Luxación Congénita de Cadera: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La displasia del desarrollo de la cadera típica, antes descrita como luxación congénita de cadera, describe un espectro de afecciones relacionadas con el desarrollo de la cadera en bebés y niños pequeños. Abarca el desarrollo anormal del acetábulo y el fémur proximal y la inestabilidad mecánica de la articulación de la cadera. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

Los recién nacidos a menudo tienen laxitud fisiológica de la cadera e inmadurez del acetábulo durante las primeras semanas de vida. En la mayoría de los casos, la laxitud se resuelve y el acetábulo procede a desarrollarse normalmente. Con la evaluación de los factores de riesgo, el examen físico seriado de las caderas y el uso adecuado de los estudios de imagen, la mayoría de los niños con caderas patológicas pueden diagnosticarse y tratarse correctamente sin secuelas a largo plazo.

La displasia en el desarrollo de la cadera típica, antes luxación congénita de cadera, reúne las alteraciones anatómicas que afectan la articulación coxofemoral. Ello incluye el borde anormal del acetábulo y la posición anormal de la cabeza femoral, lo que ocasiona subluxación o luxación y con ello el desarrollo de la cadera durante la etapa embriológica, fetal e infantil. El 20% de los casos son bilaterales, siendo en el resto más frecuente en la izquierda.

Factores de Riesgo de la Luxación Congénita de Cadera

Los factores de riesgo incluyen el sexo femenino, enfermedades genéticas que cursan con hiperlaxitud, primiparidad, oligohidramnios, embarazo gemelar, macrosomía, presentación de nalgas, síndrome de Down y artrogriposis. Además, se asocia a otras malformaciones relacionadas con posiciones intraútero anómalas, en especial la tortícolis congénita y el pie equino-varo-aducto.

Presentación Clínica de la Luxación Congénita de Cadera

Es de suma importancia realizar la evaluación de la estabilidad de la cadera en todo recién nacido dentro de las primeras 72 hrs. de vida. La cadera normal del neonato puede separarse a 90º, hasta tocar la cama de exploración con la cara lateral del muslo. Cuando la cadera se encuentra luxada no se puede abducir por completo.

Exploración de la Cadera

La exploración debe realizarse en decúbito supino, con el niño relajado. La maniobra de Barlow ocasiona la luxación de la cadera. Se abducen las piernas hacia la línea media, tomando ambos muslos y aproximándolos, después se aplica un poco de presión hacia posterior (hacia abajo) para luxar el fémur.

La maniobra de Ortolani, por el contrario, ocasiona la reducción de la cadera luxada. Se sujeta el muslo con el pulgar por la cara interna, con las rodillas a 90º y se realiza una leve separación de fémur. Si está luxada se nota el resalte al entrar la cabeza del fémur al acetábulo.

El diagnóstico de luxación congénita de cadera se establece ante la limitación a la abducción, maniobra de Ortolani o Barlow positivas. Se recomienda que esta exploración se repita a las seis semanas y entre los seis y diez meses de edad durante el control y seguimiento del niño sano.

Marcha de Trendelenburg

Cuando la luxación congénita de cadera no se diagnostica y trata oportunamente antes de que el bebé comience a caminar, se desarrolla la marcha de Trendelenburg o de “pato”. Esta marcha es causada por el acortamiento del miembro, contractura en flexo y aproximación de la cadera, rotación externa del miembro e insuficiencia del aparato abductor. Al caminar el paciente desvía el tronco hacia el lado de la luxación.

El signo de Trendelenburg se explora con el paciente apoyado sobre un pie y observado desde posterior. La pelvis desciende en el lado opuesto hasta que la inclinación compensadora del tronco y la tensión de los abductores equilibran el cuerpo. Los pacientes desarrollan artrosis secundaria sintomática a largo plazo, siendo más frecuente en los casos de subluxación o displasia que en las luxaciones completas.

Estudios en la Evaluación de la Luxación Congénita de Cadera

La ecografía es la técnica de imagen de elección para evaluar la morfología y estabilidad de la cadera infantil. Es un complemento importante de la evaluación clínica hasta los cuatro a seis meses de edad. Este estudio puede ser útil para confirmar los hallazgos de la exploración física y evaluar a los bebés con factores de riesgo que tienen resultados normales durante la exploración. El principal inconveniente de la ecografía es que una interpretación fidedigna requiere entrenamiento y experiencia.

Se han establecido criterios ecográficos para la displasia en el desarrollo de la cadera típica en imágenes estáticas (que incluyen planos coronal y transversal) e imágenes dinámicas de la cadera flexionada con y sin maniobra de esfuerzo de Barlow modificada. La combinación de imágenes estáticas y dinámicas permite la evaluación de la morfología de la cadera, la posición y estabilidad.

Sistema de Graff

Las mediciones se utilizan para clasificar la displasia en el desarrollo de la cadera típica de acuerdo con el sistema de Graf.

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Radiografías

Las radiografías pueden ser útiles en la evaluación de la displasia del desarrollo de la cadera típica después de los cuatro a seis meses de edad. Antes de eso, las radiografías tienen un valor limitado porque la cabeza femoral y el acetábulo son cartilaginosos y están poco delimitados. Sin embargo, pueden ser útiles si existe sospecha de otras anomalías óseas (p. Ej., Coxa vara congénita, agenesia sacra).

Cuando se solicita una radiografía de cadera en un recién nacido, debe consistir en una única vista anteroposterior (AP) con las caderas mantenidas en flexión de 20 a 30°. La vista lateral “de rana” es innecesaria y aumenta la exposición a la radiación. La flexión es necesaria para acomodar la contractura fisiológica de flexión de la cadera del recién nacido.

Para valorar la posición de la cabeza femoral, se toma como referencia la línea que une ambos cartílagos fisarios o línea de Hilgenreiner, la vertical tangente al reborde acetabular superolateral o línea de Perkins y la línea cérvico-obturatriz o de Shenton. El ángulo o índice acetabular está conformado por las líneas que, desde el reborde acetabular inferomedial, se dirigen horizontalmente y hacia el reborde acetabular superolateral.

Diagnóstico de Luxación Congénita de Cadera

El diagnóstico de luxación congénita de cadera en bebés generalmente se realiza mediante los hallazgos de la exploración física que demuestran inestabilidad de la cadera (Barlow y Ortolani), asimetría (Trendelenburg; en casos unilaterales) y/o abducción limitada. Los hallazgos varían según la edad. Los estudios de imagen se puede usar para hacer el diagnóstico en bebés con hallazgos no concluyentes durante la evaluación física. También se pueden usar para hacer el diagnóstico en bebés que tienen factores de riesgo y evaluación normal.

La ecografía generalmente se prefiere en los bebés menores de cuatro a seis meses de edad y la radiografía para mayores de cuatro a seis meses. Las mediciones ultrasonográficas se utilizan para clasificar la luxación de cadera de acuerdo con el sistema Graff. Los hallazgos radiológicos consistentes con luxación congénita de la cadera incluyen:

• Posicionamiento lateral y superior de la porción osificada de la cabeza y el cuello femorales.
• Aumento del índice acetabular.
• Retraso en la aparición del núcleo osificado femoral en el lado afectado o tamaños asimétricos de los núcleos osificados femorales.

Los valores normales para el índice acetabular son los siguientes: <35° al nacer; <25° a 1 año; <20° a los 2 a 3 años; <15° a los 6 a 7 años; <11 a 12° a los 10 años; y <10° a los 15 años.

Tratamiento de la Luxación Congénita de Cadera

Si la luxación congénita de cadera se diagnostica en los primeros seis meses de vida, el uso de ortesis para mantener la cadera en abducción es eficaz para lograr la reducción y favorecer su remodelación. El arnés de Pavlik es la ortesis más usada. Cuando se inicia el tratamiento desde el nacimiento, se mantiene puesto de manera permanente durante dos a tres meses. Después se mantiene por tiempo parcial uno a dos meses más hasta que se logra la abducción completa y simétrica, no hay inestabilidad y el índice acetabular es menor a 30º. La tasa de fracaso de este tratamiento es del 15 a 20%.

La enfermedad del arnés de Pavlik se establece en una cadera que no se logra reducir con el arnés. Al mantenerla en flexión y separación se puede aumentar el defecto acetabular posterolateral y la dificultad para reducirla. Los casos en que la cadera no se puede reducir mediante el arnés se manejan mediante reducción cerrada e inmovilización con yeso. La cadera se coloca a 45º de abducción para reducir el riesgo de necrosis avascular y se confirma la reducción mediante radiografía o TAC.

En niños mayores de 6 meses la inmovilización mediante el arnés de Pavlik es más difícil, dado que son mucho más activos y las alteraciones en la cadera no permiten la reducción con este arnés.

Luxación congénita de cadera en niños entre 6 y 18 meses

Se realiza una reducción cerrada y artrografía de control. Si la cadera se logró reducir, se realiza arteriografía. Ante la presencia de < 5 a 7 mm. de contraste medial acumulado, la reducción se determina como estable si se mantiene a menos de 55º de abducción. Se coloca el yeso y se toma una TAC de control. Se mantiene el yeso por 3 meses, seguido de ortesis las 24 hrs. del día por un mes y por último ortesis nocturna por dos meses.

Si se identifican más de 5 a 7 mm de contraste medial acumulado, la reducción se considera inestable. Ello requiere de reducción abierta y capsulorrafia y posterior colocación de yeso y TAC de control. El yeso se mantiene durante 6 semanas y posteriormente se envía al paciente a rehabilitación para mejorar el rango de movilidad.

Luxación congénita de cadera en niños entre 18 y 46 meses

Se realiza una reducción cerrada y artrografía de control. Si la cadera se logró reducir, se realiza arteriografía. Ante la presencia de < 5 a 7 mm. de contraste medial acumulado, la reducción se determina como estable si se mantiene a menos de 55º de abducción. En este caso se realiza tratamiento abierto o cerrado, siendo más frecuente el cerrado en pacientes mayores de 24 meses. Si no se mantiene estable posterior a la reducción cerrada se realiza reducción abierta y capsulorrafia.

En los casos en que la luxación no pueda ser corregida mediante reducción cerrada, se procede directamente a reducción abierta y capsulorrafia. En caso de tratarse de una luxación alta y presión importante sobre la reducción, se considera realizar acortamiento femoral, desrotación y colocación en 10 a 15º en varo. Si posterior al procedimiento la cadera está estable, se valora la osteotomía pélvica; en caso de ser inestable se procede directamente a este último manejo.

Posterior a la osteotomía pélvica se realiza una TAC de control y se coloca un yeso por 6 semanas. Por último, se envía al paciente a rehabilitación.

Consideraciones Generales

Posterior a la reducción cerrada o abierta de la luxación congénita de cadera se debe colocar un yeso pelvipédico durante 6 semanas para mantener fija la reducción. Se debe valorar la reducción cerrada en caso de fracaso del tratamiento conservador y diagnóstico tardío (> meses de edad) de displasia en el desarrollo de la cadera típica. Se realiza bajo anestesia con tenotomía de abductores y psoas, así como artrografía postquirúrgica para confirmar la reducción.

La reducción abierta se requiere por lo general en casos después de los 18 meses de edad. Por último, la osteotomía femoral consiste en el acortamiento del fémur para facilitar la reducción e incidencia de osteonecrosis por la presión excesiva. Se utiliza también para reducir la anteversión. Se hace uso de la osteotomía pélvica en los casos más afectados, siendo la más usada la de Salter. En caso de no lograr la reducción de la cabeza femoral durante el desarrollo, se genera displasia y artrosis secundaria.