Examen de Ubicación

Un niño de 5 años es llevado al servicio de urgencias por fatiga progresiva. Comenzó con su padecimiento hace 2 semanas con una infección de vías respiratorias superiores de la que no se ha recuperado. Ha tenido poco apetito y perdido 1 kg en las últimas 3 semanas. No tiene otros antecedentes médicos de relevancia. Su temperatura es de 39.4°C, la presión arterial es de 100/70 mmHg, el pulso es de 134 / min y la FR es de 18 / min. La altura y el peso están en el percentil 80. La orofaringe no presenta alteraciones, su conjuntiva y piel están pálidas y hay presencia de petequias en las extremidades. Se palpan ganglios linfáticos gomosos no dolorosos en región cervical, axilar e inguinal. Los pulmones están limpios a la auscultación. Presencia de hepatoesplenomegalia. Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 7.8 gr/dl
Hematocrito: 24%
Plaquetas: 30,000/µL
Leucocitos: 34,000/µL
Linfocitos: 65%
Linfocitos atípicos: 6%.
Linfoblastos: 26%.

La radiografía de tórax muestra ensanchamiento del mediastino. ¿Cuál de los siguientes es el mejor método para confirmar el diagnóstico?

Un niño de 2 años y medio de edad es llevado a consulta por presentar hematomas, epistaxis y disminución de la actividad desde hace una semana. Hace 2 semanas presentó una infección de vías respiratorias superiores, la cual fue tratada con un antibiótico. A la exploración física, tiene buen desarrollo, parece bien nutrido, anictérico y pálido. Los hallazgos relevantes incluyen algunos linfadenopatías cervicales posteriores pequeñas, taquicardia sinusal, soplo sistólico de eyección grado I/VI, equimosis en el hombro izquierdo y en ambas extremidades inferiores, y petequias en las extremidades y la ingle. No hay hepatoesplenomegalia. Los hallazgos de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 7.9 g / dL
Hematocrito: 24%
Conteo de plaquetas: 12.000 / mm3.
WBC: 3,000/mm3
Recuento de reticulocitos: 0.5%

Una biopsia de médula ósea revela una médula marcadamente hipocelular con megacariocitos y precursores de las líneas eritroides y mieloides disminuidos . ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un niño de 7 años es llevado a consulta por su madre debido a sangrado en las encías desde hace 3 meses. La madre refiere que se lava los dientes regularmente y visita al dentista dos veces al año. La evaluación en su última visita al dentista hace 6 meses fue normal. El paciente también menciona que se fatiga fácilmente y de una sensación palpitante en sus oídos. No tiene otros antecedentes médicos y no toma medicamentos. Su altura se encuentra en el percentil 5 y el peso en el percentil 25 para su edad. A la exploración física, sus pulgares están ligeramente doblados, y se notan varias áreas de hipopigmentación en la piel. Los hallazgos de los estudios de laboratorio reportan:

Leucocitos: 3,000/mm3
Hemoglobina: 7.8 g / dL
Eritrocitos: 3 millones / mm3
VCM: 112 fL
Plaquetas: 40,000 / mm3.

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la patología de este paciente?

Un niño de 7 años de edad es llevado a consulta para control y seguimiento del niño sano. Se sometió a una esplenectomía hace un año por anemia persistente e ictericia. Ha recibido vacunación antineumocócica y profilaxis con penicilina. Su tío también fue sometido a una esplenectomía por “algún trastorno sanguíneo” durante la infancia. Su nivel de hemoglobina es de 11.5 mg / dL y el VCM es de 90 fL. El frotis de sangre muestra ocasionalmente eritrocitos con inclusiones simples, redondas y azules en la tinción de Wright. Este último hallazgo está muy probablemente relacionado a:

Un niño de 14 años acude a consulta por presentar dificultad para caminar desde hace dos semanas. Refiere dolor en la cadera derecha. Tiene antecedente de dos episodios de dolor grave en la cadera y un episodio previo de dolor abdominal que requirió hospitalización. A la exploración física, se observa restricción de movimiento en la articulación de la cadera derecha. Su articulación no está eritematosa ni dolorosa a la palpación. El hematocrito está en 22%. La dificultad para caminar de este paciente es muy probablemente secundaria a cuál de las siguientes patologías:

Una mujer de 67 años acude a consulta por un cuadro de prurito y ardor vulvar grave, el cual ha ido empeorando desde hace 6 meses. La paciente ha probado lubricantes tópicos sin mejoría y ya no tiene actividad sexual debido a que la penetración es dolorosa. Sus antecedentes médicos incluyen diabetes mellitus tipo 1 bien controlada con insulina y cono cervical a los 49 años por displasia severa. A la exploración pélvica se observa piel vulvar delgada y seca en forma de placa con pérdida de los labios menores. Hay retracción del prepucio del clítoris y excoriaciones bilaterales en vulva. La paciente es diagnosticada con liquen escleroso. ¿Cuál es el tratamiento de elección?

Una mujer de 45 años se presenta a consulta por diaforesis nocturna e insomnio. La paciente refiere que durante el último mes se ha despertado completamente empapada de sudor en varias ocasiones y que ha tenido períodos menstruales irregulares desde hace seis meses. Consume una copa de vino todas las noches antes de irse a la cama y dejó de fumar hace 5 años. Tiene antecedentes de hipertensión controlada con hidroclorotiazida. Niega toxicomanías. Su temperatura es de 36.7 ° C, la presión arterial es de 140/90 mmHg, el pulso es de 80/min y la de FR 14 / min. La exploración física sin hallazgos relevantes. ¿Cuál de los siguientes es el mejor paso en el manejo de esta paciente?

Una paciente de 14 años es llevada a consulta por su madre por presentar sangrado menstrual excesivo. Tuvo su menarca a los 13 años y desde entonces sus menstruaciones han sido irregulares e impredecibles. Su último período menstrual fue hace 6 semanas y durante la última semana ha tenido sangrado menstrual abundante. Refiere aún no haber tenido relaciones sexuales. Los signos vitales están estables, genitales externos normales. La paciente no aceptó la exploración pélvica. La prueba de embarazo es negativa. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de sus síntomas?

Una mujer nulípara de 42 años llega a consulta por sangrado intermitente que mancha el lado izquierdo de su sostén. Está muy preocupada porque su madre de 66 años fue diagnosticada recientemente con cáncer de mama. La paciente se realiza autoexploración de las mamas mensualmente y no ha sentido ninguna masa. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2, por lo que tratada con insulina y metformina. Tabaquismo negativo y consumo social de alcohol. A la exploración de las mamas no se palpan masas. La mamografía no muestra masas ni calcificaciones. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Paciente femenina de 47 años, gesta 1 para 1, llega a consulta para una revisión general. La paciente tuvo un embarazo a los 38 años posterior a suspender los anticonceptivos orales. Dio a luz a un niño sano por vía vaginal, el cual amamantó por 2 años. Hace tres años, la paciente se sometió a una histerectomía con salpingooforectomía bilateral debido a leiomiomas uterinos y no está tomando terapia de reemplazo hormonal. Su hermana de 39 años fue diagnosticada recientemente con cáncer de mama con gen BRCA1 positivo. ¿Cuál de los siguientes antecedentes confiere la mayor reducción en el riesgo de cáncer de ovario de esta paciente?

Paciente femenino de 38 años de edad que llega al servicio de urgencias por dolor intenso y edema en la pierna izquierda. Se cayó hace 2 días mientras jugaba volleyball y sufrió una abrasión levemente dolorosa en el muslo izquierdo posterior. El dolor ha empeorado constantemente desde entonces y ahora es insoportable. Inicialmente, solo su muslo proximal izquierdo estaba doloroso y eritematoso, pero ahora se ha extendido al glúteo y pantorrilla proximal. La paciente refiere fatiga y escalofríos. Su temperatura es de 39.4ºC, la presión arterial es de 82/60 mmHg, el pulso es de 104 / min y las respiraciones son de 18 / min. A la exploración física,  se observa edema y eritema moderado sobre el muslo proximal izquierdo y la nalga. El glúteo y el muslo distal están notablemente dolorosos a la palpación, y la paciente no tiene sensación al tacto superficial sobre el muslo proximal. La presión arterial mejora con la administración de líquidos intravenosos. La TAC del área afectada se muestra a continuación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Paciente masculino de 46 años de edad que ingresó posterior a una caída durante una carrera de ciclismo de ruta. El paciente perdió el conocimiento durante aproximadamente 1 minuto después de la caída y refirió dolor importante de espalda y abdominal. No tiene otros antecedentes médicos. La TAC de cráneo no evidenció sangrado intracraneal, mientras que en la TAC abdominal se observa una pequeña hemorragia retroperitoneal y laceración esplénica. En la TAC lumbar se observa una fractura por compresión del cuerpo vertebral de L2, por lo que se coloca un aparato ortopédico. El paciente es manejado de forma conservadora con analgésicos y medidas de soporte. Al tercer día de hospitalización, el paciente comienza con dolor abdominal leve difuso y náuseas. Su abdomen está distendido, timpánico y levemente doloroso, sin rebote ni protección abdominal. Los ruidos intestinales están ausentes. Se realiza radiografía de abdomen, la cual se muestra a continuación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este paciente?

Paciente femenina de 40 años de edad traída por paramédicos posterior a un accidente automovilístico. Viajaba en el asiento delantero del pasajero. La paciente refiere que se golpeó la cabeza contra el parabrisas y se lastimó la pierna derecha. Se observa completamente alerta y orientada, Glasgow 15/15. Sus pupilas isocóricas, isométricas y reactivas a la luz. Presencia de hematoma en la frente derecha, pero no hay dolor a la palpación de los huesos craneales. A la evaluación de la pierna derecha, se observa hematoma sobre el muslo. La extensión de la rodilla derecha está notablemente reducida en comparación con la izquierda. A la exploración neurológica, hay una disminución de la percepción a estímulos ante prueba de “pica y toca” sobre el lado medial de la cara inferior derecha del muslo y la pierna. Todos los demás dermatomas están intactos. ¿Qué lesión nerviosa es más probable que esté presente en esta paciente?

Paciente masculino de 60 años de edad que se somete a una laparotomía por obstrucción intestinal secundaria a adherencias postoperatorias de una colecistectomía hace 2 años. Sus otros antecedentes patológicos incluyen diabetes mellitus tipo 2, hipotiroidismo e hipertensión. Al tercer día del postoperatorio, el paciente refiere dolor intenso alrededor de la herida de la laparotomía. Su temperatura es de 38.3ºC, la presión arterial es de 121/76 mmHg, el pulso es de 100 / min y las respiraciones son de 16 / min. A la exploración física, se observa abundante secreción gris turbia y tejido subcutáneo friable. La sensación está disminuida en los bordes de la herida. Su nivel de glucosa sérica es de 312 mg/dL. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?

Paciente femenina de 42 años de edad que refiere distensión abdominal con malestar leve y difuso 4 días después de someterse a una colecistectomía electiva. No ha canalizado gases desde la cirugía. Se le han administrado antibióticos, analgesia con morfina y metoclopramida para las náuseas. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus e hiperlipidemia. La presión arterial es de 132/90 mmHg y el pulso es de 76 / min. El IMC es de 33 kg/m2. A la exploración física, abdomen timpánico, distendido, con disminución de los ruidos peristálticos. Presencia de dolor leve y difuso a la palpación abdominal, sin rebote ni rigidez abdominal. El resto de la exploración sin hallazgos relevantes. ¿Cuál de los siguientes factores es el más importante para la condición actual de la paciente?

Paciente masculino de 50 años de edad que acude a consulta para seguimiento. Su presión arterial fue de 146/92 mmHg en su última visita al consultorio hace 4 semanas. Fue diagnosticado con hipertensión esencial hace 1 año. La biometría hemática, química sanguínea y EGO fueron normales. El paciente afirma que hace ejercicio regularmente y que ha cumplido con una dieta baja en sal. Se ha estado tomando su tratamiento a base de hidroclorotiazida y captopril. Dejó de fumar hace 2 años, con tabaquismo activo durante 25 años. El paciente bebe 3-4 vasos de vino todos los días y 6-8 cervezas los fines de semana con sus amigos. Niega toxicomanías. Su padre murió de un EVC a los 60 años. La presión arterial del paciente está en 150/90 mmHg y el pulso es de 76/min. El resto de la exploración física es normal. ¿Cuál es paso más apropiado en el manejo de la hipertensión de este paciente?

Un hombre de 74 años llega a consulta para su evaluación anual. El paciente se refiere asintomático y afirma que ha tenido buena salud. No ha acudido a consulta con su médico familiar en varios años. Tiene antecedentes de artrosis en rodilla derecha, por lo que ocasionalmente toma ibuprofeno. Niega tabaquismo o consumo de alcohol. Su presión arterial es de 165/75 mmHg y el pulso es de 70/min. A la exploración física, se ausculta un soplo de eyección sistólica 2/6 en el borde paraesternal derecho sin irradiación. Pulsos periféricos normales. El ECG reporta hipertrofia ventricular izquierda con cambios secundarios en el segmento ST y la onda T. El ecocardiograma muestra hipertrofia ventricular izquierda moderada sin alteraciones significativas del flujo. La fracción de eyección es del 60%. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de la hipertensión en este paciente?

Paciente masculino de 32 años que llega a urgencias por presentar fiebre, tos y debilidad desde hace 3 días. Su presión arterial es de 120/80 mmHg y su pulso es de 110/min. A la exploración física, se observan múltiples lesiones por aguja en antebrazos. El ECG reporta únicamente taquicardia sinusal. En la radiografía de tórax se observan múltiples infiltrados redondos y dispersos en la periferia de ambos campos pulmonares. ¿Cuál otro de los siguientes hallazgos es más probable en este paciente?

Un hombre de 40 años fue diagnosticado con hipertrigliceridemia grave en la evaluación de rutina hace una semana. Actualmente asintomático. Antecedentes de hipertensión controlada con hidroclorotiazida y colelitiasis asintomática. Su padre tuvo un infarto de miocardio a los 47 años al cual sobrevivió. El paciente no fuma ni consume alcohol. Su presión arterial es de 130/75 mmHg y su pulso es de 70/min. Le recetan niacina para la hipertrigliceridemia. El paciente regresa una semana después quejándose de prurito generalizado intenso y enrojecimiento. ¿Cuál es la causa más probable del motivo de consulta?

Una mujer de 32 años llega a consulta por disnea progresiva, la cual comenzó después de unas vacaciones en Chiapas hace un mes. Los síntomas comenzaron con disnea durante el ejercicio y han progresado hasta el punto de que ahora se despierta durante la noche con una sensación de asfixia que mejora solo al sentarse. La paciente ha tenido un estilo de vida muy activo durante años, pero refiere que actualmente está muy limitada en sus actividades diarias. Es maestra de kinder. Niega antecedente de dolor precordial, erupción cutánea o dolor en las articulaciones. No tiene antecedentes médicos relevantes. Los antecedentes familiares incluyen cáncer de tiroides en una tía y padre con cáncer de pulmón. No hay antecedentes familiares de enfermedad arterial coronaria, insuficiencia cardíaca o muerte súbita cardíaca. Niega toxicomanías. La paciente vive actualmente en Guadalajara. La temperatura es de 37.2ºC, la presión arterial es de 110/70 mmHg, el pulso es de 96/min y las respiraciones son de 14 / min. Edema en extremidades inferiores de forma bilateral. El hígado se palpa a 2 cm por debajo del reborde costal. A la auscultación, ruidos respiratorios disminuidos en ambas bases pulmonares. A la auscultación cardíaca, presencia de S3. En la radiografía de tórax se observa silueta cardíaca agrandada y pequeños derrames pleurales bilaterales. El ECG muestra cambios inespecíficos en el segmento ST. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de esta paciente?

Un hombre de 65 años de edad con enfermedad pulmonar obstructiva crónica acude al servicio de urgencias por agudización de la disnea y empeoramiento de la tos desde hace 2 días. No ha podido descansar debido al empeoramiento de los síntomas. El paciente refiere una mayor producción de esputo en comparación a días previos. Probó 3 sesiones con nebulizador con salbutamol y bromuro de ipratropio en casa sin alivio de los síntomas. Su espirometría más reciente durante una visita al consultorio hace un mes mostró un FEV1 del 60% de lo previsto. Su temperatura es de 37.2ºC, la presión arterial es de 150/90 mmHg, el pulso es de 110 / min y las respiraciones son de 23/min. La saturación de oxígeno del paciente es del 87% al aire ambiente. Parece estar en dificultad respiratoria leve. A la exploración pulmonar se auscultan sibilancias bilaterales y espiración prolongada. El ECG muestra taquicardia sinusal. La radiografía de tórax muestra un diafragma aplanado y sin infiltrados. Los estudios iniciales de laboratorio muestran un recuento de leucocitos de 11,000/mm3. Se inicia con oxígeno suplementario, broncodilatadores y glucocorticoides. ¿Cuál de los siguientes tratamientos adicionales beneficiaría a este paciente?

Un hombre de 65 años llega al servicio de urgencias por palpitaciones. También refiere cefalea, insomnio y 2 episodios de vómitos esta mañana. Sus otros antecedentes médicos incluyen enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave, hipertensión pulmonar, hipertensión esencial e hiperlipidemia. Hace una semana sufrió una herida punzocortante en el pie que está siendo tratada con ciprofloxacina. Sus otros medicamentos incluyen tiotropio, fluticasona/salmeterol inhalado, teofilina, simvastatina, lisinopril e hidroclorotiazida. No fuma ni consume alcohol. Su temperatura es de 36.7°C, la presión arterial de 150/80 mmHg, el pulso es de 115/min y las respiraciones son de 18/min. A la exploración física, ruidos respiratorios levemente disminuidos en ambos campos pulmonares consistente con su enfermedad pulmonar obstructiva crónica. El examen neurológico no muestra déficits focales. El electrocardiograma reporta taquicardia auricular multifocal y un único latido prematuro ventricular ¿Cuál es el mejor paso en el manejo de este paciente?

Un hombre de 68 años de edad acude al servicio de urgencias por disnea progresiva desde hace 2 días. Refiere fiebre baja, secreción nasal y tos productiva desde hace una semana. Tiene antecedentes de enfermedad arterial coronaria, hipertensión e hiperlipidemia. Fue hospitalizado hace un año por infarto agudo del miocardio y tratado mediante colocación de stent liberador de fármacos en la descendente anterior izquierda. El paciente tiene antecedente de tabaquismo de 40 años de evolución y dejó de fumar después del infarto de miocardio. Su temperatura es de 37.2ºC, la presión arterial es de 140/90 mmHg, el pulso es de 90 / min y las respiraciones son de 22 / min. El paciente presenta dificultad respiratoria leve, utiliza los músculos accesorios para respirar pero puede hablar en oraciones completas. Las venas del cuello están levemente distendidas, especialmente durante la espiración. A la auscultación pulmonar hay disminución de los ruidos respiratorios y sibilancias bilaterales. Los ruidos cardíacos están disminuidos. El nivel de péptido natriurético  B en plasma es 88 pg/ml (normal 0-100 pg/ml). La radiografía de tórax se muestra a continuación. ¿Cuál es la causa más probable de la presentación clínica de este paciente?

Una adolescente de 18 años de edad acude al servicio de urgencias por la aparición de un exantema cutáneo y malestar general. Está preocupada porque su tía tiene lupus tratado con corticosteroides. No tiene antecedentes médicos relevantes. Refiere únicamente disuria y polaquiuria hace una semana, la cual fue tratada efectivamente con trimetropim-sulfametoxazol. La paciente no toma medicamentos y niega toxicomanías. Ha tenido la misma pareja sexual durante los últimos 4 meses. Su temperatura es de 38.0ºC, el pulso es de 86/min, y las respiraciones son de 16/min. A la exploración física, se observa exantema maculopapular diseminado. No hay dolor costovertebral. La paciente no presenta inflamación o derrame articular. Su creatinina sérica es 2.0 mg / dl. El análisis de orina reporta 2-5 eritrocitos por campo, numerosos cilindros de glóbulos blancos y proteinuria leve. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Masculino de 73 años que llega a consulta debido urgencia urinaria progresiva, tenesmo vesical, nicturia y flujo urinario débil. No tiene fiebre, dolor abdominal, hematuria, malestar o pérdida de peso. Su único medicamento es lisinopril para la hipertensión esencial. El paciente no tiene antecedentes de diabetes mellitus o cardiopatía isquémica. No fuma o consume alcohol y niega toxicomanías. Al tacto rectal se palpa próstata lisa, firme y agrandada sin induración ni asimetría. El examen neurológico es normal. El análisis de orina no muestra proteinuria ni hematuria. La creatinina sérica del paciente es 2.1 mg / dL, la cuál está más elevada que la basal de 1.2 mg / dL hace 4 meses. El antígeno prostático específico es normal. ¿Cuál es el paso más apropiado en la evaluación de la lesión renal aguda de este paciente?

Masculino de 65 años de edad que llega al servicio de urgencias por fiebre, escalofríos y tos productiva desde hace 3 días. También presenta disnea y dolor torácico derecho que empeora a la respiración profunda. Tiene antecedentes de enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus tipo 2 e hiperlipidemia. Los medicamentos del paciente incluyen dosis bajas de aspirina, atorvastatina, metformina y sitagliptina. No fuma, no consume alcohol y niega toxicomanías. Su temperatura es de 39.2ºC, la presión arterial es de 95/60 mmHg, el pulso es de 112/min y las respiraciones son de 24/min. La saturación de oxígeno es de 96% al aire ambiente. Se observan mucosas secas. Los resultados de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 17.0 gr / dL
Plaquetas: 250,000 / µL
Leucocitos: 16,500 / µL
Sodio: 135 mEq / L
Potasio: 4.9 mEq / L
Nitrógeno ureico en sangre: 48 mg/dL
Creatinina: 2.0 mg / dL
Calcio: 10.3 mg / dL
Glucosa en sangre: 128 mg / dL

La radiografía de tórax revela un infiltrado del lóbulo inferior derecho. Se obtienen hemocultivos y se administran líquidos intravenosos y antibióticos. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?

Paciente femenino de 57 años de edad que es ingresada a la UCI después de estar involucrada en un accidente automovilístico en la autopista. Se encontró hipotensa en el sitio del accidente y se le administraron 7 litros de líquidos, que incluían cristaloides, sangre y plasma fresco congelado. Aparentemente tuvo una hemorragia externa debido a múltiples fracturas y pérdida de piel. La paciente es sometida a cirugía, luego de lo cual es transferida a la UCI y se le administran líquidos intravenosos y vasopresores continuos. Sus estudios de laboratorio 24 horas después del accidente muestran lo siguiente:

Hb: 9.5 gr / dl
Leucocitos: 15,000 / µl
Plaquetas: 130,000 / µl
BUN: 34 mg / dl
Creatinina sérica 2.2 mg / dl

¿Cuál es el hallazgo microscópico más probable en el análisis de orina?

Paciente femenina de 72 años de edad con diabetes mellitus tipo 2 mal controlada que se presenta a su clínica de medicina familiar una semana después de ser dada de alta del hospital. Fue ingresada por pielonefritis secundaria a un organismo multirresistente y recibió varios días de antibióticos por vía intravenosa. Su creatinina sérica al ingreso había sido de 2.1 mg/dl. Hoy se encuentra en 4.9 mg/dl. El análisis de orina reporta cilindros granulosos y ausencia de leucocitos. FENa > 2%. ¿Qué antibiótico recibió con mayor probabilidad durante su hospitalización?

Un hombre de 75 años con diabetes mellitus tipo 2 conocida es llevado al servicio de urgencias por debilidad y visión borrosa. Ha tenido tos seca, dolor de garganta y poco apetito en estos últimos días. Su temperatura es de 38.0ºC, la presión arterial es de 100/60 mmHg, pulso de 112 / min y regular y respiraciones de 18 / min. Las mucosas están secas, cardiopulmonar sin compromiso. El abdomen está blando, depresible y no doloroso. No hay erupciones cutáneas presentes. Hay debilidad leve generalizada en el examen neurológico. Los resultados de laboratorio son los siguientes:

Química Sanguínea
Sodio: 134 mEq / L
Potasio: 5.9 mEq / L
Cloruro: 101 mEq / L
Calcio: 9.1 mg / dL
Bicarbonato: 22 mEq / L
BUN: 52 mg / dL
Creatinina: 1.5 mg / dl
Glucosa: 1070 mg/dl

Pruebas de función hepática.
AST: 17 U/L
ALT: 15 U/L

¿Cuál de los siguientes hallazgos es más probable que esté presente en este paciente?

Un hombre de 70 años de edad es llevado al servicio de urgencias después de que su hija lo encontró letárgico y confundido en su casa. Presentó un “resfriado” hace 2 días. El paciente vive solo y deambula con un andador después de sufrir un derrame cerebral hace 5 años. Su hija vive cerca y lo ayuda con sus actividades. Al llegar a urgencias, su temperatura es de 38ºC, la presión arterial es de 90/65 mmHg, el pulso es de 112 / min y las respiraciones son de 24/min. Las mucosas están secas. Se administra oxígeno, se coloca acceso intravenoso y se toman muestras de sangre y orina. Los resultados de laboratorio son los siguientes:

Gasometría arterial:
Sodio: 134 mEq/L
Potasio: 5.9 mEq/L
Cloruro: 101 mEq/L
Bicarbonato: 22 mEq/L
BUN: 110 mg/dl
Glucosa: 1000 mg/dl
Calcio sérico: 9.2 mg/dl
Amilasa: 100 U/L
AST: 15 U/L
ALT: 17 U/L
pH: 7.40

PaCO2: 38 mmHg
PaO2: 90 mmHg

¿Cuál es el tratamiento inicial de elección en este paciente?

Un niño de 6 horas de vida presenta taquicardia. Nació a las 40 semanas de gestación de una mujer de 30 años con enfermedad de Graves que fue tratada mediante resección quirúrgica aproximadamente 6 meses antes del embarazo. Posteriormente, la madre desarrolló hipotiroidismo leve y fue tratada con levotiroxina durante el embarazo. El peso del lactante es de 2,080 gr (< percentil 5), la temperatura es de 37.2ºC y el pulso de 190/min. El examen muestra a un bebé irritable con piel caliente y eritematosa. ¿Cuál es la causa más probable de la afección de este bebé?

Una mujer de 48 años de edad acude a consulta debido a una pequeña bolita en el cuello desde hace seis meses, la cual refiere que se ha ido agrandando y ulcerando. La paciente ha trabajado toda su vida al aire libre. A la exploración, se observa una pequeña lesión nodular con ulceración central firme, no dolorosa, aperlada e indurada. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un hombre de 65 años llega a consulta por una úlcera que no cicatriza en la extremidad superior izquierda. Desde hace 2 meses, ha tenido una lesión ulcerada agrandada, con sangrado intermitente y prurito. En las últimas 3 semanas, el paciente también notó entumecimiento local, parestesias y ardor. No recuerda ninguna lesión previa al inicio de los síntomas. Tiene buen apetito y niega pérdida de peso. No hay fiebre, disnea o tos. El paciente tiene antecedentes de trasplante renal y está bajo esquema inmunosupresor apropiado. No fuma, no consume alcohol ni drogas. Los signos vitales están normales. La lesión se muestra en la imagen a continuación. El resto de la exploración es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un hombre de 60 años llega a consulta por una úlcera en el labio inferior desde hace 3 meses; asocia dolor leve. No tiene antecedentes médicos relevantes. El paciente no bebe alcohol, no fuma y niega toxicomanías. Trabaja como agricultor y no tiene nuevos contactos sexuales. Los signos vitales están normales. A la exploración, se observa una úlcera parcialmente cicatrizada de 3×7 mm en la zona del bermellón del labio inferior, rodeada por un área de induración de 6×12 mm. No hay ganglios linfáticos submentonianos o submandibulares palpables. Resto de la exploración física es normal. La biopsia de esta lesión probablemente mostrará, ¿cuál de los siguientes hallazgos?

Una mujer de 45 años llega a consulta por áreas eritematosas de la piel de la cara. Los síntomas comenzaron hace unos años, pero han empeorado en los últimos 2 meses. Ella trabaja en un hotel de playa y presenta enrojecimiento facial y ardor dentro de los 30-60 minutos de salir al aire libre. El uso de bloqueadores solares de alta potencia y sombreros de ala ancha no ha llevado a ninguna mejora. Sus amigos le han comentado que parece como si se hubiera sonrojado después de beber una copa de vino. Tiene antecedente de alergias estacionales, para las cuales usa un aerosol nasal de fluticasona y loratadina. A la exploración física, hay eritema y pequeñas telangiectasias que afectan la nariz, las mejillas y el mentón, como se muestra en la imagen. La orofaringe no muestra edema o eritema. El resto de la exploración es normal. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?

Paciente femenino de 54 años de edad, con antecedente de hipertensión de larga evolución y estenosis mitral reumática leve, que acude al servicio de urgencias por lesiones graves en la piel. Recientemente le diagnosticaron fibrilación auricular y su médico le inició tratamiento con warfarina hace varios días.  Sus otros medicamentos incluyen hidroclorotiazida y metoprolol. Signos vitales con temperatura de 36.7ºC, la presión arterial es de 130/80 mmHg, el pulso de 80 / min e irregular, y respiraciones de 16/min. Las lesiones en la piel se muestran a continuación. A la exploración física, se ausculta un vago soplo mesodiastólico. El resto de la exploración es normal. ¿Cuál es la principal etiología de la presentación clínica de esta paciente?

Paciente masculino de 18 años de edad que llega a la consulta por fatiga progresiva y disnea de esfuerzo desde hace 3 días. Hace dos semanas le diagnosticaron una infección de vías respiratorias superiores que fue tratada con amoxicilina. El paciente no tiene antecedentes médicos relevantes y no toma ningún medicamento. A la exploración física, abdomen blando, depresible y no doloroso con presencia de esplenomegalia e ictericia escleral leve. El resto de la exploración física es normal. Los resultados de las pruebas de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 7.8 gr/dL
VCM: 90 fl
CMHC: 32 gr/dl
Reticulocitos: 10%
Plaquetas: 176,000 / mm3
Leucocitos: 7.800 / mm3

¿Cuál de los siguientes hallazgos adicionales es más probable que se vea en este paciente?

Paciente femenina de 42 años con hemorragia uterina grave y anemia por deficiencia de hierro que está recibiendo una transfusión sanguínea previo a una histerectomía. Treinta minutos después de que comienza la transfusión, la paciente refiere escalofríos y dolor intenso en el flanco. La temperatura de la paciente es de 39.1ºC, la presión arterial es de 133/80 mmHg, el pulso es de 120/min y las respiraciones son de 20/min. La transfusión se suspende, pero ella continúa con los síntomas y eventualmente comienza a sangrar en el sitio de inserción de su catéter intravenoso. ¿Cuál es la causa más probable de la reacción a la transfusión de esta paciente?

Un hombre de 29 años de edad es sometido a una esplenectomía posterior a un accidente automovilístico. Al 3 día de su hospitalización recibe una transfusión de paquete globular. Minutos después de que comienza la transfusión, comienza con sibilancias. El cuadro progresa rápidamente a dificultad respiratoria e hipotensión y el paciente pronto pierde el conocimiento. ¿Cuál es la causa más probable de su reacción a la transfusión?

Un hombre de 57 años de edad llega a consulta por dolor torácico de tipo quemante, el cual no está relacionado con las comidas. El paciente ha perdido 18 kg en los últimos 6 meses, aunque atribuye esto a una dieta selectiva y a masticar cuidadosamente su comida antes de tragarla. Además, el paciente refiere fatiga y malestar, así como una disminución del interés en sus actividades habituales. Tiene antecedente de reflujo gastroesofágico de larga data para el que toma ranitidina. Tabaquismo positivo por 20 años, el cual suspendió hace 4 años, ocasionalmente bebe alcohol. Trabaja como gerente de ventas y realiza viajes frecuentes al extranjero. Su padre murió a los 67 años de cáncer de pulmón. Los signos vitales están dentro de parámetros normales y la exploración física no muestra hallazgos relevantes . La radiografía de tórax es normal. ¿Cuál es el mejor paso en el manejo de este paciente?

Una mujer alcohólica de 45 años de edad se presenta a consulta por tos,  hemoptisis, diaforesis nocturna y fiebre subjetiva. La radiografía de tórax muestra cavitación del lóbulo superior derecho que sugiere el diagnóstico de tuberculosis pulmonar. La tinción de esputo para bacterias ácido-alcohol resistentes es positiva. Se inicia esquema con isoniazida, rifampicina, etambutol y pirazinamida. La paciente ha estado tomando anticonceptivos orales durante los últimos cinco años. Dos meses después, cuando regresa para seguimiento, su esputo está libre de bacterias ácido-alcohol resistentes. Sin embargo, ahora se queja de fatiga, malestar y náuseas que comenzaron hace aproximadamente hace diez días. A la exploración física, se observan escleróticas ictéricas y hepatomegalia dolorosa. Los estudios de laboratorio reportan lo siguiente:

Prueba de función hepática:
Albúmina: 3.9 gr/dl
Bilirrubina total: 4.8 mg / dl
Fosfatasa alcalina: 98 U / L
Aspartato aminotransferasa: 372 U / L
Alanina aminotransferasa: 410 U / L

Tiempos de coagulación
TP: 13 segundos
TTPa: 27 segundos

Panel de hepatitis:
HBsAg: Negativo
Anti-HBsAg: Negativo
lgM Anti-HBcAg: Negativo
HBeAg: Negativo
Anti-HBeAg: negativo
Anti-HAV lgM: Negativo
Anti-HAV lgG: Negativo
Anti-VHC: Negativo

La biopsia hepática muestra infiltración mononuclear panlobular y necrosis de células hepáticas. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Paciente masculino de 52 años que acude a consulta para seguimiento por una colitis inespecífica. Usted le solicitó una colonoscopía como parte de la evaluación. El estudio es reportado como normal, excepto por un pólipo de 1.5 cm en el colon descendente izquierdo. Se realiza una polipectomía colonoscópica y los resultados de la biopsia están pendientes. El paciente está ansioso por conocer los resultados esperados de la biopsia y el riesgo de cáncer. ¿Cuál de los siguientes tipos de pólipos se considera más premaligno?

Una mujer de 67 años de edad es hospitalizada por urosepsis. Tiene antecedentes de hipertensión, gota y enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Es ingresada a la unidad de cuidados intensivos y es tratada con líquidos intravenosos y antibióticos. El hemocultivo y urocultivo son positivos para Escherichia coli. El ultrasonido abdominal muestra un cálculo no obstructivo en el riñón derecho. La paciente mejora clínicamente con el tratamiento y continúa con ciprofloxacina después de recibir resultados del antibiograma. Al sexto día de hospitalización, la paciente inicia con alteración de estado mental. No tiene dolor ni disnea, pero tuvo 6 a 7 deposiciones acuosas con dolor abdominal y fiebre baja. Su presión arterial es de 111/89 mmHg, el pulso es de 112 / min y la saturación de oxígeno es de 94% al aire ambiente. Hay sibilancias bilaterales. Abdomen blando, depresible, con dolor leve a la palpación en el cuadrante inferior izquierdo y ruidos intestinales normoactivos. La paciente tiene un catéter de Foley permanente pero no tiene vía venosa central. La radiografía de tórax no muestra nuevos infiltrados. En los estudios de laboratorio se reporta un recuento de leucocitos de 14,200/μL en comparación con 8,700/μL hace 2 días. ¿Cuál es el mejor paso en el manejo de esta paciente?

Un alcohólico de 44 años de edad llega a consulta por fatiga desde hace 6 meses. Tiene antecedentes de depresión, absceso dental y onicomicosis. No toma medicamentos. A la exploración física, se observa hombre delgado con angiomas aracniformes en el pecho y matidez en flancos. La ecografía abdominal muestra esplenomegalia, líquido ascítico leve y un hígado ecogénico y pequeño sin masas evidentes. Los resultados de laboratorio son los siguientes:

Pruebas de función hepática:
Bilirrubina total: 2.1 mg / dl
Fosfatasa alcalina: 130 U / L
Aspartato aminotransferasa: 282 U / L
Alanina aminotransferasa: 120 U / L

Biometría hemática:
Hemoglobina: 11.0 g / L
Volumen corpuscular medio: 104 fl
Plaquetas: 105,000 / µL
Leucocitos: 4,100 / μL

Tiempos de coagulación:
TP: 12 segundos
TTPa: 35 segundos

Las pruebas para hepatitis B y C son negativas. El paciente parece preocupado por su salud y está dispuesto a seguir el tratamiento médico. ¿Cuál es el mejor paso en el manejo de este paciente?

Paciente masculino de 45 años de edad con cirrosis por hepatitis C, quien es ingresado por molestias abdominales y confusión. Su presión arterial es de 95/60 mmHg y su pulso es de 100/min. A la exploración física, abdomen distendido, edema de extremidades inferiores e ictericia de piel y escleróticas. Crépitos basales bilaterales a la auscultación del tórax. Su nivel de sodio sérico es de 127 mEq/L, el potasio es de 2.9 mEq/L y la creatinina es de 1.6 mg/dl. Al 3 día de su hospitalización, la creatinina sérica es de 3.5 mg/dL. Los resultados del análisis de orina son los siguientes:

Proteínas: negativas
Glucosa: negativa
Leucocitos: 4-5 por campo
Eritrocitos: 0-1 por campo

La ecografía renal es normal y el volumen urinario residual es < 50 ml. Se le administra solución salina al 0.9% y albúmina por vía intravenosa sin cambios en su concentración sérica de creatinina. ¿Cuál de las siguientes opciones puede corregir mejor la falla renal de este paciente?

Un hombre de 65 años de edad es evaluado en el servicio de urgencias luego de sufrir un accidente automovilístico. Refiere que perdió el conocimiento brevemente durante el choque. Desde que recuperó la conciencia, ha tenido debilidad importante en ambas extremidades superiores, pero ha podido mover las inferiores. El paciente tiene antecedentes de osteoartrosis y espondilosis cervical secundaria a cambios degenerativos en la columna cervical. No tiene otros antecedentes médicos relevantes. Los signos vitales están estables. Las radiografías simples de la columna cervical no muestran anormalidad, excepto por aquellas compatibles con artritis degenerativa leve. ¿Cuál es el diagnóstico más probable?

Un hombre de 65 años de edad llega al consultorio por caídas frecuentes. Refiere que desde hace 2 meses, ha tenido dificultad progresiva para mantener el equilibrio al caminar o pararse. Tiende a perder el equilibrio hacia su lado izquierdo y siente que su “cuerpo izquierdo se ha debilitado”. También menciona que ha tenido dolores de cabeza ocasionales y náuseas desde hace 3 meses. Tiene antecedentes de hipertensión, diabetes mellitus tipo 2 e infarto de miocardio hace 10 años. Niega el uso de tabaco, alcohol o drogas. Sus medicamentos incluyen gliburida, aspirina y enalapril. Sus signos vitales están dentro de parámetros normales. Cuando se le pidió que se levantara de la silla y se colocara con los pies juntos, comenzó a balancearse hacia la izquierda, incluso con los ojos abiertos. Posteriormente se le pidió que caminara unos pasos, lo hizo con cautela y se tambaleó hacia la izquierda. Hay una disminución en la resistencia a la flexión pasiva. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Un hombre de 21 años es llevado al servicio de urgencias por su familiar después de una convulsión tónico-clónica generalizada. Su hermana refiere que el paciente nunca había tenido una convulsión, pero que había tenido cefalea progresiva, fiebre, congestión nasal y rinorrea desde hace 3 semanas. El paciente no tiene antecedentes médicos relevantes. No fuma, no bebe alcohol y no tiene toxicomanías. La temperatura es de 38.9ºC, la presión arterial es de 130/85 mmHg y el pulso es de 96/min. El paciente está somnoliento y postictal. La TAC de cráneo con contraste intravenoso revela una lesión en anillo de 3 cm en el lóbulo frontal izquierdo. Hay niveles hidroaéreos y edema de la mucosa en senos paranasales. La prueba rápida de VIH es negativa. ¿Cuál es el hallazgo más probable en la biopsia cerebral de este paciente?

Paciente masculino de 34 años de edad que llega al servicio de urgencias por dificultad para tragar y visión borrosa desde anoche. También refiere que el día de hoy comenzó con dificultad leve para respirar. El paciente regresó a Guadalajara el día de ayer posterior a un viaje a Cancún por 7 días durante el cual buceó, comió pescado y realizó una excursión en la selva. Tuvo un cuadro de vías respiratorias leve hace 2 semanas que remitió espontáneamente; de ahí en fuera no tiene otros antecedentes médicos. El paciente no fuma, no toma alcohol y niega toxicomanías. La temperatura es de 37ºC, la presión arterial de 115/70 mmHg y el pulso es de 88 / min. La mucosa oral está seca y tiene disartria. Las pupilas están dilatadas y reaccionan lentamente a la luz. Los músculos del cuello están débiles y tiene dificultad para mantener la cabeza erguida. La fuerza es 1/5 bilateral en las extremidades superiores y 5/5 en las inferiores. No hay anormalidades sensitivas. ¿Cuál es el paso más apropiado en el manejo de este paciente?

Paciente masculino de 56 años que acude a consulta por mareos intermitentes desde hace 2 semanas. Tiene una breve sensación de giro cuando se da vuelta en la cama o mira objetos en un estante alto. No tiene náuseas, diaforesis, dolor torácico o tinnitus. Tiene antecedentes de hipertensión e hipercolesterolemia de larga evolución. Sus medicamentos actuales incluyen hidroclorotiazida y simvastatina. Su padre murió de un derrame cerebral a los 62 años. Su presión arterial es de 130/80 mmHg (supina) y 135/85 mmHg (de pie) y su pulso es de 77 / min. Se escucha un soplo sistólico grado II / VI en el borde paraesternal izquierdo. El choque de punta y pulsos carotídeos son normales. La evaluación de pares craneales es normal. El electrocardiograma muestra hallazgos normales. ¿Cuál es la causa más probable de los síntomas de este paciente?

Un niño de 7 semanas de edad es llevado a la clínica por primera vez desde su alta de la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN). El bebé nació a las 32 semanas de gestación con un peso de 1800 gr por embarazo complicado por trabajo de parto prematuro. En la UCIN presentó inicialmente rechazo al alimento pero a las 6 semanas de edad ya ingería un volumen apropiado de fórmula fortificada para prematuros y tuvo un aumento de peso adecuado. Sus padres no refieren problemas desde el alta. A la exploración física, el bebé se observa ligeramente pálido y a la auscultación cardíaca se percibe un soplo sistólico 2/6, sin taquicardia o galope. Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 7.8 g / dl
Hematocrito: 24.1%
Glóbulos blancos: 7,000 / mm3
Plaquetas: 230,000 / mm3
Reticulocitos: 0.8%

El frotis periférico muestra eritrocitos normocíticos, normocrómicos. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Un niño de 11 años con enfermedad de células falciformes es llevado al servicio de urgencias por dificultad respiratoria, debilidad y fatiga en los últimos 3 días. No tiene fiebre, tos ni dolor en el pecho. Sus antecedentes médicos incluyen múltiples hospitalizaciones para el tratamiento del dolor agudo y una hospitalización por síndrome torácico agudo. A la exploración física, se observa un niño pálido, de aspecto cansado, con un soplo sistólico III/VI auscultado en todo el precordio. Campos pulmonares limpios y bien ventilados. Su abdomen está blando, depresible y no doloroso, hígado y bazo no palpables. Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:

Hemoglobina: 4.5 g / dL
Reticulocitos: 0.1%
Plaquetas: 200,000/mm3
Leucocitos: 10,000/mm3

¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?

Un niño de 16 años es llevado al servicio de urgencias por dolor intenso en el muslo izquierdo. Fue diagnosticado con anemia de células falciformes durante la infancia. Ha tenido varios episodios de dolor insoportable en abdomen, muslos y espalda baja que requirieron hospitalización para el manejo del dolor y líquidos intravenosos. El paciente ha sido hospitalizado 6 veces en el último año y ha perdido varias semanas de clases. No tiene visitas de seguimiento periódicas con su médico y lo ve “solo si es necesario”. Su temperatura es de 37ºC, la presión arterial es de 120/80 mmHg, el pulso es de 100/min y las respiraciones son de 16/min. La oximetría de pulso muestra una saturación del 97%. A la exploración física, se observa un niño de aspecto incómodo. Campos pulmonares limpios y bien ventilados. El muslo izquierdo está doloroso a la palpación pero no tiene eritema ni edema. Es capaz de soportar su peso y no tiene dolor en ningún otro lado. Se administran hidratación y analgésicos adecuados. ¿Cuál es la mejor intervención para prevenir los episodios dolorosos de este paciente?

Un niño de 4 años de edad con enfermedad de células falciformes es llevado a consulta por empeoramiento de la fatiga, la cual comenzó hace unos días. Se ha quejado de dolor abdominal y no ha querido comer, no ha presentado fiebre. El niño ha sido hospitalizado aproximadamente dos veces al año por crisis vasooclusivas. Su última hospitalización fue hace 2 meses, durante la cual recibió una transfusión de sangre. Tuvo dactilitis durante la infancia pero no ha presentado priapismo ni síndrome torácico agudo. Toma ácido fólico y penicilina diariamente. La temperatura es de 36.7ºC, la presión arterial es 92/54 mmHg, el pulso es 138/min, y las respiraciones son de 18/min. A la exploración física, se observa un niño de aspecto cansado e ictericia en piel y escleras. Cardiorrespiratorio sin compromiso. Presencia de esplenomegalia y dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo. Los resultados de los estudios de laboratorio son los siguientes:

Biometría hemática:
Hemoglobina: 7.2 g / dL
Hematocrito: 22%
MCV: 84 fL
Reticulocitos: 9%

Pruebas de función hepática:
Bilirrubina total: 2.3 mg / dL
Bilirrubina directa: 0.6 mg / dL
AST: 27 U / L
ALT: 24 U / L

Lactato deshidrogenasa: 136 U/L
Haptoglobina: 28 mg / dL (Normal 41-165 mg / dL)

El frotis de sangre periférica está aún pendiente. ¿Cuál es la causa más probable de la anemia de este paciente?

Un niño de 3 años es llevado al servicio de urgencias por dificultad súbita para caminar. Su madre refiere que su mano derecha también parece “torpe”. El paciente tiene antecedente de una hospitalización hace un año por dolor intenso en las extremidades superiores y edema de las manos. A la exploración física, tiene una presión arterial de 90/60 mmHg, frecuencia cardíaca de 120 / min, temperatura de 36.7ºC y frecuencia respiratoria de 22/min. ¿Cuál de los siguientes estudios es de mayor utilidad en el diagnóstico de este paciente?

Un hombre de 51 años de edad refiere dificultad para caminar y dolor leve en el pie derecho en las últimas semanas. Tiene antecedentes de diabetes mellitus tipo 1, hipertensión e hipercolesterolemia. A la exploración física, se observa un pie derecho muy deformado y un pie izquierdo levemente deformado. Las radiografías del pie derecho sugieren derrames en varias de las articulaciones tarsometatarsianas, osteofitos grandes y varios fragmentos óseos extraarticulares. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de los síntomas de este paciente?

Una mujer de 23 años de edad llega a consulta por dolor en el pie derecho, el cual comenzó hace 6 semanas. El dolor se localiza en el antepié y ha empeorado durante la semana pasada. La paciente no refiere ningún traumatismo o evento desencadenante y el dolor le impide hacer su ejercicio habitual. No toma medicamentos. Corre 3 veces a la semana y ocasionalmente va de excursión. No fuma, no consume alcohol y niega toxicomanías. Su último período menstrual fue hace 3 semanas y no es sexualmente activa. La temperatura es de 37ºC, la presión arterial es de 100/60 mmHg, el pulso es de 70 / min y las respiraciones son de 12 / min. Su IMC es de 22 kg/m2. A la evaluación del pie derecho, presencia de chasquido cuando las cabezas metatarsianas tercera y cuarta se presionan una contra otra; esto también reproduce el dolor en la superficie plantar. El resto del examen físico no muestra anormalidades. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Una mujer de 68 años de edad acude al servicio de urgencias angustiada por la pérdida súbita y completa de la visión en su ojo derecho. Su visión había estado borrosa en los últimos días y empeoró de manera aguda hace una hora. La paciente también refiere cefalea en la región temporal derecha desde hace 2 meses, para la cual tomó ibuprofeno sin mucho alivio. No tiene náuseas ni vómitos, pero refiere malestar y fatiga. Sus antecedentes médicos incluyen diabetes mellitus tipo 2 controlada por dieta, hipertensión y osteoartrosis. Su temperatura es de 37.2ºC, la presión arterial es de 146/86 mmHg y la frecuencia cardíaca es de 78 / min. A la exploración, se corrobora pérdida completa de la visión en el ojo derecho. Las pupilas están simétricas y reactivas bilateralmente. En la fundoscopia se observa un disco pálido y edematizado con márgenes borrosos. Los ruidos cardíacos son regulares y se escucha un soplo en el área subclavicular derecha. El examen neurológico es por demás normal. La VSG es de 85 mm/hr. ¿Cuál de los siguientes es el paso más apropiado en el manejo de esta paciente?

Un hombre de 66 años es ingresado al hospital por dolor abdominal en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre y vómitos. La TAC abdominal muestra diverticulitis. Se inician medidas de soporte y antibióticos. Sus síntomas mejoran en 2 días; sin embargo, al tercer día de hospitalización, refiere dolor agudo en el tobillo derecho, que se vuelve “insoportable” en unas pocas horas. El paciente tuvo un dolor similar hace 1 año el cual remitió con medicamentos de venta libre. Tiene antecedentes de diabetes tipo 2, hiperlipidemia e hipertensión. Su temperatura es de 37.1ºC, la presión arterial es de 140/90 mmHg y el pulso es de 98 / min. El IMC es de 36 kg / m2. A la exploración física, se observa tobillo derecho con eritema y edema, así como restricción moderada del movimiento debido al dolor. El tobillo izquierdo está normal. ¿Cuál de los siguientes es el diagnóstico más probable?

Una mujer de 68 años es llevada a urgencias por su hija debido a un fuerte dolor en los dedos. Su hija refiere que “su madre ha tenido problemas terribles con sus articulaciones durante mucho tiempo, pero nunca ha querido recibir ayuda”. La paciente refiere que sus dedos se han edematizado y se han vuelto más dolorosos en las últimas semanas. Comenta que tuvo síntomas similares en su pie el año pasado. Le dieron una pastilla para el dolor, la cual ya no recuerda porque ni siquiera mejoró. Tiene antecedentes de hipertensión, hipotiroidismo y demencia temprana de Alzheimer. Los signos vitales están normales. La imagen con las lesiones de las manos se muestran a continuación. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en esta paciente?