El derrame pleural es una complicación de diversos padecimientos que van desde una neumonía a la insuficiencia cardíaca. El manejo dependerá de la clínica, los estudios de imagen y el análisis del líquido pleural. El derrame pleural es causado por un aumento del filtrado de líquido al espacio pleural, producción aumentada de líquido por células en el espacio pleural o drenaje disminuido de dicho espacio. Los trasudados se deben a una presión capilar elevada en la pleura parietal o visceral (p.e. en la insuficiencia cardíaca) o a una presión oncótica disminuida (p.e. en la hipoalbuminemia).
Los exudados, por otro lado, se deben a un aumento en la permeabilidad de la superficie pleural o flujo linfático disminuido, secundario a daño de las membranas pleurales o de la vasculatura. Si sospechas de un derrame exudativo, solicita los siguientes análisis del líquido pleural: diferencial del conteo celular, proteínas totales, LDH, glucosa, pH, amilasa, triglicéridos, microbiología y citología. Los exudados son compatibles con al menos uno de los siguientes criterios de Light:
- Relación de proteína pleural/sérica >0.5
- Relación de LDH pleural/sérico >0.6
- LDH > dos tercios el límite superior del LDH sérico normal
Diagnóstico Diferencial
Trasudados
La insuficiencia cardíaca es la causa más frecuente de trasudado y la causa más frecuente de derrame pleural. Casi siempre es bilateral y si es unilateral suele ser derecho. El diagnóstico es clínico y no requiere de toracocentesis a menos de que sea unilateral, curse con dolor pleurítico o fiebre o no remita con el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. El derrame en el síndrome nefrótico y la cirrosis hepática cursa en relación a la hipoalbuminemia.
Exudados
El derrame paraneumónico es la causa más frecuente de exudado y se asocia a neumonía bacteriana (S. pneumoniae), absceso pulmonar o bronquiectasias. Generalmente se requiere de toracocentesis a menos de que el derrame sea menor a 10 mm en decúbito lateral. Se define como empiema al líquido pleural con pus y/o tinción de Gram o cultivo positivos; un pH menor a 7.2 favorece su desarrollo. La mayoría de los empiemas son secundarios a un derrame paraneumónico y los patógenos más frecuentemente asociados son el S. aureus y H. influenzae.
El derrame neoplásico es la causa más frecuente de derrame sanguinolento y la segunda más frecuente de exudado. En la mayoría de los casos es secundario a metástasis de cáncer de pulmón (en particular de adenocarcinoma), de mama y linfoma. La citología es diagnóstica en el 60-80% de los casos y la sensibilidad aumenta con la biopsia pleural. Otras causas de exudado son el derrame tuberculoso y el de las enfermedades autoinmunes. El 5% de los casos de artritis reumatoide cursan con derrame pleural, en particular aquellos casos de larga evolución, varones o presencia de nódulos subcutáneos.
Estos derrames suelen ser unilaterales derechos, ricos en linfocitos, pH menor a 7.2 y glucosa menor a 30 mg/dl, así como valores elevados de FR; además, puede haber elevación de colesterol y descenso del complemento. En el lupus, por el contrario, el derrame es bilateral y la glucosa y el pH normales; los ANA son positivos y el complemento bajo. La presencia de células LE en el líquido pleural es patognomónica.
Recuerda
La causa más frecuente de derrame pleural de tipo trasudado es la insuficiencia cardíaca; de exudado es el derrame paraneumónico (por S. neumoniae), seguido del neoplásico.
Derrame Sanguinolento o Hemotórax
Las principales causas del derrame sanguinolento son el derrame neoplásico (la más frecuente), la TEP y el derrame traumático. El hematocrito es menor al 50% del hematocrito sanguíneo. En el hemotórax, por el contrario, el hematocrito es mayor al 50% del sanguíneo; su principal causa son los traumatismos, siendo otras la rotura vascular (aórtica, arteria intercostal, arteria mamaria interna), lesiones del parénquima pulmonar y las iatrogénicas (biopsia pleural, anticoagulación).
Recuerda
Ante un derrame hemo-sanguinolento piensa en las tres “T”: trauma, tumor o TEP.
Quilotórax y Pseudoquilotórax
El quilotórax se caracteriza por acumulación de triglicéridos (>110 mg/dl) y quilomicrones (patognomónico) en el espacio pleural, siendo el contenido de colesterol normal o bajo (colesterol/triglicéridos <1). El aspecto del líquido es lechoso. En la mayoría de los casos es secundario a la rotura del conducto torácico por un traumatismo o invasión neoplásica, usualmente a partir de adenopatías malignas (en particular linfomas). Se trata de la principal causa de derrame en el neonato.
El pseudoquilotórax, al igual que el quilotórax, tiene un aspecto lechoso pero se diferencia por un bajo contenido en triglicéridos (<50 mg/dl) y un nivel elevado de colesterol (> 250 mg/dl). A menudo estos derrames son crónicos, presentando cristales de colesterol. Las causas más frecuentes de pseudoquilotórax son la artritis reumatoide y la tuberculosis.
Claves Diagnósticas
El paciente a menudo se encuentra asintomático; sin embargo, puede referir disnea de esfuerzo, edema periférico, ortopnea o disnea paroxística nocturna. A la exploración física encontrarás matidez a la percusión, disminución de los ruidos respiratorios y frémito disminuido. El diagnóstico se realiza mediante la confirmación o evaluación de la extensión del derrame mediante una radiografía de tórax PA y lateral; observando opacidad del ángulo costofrénico. Se requiere de aproximadamente 250 ml para poder detectar el derrame en la radiografía.
Las tomas en decúbito lateral son más confiables que las PA y laterales para detectar derrames pleurales pequeños; ayudan también a determinar si el líquido fluye libremente o si está encapsulado.
Por otro lado, la TAC es un estudio más confiable que la radiografía de tórax para la detección de derrames pleurales. La toracocentesis es útil en casos donde la etiología no está clara. Provee de un diagnóstico en el 75% de los casos y, aún cuando no sea diagnóstica, provee de información clínica importante. Este procedimiento permite además la evacuación de derrames extensos. El neumotórax es una complicación vista en el 10 a 15% de los casos y requiere de colocación de tubo pleural en menos de 5% de los casos. No realices una toracocentesis si el derrame es menor a 10 mm. en la radiografía de tórax en decúbito lateral.
Tratamiento del Derrame Pleural
Para los derrames pleurales con trasudado están indicados diuréticos y restricción de sodio. La toracocentesis terapéutica está indicada únicamente en derrames pleurales masivos que ocasionen disnea al paciente.
Exudados
El tratamiento en los exudados depende de las características del exudado. Si la glucosa en el líquido pleural es mayor a 50 mg/dl y el pH mayor a 7.2, el tratamiento es médico. Por el contrario, si la glucosa es menor a 50 mg/dl o el pH menor a 7.2 o se observa pus o microorganismos en la tinción de Gram, será necesaria la colocación de un tubo de drenaje para vaciar el líquido pleural. En caso de un empiema tabicado, se deberá realizar instilación de fibrinolíticos en la cavidad pleural y, en caso de no funcionar, se realiza una toracotomía con desbridamiento de la cavidad. Como última opción se realiza la decorticación.
El manejo del derrame pleural neoplásico es el de la enfermedad de base. Si el paciente está sintomático con disnea, será necesaria la evacuación mediante tubo de drenaje. En los casos en los que se requiere de toracocentesis evacuadoras frecuentes está indicada la pleurodesis química con talco o bleomicina. Para ello se debe descartar previamente atelectasia secundaria a una obstrucción bronquial tumoral, ya que en ese caso no habría reexpansión pulmonar y provocaría un neumotórax permanente. El tratamiento del hemotórax depende del volumen del hemotórax. Ante un volumen menor a 350 ml se da manejo expectante; por el contrario, si es mayor a 350 ml se requiere de colocación de tubo de drenaje.
Si el sangrado inicial es mayor a 1500 ml en las primeras 24 hrs o la velocidad de sangrado > 200 ml/hr en un lapso de 4-5 hrs consecutivas, se realiza toracotomía urgente. El tratamiento del quilotórax traumático consiste en la colocación de un drenaje endotorácico con la consiguiente cicatrización espontánea. La reconstrucción quirúrgica estará indicada si no resuelve en 14 días. Se debe indicar nutrición parenteral o enteral rica en triglicéridos de cadena media ante un quilotórax al ser una causa importante de malnutrición.