Entre el 2000 y el 2011 la incidencia de endocarditis infecciosa aumentó de 11 a 15 casos por cada 100,000 habitantes en EUA; mientras que el agente etiológico más frecuente continua siendo Staphylococcus aureus. Estar al día en este tema te permitirá hacer un diagnóstico certero y dar un tratamiento oportuno a tus pacientes. Te ofrecemos a continuación las claves de este importante tema con revisión de las guías de la AHA, ESC y la BSAC.

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Edad mayor de 60 años

Más de la mitad de todos los casos de endocarditis infecciosa en los Estados Unidos y Europa ocurren en pacientes mayores de 60 años; la mediana de edad ha aumentado constantemente durante los últimos 40 años. Esta tendencia probablemente se deba a dos factores: la disminución en la incidencia e importancia de la enfermedad cardíaca reumática como factor de riesgo para la endocarditis infecciosa y la creciente proporción de adultos mayores en la población general. Los adultos mayores tienen más probabilidades de desarrollar una enfermedad valvular degenerativa y de requerir reemplazo de la válvula, lo que está asociado a un mayor riesgo de endocarditis infecciosa.

Más de la mitad de todos los casos de endocarditis infecciosa en los Estados Unidos y Europa ocurren en pacientes mayores de 60 años.Haz click para twittear

Sexo masculino

Los hombres predominan en la mayoría de las series de casos de endocarditis infecciosa; Las proporciones de hombres a mujeres varían de 3:2 a 9:1.

Uso de drogas IV.

Los factores de riesgo relacionados con el uso de drogas inyectables incluyen la contaminación hematógena con la flora de la piel, la flora oral y/u organismos que contaminan el medicamento o los materiales utilizados para la inyección. Además, algunas drogas ilícitas pueden inducir daño endotelial valvular, predisponiendo a una infección posterior.

Dentición deficiente o infección dental

Se considera que la dentición deficiente y/o la infección dental son factores de riesgo para la endocarditis infecciosa debido a la flora oral. La limpieza dental de rutina no es un factor de riesgo. Los procedimientos dentales que involucran la manipulación del tejido gingival o la región periapical de los dientes o la perforación de la mucosa oral pueden aumentar el riesgo de endocarditis infecciosa.

La profilaxis antimicrobiana para la prevención de endocarditis infecciosa es apropiada para los pacientes sometidos a procedimientos dentales invasivos en el contexto de una enfermedad cardíaca estructural subyacente o válvula cardíaca protésica.

Enfermedad cardíaca estructural

Aproximadamente tres cuartas partes de los pacientes con endocarditis infecciosa tienen una anomalía cardíaca estructural preexistente en el momento en que se desarrolla la endocarditis.

Valvulopatías

La enfermedad valvular incluye a la cardiopatía reumática, prolapso válvular mitral (generalmente con insuficiencia mitral coexistente), valvulopatía aórtica y otras anomalías valvulares. La valvulopatía mitral, como el prolapso de la válvula mitral (generalmente con insuficiencia mitral coexistente) y/o la calcificación del anillo mitral, es un factor de riesgo para endocarditis infecciosa.

El riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con prolapso valvular mitral e insuficiencia asociada se estima entre cinco y ocho veces mayor que en pacientes con una válvula mitral normal. Además, el prolapso de la válvula mitral se ha asociado con la endocarditis infecciosa estreptocócica del grupo viridans. La valvulopatía aórtica (esclerosis, estenosis y/o insuficiencia) está presente en 12 a 30% de los casos.

El riesgo de endocarditis infecciosa en pacientes con prolapso de válvula mitral e insuficiencia asociada se estima entre cinco y ocho veces mayor que en pacientes con una válvula mitral normal. Haz click para twittear

Cardiopatía congénita

Las patologías congénitas del corazón que predisponen a la endocarditis infecciosa incluyen la estenosis aórtica, válvula aórtica bicúspide, estenosis pulmonar, defecto del tabique ventricular, ductus arterioso permeable, coartación de la aorta y tetralogía de Fallot. La endocarditis infecciosa ocurre con mayor frecuencia entre los pacientes con estenosis aórtica y defectos del tabique ventricular (271 y 145 casos por 100,000 personas-año, respectivamente).

Entre los pacientes con estenosis aórtica, el aumento del gradiente máximo a través de la válvula aórtica se correlacionó con un aumento del riesgo de endocarditis infecciosa. En otra serie, el riesgo de endocarditis infecciosa con estenosis aórtica fue aproximadamente dos veces mayor que con la insuficiencia aórtica.

Antecedentes de endocarditis infecciosa

El antecedente de endocarditis infecciosa previa es una causa predisponente importante para la endocarditis infecciosa (EI) posterior. En una gran cohorte de pacientes que sobrevivieron a la EI, la EI recurrente se produjo en el 4.5% de los pacientes.

Presencia de un dispositivo intravascular

La bacteriemia asociada a la presencia de un catéter intravenoso o un procedimiento invasivo intravascular puede complicarse por una endocarditis nosocomial. Ésta última se define como el diagnóstico de endocarditis infecciosa realizado más de 72 horas después del ingreso de los pacientes sin evidencia de EI al ingreso o EI que se desarrolla dentro de los 60 días del ingreso hospitalario durante el cual hubo riesgo de bacteriemia o EI. La endocarditis nosocomial puede deberse a patógenos inusuales.

Hemodiálisis crónica

Los pacientes en hemodiálisis crónica tienen un riesgo significativo de EI. Los factores predisponentes incluyen el acceso intravascular, la enfermedad valvular calcificada y el deterioro del sistema inmunológico. La incidencia de EI en pacientes en hemodiálisis se ha estimado en 308 por 100,000 pacientes-año.

Válvula protésica

La endocarditis infecciosa después de la sustitución de la válvula se produce en 1 a 6% de los pacientes y se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. El riesgo es máximo durante los primeros tres meses después de la cirugía, permanece alto hasta el sexto mes y luego disminuye gradualmente con una tasa anual de aproximadamente 0.4% a partir de los 12 meses posteriores a la cirugía. El porcentaje de pacientes que desarrollan endocarditis durante el primer año después del reemplazo valvular varía de 1 a 3% en los estudios con seguimiento activo; a los cinco años, el porcentaje acumulado oscila entre 3 y 6%.

La infección generalmente ocurre con la misma frecuencia en localizaciones aórticas y mitrales y en dispositivos mecánicos o bioprostéticos durante el primer año postoperatorio. Cuando se reemplaza una válvula en un paciente con endocarditis, ya sea que la infección esté activa o cicatrizada en el momento de la cirugía, existe un mayor riesgo tanto de endocarditis de válvula protésica (EVP) temprana (algunos de los cuales es recrudescencia de la endocarditis activa) como tardía. Las válvulas bioprotésicas tienen un mayor riesgo de infección que las válvulas mecánicas después de los primeros 18 meses.

Microbiología de la endocarditis infecciosa

Una variedad de microorganismos pueden causar endocarditis infecciosa (EI); los estafilococos y los estreptococos representan la mayoría de los casos. La endocarditis infecciosa estafilocócica es una causa frecuente en la endocarditis nosocomial; la EI estreptocócica es una causa común de endocarditis adquirida en la comunidad.

En relación a la evolución del padecimiento, en la endocarditis infecciosa aguda (<2 semanas) el patógeno más frecuente es S. aureus, mientras que en la subaguda (>2 semanas) S. viridans es el principal responsable. Los pacientes con lesiones ulcerosas del colon por carcinoma o enfermedad inflamatoria intestinal tienen riesgo de desarrollar EI por S. gallolyticus (30%; antes bovis). E. faecalis (10%) se presenta en pacientes adultos mayores posterior a intervenciones gastrointestinales o urológicas.

Endocarditis de válvula protésica

La microbiología de la endocarditis de válvula protésica (EVP) es relativamente predecible dependiendo del tiempo desde el reemplazo: los patógenos encontrados con mayor frecuencia en la EVP temprana (dentro de los 2 meses posteriores al reemplazo) son S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, seguidos de bacilos gramnegativos e infección fúngica; en la EVP intermedia (2 a 12 meses después de la implantación de la válvula) y EVP tardía (más de 12 meses) fueron estreptococos y S. aureus, seguidos de estafilococos coagulasa negativos y enterococos.

En la endocarditis de válvula protésica temprana los patógenos más frecuentes son S. aureus y estafilococos coagulasa negativos, intermedia y tardía estreptococos y S. aureus.Haz click para twittear

Los casos que ocurren durante los primeros dos meses después de la cirugía suelen ser de origen nosocomial, lo que explica el espectro de los organismos causantes. En contraste, aquellos casos que se presentan más de 12 meses después de la cirugía valvular generalmente son causados ​​por los mismos patógenos que producen endocarditis de válvula nativa en pacientes que no son usuarios de drogas inyectables. Esto se debe a que la EVP tardía, como la nativa, generalmente es el resultado de una bacteriemia transitoria que ocurre en pacientes ambulatorios.

Los casos que se presentan después de los 2 meses y antes de los 12 meses posteriores a la cirugía son una combinación de infecciones nosocomiales de aparición tardía y adquiridas en la comunidad; esto se refleja en el espectro de organismos encontrados en estos casos. Los estafilococos coagulasa negativos que causan EVP durante el primer año después de la cirugía son casi exclusivamente Staphylococcus epidermidis. Entre el 84 y el 87% de estos organismos son resistentes a la meticilina y, por lo tanto, resistentes a todos los betalactámicos.

Los estafilococos coagulasa negativos que causan EVP durante el primer año después de la cirugía son casi exclusivamente S. epidermidis. Entre el 84 y 87% son resistentes a la meticilina y, por lo tanto, resistentes a todos los betalactámicos.Haz click para twittear

Endocarditis de válvula protésica con cultivo negativo

Los casos de cultivo negativo ocurren en todos los intervalos de tiempo después de la cirugía valvular. Al igual que con la endocarditis valvular nativa (NVE), se deben en gran parte al tratamiento con antibióticos reciente o concurrente. Sin embargo, los agentes de difícil cultivo o no cultivables que causan NVE con cultivo negativo también pueden causar EVP. Dos organismos se asocian de forma única con EVP con cultivo negativo:

  • Coxiella burnetii, una causa inusual de endocarditis, tiene una predisposición única para causar EVP. Por tanto, en áreas donde este patógeno es endémico, se debe considerar una causa potencial de EVP negativa para cultivo.
  • La EVP tardía debida a Mycobacterium chimaera se ha descrito en asociación con la transmisión en el aire de tanques de agua de unidades de enfriadores contaminados durante la cirugía cardíaca abierta. Algunos de estos casos se han presentado clínicamente mucho tiempo después de la implantación de la válvula.

Endocarditis marántica o de Libman-Sacks

La endocarditis no bacteriana o marántica es una causa poco frecuente de embolismo sistémico asociada a malignidad y/o estados de hipercoagulabilidad como p.e. lupus eritematoso sistémico o el síndrome antifosfolípidos. Se diagnostica con la presencia de trombos estériles en el endocardio valvular, constituidos por fibrina y plaquetas, evidentemente con un alto potencial embolígeno.

Existen 3 elementos fundamentales en la etiopatogenia de la endocarditis bacteriana. El primero de ellos es el daño endocárdico, ya sea debido a valvulopatía previa, por lo general reumática, o por lesión directa de un agente patógeno sobre el endocardio previamente sano. El segundo es la presencia de un agregado fibrinoplaquetario sobre el endocardio, el cual sirve como punto de fijación para los microorganismos al momento de desencadenarse la bacteriemia.

Por último, la invasión bacteriana del agregado fibrinoplaquetario conforma el tercer elemento. Siendo variable la patogenicidad de los diversos agentes etiológicos y destacando la de los cocos, por sus elementos facultativos capsulares. Cabe resaltar que las insuficiencias valvulares y las comunicaciones interventriculares propician la endocarditis de manera importante. Ello debido al reflujo que existe de la cámara de alta presión hacia la de baja y ocasionando el acúmulo de gérmenes en esta última. Por ejemplo, en la superficie auricular de la válvula mitral o en la ventricular de la aórtica. De ahí que estos padecimientos tengan un elevado riesgo de presentar endocarditis.

Los 3 factores fisiopatogénicos de la endocarditis infecciosa: daño endocárdico, agregado fibrinoplaquetario y bacteriemia.Haz click para twittear

Endocarditis de válvula protésica

La infección perivalvular, comúnmente asociada a una dehiscencia de la prótesis y un flujo regurgitante paravalvular, ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes y la extensión franca al tejido que causa el absceso miocárdico se observa en el 15%.
En algunos pacientes, la infección de una prótesis valvular aórtica se extiende a través del espacio anular para causar pericarditis o, más comúnmente, en la porción membranosa del tabique interventricular donde interrumpe el sistema de conducción, dando como resultado varios grados de bloqueo cardíaco.

La infección perivalvular, comúnmente asociada a una dehiscencia de la prótesis y un flujo regurgitante paravalvular, ocurre en aproximadamente el 40% de los pacientes y la extensión franca al tejido que causa el absceso miocárdico se observa en el 15%.Haz click para twittear

Las vegetaciones grandes pueden evitar el cierre de la prótesis produciendo incompetencia o invadir el orificio de la válvula causando estenosis funcional. La endocarditis de válvula bioprostética también se asocia con infección invasiva.

En general, los pacientes en países o entornos desarrollados suelen presentar un cuadro agudo en una etapa temprana de la enfermedad, mientras que los pacientes en países en desarrollo pueden tener una presentación subaguda. La fiebre es el síntoma más común de la endocarditis infecciosa, presentándose hasta en el 90% de los casos. A menudo se asocia con escalofríos, anorexia y pérdida de peso. Otros síntomas comunes de la EI incluyen malestar general, dolor de cabeza, mialgias, artralgias, sudoración nocturna, dolor abdominal, disnea, tos y dolor pleurítico. Los pacientes con EI asociada a una infección dental pueden referir dolor dental o síntomas relacionados.

Se auscultan soplos cardíacos en aproximadamente el 85% de los pacientes. Otros datos de apoyo diagnóstico incluyen esplenomegalia y manifestaciones cutáneas como petequias o hemorragias en astillas. Las petequias se observan en 20 a 40% de los pacientes; pueden estar presentes en la piel (generalmente en las extremidades) o en las membranas mucosas, como el paladar o la conjuntiva. Las hemorragias en astilla consisten en lesiones lineales de color marrón rojizo debajo del lecho ungueal que no desaparecen a la digitopresión.

El paciente con endocarditis infecciosa se presenta con fiebre (90%), soplo cardíaco (85%) y complicaciones de la enfermedad.Haz click para twittear

Manifestaciones clínicas poco frecuentes

Las manifestaciones clínicas relativamente poco comunes que son altamente sugestivas de IE incluyen:

  • Lesiones de Janeway: máculas eritematosas no dolorosas en las palmas y las plantas de los pies.
  • Nodos de Osler: nódulos violáceos subcutáneos blandos, principalmente en las yemas de los dedos de manos y pies, que también pueden aparecer en las eminencias tenar e hipotenar.
  • Manchas de Roth: lesiones hemorrágicas edematosas exudativas de la retina con centros pálidos

Las lesiones de Janeway son más comunes en la EI aguda que en la subaguda. histológicamente, reflejan microabscesos con infiltración de neutrófilos en los capilares.

Lesiones de Janeway
Lesiones de Janeway en la Endocarditis Infecciosa.

Los nódulos de Osler y manchas de Roth aparecen con mayor frecuencia en el contexto de una bacteriemia prolongada; probablemente representan las secuelas de la oclusión vascular por microtrombos que conducen a una vasculitis mediada por inmunidad localizada. Las manchas de Roth (también descritas como manchas de Litten) ocurren en el 2% de los pacientes con endocarditis infecciosa.

Los nódulos de Osler se observaron con frecuencia entre los pacientes con EI en la era preantibiótica, aunque ahora son poco frecuentes ya que con frecuencia se diagnostica y trata la EI antes de su desarrollo.

Nódulos de Osler
Nódulos de Osler en la palma de la mano izquierda de un paciente masculino de 43 años con endocarditis bacteriana en resolución. GFDL © Roberto J. Galindo

Complicaciones como síntomas de presentación

La EI se asocia con una amplia gama de complicaciones sistémicas debido a la embolización séptica, que puede estar asociada con trombosis localizada, hemorragia, infección y/o desarrollo de reacciones inmunes. Las manifestaciones clínicas que reflejan estas complicaciones pueden estar presentes en el momento de la presentación inicial y/o pueden desarrollarse posteriormente:

  • Complicaciones cardíacas (hasta 50%): Insuficiencia valvular, insuficiencia cardíaca y otras.
  • Complicaciones neurológicas (hasta 40%): accidente cerebrovascular embólico, hemorragia intracerebral, absceso cerebral y otros.
  • Embolia séptica (hasta 25%): Infarto renal, esplénico y de otros órganos. En la endocarditis derecha (común entre usuarios de drogas IV.), se pueden observar embolias pulmonares sépticas.
  • Infección metastásica: Osteomielitis vertebral, artritis séptica, absceso del psoas.
  • Reacción inmunitaria sistémica (p.e. glomerulonefritis)

Las manifestaciones clínicas de una complicación de endocarditis infecciosa justifican la evaluación diagnóstica independiente, concurrente con la evaluación de la EI. Como ejemplos, los pacientes con EI pueden presentar manifestaciones clínicas de insuficiencia cardíaca congestiva debido a insuficiencia valvular, alteraciones neurológicas focales debido a un accidente cerebrovascular embólico y/o dolor de espalda debido a osteomielitis vertebral. El estudio exhaustivo de las manifestaciones extracardiacas es particularmente importante en el contexto de la bacteriemia por Staphylococcus aureus dada la virulencia de este organismo.

Además del soplo y la fiebre, los fenómenos embólicos completan la tríada clínica de la endocarditis infecciosa. Siendo las vegetaciones de más de 10 mm. de diámetro situadas sobre la valva anterior de la válvula mitral las de mayor riesgo de embolización. En el 60% de los casos, el émbolo se dirige hacia el sistema nervioso central, mientras que en los usuarios de drogas IV. con endocarditis tricúspide suele ser a pulmón.

Localización de la lesión valvular

La localización más frecuente de lesión valvular en la endocarditis infecciosa es la mitral, seguida de la aórtica y la doble lesión, es decir, tanto mitral como aórtica. En los usuarios de drogas IV. la válvula más comúnmente afectada es la tricúspide, seguida de las izquierdas. En este último caso, la afectación hemodinámica es menor al tratarse de cavidades derechas y son más frecuentes las embolias sépticas pulmonares.

La localización más frecuente de lesión valvular en #endocarditis es la mitral, en usuarios de drogas IVHaz click para twittear

Endocarditis de válvula protésica

Los pacientes con endocarditis de válvula protésica tienen mayores tasas de soplos nuevos o cambiantes, insuficiencia cardíaca y nuevas alteraciones de la conducción que los pacientes con endocarditis de válvula nativa. La incidencia de embolia arterial clínicamente manifiesta es del 40%; las complicaciones del sistema nervioso central, principalmente infartos o hemorragias embólicas, ocurren en 20 a 40% de los casos.

Los pacientes con endocarditis de válvula protésica tienen mayores tasas de soplos nuevos o cambiantes, insuficiencia cardíaca y nuevas alteraciones de la conducción que los pacientes con endocarditis de válvula nativa.Haz click para twittear

La disfunción valvular, fiebre que persiste durante nueve días o más a pesar del tratamiento antibiótico adecuado, nuevas alteraciones de la conducción y evidencia ecocardiográfica de formación de abscesos, son manifestaciones clínicas de una infección invasiva en un paciente con válvula cardiaca protésica.

Se realiza mediante la sospecha clínica, hemocultivos o pruebas serológicas para gérmenes de difícil cultivo y ecocardiografía. Los criterios aceptados para el diagnóstico de endocarditis infecciosa son los criterios modificados de Duke. Explicados un poco más adelante.

El diagnóstico de #endocarditis es mediante la clínica, hemocultivo o serología y ecocardiograma.Haz click para twittear

Electrocardiograma

El electrocardiograma debe realizarse como parte de la evaluación inicial para todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa, con monitorización posterior de electrocardiogramas en serie. La presencia de bloqueo cardíaco o retraso de la conducción (que puede manifestarse inicialmente como un intervalo PR alargado) puede proporcionar una clave importante sugerente de extensión paravalvular de la infección del anillo de la válvula y el tabique interventricular adyacente. Además, la presencia de hallazgos consistentes con isquemia o infarto pueden sugerir la presencia de émbolos en la circulación coronaria.

Ecocardiograma

La ecocardiografía debe realizarse en todos los pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa tan pronto como sea posible; puede haber resultados falsos negativos si las vegetaciones son pequeñas o si han embolizado. La ecocardiografía se considera positiva ante el hallazgo de vegetación, absceso o nueva dehiscencia de una válvula protésica.

La ecocardiografía también es útil para evaluar la disfunción valvular, la gravedad hemodinámica de la lesión valvular, la función ventricular subyacente y detectar anomalías asociadas, como shunts. Además, la ecocardiografía es una herramienta importante para la evaluación de seguimiento de pacientes con bacteriemia persistente o recurrente u otro deterioro clínico.

Ecocardiograma transtorácico vs. transesofágico

En general, el ecocardiograma transtorácico (TTE) es la primera prueba de imagen para pacientes con sospecha de endocarditis infecciosa. La sensibilidad es modesta (75%); mientras que su especificidad se acerca al 100%. Por tanto, la ausencia de vegetación en el TTE no descarta el diagnóstico de EI, aunque la presencia de morfología valvular y función normales en el TTE reduce de manera importante la probabilidad de EI.

El ecocardiograma transesofágico (TEE) tiene una sensibilidad > 90% para la detección de vegetación valvular y es superior al TTE para la detección de complicaciones cardíacas como abscesos, perforación de valvas y pseudoaneurismas. Por tanto, el TEE es útil en la mayoría de los casos, incluso si el TTE fue suficiente para establecer el diagnóstico de EI. Es de destacar que la especificidad del TEE no es del 100%; por lo que hallazgos falsos positivos pueden ocurrir con tumores cardíacos, trombos murales o hebras fibrosas en la válvula aórtica.

Indicaciones para el ecocardiograma transesofágico

  •  TTE negativo o técnicamente inadecuado con alta sospecha clínica de EI (bacteriemia debida a un organismo que se sabe que es una causa común de EI, particularmente S. aureus, y/o múltiples criterios menores para endocarditis).
    ● TTE positivo con sospecha de complicaciones intracardiacas, como absceso paravalvular (los factores de riesgo incluyen un nuevo retraso de la conducción en el electrocardiograma, endocarditis de la válvula aórtica y fiebre o bacteriemia persistente a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada).
    ● TTE positivo e insuficiencia valvular importante con el objetivo de determinar la necesidad de cirugía.

Es conveniente saltarse el TTE y proceder a TEE en las siguientes situaciones clínicas:

  • Presencia de válvula protésica, particularmente válvula aórtica o mitral protésica, en la que el sombreado puede dificultar la visualización a través del TTE.
  • Presencia de dispositivo cardíaco.
  • Una anomalía valvular previa (incluida endocarditis previa).
  • Ventanas transtorácicas limitadas (p.e. obesidad, deformidad de la pared torácica o ventilación mecánica).

Los pacientes con un TEE negativo con alta sospecha de endocarditis infecciosa deben ser sometidos a un nuevo TEE. La repetición del TEE también está justificada después de un TEE positivo inicial, si las características clínicas sugieren el desarrollo de una nueva complicación intracardíaca. En el contexto de un TEE indeterminado, la TAC cardíaca puede ser útil (si está disponible).

El TEE es indudablemente superior al TTE para visualizar una prótesis de válvula mitral. TEE también es superior a TTE en la detección de abscesos, fístulas y fugas paraprotésicas. En pacientes con válvulas protésicas defectuosas, la ecocardiografía puede definir la patología intracardíaca, que puede proporcionar evidencia de la necesidad de intervención quirúrgica. Sin embargo, el TEE puede no identificar en algunos casos la dehiscencia de la válvula protésica.

Hemocultivo y serología

El hemocultivo positivo es la piedra angular del diagnóstico microbiológico de la endocarditis infecciosa; una serie de tres hemocultivos detectan del 96 al 98% de las bacteriemias. Se deben obtener al menos tres series de hemocultivos de sitios de venopunción distintos antes del inicio del tratamiento con antibióticos. Los pacientes con endocarditis infecciosa suelen tener bacteriemia continua; por tanto, los hemocultivos se pueden recolectar en cualquier momento y no necesariamente durante un periodo febril o escalofríos. Los resultados del hemocultivo deben interpretarse en función de los criterios de Duke modificados.

La mayoría de las bacteriemias clínicamente significativas se detectan dentro de las primeras 48 horas; patógenos comunes y los problemáticos (como los miembros del grupo HACEK) pueden detectarse dentro de los primeros cinco días de incubación con los sistemas automatizados modernos de detección en hemocultivos. El volumen de sangre óptimo para cada hemocultivo en adultos es de 20 ml.

Para los pacientes con signos de inestabilidad clínica, es apropiado iniciar la terapia antimicrobiana empírica (después de haber obtenido las muestras). Los hemocultivos de seguimiento deben realizarse de 48 a 72 horas después de comenzar el tratamiento antimicrobiano y repetirse cada 48 a 72 horas hasta que se documente el cese de la bacteriemia. En pacientes que han recibido terapia antimicrobiana reciente, hemocultivos adicionales pueden ser de utilidad.

Endocarditis infecciosa con cultivo negativo

Se define como endocarditis sin etiología microbiológica definitiva después de la inoculación de al menos tres muestras de sangre obtenidas de forma independiente en un sistema de cultivo de sangre estándar, con cultivos negativos después de cinco días de incubación y subcultivo.

La EI con cultivo negativo debe sospecharse en pacientes con hemocultivos negativos y fiebre persistente con uno o más hallazgos clínicos consistentes (p.e. apoplejia u otras manifestaciones de embolismo). La EI con cultivo negativo también debe sospecharse en pacientes con vegetación en ecocardiograma y sin un diagnóstico microbiológico claro.

Algunas causas de EI con cultivo negativo pueden identificarse mediante serología o reacción en cadena de polimerasa (PCR); estos incluyen Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp., Mycoplasma y Brucella. Mientras que para Legionella spp. podrás solicitar también cultivo en agar de carbón tamponado y extracto de levadura o BCYE. Un dato que cabe resaltar es que las pruebas serológicas para sífilis pueden dar falsos positivos en el contexto de la endocarditis infecciosa.

Radiografía de tórax

La radiografía de tórax está justificada para evaluar la presencia de émbolos pulmonares sépticos (en particular en pacientes usuarios de drogas IV.), infiltrado (con o sin cavitación), insuficiencia cardíaca congestiva y posibles causas alternativas de fiebre y síntomas sistémicos.

TAC y RM

La TAC de tórax es útil para evaluar sitios subclínicos de infección metastásica (como infarto esplénico, infartos renales, absceso del psoas u otros sitios de infección) que pueden justificar su drenaje localizado. Adicionalmente, los pacientes con dolor de espalda deben ser evaluados para osteomielitis vertebral con RM, y los pacientes con cefalea, déficits neurológicos o signos meníngeos deben evaluarse con RM craneal para complicaciones neurológicas (incluido aneurisma micótico intracraneal o hemorragia del sistema nervioso central).

La RM cardíaca puede ser útil para la detección de la diseminación anterógrada y retrógrada, la extensión al tejido paravalvular y la afectación del endotelio vascular y subendocárdico. La RM es muy útil para el diagnóstico de complicaciones neurológicas o musculoesqueléticas en la endocarditis infecciosa.

La TAC cardíaca puede ser útil para los casos en los que la evidencia definitiva de EI y sus complicaciones no pueden demostrarse con el TEE, o en la planificación de una estrategia quirúrgica para los pacientes con complicaciones extravalvulares. La TAC puede revelar mayor información que el TEE cuando este último está limitado por artefactos como el caso de válvulas protésicas.

Visita al dentista obligada

Por último, los pacientes con endocarditis infecciosa deben someterse a una evaluación dental exhaustiva; el examen debe centrarse en la inflamación periodontal, el embozamiento alrededor de los dientes y la caries que pueden dar como resultado una infección de la pulpa y un posterior absceso. Todas las fuentes activas de infección oral deben ser erradicadas, y los pacientes deben ser aconsejados sobre la importancia de la higiene dental diaria con una evaluación dental en serie.

Los criterios se desarrollaron para la evaluación de pacientes con EI izquierda de válvula nativa; su sensibilidad se ve disminuida en pacientes con sospecha de EI de válvula protésica, EI derecha e infección de dispositivo cardíaco. Para establecer el diagnóstico definitivo de endocarditis infecciosa es necesario establecer alguno de los criterios patológicos, es decir, hallazgo de absceso intracardíaco o vegetación con histología positiva para endocarditis activa, o cultivo o histología positiva en vegetación o absceso intracardiaco, así como los criterios clínicos:

  • Dos criterios mayores
  • Un criterio mayor y tres menores
  • Cinco criterios menores
Criterios mayoresCriterios menores
1. Hemocultivos positivos (uno de los siguientes):
- Microorganismos típicos de endocarditis infecciosa en dos hemocultivos separados (Staphylococcus aureus, estreptococos viridans, Streptococcus gallolyticus [anteriormente S. bovis], HACEK [Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella], o enterococos adquiridos en la comunidad en ausencia de un foco primario) O

2. Hemocultivos persistentemente positivos:
-Para organismos que son causas típicas de endocarditis: Al menos dos hemocultivos positivos a partir de muestras de sangre extraídas con > 12 horas de diferencia
-Para organismos que son más comúnmente contaminantes de la piel: tres o ≥ 4 hemocultivos separados (con la primera y la última extracción al menos con una hora de diferencia), O

3. Hemocultivo único positivo para Coxiella burnetii o título de anticuerpos IgG de fase I> 1: 800.

4. Evidencia de compromiso endocárdico (uno de los siguientes):
- Ecocardiografía positiva para endocarditis infecciosa con
->Vegetación (masa intracardiaca oscilante en una válvula o en estructuras de soporte, en la vía de jet regurgitante, o en material implantado, en ausencia de una explicación anatómica alternativa), O
-> Absceso, O
-> Nueva dehiscencia parcial de válvula protésica
- Nueva insuficiencia valvular (el aumento o el cambio en el soplo preexistente no es suficiente)
1. Usario de drogas IV. o cardiopatía predisponente
2. Fiebre ≥ de 38ºC
3. Fenómenos vasculares: émbolos en arterias mayores, infartos sépticos pulmonares, aneurismas micóticos, hemorragia intracraneal o conjuntival, manchas de Janeway
4. Fenómenos inmunológicos: glomerulonefritis, nódulos de Osler, manchas de Roth, factor
reumatoide
5. Hallazgos microbiológicos: Hemocultivos positivos que no cumplen con los criterios mayores, o hallazgos serológicos de infección activa por patógeno consistente con endocarditis infecciosa.

El diagnóstico de endocarditis infecciosa se determina como probable en la presencia de un criterio mayor y uno menor o tres criterios menores. El diagnóstico de endocarditis infecciosa se descarta si:

  • Se realiza un diagnóstico alternativo contundente.
  • La resolución de las manifestaciones clínicas ocurre en ≤ 4 días de tratamiento con antibióticos.
  • No se encuentra evidencia patológica de endocarditis infecciosa en la cirugía o la autopsia después del tratamiento con antibióticos durante cuatro días o menos.
  • No se cumplen los criterios clínicos para una posible endocarditis infecciosa.

El tratamiento médico de la endocarditis infecciosa se realiza con antibióticos bactericidas a dosis elevadas y por tiempo prolongado. Ello debido a que las vegetaciones, al estar cubiertas de fibrina, son difíciles de penetrar tanto por el sistema inmunológico del paciente como por los antibióticos. Más adelante encontrarás una tabla que resume el esquema de antibiótico según el patógeno aislado en el hemocultivo.

El tratamiento de la #endocarditis infecciosa deberá ser con antibióticos bactericidas y por tiempo prolongado.Haz click para twittear

El tratamiento antimicrobiano se debe dosificar para optimizar las concentraciones séricas bactericidas sostenidas durante el mayor tiempo posible entre dos dosis. La determinación in vitro de la concentración mínima inhibitoria debe realizarse de forma rutinaria.

Tratamiento empírico

En general, el tratamiento para la endocarditis infecciosa debe dirigirse al organismo aislado en los hemocultivos; los cultivos son positivos en más del 90% de los pacientes con EI. Para los pacientes con sospecha de EI que se presentan sin síntomas agudos, el tratamiento empírico no siempre es necesario, y puede esperar a los resultados del hemocultivo. Los resultados generalmente están disponibles dentro de uno a tres días, y un diagnóstico preciso es un primer paso crítico en el diseño de una estrategia de tratamiento efectiva.

Para pacientes con cuadros agudos con signos y síntomas fuertemente sugerentes de endocarditis infecciosa, puede ser necesario el tratamiento empírico. Éste debe administrarse UNICAMENTE después de que se hayan obtenido al menos dos (preferiblemente tres) series de hemocultivos de venopunciones diferentes e idealmente espaciadas durante 30 a 60 minutos.

La elección del tratamiento empírico debe tomar en consideración los patógenos más probables. En general, debe cubrir estafilococos (susceptibles y resistentes a la meticilina), estreptococos y enterococos. La vancomicina (15 a 20 mg./kg./dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 gr. por dosis) es una opción apropiada para el tratamiento empírico en la mayoría de los pacientes.

Respuesta clínica al tratamiento inicial

La mayoría de los pacientes con EI estarán afebriles de tres a cinco días después de comenzar el tratamiento con un antibiótico apropiado. Los pacientes con endocarditis por S. aureus pueden responder algo más lento, permaneciendo febriles durante cinco a siete días después del inicio de la terapia. Los pacientes con endocarditis derecha y émbolos pulmonares sépticos pueden permanecer febriles por tiempo aún mayor.

La respuesta microbiológica inicial al tratamiento debe evaluarse mediante la obtención de hemocultivos repetidos 48 horas después del inicio de los antibióticos; es razonable obtener al menos dos series de hemocultivos cada 24 a 48 horas hasta que la bacteriemia haya cedido. A partir de ese momento se deben realizar exploraciones físicas seriadas y cuidadosas para evaluar si hay signos de insuficiencia cardíaca, émbolos u otras complicaciones.

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento depende del patógeno y el sitio de la infección valvular; debe ser suficiente para erradicar los microorganismos que crecen dentro de las vegetaciones valvulares. La duración del tratamiento debe contarse da partir del primer día con hemocultivos negativos (para los casos en que los hemocultivos fueron inicialmente positivos). La mayoría de los pacientes son tratados por vía parenteral con esquemas administrados durante seis semanas.

La duración del tratamiento en la endocarditis infecciosa debe contarse da partir del primer día con hemocultivos negativos (para los casos en que los hemocultivos fueron inicialmente positivos).Haz click para twittear

En general, seis semanas de tratamiento son apropiadas para pacientes con patógenos virulentos o relativamente resistentes, complicaciones cardiacas o extracardíacas secundarias y en el contexto de una infección prolongada antes del diagnóstico.

Monitoreo del paciente

Durante el tratamiento antimicrobiano, se debe mointorear a los pacientes para detectar el desarrollo de complicaciones relacionadas con la EI, incluida la insuficiencia cardíaca. La insuficiencia cardíaca de novo o su agudización deberá ser motivo de evaluación para cirugía. Se debe aconsejar a los pacientes sobre la necesidad de una evaluación inmediata en caso de fiebre, escalofríos u otros signos de toxicidad sistémica, incluida una evaluación clínica exhaustiva y la repetición de hemocultivos.

Durante el tratamiento antimicrobiano se debe monitorear la toxicidad de estos fármacos, en especial la de los aminoglucósidos. Además, se debe realizar un monitoreo semanal de laboratorio (biometría hemática completa, pruebas de función hepática, velocidad de sedimentación globular y proteína C-reactiva). Las audiometrías seriadas pueden ser apropiadas en pacientes que reciben aminoglucósidos más allá de las dos semanas.

Seguimiento

Una vez completado el tratamiento antimicrobiano, los catéteres permanentes utilizados para su infusión deben retirarse con prontitud. Se debe realizar una evaluación clínica inicial que incluya ecocardiograma transtorácico y pruebas de laboratorio (recuento de glóbulos blancos, velocidad de sedimentación globular y proteína C reactiva) como referencia para la evaluación seriada del estado clínico, incluida la función y anatomía valvular.

Los pacientes con endocarditis infecciosa secundaria a patógenos orales comunes deben someterse a una evaluación dental exhaustiva; el examen debe centrarse en la inflamación periodontal y la caries que pueden dar lugar a infección pulpar y posterior absceso.

Una serie completa de radiografías orales permitirá la identificación de caries, enfermedad periodontal y otras enfermedades (es decir, fracturas dentales) que no son evidentes en el examen clínico. Todas las fuentes activas de infección oral deben ser erradicadas, y los pacientes deben ser aconsejados sobre la importancia de la higiene dental diaria con una evaluación dental seriada.

Tratamiento de la endocarditis de válvula protésica

El tratamiento de la EVP únicamente con antimicrobianos falla, particularmente cuando la infección ocurre dentro de los primeros seis meses posterior al reemplazo valvular o cuando es causada por organismos virulentos. Se ha reconocido cada vez más la relevancia del tratamiento quirúrgico en estas situaciones. Por tanto, todo tratamiento para EVP debe iniciarse en el hospital, preferentemente en una institución donde haya cirugía cardíaca disponible. Los pacientes deben permanecer hospitalizados hasta que la fiebre ceda y se descarte con seguridad la necesidad de cirugía (o, si los pacientes han sido operados, que están estables después de la operación).

Es esencial aislar al patógeno causante. Para los pacientes que están hemodinámicamente estables con un curso clínico indolente, el tratamiento con antibióticos debe retrasarse hasta que se obtengan los resultados del hemocultivo. Este retraso permite obtener hemocultivos adicionales sin el sesgo de los antibióticos, que es particularmente importante para los pacientes que han recibido recientemente agentes antimicrobianos recientes y cuyos hemocultivos iniciales pueden ser negativos. Los pacientes que presentan inestabilidad hemodinámica o enfermedad aguda deben recibir antibióticos empíricos inmediatamente después de que se hayan obtenido tres series de hemocultivos.

En los pacientes con cuadro agudo se debe iniciar el tratamiento empírico de amplio espectro con antibióticos para cubrir tanto grampositivos como gramnegativos: vancomicina, gentamicina y cefepima o un carbapenémico con actividad antipseudomona (imipenem, meropenem o doripenem). El tratamiento posterior deberá ajustarse en función de los resultados del cultivo; si el hemocultivo sigue siendo negativo, se debe administrar el tratamiento descrito para EVP negativa para cultivo. El tratamiento de la EVP es más largo que en la nativa y debe realizarse con antibióticos bactericidas para el patógeno en cuestión durante al menos 6 semanas.

PatógenoVálvula nativaPatógeno resistentePaciente Alérgico Válvula protésica
Empírico: patógeno desconocido en clínica aguda y paciente hemodinámicamente inestable. ¡ÚNICAMENTE después de la toma de hemocultivos!Vancomicina (15 a 20 mg./kg./dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 gr. por dosis).NA.NA.Vancomicina, gentamicina y cefepima o un carbapenem con actividad antipseudomona (imipenem, meropenem o doripenem).
S. aureus sensible a meticilina (MSSA) y S. aureus resistente a meticilina (MRSA)Oxacilina o nafcilina 12 gr. al día IV. en 4 a 6 dosis o flucloxacilina 2 gr. cada 4. a 6 hrs. durante 6 semanas.Vancomicina (15 a 20 mg./kg./dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 gr. por dosis). Alternativa: Daptomicina¡Se prefiere desensibilización!
Cefazolina 2 gr. IV. cada ocho horas en ausencia de alergia anafilactoide.
Alternativa: Vancomicina o daptomicina
Nafcilina u oxacilina + gentamicina + rifampicina

Resistencia: Vancomicina+ gentamicina + rifampicina

Si resistencia a gentamicina: fluoroquinolona.

Alérgicos: cefalosporina primera generación como la cefazolina en ausencia de alergia anafilactoide.
S. aureus sensible a meticilina (MSSA) en endocarditis infecciosa derecha (usuarios de drogas IV.)Oxacilina o nafcilina 12 gr. al día IV. en 4 a 6 dosis durante 2 semanas (sin evidencia de insuficiencia renal, infecciones metastásicas extrapulmonares o infección valvular izquierda concomitante).Vancomicina+ gentamicina + rifampicina

Si resistencia a gentamicina: fluoroquinolona.
Estafilococos coagulasa negativos: S. epidermidis y S. saprophyticus.80% o más de los estafilococos coagulasa negativos son resistentes a meticilina.Vancomicina (15 a 20 mg./kg./dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 gr. por dosis). Alternativa: DaptomicinaMisma que para S. aureus.
Streptococcus viridans y S. gallolyticus (Bovis)Penicilina G cristalina acuosa: 12 a 18 millones U. diarias durante cuatro semanas o ceftriaxona (2 g por día) por 4 semanas + gentamicina por 2 semanas (dosis única de 3 mg/kg por día o en dos a tres dosis igualmente divididas ajustadas para obtener un nivel sérico máximo de 3 a 4 mcg/ml.)

En casos de estreptococo resistente a penicilina indicar gentamicina por las 4 semanas. Resistencia a gentamicina: vancomicina en monoterapia.Ceftriaxona (en ausencia de alergia anafilactoide): 2 g por día durante 4 semanas + gentamicina por 2 semanas (dosis única de 3 mg/kg por día o en dos a tres dosis igualmente divididas ajustadas para obtener un nivel sérico máximo de 3 a 4 mcg/ml.)
Alternativa: Vancomicina 15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, sin exceder 2 gr. por dosis.
Penicilina G cristalina acuosa: 12 a 18 millones U. diarias durante cuatro semanas o ceftriaxona (2 g por día) por 4 semanas + gentamicina por 2 semanas (dosis única de 3 mg/kg por día o en dos a tres dosis igualmente divididas ajustadas para obtener un nivel sérico máximo de 3 a 4 mcg/ml.)
Vancomicina en alérgicos a beta-lactámicos.
En casos de estreptococo resistente a penicilina indicar gentamicina por las 4 semanas. Resistencia a gentamicina: vancomicina en monoterapia.
Enterococo , mayoría de casos por E. fecalisAmpicilina + Gentamicina durante 4-6 semanas o ceftriaxona + ampicilina durante 6 semanas (este último se tolera mejor y tiene menos toxicidad).Gentamicina más ampicilina-sulbactam (si la resistencia es mediada por beta-lactamasa) o vancomicina durante seis semanas. 
Alta resistencia a aminoglucósidos y/o vancomicina: daptomicina, linezolid o ampicilina más ceftriaxona.
¡Se prefiere desensibilización!
Vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 g por dosis) + gentamicina (3 mg / kg por día) durante seis semanas.
Ampicilina + Gentamicina durante 4-6 semanas o ceftriaxona + ampicilina durante 6 semanas.
Resistencia a ampicilina: vancomicina o ampicilina-sulbactam
Resistencia a aminoglucósidos por E. faecalis: ceftriaxona (2 g IV. cada 12 horas) más ampicilina (2 g IV cada 4 horas)
Grupo HACEK (5-10% de los casos) y bacios gramnegativosHACEK: Ceftriaxona por 4 semanas.
Bacilos gramnegativos: ampicilina o cefalosporina de tercera generación más amikacina o gentamicina por 4 semanas.
HACEK: CiprofloxacinoHACEK: Ceftriaxona por 6 semanas o quinolona. Bacilos gramnegativos: ampicilina o cefalosporina de tercera generación más amikacina o gentamicina por 6 semanas.
Brucella spp.Doxiciclina + rifampicina + cotrimoxazol por al menos tres meses, asociados a estreptomicina en el primer mes.
Coxiella brunettiDoxiciclina + hidroxicloroquina por tiempo prolongado
Hongos p.e. Candida albicansAnfotericina B y azoles.

Estafilococos

En la endocarditis por estafilococo susceptible a meticilina (MSSA) deberás indicar una penicilina resistente a β-lactamasa, como oxacilina o nafcilina 12 gr. al día IV. en 4 a 6 dosis o flucloxacilina 2 gr. cada 4. a 6 hrs. El tratamiento deberá indicarse por 6 semanas pudiéndose alargar en casos complicados.

Los aminoglucósidos a dosis bajas NO se deben combinar con penicilinas antiestafilocócicas o vancomicina para el tratamiento de la endocarditis por S. aureus en válvula nativa. El beneficio es limitado y debe ponderarse contra la evidencia de daño potencial, particularmente en adultos mayores y en aquellos con diabetes y daño renal leve.

Paciente alérgico a penicilinas

Si tu paciente es alérgico a penicilina puedes indicar una cefalosporina de primera generación, como cefazolina (2 gr. IV. cada ocho horas), si no hay antecedentes de reacción de penicilina que sea típica de una alergia anafilactoide. La American Heart Association y la European Society for Cardiology (ESC) recomiendan la cefazolina como alternativa en pacientes con alergia a la penicilina que no es de tipo anafilactoide. Sin embargo, la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomienda la terapia con vancomicina para todos los pacientes con alergia a la penicilina, independientemente del tipo.

Además, la BSAC recomienda agregar rifampicina (300 a 600 mg. por vía oral cada 12 horas) a la vancomicina cuando se trata la endocarditis con válvula nativa susceptible a la meticilina en pacientes con alergia a la penicilina. En casos de abscesos cerebrales que complican la EI por MSSA, se prefiere la nafcilina sobre la cefazolina, ya que ésta última tiene una penetración inadecuada de la barrera hematoencefálica; si el paciente no puede tolerar nafcilina, entonces se debe usar vancomicina.

La vancomicina y la daptomicina son agentes alternativos aceptables para el tratamiento de la endocarditis valvular nativa por MSSA en pacientes con alergia a la penicilina de tipo anafilactoide, según lo que se haya documentado mediante estudio formal de la alergia. La vancomicina no se debe utilizar por conveniencia en pacientes sin un antecedente de alergia real a la penicilina, ya que la experiencia clínica y los estudios in vitro han sugerido que la vancomicina es un antibiótico antiestafilocócico menos eficaz que la nafcilina o la oxacilina.

Endocarditis infecciosa derecha

Pacientes seleccionados con endocarditis de válvula derecha nativa por S. aureus sin evidencia de insuficiencia renal, infecciones metastásicas extrapulmonares o infección valvular izquierda concomitante pueden tratarse con éxito con nafcilina u oxacilina durante dos semanas. Los esquemas que sustituyen la vancomicina o la teicoplanina por nafcilina (p.e. para los pacientes alérgicos a la penicilina) no se consideran eficaces si solo se administran por dos semanas.

Además, los esquemas de corta duración no son adecuados para pacientes con infección simultánea de las válvulas cardíacas izquierdas, infecciones metastásicas extrapulmonares o en pacientes que en quienes no cede la fiebre en las 48 a 72 horas posteriores al inicio de la terapia antibiótica adecuada.

La combinación de betalactámico más aminoglucósidos durante dos semanas ha sido tradicionalmente un abordaje estándar para el tratamiento de la EI derecha estafilocócica. Sin embargo, la evidencia sugiere que la adición de aminoglucósidos adyuvantes no es necesaria y puede causar daño, y las guías de la American Heart Association (AHA) desalientan el uso de la gentamicina adyuvante para esta indicación.

Estafilococo resistente a meticilina

La endocarditis valvular nativa debida a S. aureus resistente a meticilina (SARM) o estafilococos coagulasa negativos debe tratarse con vancomicina durante seis semanas. La AHA recomienda que no se agregue rifampicina a la vancomicina para el tratamiento de la endocarditis valvular nativa debida a S. aureus resistente a la meticilina; en cambio, la BSAC favorece este enfoque.

Además, la AHA no recomienda el uso adyuvante de rifampicina posoperatoria para la endocarditis valvular nativa estafilocócica en pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico con colocación de válvula protésica. Los datos retrospectivos limitados no demuestran beneficio de la adición de rifampicina en este contexto. La evidencia para el uso de rifampicina no es concluyente, y el riesgo de interacciones medicamentosas inducidas por rifampicina o toxicidad hepática debe ponderarse antes de utilizar dicho tratamiento.

La gentamicina NO se debe combinar con vancomicina para el tratamiento de la endocarditis infecciosa nativa por SARM. Por último, la daptomicina es una alternativa aceptable a la vancomicina para el tratamiento de la EI por SARM.

Estafilococos coagulasa negativos

Los esquemas de tratamiento para la endocarditis valvular nativa debida a estafilococos coagulasa negativos son idénticos a los de los estafilococos coagulasa-positivos. La mayoría de las cepas de estafilococos coagulasa negativos son resistentes a la meticilina. Como resultado, a menos que la susceptibilidad a la meticilina se pueda demostrar de manera concluyente, se debe suponer que los estafilococos coagulasa negativos que causan endocarditis son resistentes a la meticilina.

Endocarditis de válvula protésica

La principal consideración al elegir el tratamiento depende de si el organismo es sensible a la meticilina y a otros antibióticos betalactámicos. Además, la EVP por estafilococos puede requerir intervención quirúrgica. El tratamiento antimicrobiano de la EVP estafilocócica requiere terapia de combinación. Una penicilina semisintética resistente a la penicilinasa (nafcilina, oxacilina) es la base del tratamiento para los estafilococos susceptibles a la meticilina.

La vancomicina es el principal fármaco para los resistentes a la meticilina. En pacientes con alergia a la penicilina que no implique anafilaxis, hinchazón o urticaria, una cefalosporina de primera generación pueda sustituir a la nafcilina o la oxacilina. El segundo y tercer agente del triple esquema deben ser gentamicina y rifampicina si el organismo es susceptible a estos agentes. El aminoglucósido debe administrarse durante las dos primeras semanas de tratamiento, después de lo cual puede suspenderse; los otros dos agentes deben continuarse durante al menos cuatro semanas.

Si el organismo es resistente a la gentamicina, se debe buscar un aminoglucósido alternativo basado en la susceptibilidad a los antibióticos; si es resistente a todos los aminoglucósidos disponibles, se podría usar una fluoroquinolona a la cual la cepa sea muy susceptible. Si se usa una fluoroquinolona en lugar de un aminoglucósido, es preferible continuar con el triple esquema durante todo el ciclo de tratamiento.

Streptococcus viridans y Streptococcus gallolyticus

Las diversas especies de estreptococos que componen el grupo viridans y Streptococcus bovis (renombrado S. gallolyticus y S. infantarius) representan aproximadamente del 40 al 60% de la endocarditis valvular nativa en la práctica clínica comunitaria.

Cepas altamante sensibles a penicilina

Para el tratamiento de pacientes con endocarditis por estreptococos altamente sensibles a la penicilina (definidos por la AHA como MIC ≤0.12 mcg /ml.; BSAC y ESC como ≤0.125 mcg/ml), la AHA y la ESC recomiendan la penicilina G cristalina acuosa (12 a 18 millones de unidades diarias durante cuatro semanas) o ceftriaxona (2 g por día) durante cuatro semanas.

Los pacientes con endocarditis infecciosa (EI) valvular nativa no complicada debido a una cepa susceptible a penicilina con respuesta pronta al tratamiento en ausencia de enfermedad renal preexistente pueden tratarse con un ciclo más corto de terapia de combinación. Las guías de la AHA recomiendan el tratamiento de combinación con gentamicina más penicilina G cristalina acuosa o ceftriaxona durante dos semanas.

Las guías BSAC recomiendan gentamicina más penicilina o ceftriaxona durante dos semanas, mientras que las guías de la ESC recomiendan penicilina, amoxicilina, ampicilina o ceftriaxona combinadas con gentamicina durante dos semanas. La gentamicina, si se usa, debe administrarse como una dosis única de 3 mg/kg por día o en dos a tres dosis igualmente divididas ajustadas para obtener un nivel sérico máximo de 3 a 4 mcg/ml.

Pacientes alérgicos a penicilina

Los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina generalmente se pueden tratar con ceftriaxona, si su historial previo de alergia a la penicilina consiste en erupción sin otros signos de hipersensibilidad de anafilactoide. Los pacientes con antecedentes de hipersensibilidad de tipo inmediato pueden tratarse con vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, sin exceder 2 gr. por dosis) durante cuatro semanas o desensibilizarse a penicilina y tratarse con un régimen estándar .

En pacientes con endocarditis estreptocócica y antecedentes de alergia significativa a la penicilina, algunos favorecen el tratamiento con una combinación de gentamicina con vancomicina o teicoplanina. El tratamiento con penicilina es preferible al tratamiento con vancomicina.

Cepas relativamente resistentes a penicilina

Para el tratamiento de la endocarditis debida a estreptococos relativamente resistentes a la penicilina (definido por la AHA como MIC> 0.12 y <0.5 mcg/ml, BSAC como MIC> 0.125 y ≤0.5 mcg / ml, y definida por el ESC como MIC 0,25 a 2 mcg/ml), la AHA recomienda penicilina G acuosa (24 millones de unidades diarias de forma continua o en cuatro a seis dosis divididas por igual) durante un total de cuatro semanas.

Se debe agregar gentamicina a este régimen durante las primeras dos semanas (dosificado como se indicó anteriormente). Si el aislamiento es susceptible a ceftriaxona, se puede usar monoterapia con ceftriaxona. La monoterapia con vancomicina es una alternativa razonable para los pacientes con antecedentes de reacción de hipersensibilidad de tipo inmediato a los betalactámicos.

Las guías de la BSAC recomiendan que la endocarditis estreptocócica asociada con cepas con concentración mínima inhibitoria (MIC) de penicilina> 0.125 y ≤0.5 mg/L se trate con bencilpenicilina durante cuatro a seis semanas combinadas con un aminoglucósido durante las primeras dos semanas de tratamiento.

Cepas resistentes a penicilina

La endocarditis debida a cepas de estreptococos viridans y organismos de tipo estreptocócico (p. Ej., Abiotrophia defectiva, Granulicatella spp y Gemella spp) con resistencia a la penicilina (definida por la AHA y BSAC como MIC ≥0.5 mcg/ml, y ESC como MIC> 2 mcg / mL) deben tratarse con esquemas utilizados para tratar la endocarditis enterocócica.

Para los aislados susceptibles a la ceftriaxona, el tratamiento con ceftriaxona y gentamicina puede ser un régimen de tratamiento alternativo razonable. Si la vancomicina se usa en pacientes que no toleran la ampicilina o la penicilina, no se necesita la adición de gentamicina.

Endocarditis de válvula protésica

El esquema preferido para la endocarditis de prótesis valvular estreptocócica (EVP) consiste en el tratamiento de combinación con un antibiótico beta-lactámico más un aminoglucósido. Para proporcionar un tratamiento óptimo, se usa esquema combinado de beta-lactámico-aminoglucósido para lograr la eliminación sinérgica del organismo; esta interacción sinérgica es similar a la observada con el tratamiento combinado para la endocarditis enterocócica.

Teniendo en cuenta la posible toxicidad de la gentamicina, parece clínicamente prudente determinar la resistencia del Streptococcus viridans o S. gallolyticus a la gentamicina antes de iniciar el tratamiento combinado. En ausencia de elevada resistencia a la gentamicina, puede administrarse (como una sola dosis diaria) durante las dos primeras semanas de tratamiento. La penicilina, una cefalosporina o la vancomicina pueden usarse solas si los aminoglucósidos están relativamente contraindicados. En pacientes alérgicos a la penicilina, se recomienda la vancomicina para aquellos con reacciones de tipo inmediato (urticaria o anafilaxis). Cefotaxima o ceftriaxona pueden usarse en alergias de tipo no inmediato.

Si el Streptococcus es relativamente resistente a la penicilina, la AHA recomienda que el aminoglucósido se continúe durante toda la duración del tratamiento, si no está excluido por la nefrotoxicidad. Aquí también, por las razones señaladas anteriormente, es prudente cultivar al estreptococo para detectar alta resistencia a aminoglucósidos y no usar un aminoglucósido al que el organismo posea resistencia elevada. En tales casos en los que el tratamiento de combinación no sea sinérgico, la monoterapia con vancomicina podría ser preferible.

Enterococos

Muchas cepas de enterococos son sensibles in vitro como in vivo si se administra penicilina, ampicilina o vancomicina en combinación sinérgica con un aminoglucósido como la gentamicina. La mayoría de los casos de endocarditis enterocócica son causados ​​por cepas de E. faecalis. La American Heart Association (AHA) recomienda que la terapia para E. faecalis con poca resistencia a penicilina consiste en terapia combinada con penicilina o ampicilina más gentamicina durante cuatro a seis semanas, ceftriaxona más ampicilina durante seis semanas, o un régimen alternativo para pacientes con alergia a betalactámicos que consiste en vancomicina más gentamicina durante seis semanas.

De manera similar, la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) recomienda una terapia de combinación con amoxicilina o ampicilina más gentamicina durante cuatro a seis semanas, ampicilina más ceftriaxona durante seis semanas o vancomicina más gentamicina durante seis semanas. Existe evidencia que sugiere que el régimen de ampicilina más ceftriaxona se tolera mejor y tiene menos efectos secundarios que los regímenes que contienen un aminoglucósido. Por lo tanto, muchos especialistas en enfermedades infecciosas prefieren usar ampicilina más ceftriaxona en lugar de penicilina o ampicilina más gentamicina, particularmente en pacientes mayores y/o en pacientes con insuficiencia renal.

La Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomienda una combinación de penicilina G acuosa intravenosa o ampicilina más gentamicina. Además, la BSAC recomienda una combinación de vancomicina o teicoplanina más gentamicina como alternativa a la penicilina o ampicilina en el paciente alérgico a la penicilina si el aislado es susceptible (MIC ≤ 4 mcg/l).

Pacientes alérgicos a la penicilina

Para los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina, se favorece la desensibilización cuando se cuenta con la experiencia necesaria para implementar de forma segura los protocolos de desensibilización y cuando la naturaleza de la alergia a la penicilina es dudosa o no es concluyente.

Si la desensibilización no es posible, los pacientes con antecedentes de alergia a la penicilina deben tratarse con una combinación de vancomicina (15 a 20 mg/kg/dosis cada 8 a 12 horas, que no exceda los 2 g por dosis) y gentamicina (3 mg / kg por día) durante seis semanas. Si se elige el tratamiento con vancomicina, la AHA y la ESC recomiendan una duración de la terapia de seis semanas en lugar de cuatro semanas porque la vancomicina tiene actividad disminuida contra los enterococos en comparación con la penicilina. La BSAC recomienda al menos cuatro semanas de tratamiento.

Alta resistencia a penicilina

La AHA y la ESC recomiendan que la endocarditis enterocócica debida a cepas con resistencia intrínseca a la penicilina alta (MIC > 16 mcg/ml) se trate con una combinación de gentamicina más ampicilina-sulbactam (si la resistencia es mediada por beta-lactamasa) o vancomicina durante seis semanas. Los esquemas para el tratamiento de enterococos con alto nivel de resistencia a aminoglucósidos y/o vancomicina incluyen daptomicina, linezolid y ampicilina más ceftriaxona.

Endocarditis de válvula protésica

La actividad bactericida contra los enterococos requiere la interacción sinérgica de un antibiótico activo en la pared celular (penicilina, ampicilina o vancomicina) y un aminoglucósido (gentamicina o estreptomicina) y siempre y cuando se confirme que la cepa es susceptible. Un esquema alternativo consiste en un tratamiento combinado de betalactámicos con ceftriaxona y ampicilina. En pacientes alérgicos a la penicilina está indicado un esquema que combine vancomicina y un aminoglucósido. Cuando el riesgo de nefrotoxicidad con este régimen sea inaceptable, los pacientes deberán desensibilizarse a la penicilina para permitir el tratamiento con penicilina o ampicilina más un aminoglucósido.

Sin embargo, la resistencia a los antibióticos entre los enterococos se ha vuelto significativamente más frecuente, lo que exige una prueba cuidadosa de cada cepa para seleccionar un régimen sinérgico. La resistencia a ampicilina se debe a mutaciones en las proteínas de unión a la penicilina. En esa situación, la vancomicina es el antibiótico de elección. Ocasionalmente, Enterococcus faecalis puede ser resistente a la penicilina y la ampicilina secundario a la producción de β-lactamasas. En este caso, se podría usar vancomicina o ampicilina-sulbactam como el agente activo en la pared celular.

En el contexto de una alta resistencia tanto a la estreptomicina como a la gentamicina, la sinergia no es factible y no se debe administrar un aminoglucósido. Se ha identificado una estrategia más nueva para lograr un efecto bactericida (únicamente) en E. faecalis; se basa en la unión reforzada a las proteínas de unión a penicilina de la membrana celular (PBP) con dos β-lactámicos. El esquema de dosis altas de ceftriaxona (2 g IV. cada 12 horas) más ampicilina (2 g IV cada 4 horas) se ha utilizado eficazmente para tratar endocarditis valvular, tanto nativa como protésica, causados por E. faecalis; incluso cuando la alta resistencia tanto a la estreptomicina como la gentamicina excluyen la sinergia con combinaciones de β-lactamicos o vancomicina más aminoglucósidos.

Grupo HACEK y Bacilos Gramnegativos

Los casos de endocarditis por el grupo HACEK representan del 5 al 10% de todos los casos de endocarditis valvular nativa en individuos que no usan drogas intravenosas ilícitas. Debes tratarlos con ceftriaxona tanto en válvula nativa como protésica. En caso de que el paciente sea alérgico a β-lactámicos indica ciprofloxacino. Si el patógeno es un bacilo gramnegativo emplea ampicilina o cefalosporina o de tercera generación más amikacina o gentamicina; el esquema se indica por 4 semanas.

Brucella, Coxiella y hongos

En la endocarditis por Brucella spp. el tratamiento deberá ser con doxiciclina, rifampicina y cotrimoxazol por al menos tres meses, asociados a estreptomicina en el primer mes. Si se identifica Coxiella burnetti el esquema deberá ser prolongado con doxiciclina más hidroxicloroquina. La endocarditis fúngica se trata con anfotericina B y azoles.

Tu paciente será considerado para recambio valvular quirúrgico en los siguientes casos:

  • Insuficiencia cardíaca congestiva por rotura o disfunción valvular.
  • Infección no controlada con bacteriemia persistente.
  • Endocarditis protésica precoz o por S. aureus.
  • Absceso miocárdico perivalvular o bloqueo cardíaco.
  • Etiología por bacilos gramnegativos (excepto grupo HACEK), Brucella, Coxiella u hongos
  • Embolismos sépticos recurrentes (dos o más) y vegetaciones persistentes a pesar de Tx. antibiótico adecuado
  • Vegetaciones móviles ≥ 10 mm. con o sin embolismo.
  • Pacientes con válvula protésica y recaída de la infección.

La causa más frecuente de indicación quirúrgica en la endocarditis con afectación de cámaras izquierdas es la insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento; mientras que en la de cámaras derechas es la infección persistente pese a tratamiento. Si se llegara a detectar endocarditis de un dispositivo intracardíaco, está indicado el retiro percutáneo del mismo.

La causa más frecuente de indicación quirúrgica en la endocarditis con afectación de cámaras izquierdas es la insuficiencia cardiaca refractaria a tratamiento; mientras que en la de cámaras derechas es la infección persistente pese a tratamiento.Haz click para twittear

En caso de que tu paciente presente un accidente cerebrovascular e indicación quirúrgica por insuficiencia cardiaca, infección no controlada y alto riesgo embólico, no está indicado diferir la cirugía. Por otro lado, si existe clínica neurológica en un paciente con endocarditis infecciosa, solicita TAC o RM para descartar embolismo cerebral. Si la sospecha clínica del embolismo persiste a pesar de TAC o RM negativos, solicita una angiografía.

La profilaxis en la endocarditis infecciosa está indicada en pacientes de alto riesgo. Lo que comprende los siguientes criterios:

  • Portadores de prótesis valvulares.
  • Episodio previo de endocarditis infecciosa.
  • Cardiopatías congénitas cianosantes complejas no corregidas, con corrección parcial o reparadas mediante la colocación de material protésico.*
  • Valvulopatía del corazón trasplantado.
  • Px. que va a ser sometido a a Cx. de reemplazo valvular cardíaco, prótesis intravascular o materiales intracardiacos.**

*En este caso se administra profilaxis sólo durante los seis primeros meses tras la intervención**La profilaxis se inicia al momento de la Cx. y se mantiene por 48 hrs.

Además, deberás indicar profilaxis si un paciente de alto riesgo será sometido a algún procedimiento con sangrado o perforación de la mucosa oral. Es decir, extracción dental, colocación de implante o endodoncia. Lo mismo aplica en caso de manipulación del tejido periapical o gingival, o biopsia mucosa de la vía respiratoria.

En procedimientos sobre la mucosa genitourinaria o gastrointestinal no se considera necesaria la profilaxis a menos de que exista infección. Tal es el caso de pacientes sometidos a cistoscopia con infección por Enterococo. En procedimientos a realizar sobre piel o tejido musculoesquelético se recomienda la profilaxis cuando exista infección de dichos tejidos.

Por último, está indicada la profilaxis en pacientes de alto riesgo que serán sometidos a tonsilectomía o adenoidectomía. Así mismo, pacientes que serán sometidos a broncoscopía con toma de biopsia.

El esquema de elección consta de amoxicilina 2 gr. en dosis única VO., 30 a 60 minutos previo al procedimiento. Alternativas a la VO. son ampicilina o ceftriaxona IM. o IV. En pacientes alérgicos a β-lactámicos puedes indicar clindamicina o un macrólido también en dosis única.

Referencias Bibliográficas

Guía de Práctica Clínica Diagnóstico y Tratamiento de la Endocarditis Infecciosa. México: Secretaría de Salud, 2010.

Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, et al. 2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: The Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015; 36:3075.

Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications: A Scientific Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association. Circulation 2015; 132:1435.

Murdoch DR, Corey GR, Hoen B, et al. Clinical presentation, etiology, and outcome of infective endocarditis in the 21st century: the International Collaboration on Endocarditis-Prospective Cohort Study. Arch Intern Med 2009; 169:463.

Cahill TJ, Prendergast BD. Infective endocarditis. Lancet 2016; 387:882.

Loughrey PB, Armstrong D, Lockhart CJ. Classical eye signs in bacterial endocarditis. QJM 2015; 108:909.

Meine TJ, Nettles RE, Anderson DJ, et al. Cardiac conduction abnormalities in endocarditis defined by the Duke criteria. Am Heart J 2001; 142:280.

Lindner JR, Case RA, Dent JM, et al. Diagnostic value of echocardiography in suspected endocarditis. An evaluation based on the pretest probability of disease. Circulation 1996; 93:730.

Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2014; 63:e57.

Holland TL, Arnold C, Fowler VG Jr. Clinical management of Staphylococcus aureus bacteremia: a review. JAMA 2014; 312:1330.

Colen TW, Gunn M, Cook E, Dubinsky T. Radiologic manifestations of extra-cardiac complications of infective endocarditis. Eur Radiol 2008; 18:2433.

Duval X, Iung B, Klein I, et al. Effect of early cerebral magnetic resonance imaging on clinical decisions in infective endocarditis: a prospective study. Ann Intern Med 2010; 152:497.

Meshaal MS, Kassem HH, Samir A, et al. Impact of routine cerebral CT angiography on treatment decisions in infective endocarditis. PLoS One 2015; 10:e0118616.

Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for diagnosis of infective endocarditis: utilization of specific echocardiographic findings. Duke Endocarditis Service. Am J Med 1994; 96:200.

Prendergast BD. Diagnostic criteria and problems in infective endocarditis. Heart 2004; 90:611.

Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Proposed modifications to the Duke criteria for the diagnosis of infective endocarditis. Clin Infect Dis 2000; 30:633.

Nettles RE, McCarty DE, Corey GR, et al. An evaluation of the Duke criteria in 25 pathologically confirmed cases of prosthetic valve endocarditis. Clin Infect Dis 1997; 25:1401.

Lee A, Mirrett S, Reller LB, Weinstein MP. Detection of bloodstream infections in adults: how many blood cultures are needed? J Clin Microbiol 2007; 45:3546.

Cockerill FR 3rd, Wilson JW, Vetter EA, et al. Optimal testing parameters for blood cultures. Clin Infect Dis 2004; 38:1724.

Anderson DJ, Murdoch DR, Sexton DJ, et al. Risk factors for infective endocarditis in patients with enterococcal bacteremia: a case-control study. Infection 2004; 32:72.

Muñoz P, Bouza E, Marín M, et al. Heart valves should not be routinely cultured. J Clin Microbiol 2008; 46:2897.

Gould FK, Denning DW, Elliott TS, et al. Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother 2012; 67:269.

Habib G, Badano L, Tribouilloy C, et al. Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis. Eur J Echocardiogr 2010; 11:202.

Bai AD, Steinberg M, Showler A, et al. Diagnostic Accuracy of Transthoracic Echocardiography for Infective Endocarditis Findings Using Transesophageal Echocardiography as the Reference Standard: A Meta-Analysis. J Am Soc Echocardiogr 2017; 30:639.

Irani WN, Grayburn PA, Afridi I. A negative transthoracic echocardiogram obviates the need for transesophageal echocardiography in patients with suspected native valve active infective endocarditis. Am J Cardiol 1996; 78:101.

De Castro S, Cartoni D, d’Amati G, et al. Diagnostic accuracy of transthoracic and multiplane transesophageal echocardiography for valvular perforation in acute infective endocarditis: correlation with anatomic findings. Clin Infect Dis 2000; 30:825.

Daniel WG, Mügge A, Martin RP, et al. Improvement in the diagnosis of abscesses associated with endocarditis by transesophageal echocardiography. N Engl J Med 1991; 324:795.

Rasmussen RV, Høst U, Arpi M, et al. Prevalence of infective endocarditis in patients with Staphylococcus aureus bacteraemia: the value of screening with echocardiography. Eur J Echocardiogr 2011; 12:414.

Incani A, Hair C, Purnell P, et al. Staphylococcus aureus bacteraemia: evaluation of the role of transoesophageal echocardiography in identifying clinically unsuspected endocarditis. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2013; 32:1003.

Vieira ML, Grinberg M, Pomerantzeff PM, et al. Repeated echocardiographic examinations of patients with suspected infective endocarditis. Heart 2004; 90:1020.

Bruun NE, Habib G, Thuny F, Sogaard P. Cardiac imaging in infectious endocarditis. Eur Heart J 2014; 35:624.

Lang RM, Tsang W, Weinert L, et al. Valvular heart disease. The value of 3-dimensional echocardiography. J Am Coll Cardiol 2011; 58:1933.

Salaun E, Habib G. Beyond Standard Echocardiography in Infective Endocarditis: Computed Tomography, 3-Dimensional Imaging, and Multi-Imaging. Circ Cardiovasc Imaging 2018; 11:e007626.

Dursun M, Yılmaz S, Yılmaz E, et al. The utility of cardiac MRI in diagnosis of infective endocarditis: preliminary results. Diagn Interv Radiol 2015; 21:28.

Fagman E, Perrotta S, Bech-Hanssen O, et al. ECG-gated computed tomography: a new role for patients with suspected aortic prosthetic valve endocarditis. Eur Radiol 2012; 22:2407.

Feuchtner GM, Stolzmann P, Dichtl W, et al. Multislice computed tomography in infective endocarditis: comparison with transesophageal echocardiography and intraoperative findings. J Am Coll Cardiol 2009; 53:436.

Kim IC, Chang S, Hong GR, et al. Comparison of Cardiac Computed Tomography With Transesophageal Echocardiography for Identifying Vegetation and Intracardiac Complications in Patients With Infective Endocarditis in the Era of 3-Dimensional Images. Circ Cardiovasc Imaging 2018; 11:e006986.

Thuny F, Gaubert JY, Jacquier A, et al. Imaging investigations in infective endocarditis: current approach and perspectives. Arch Cardiovasc Dis 2013; 106:52.