realiza mediante ultrasonografía. En caso de ruptura en tratamiento es quirúrgico, de lo contrario es conservador.

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