La encefalopatía hepática es un síndrome caracterizado por una disminución del nivel de consciencia, alteraciones cognitivas y cambios de personalidad, secundarios a la pérdida de función metabólica del hígado en un paciente con cirrosis. Esto ocurre ante la pérdida importante del parénquima funcional, ya sea por una hepatitis aguda o crónica. En el caso de la hepatitis crónica, la pérdida de parénquima hepático se acompaña de derivación de sangre portal, aminas y otros productos neurotóxicos de origen intestinal, a la circulación sistémica a través de circulación colateral.
Etiopatogenia
Se consideran factores predisponentes de la encefalopatía hepática a la insuficiencia hepática y el escape de sangre portal por la circulación colateral. Las sustancias neurotóxicas son el amoníaco, así como los mercaptanos, los fenoles, ácidos grasos de cadena corta, ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos aromáticos, ácido γ-aminobutírico y benzodiacepinas endógenas. La siguiente tabla clasifica los factores precipitantes.
| Origen | Factores Precipitantes |
|---|---|
| Gastrointestinal | Hemorragia Estreñimiento Hepatocarcinoma Cirugía hepática TIPS |
| Metabólico | Dietas hiperprotéicas Hipoglucemia Alteraciones hidroelectrolíticas Estado hipercatabólico |
| Infeccioso | Neumonía Infecciones urinarias Peritonitis bacteriana espontánea Sepsis |
| Renal | Insuficiencia renal |
| Circulatorio | Anemia Hipoxia Hipotensión |
| Medicamentos | Analgésicos Sedantes (benzodiazepinas, barbitúricos) Anestésicos Diuréticos de asa Tiazidas |
| Otro | Alcohol |
Presentación Clínica
El cuadro se caracteriza por cambios en el estado mental del paciente, los cuales van desde euforia o alteración del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados; alteraciones neuromusculares, con incoordinación en la escritura y hasta postura de descerebración. De forma menos frecuente, se presenta una mielopatía hepática, la cual se acompaña de paraparesia espástica progresiva, hiperreflexia, reflejo cutáneo plantar extensor, dificultad para la deambulación y sensibilidad conservada. De igual forma, son poco frecuentes los síntomas parkinsonianos. En la exploración física es característico el temblor aleteante, también denominado flapping o asterixis.
Criterios de West-Haven
| Grado | Nivel de Consciencia | Clínica | Hallazgos Neurológicos |
|---|---|---|---|
| 0 | Normal | Ninguno | Ninguno |
| 1 | Confusión Leve | Cambio de humor, conducta inapropiada, déficit de atención, dificultad para elaborar ideas, irritabilidad, alteraciones del ciclo sueño/vigilia. | Temblor o asterixis leve |
| 2 | Letargia | Desorientación temporal, gran dificultad para practicar tareas mentales, cambio marcado de la personalidad. | Asterixis manifiesta, dificultad para hablar |
| 3 | Estupor | Imposibilidad para realizar tareas mentales, desorientación en tiempo y espacio, amnesia, habla ininteligible, agitación psicomotriz. | Rigidez muscular y clonus, hiperreflexia. |
| 4 | Coma | Coma | Postura de descerebración. |
Estudios Diagnósticos
Siempre que sospeches de encefalopatía hepática, toma muestras para realizar pruebas de función hepática, así como una biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación. No existe evidencia alguna de la precisión de la determinación de amonio en sangre y su uso en el diagnóstico es controvertido. Los estudios de imagen tampoco son apropiados, a menos que el abdomen esté muy distendido y se sospeche de otras patologías asociadas. La TAC y RM de cráneo no son de gran utilidad, debido a que en muchas ocasiones el problema no será visible en etapas iniciales de la encefalopatía.
Entre la pruebas neurofisiológicas están la medición del porcentaje de actividad θ dominante en el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE). Los PE evalúan la función del sistema sensorial y sus vías por medio de respuestas provocadas frente a estímulos conocidos. Ello genera señales eléctricas que pueden ser registradas por electrodos, tras una adecuada estimulación. Ésta puede ser exógena (PE visuales, del tronco o somatosensitivos) o endógena, permitiendo esta última la detección de potenciales retardados (P300).
Los PE somatosensoriales y los P300 son las pruebas neurofisiológicas más objetivas para el diagnóstico de encefalopatía hepática, mientras que el EEG es un método poco sensible y, por tanto, carece de utilidad para el diagnóstico de esta patología.
Tratamiento
Ante un episodio de encefalopatía hepática debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la vía aérea. Ante un grado 3-4 de West-Haven debe indicarse el ingreso del paciente a una unidad de cuidados intensivos para garantizar una correcta ventilación y evitar una broncoaspiración. Puede ser necesaria la intubación orotraqueal. Si el paciente se ingresa a hospitalización es necesario vigilar el estado de conciencia al menos 3 o 4 veces al día para detectar precozmente cualquier deterioro. Es de suma importancia la identificación y el tratamiento de los factores precipitantes de la encefalopatía hepática.
En la identificación de dichos factores son de utilidad la analítica completa, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica en caso de ascitis, hemo- y urocultivo, así como una exploración física completo para descartar la existencia de celulitis o signos de HDA. En los casos que cursan con diarrea deben cursarse coprocultivos y la detección de toxina de Clostridium difficile. Actualmente no existe una evidencia científica para recomendar el uso de antibióticos profilácticos a no ser que exista una hemorragia digestiva o signos de infección. Se debe además mantener un estado nutricional adecuado, con un aporte de 35-40 kcal/kg/día y una ingesta de proteína de 0.8-1.2 gr/kg/día.
Un aporte proteico menor no solo puede empeorar el estado de desnutrición, ya de por sí frecuente en los pacientes cirróticos, sino también estimular el catabolismo muscular y aumentar, por tanto, el NH3 circulante.
Tratamiento Farmacológico
La mayor parte de los fármacos disponibles actúan disminuyendo la producción de NH3, siendo los disacáridos no absorbibles y la rifaximina los de elección del tratamiento actual de la encefalopatía hepática. La lactulosa y el lactitol se metabolizan en el colon transformándose en ácido láctico y acético. El mecanismo de acción consiste en aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Su acción se asocia a la consecución de un pH ácido, que se consigue por la generación durante su metabolismo bacteriano de ácidos grasos de cadena corta. Esta acidez desplaza el equilibrio del amoniaco hacia una mayor proporción de ión amonio, al cual resultan impermeables las mucosas.
Ello tiene un efecto de atrapamiento que disminuye el paso de amoniaco al compartimento intravascular. Combinado con un efecto catártico, los disacáridos no absorbibles favorecen la expulsión de la flora que ha incorporado productos nitrogenados y se produce un efecto de salida del amoniaco. Además, al promover la flora sacarolítica sobre la proteolítica disminuye la proporción de bacterias que contienen ureasa y la formación de amoniaco a partir de urea presente en luz colónica. La consecuencia neta de la administración de disacáridos no absorbibles es una disminución de la concentración de amoníaco plasmático. Actualmente se considera el tratamiento de elección en los pacientes con un episodio agudo de encefalopatía hepática, así como en la profilaxis de la encefalopatía hepática recurrente.
La lactulosa se puede administrar vía oral a dosis de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al día hasta conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. Si no se puede administrar por vía oral se puede recurrir a su utilización en enema (200 gramos en 700 ml de agua). El lactitol es administrado a dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir 2 deposiciones/día. Los efectos secundarios incluyen flatulencia, distensión abdominal y deshidratación (en caso de una dosis excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de encefalopatía hepática. La rifaximina es un antibiótico con absorción intestinal mínima que presenta un gran espectro de cobertura antimicrobiana, tanto de grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.
La rifaximina es efectiva tanto en el tratamiento de episodios agudos, como en la recurrencia de los mismos, y ha demostrado disminuir significativamente el número de episodios de encefalopatía hepática, el número de ingresos hospitalarios o su duración.