La sarcoidosis es un trastorno multisistémico de etiología desconocida que se caracteriza por la acumulación de linfocitos T, fagocitos mononucleares y granulomas no caseificantes en los tejidos afectados. Los pulmones se ven afectados en aproximadamente el 90%, lo que representa la mayor parte de la morbilidad y la mortalidad asociadas con esta enfermedad. Otros tejidos comúnmente involucrados incluyen la piel, los ojos y los ganglios linfáticos. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento.

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La prevalencia estimada de la sarcoidosis es de 10 a 20 por 100,000 habitantes y afecta típicamente a los adultos jóvenes. En aproximadamente la mitad de los casos, se detecta en individuos asintomáticos debido a anomalías radiográficas incidentales (p. Ej., adenopatía hiliar bilateral, opacidades reticulares). Los síntomas comunes de presentación incluyen tos, disnea, dolor en pecho, lesiones oculares y/o cutáneas.

Etiopatogenia de la Sarcoidosis

La sarcoidosis tiene una predilección por las regiones superiores del pulmón y paquete broncovascular, pero puede afectar cualquier área del pulmón. La afectación pulmonar a menudo se asocia a linfadenopatía hiliar y mediastínica. Los granulomas sarcoides clásicos no son necrotizantes, con un área central muy compacta compuesta de macrófagos, células epitelioides, células gigantes multinucleadas y linfocitos T CD4 positivos. Esta área central está rodeada por una mezcla de linfocitos T CD8 y CD4 positivos, linfocitos B, monocitos, mastocitos y fibroblastos, que a su vez están rodeados por anillos lamelares de colágeno hialino.

Los pasos involucrados en la formación de granulomas sarcoides implican una compleja interacción de células inmunes, que incluyen macrófagos, células dendríticas, linfocitos T helper, células reguladoras T (Tregs) y sus mediadores. Si bien los estudios del repertorio Vbeta del receptor de antígeno de células T (TCR) sugieren una estimulación antigénica convencional, el o los agentes etiológicos exactos siguen siendo un misterio. Los posibles culpables incluyen exposiciones ocupacionales y ambientales, agentes infecciosos (por ejemplo, componentes de micobacterias o cutibacterium), reactivo de Kveim-Siltzbach y la vimentina.

La aparición ocasional de sarcoidosis en más de un miembro de una familia sugiere la posibilidad de una contribución genética. La susceptibilidad genética se ha relacionado más estrechamente con los antígenos del complejo principal de histocompatibilidad (MHC), aunque las asociaciones varían según los factores raciales y étnicos. El genoma amplio y los estudios de asociación han identificado genes que pueden estar asociados con una mayor susceptibilidad a la sarcoidosis, como el gen 2 similar a la butirofilina (BTNL2), la anexina A11 (ANXA11) y las variantes de la enzima convertidora de angiotensina, aunque las asociaciones varían entre las poblaciones.

Así se presenta tu paciente

En una tercera parte de los casos la sarcoidosis se presenta de manera aguda con síntomas constitucionales; tales como fiebre, malestar general, anorexia y pérdida de peso; pudiendo asociar tos, disnea y dolor retroesternal. La presentación aguda está conformada por dos síndromes. El síndrome de Löfgren, de buen pronóstico, cursa con fiebre, artralgias, uveítis, eritema nodoso y adenopatías hiliares bilaterales y simétricas. El de Heerfordt-Waldentröm, por otro lado, presenta fiebre, uveítis, parotiditis y/o parálisis facial, junto con las adenopatías hiliares bilaterales y simétricas.

Afectación por aparatos y sistemas

La afectación pulmonar es la principal causa de morbimortalidad en la sarcoidosis. Se trata de una enfermedad intersticial que, en algunos pacientes, evoluciona a fibrosis progresiva. Como ya mencionamos, los síntomas clásicos son la disnea de esfuerzo, tos seca y en ocasiones sibilancias. El 5% de los pacientes desarrollan hipertensión pulmonar, ya sea por afectación vascular directa, o por hipoxemia y fibrosis. La mucosa nasal se ve afectada en el 20% de los casos, con la formación de pólipos y congestión nasal; mientras que un 5% desarrolla granulomas laríngeos, con disfonía, estridor y sibilancias.

Las adenopatías intratorácicas se presentan en un 80 a 90% de los pacientes, siendo las más frecuentes las hiliares, generalmente bilaterales y simétricas. Sin embargo, pueden verse afectados los ganglios paratraqueales, los cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares e inguinales; siendo indoloras y móviles. En piel, la lesión característica es el lupus pernio y el eritema nodoso, ésta última muy frecuente en las formas agudas. La afectación ocular ocurre en cualquier estructura del ojo, ocasionando ceguera. Lo más frecuente es la uveítis anterior, seguida de la coroiditis.

La infiltración orbitaria ocasiona exoftalmos, y en ocasiones ocurre un agrandamiento lagrimal y queratoconjuntivitis seca. La afectación hepática es periportal, con escasa manifestación clínica. Una tercera parte de los pacientes presenta hepatomegalia y/o alteraciones enzimáticas. La médula ósea se ve afectada en el 20 a 40% de los casos; sin embargo, se manifiesta únicamente con una anemia leve, neutropenia y/o trombopenia y, en ocasiones, eosinofilia.

Otras manifestaciones menos frecuentes de la sarcoidosis

El 5 a 10% de los pacientes presentan esplenomegalia, mientras que en un 5% ocurre una parálisis del facial unilateral, brusca y transitoria. Además, puede haber afectación del eje hipotálamo-hipófisis con el desarrollo de diabetes insípida. En hombres ocurren un agrandamiento testicular asintomático y epididimitis. El 10% de los pacientes presentan parotiditis.

Estudios que serán de utilidad

Se debe realizar una evaluación exhaustiva en todos los pacientes con sospecha de sarcoidosis, incluida la historia clínica, exploración física, radiografía de tórax, pruebas de función pulmonar, biometría hemática, química sanguínea, análisis de orina, electrocardiograma, exploración oftalmológica y la prueba cutánea de tuberculina. El propósito de esta evaluación es obtener datos adicionales que apoyen el diagnóstico de sarcoidosis; así como evaluar la gravedad y extensión de la enfermedad, y al mismo tiempo descartar diagnósticos diferenciales.

Los estudios de imagen del pulmón juegan un papel esencial en el diagnóstico de la sarcoidosis, comenzando con una radiografía de tórax, que a menudo es seguida por tomografía computarizada de alta resolución. La radiografía de tórax “clásica” revela adenopatía hiliar bilateral. Sin embargo, este hallazgo puede estar ausente o, si está presente, puede ocurrir en combinación con opacidades del parénquima. Se diferencian cuatro estadios según la evolución del padecimiento.

Estadios radiográficos de la sarcoidosis
Estadio 0: radiografía de tórax normal, 5-10% de los pacientes; estadio I: adenopatía hiliar o mediastínica, 45-65% de los pacientes al momento de la presentación y 60% tienen una resolución completa; estadio II: adenopatías y enfermedad del parénquima, 25-30% de los pacientes; estadio III: solo enfermedad del parénquima, 15% de los pacientes; estadio IV: enfermedad terminal (fibrosis pulmonar). Casos cortesía del A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6546

En todos los pacientes con sospecha de sarcoidosis se debe realizar pruebas de función pulmonar (espirometría, volúmenes pulmonares, capacidad de difusión y prueba de caminata de seis minutos) para evaluar la insuficiencia respiratoria y demostrar característicamente un defecto restrictivo con reducción del intercambio de gases.

Biopsia en el diagnóstico de la sarcoidosis

El diagnóstico de sarcoidosis requiere manifestaciones clínicas y radiográficas compatibles, exclusión de otras enfermedades que pueden presentarse de manera similar y detección histopatológica de granulomas no caseificantes. Los pacientes que presentan adenopatía hiliar bilateral asintomática, o un síndrome de Löfgren clásico con fiebre, eritema nodoso, artralgias y linfadenopatía hiliar bilateral, no requieren biopsia si las anomalías se resuelven rápida y espontáneamente.

La biopsia debe realizarse en la mayoría de los casos de sospecha de sarcoidosis. Se prefiere la biopsia de lesiones periféricas accesibles (p. Ej., lesiones cutáneas, ganglios linfáticos palpables, lesiones conjuntivales) a un procedimiento invasivo. Si no se puede identificar una lesión accesible, la elección del procedimiento depende del patrón y la ubicación de las anomalías parenquimatosas del pulmón; así como de la presencia y ubicación de los ganglios linfáticos torácicos agrandados y también la experiencia y el equipo disponibles.

Si no se puede realizar una endoscopia guiada por ultrasonido o una broncoscopia flexible, o si no es posible establecer un diagnóstico, el siguiente paso suele ser la biopsia mediastínica quirúrgica del ganglio linfático, seguida de una biopsia pulmonar quirúrgica mediante toracoscopia o toracotomía. Los granulomas no caseificantes son la anomalía histopatológica característica en la sarcoidosis. El diagnóstico diferencial de las enfermedades pulmonares granulomatosas incluye múltiples afecciones; siendo particularmente importante excluir infecciones y neoplasias.

Tratamiento de la Sarcoidosis

La mayoría de los pacientes con sarcoidosis pulmonar no requieren tratamiento, ya que una alta proporción tiene una enfermedad no progresiva asintomática o experimenta una remisión espontánea. Por tanto, se da seguimiento estrecho a los pacientes asintomáticos con sarcoidosis pulmonar y sin compromiso extrapulmonar importante. Ello debido a la alta tasa de remisión espontánea y los efectos adversos conocidos de los glucocorticoides sistémicos. La evaluación de los síntomas, la radiografía de tórax y la función pulmonar se continúa en intervalos de tres a seis meses.

Tratamiento Farmacológico

Las indicaciones para el tratamiento de la sarcoidosis pulmonar incluyen evidencia de enfermedad progresiva o, rara vez, enfermedad grave en el momento de la presentación. En pacientes con síntomas molestos, evidencia de empeoramiento de las opacidades radiográficas (estadio II o III) y aumento del deterioro de la función pulmonar, se recomienda el inicio de glucocorticoides orales en lugar de observación. Lo mismo aplica ante la presencia de síntomas incapacitantes, anomalías radiológicas generalizadas (estadios II o III) y deterioro moderado a grave de la función pulmonar.

Se indica inicialmente prednisona de 0.3 a 0.6 mg/kg de peso corporal ideal (generalmente de 20 a 40 mg/día). Esta dosis de prednisona se continúa durante cuatro a seis semanas. Si los síntomas, las anomalías radiográficas y las pruebas de función pulmonar no mejoran, se continúa la dosis inicial durante otras 4 a 6 semanas. Si dichos parámetros se mantienen estables o mejoran, la dosis de prednisona se reduce gradualmente. Esto en incrementos de 5 a 10 mg, hasta una dosis de 0.25 a 0.4 mg/kg por día, según lo tolerado.

Esta dosis se mantiene durante al menos seis a ocho meses, con un período de tratamiento total de aproximadamente un año. En el seguimiento se evalúan los síntomas, datos de la exploración física, anomalías radiográficas y pruebas de función pulmonar (espirometría, capacidad de difusión y oximetría de pulso) en intervalos de cuatro a seis semanas durante la terapia inicial y en intervalos de 6 a 12 semanas durante el resto del tratamiento.

Glucocorticoides Inhalados

En pacientes con tos, con o sin hiperreactividad de las vías respiratorias, que no cumplen con los criterios para la terapia oral con glucocorticoides (por ejemplo, enfermedad radiográfica en estadio I o II y anomalías leves de la función pulmonar), se recomienda iniciar el tratamiento con glucocorticoides inhalados. Se indica budesonida de 800 a 1600 mcg dos veces al día. El glucocorticoide inhalado puede suspenderse después de cuatro a ocho semanas, si no hay evidencia de beneficio.

Los glucocorticoides inhalados también se pueden indicar como alternativa a la dosis baja de prednisona a largo plazo para el control crónico de la sarcoidosis pulmonar. El tratamiento crónico con glucocorticoides sistémicos tiene numerosos efectos adversos. En pacientes que no toleran dichos efectos adversos, y cuya enfermedad no se puede controlar con el equivalente de prednisona de 10 a 15 mg o menos, o que tienen evidencia de progresión de la enfermedad a pesar de una dosis moderada de prednisona, se puede usar un fármaco inmunosupresor.

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