La encefalopatía hepática es una patología frecuente en tus guardias de urgencias adultos, por lo que es vital que sepas diferenciarla de otras entidades similares, así como clasificarla para que tu paciente tenga el mejor manejo.

Actualízate sobre este tema en 4 minutos.

Una encefalopatía se genera cuando la acumulación anormal de sustancias (nocivas o no), que el hígado no puede metabolizar debido a un estado de insuficiencia, desencadena signos y síntomas neurológicos. Mientras te encuentras en tu guardia de urgencias adultos, en el área de triage, pon especial atención a todo paciente que presenta desorientación, ansiedad y que con mucha dificultad presta atención a sus acompañantes o a su entorno.

La piel se encuentra ligeramente amarillenta y el abdomen globoso, más allá del panículo adiposo. ¡No te vayas a asustar!, pero sí toma precauciones en tu forma de dirigirte a él porque en algunos casos se pueden tornar muy agresivos.

¿Y ahora?

Existen múltiples patologías que pueden causar sintomatología neurológica en múltiples personas, desde una simple gripe hasta una enfermedad oncológica. Entonces, ¿cómo vas a lograr identificar la patología de base? En realidad es más sencillo de lo que parece: haciendo un buen interrogatorio. Siempre que tengas un paciente con este tipo de problemas, recuerda preguntar muy bien los antecedentes de enfermedades previas, medicamentos previos, viajes realizados, etcétera (lo que ya conoces).

Pero como en este caso queremos detectar una encefalopatía hepática, entonces debes preguntar si ha tenido enfermedades del hígado y desde hace cuánto tiempo. Generalmente verás al paciente con ictericia leve o marcada y el abdomen globoso, cualquiera de estos dos datos (juntos o por separado) deberán orientarte a que el problema de base es hepático. Existen muchos factores que desencadenan la encefalopatía hepática en un paciente con insuficiencia hepática, siendo los más importantes aquellas patologías del tubo digestivo.

Sistemas alteradosFactores precipitantes
Gastrointestinal
  • Hemorragia
  • Estreñimiento
  • Hepatocarcinoma
  • Cirugía hepática
  • Cortocircuito portosistémico intrahepático transyugular
Metabólicas
  • Dietas hiperprotéicas
  • Hipoglucemia
  • Alteraciones hidroelectrolíticas
  • Estado hipercatabólico
Infecciosas
  • Neumonía
  • Infecciones urinarias
  • Peritonitis bacteriana
  • Sepsis
Renales
  • Insuficiencia renal
Circulatorias
  • Anemia
  • Hipoxia
  • Hipotensión
Medicamentosas
  • Analgésicos
  • Sedantes (benzodiazepinas, barbitúricos)
  • Anestésicos
  • Diuréticos de asa
  • Tiazidas
Otros
  • Alcohol

El mecanismo fisiopatológico de la encefalopatía es multifactorial, pero podemos culpar al aumento del amoníaco sérico (que viene principalmente del tubo digestivo bajo). Estas moléculas interfieren con el funcionamiento cerebral a distintos niveles:

  • Alteraciones en la neurotransmisión.
  • Generación de radicales libres.
  • Aumento del estrés oxidativo.
  • Edema cerebral.
  • Daño astrocitario.
  • Disfunción cerebral.

En los pacientes con cirrosis existe una prevalencia de hasta 75%. Si te descuidas al detectar esta patología, tu paciente terminará en estado de coma, con todas las complicaciones que van de la mano (mayor estancia intrahospitalaria, infecciones asociadas a ventilador, entre otras). Cabe destacar que sólo el 40% de los pacientes que la presentan sobreviven más de un año.

Explora de manera dirigida

Tu exploración física, una vez que sospechas que la patología de base es hepática, debe estar centrada a explorar el cuadrante superior derecho del abdomen. Observa si el paciente tiene datos de ictericia, si tiene circulación colateral en abdomen, qué tan abombado está el mismo. Realiza una auscultación rápida para ver si no hay algún compromiso intestinal aunado al problema. Explora la matidez y trata de enfocar el borde inferior del hígado, pálpalo, fíjate si tiene dolor o no.

Ahora que realizaste la exploración física, es momento de realizar una exploración neurológica del paciente. Puedes utilizar la escala de coma de Glasgow, pero es mucho mejor utilizar los criterios de West-Haven para realizar una estadificación de la encefalopatía como tal. En ocasiones los datos  pueden ser imperceptibles (e.g. inician con cambios leves en el ciclo de sueño-vigilia, se encuentran un poco irritables o con cambios leves en la personalidad) o llegar a ser graves de un momento a otro (sobretodo en insuficiencia hepática fulminante).

Criterios de West-Haven para encefalopatía hepática
Grado 0
  • Sin anomalías clínicas
Grado 1
  • Disminución leve de la atención
  • Irritabilidad
  • Euforia
  • Ansiedad
  • Alteración del ciclo vigilia-sueño
  • Dificultad para realizar operaciones matemáticas simples
Grado 2
  • Apatía
  • Letargo
  • Somnolencia
  • Desorientación en tiempo y espacio
  • Cambios de la personalidad
  • Comportamiento inapropiado
Grado 3
  • Estupor
  • Amnesia
  • Habla incomprensible
  • Confusión
  • Desconexión del medio
Grado 4
  • Coma.
  • Estado mental no evaluable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Estudios que te serán de utilidad

Parte del proceso de estudio de la enfermedad será el uso de exámenes de laboratorio. Siempre que sospeches de encefalopatía, toma muestras para realizar pruebas de función hepática, así como una biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación. Recuerda que ante un caso de insuficiencia hepática o cirrosis, la mayoría de todos los datos de laboratorio se encontrarán anormales.

En algunos casos se puede realizar determinación de amonio en sangre, pero debes saber que incluso en pacientes con encefalopatía grave este puede mantenerse normal. Los estudios de imagen no son apropiados, a menos que el abdomen esté muy abombado y se sospeche de patologías asociadas. Las TACs y RM de cráneo no son de gran utilidad, debido a que en muchas ocasiones el problema no será visible en etapas iniciales de la encefalopatía, además de que resulta más que obvio el problema cuando se ha identificado la causa hepática.

El diagnóstico de encefalopatía hepática es clínico y de exclusión

Esperamos que después de este artículo estés preparado para identificar y clasificar rápidamente una encefalopatía hepática. Ten en cuenta que existen muchísimas causas de encefalopatía (hasta los priones la pueden causar). Siempre que sospeches, pregunta acerca de enfermedades hepáticas de manera intencionada, pues ningún estudio de laboratorio o de imagen te será de utilidad diagnóstica, si acaso la determinación de amonio en sangre (pero no siempre). No olvides que la historia clínica te dará el diagnóstico en el 99% de todos tus pacientes.

Referencias Bibliográficas

Fauci, A. S. et al. (2012). Harrison. Principios de Medicina Interna. McGraw-Hill: México, D. F.

Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán”. (2012). Manual de terapéutica médica y procedimientos de urgencias. McGraw-Hill: México, D. F.

Peter F, Bruce AR, Anne CT. Hepatic encephalopathy in adults: Clinical manifestations and diagnosis. Walthman (MA).

Rodríguez, J. G. (2013). Green book: Diagnóstico, Tratamiento Médico. Marbán Libros: Madrid, España.

DEJA UNA RESPUESTA

Please enter your comment!
Please enter your name here

Este sitio usa Akismet para reducir el spam. Aprende cómo se procesan los datos de tus comentarios.