La artritis séptica es una infección de la articulación de origen generalmente bacteriano; pudiendo ser también fúngico o micobacteriano. La variante de origen bacteriano se considera una forma destructiva de artritis aguda y con ello una urgencia médica, requiriendo de diagnóstico y tratamiento oportunos. Revisamos a continuación los puntos clave de la artritis séptica no gonocócica.

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La artritis séptica no gonocócica representa el 8% a 27% de los casos de adultos que se presentan con dolor agudo mono u oligoarticular al servicio de urgencias. Los factores de riesgo del paciente que debes considerar son:

  • Edad ≥ 80 años
  • Diabetes mellitus
  • Artritis reumatoide
  • Prótesis articular
  • Cirugía articular reciente
  • Infección de piel
  • Uso de drogas intravenosas y/o alcoholismo
  • Inyección previa de corticosteroides

De manera independiente estos factores tienen un riesgo moderado para artritis séptica; sin embargo, la combinación de varios de ellos aumenta significativamente el riesgo. Por otro lado, el riesgo de bacteriemia es mayor en una articulación con artritis previa, en especial si se asocia a sinovitis. Los pacientes con artritis reumatoide son especialmente propensos a padecer artritis séptica; mientras que el riesgo también se incrementa con antecedentes de gota, pseudogota, osteoartritis y artropatía de Charcot. Los pacientes con artritis reumatoide pueden tener factores predisponentes adicionales, tales como inyecciones de esteroides, medicamentos inmunosupresores y tratamiento contra el factor de necrosis tumoral.

La artritis séptica es ocasionada, en la mayoría de los casos, por diseminación hematógena a la articulación. De igual manera, puede ser consecuencia de una mordedura o traumatismo, inoculación directa durante una cirugía o, en casos raros, diseminación de una infección ósea contigua desde la corteza hacia el espacio articular. Los factores de riesgo para diseminación hematógena incluyen el uso de drogas IV., presencia de catéteres permanentes y estados de inmunosupresión como la infección por VIH. Los neonatos y adultos mayores tienen el mayor riesgo.

La artritis séptica es ocasionada, en la mayoría de los casos, por diseminación hematógena a la articulación. Clic para tuitear

En algunos casos, la artritis séptica es el dato de presentación de la endocarditis infecciosa, siendo más frecuente en los pacientes usuarios de drogas IV. Sospecha de endocarditis si la etiología de la artritis séptica es debida a Staphylococcus aureus, Enterococcus o Streptococcus, sin factor de riesgo aparente. Los pacientes con artritis séptica secundaria a diseminación hematógena pueden presentarse con alteraciones articulares sin bacteriemia previamente documentada. Ello debido probablemente a una bacteriemia transitoria o autolimitada. La artritis séptica puede ocurrir incluso secundaria a una meningitis bacteriana.

Otras causas de artritis séptica incluyen la artritis de la articulación esternoclavicular como complicación rara de un catéter subclavio o la artritis séptica de la cadera secundaria a venopunción femoral o diverticulitis complicada. En este último caso la infección se disemina a través del espacio retroperitoneal a la cadera posterior y la articulación, presentándose como una artritis séptica aguda polimicrobiana.

Para atender hay que entender…

Al penetrar las bacterias en la articulación se genera una respuesta inflamatoria celular aguda en la membrana sinovial. Como podrás recordar de tus clases de histología, la membrana sinovial no posee membrana basal; por tanto, las bacterias pueden penetrar rápidamente al líquido sinovial ocasionando inflamación aguda y pus. A los 7 días posterior al inicio de la infección se genera hiperplasia marcada de las células de recubrimiento. Además, las células inflamatorias liberan citocinas y proteasas ocasionando degradación de cartílago e inhibiendo su síntesis. La necrosis por presión ocasionada por derrame sinovial extenso puede generar mayor pérdida de cartílago y hueso.

S. aureus, incluyendo la cepa resistente a meticilina (MRSA), es la bacteria más común en las infecciones articulares del adulto. Otros patógenos grampositivos tales como los estreptococos son también causantes de artritis séptica. Los casos de artritis por bacilos gramnegativos ocurren en casos secundarios a traumatismo, uso de drogas IV., neonatos, adultos mayores y en pacientes inmunosuprimidos. Streptoccocus pneumoniae ocasiona un porcentaje pequeño pero importante de artritis séptica en adultos.

La artritis séptica suele ser monomicrobiana. Las infecciones polimicrobianas son menos frecuentes y por lo general ocurren en los traumatismos penetrantes con afectación del espacio articular, diseminación directa desde el intestino o hematógena en pacientes con bacteriemia polimicrobiana.

La artritis séptica suele ser monomicrobiana, siendo S. aureus el patógeno más frecuente. Clic para tuitear

Tu paciente con artritis séptica no gonocócica se va a presentar generalmente con artritis monoarticular, es decir, rubor, dolor y calor, así como restricción al movimiento de la articulación afectada. Estos síntomas los podrás identificar hasta en un 80% de los casos. La gran mayoría de los pacientes con artritis séptica van a estar febriles (≥38,3ºC), aunque no presentan escalofríos o picos febriles. Los adultos mayores con artritis séptica son menos propensos a presentar fiebre. Es de suma importancia que interrogues y explores a tu paciente buscando descartar una infección en piel, tracto urinario o vías respiratorias. Ello podría orientarte hacia el patógeno en cuestión.

La presentación de la artritis séptica es en su mayoría monoarticular, con edema, dolor rubor, calor y restricción al movimiento, así como paciente febril. Clic para tuitear

La rodilla representa el 50% de los casos de artritis séptica; sin embargo, las muñecas, tobillos y cadera también son frecuentemente afectados. Las infecciones oligo o poliarticulares ocurren en el 20% de los casos, afectando por lo general dos a tres articulaciones. La probabilidad de artritis séptica poliarticular es mucho mayor en pacientes con antecedente de artritis reumatoide u otra patología sistémica del tejido conectivo, así como en pacientes con sepsis severa.

Artritis Séptica
Paciente febril de 90 años de edad que refiere dolor 10/10 e hipersensibilidad, así como incapacidad para movilización de la rodilla derecha. Antecedente de inyección intraarticular de plasma rico en plaquetas 1 semana previa. iDx.: Artritis séptica.

Los usuarios de drogas IV. tienden a desarrollar artritis séptica en articulaciones axiales, tales como la esternoclavicular o esternal. De igual manera, en estos pacientes deberás descartar una artritis séptica secundara a endocarditis infecciosa. En cualquier paciente sin causa aparente, cuyo cultivo rebele S. aureus, Enterococcus o Estreptococcus, deberás descartar endocarditis.

El diagnóstico definitivo lo vas a realizar mediante la identificación de la bacteria en el líquido sinovial. Si sospechas de infección articular en tu paciente, se deberá realizar aspiración del líquido sinovial (por un médico capacitado en dicho procedimiento) y previo a la administración de antibióticos. Envía la muestra para tinción de Gram, análisis citoquímico y cultivo. Para que el valor de glucosa en líquido sinovial sea realmente útil, solicita glucemia del paciente con toma mediata a la aspiración.

Si el líquido sinovial no puede ser obtenido mediante artrocentesis con aguja fina, la articulación debe ser aspirada con ayuda de TAC, guía fluoroscópica o ultrasonográfica. Ciertas articulaciones, tales como la cadera o la sacroiliaca, pueden requerir de artrotomía quirúrgica para la aspiración diagnóstica. A continuación te mencionamos los estudios que te pueden ser de utilidad para el diagnóstico:

Citoquímico del líquido sinovial

Purulento, con leucocitos entre 50,000 y 150,000 células/mm3 y predominio de neutrófilos. La probabilidad de artritis séptica aumentar a mayor leucocitosis. Sin embargo, toma en cuenta que existen otras patologías no infecciosas en las que puedes encontrar un número elevado de leucocitos, por lo que deberás interpretar el resultado dentro del contexto clínico del paciente.

Tinción de Gram

El Gram suele ser positivo en la mayoría de los casos con una sensibilidad del 30 a 50%. Considera la probabilidad de falsos positivos dado que puede haber cristales precipitados y mucina en el líquido sinovial que simulen cocos grampositivos.

Cultivo de líquido sinovial y hemocultivo

Es positivo en la mayoría de los pacientes con artritis séptica no gonocócica bacteriana. Puede que sea negativo si tu paciente ha recibido antibioticoterapia reciente o con determinados patógenos que requieren de cultivo especial. El hemocultivo es positivo en 50% de los casos; por lo que deberás obtener muestra aún en la ausencia de fiebre.

Marcadores de inflamación

Los marcadores de inflamación como la proteína C reactiva sérica (PCR) y la velocidad de sedimentación globular (VSG) están por lo general elevadas; aunque también lo estarán en una artritis aguda no infecciosa. La PCR en particular te será de ayuda durante el seguimiento de tu paciente al evaluar la respuesta al tratamiento.

Estudios de Gabinete

Solicita una radiografía en dos proyecciones de la articulación afectada; en algunos casos la artritis séptica puede estar asociada a osteomielitis o enfermedad articular subyacente. La TAC o RM te serán de utilidad para detectar derrame articular e inflamación en articulaciones que son difícil de examinar, en especial la cadera o las articulaciones sacroiliacas. Si se detecta S. aureus en el cultivo y tu paciente tiene antecedente de valvulopatía y/o afectación poliarticular sin origen aparente de infección solicita un ecocardiograma para descartar endocarditis infecciosa.

El antibiótico que indiques inicialmente debe cubrir los patógenos que sospeches como probables causantes del padecimiento con base en la tinción de Gram, la presentación clínica y factores de riesgo del paciente. Si la tinción de Gram inicial del líquido sinovial muestra cocos grampositivos, inicia tratamiento empírico con vancomicina a una dosis de 15 a 20 mg/kg/dosis IV. cada 8 a 12 hrs. A la mayoría de los pacientes con función renal normal les puedes iniciar una dosis de 15 mg/kg/dosis y máximo 2 gr. por dosis cada 12 hrs.

Staphylococcus aureus

La artritis séptica por S. aureus sensible a meticilina deberá ser tratada con un β-lactámico como cefazolina 2 gr. IV. cada 8 hrs., nafcilina y oxacilina 2 gr. IV. c. 4 hrs. o flucloxacilina 2 gr. IV. c. 6 hrs. A los pacientes alérgicos a penicilinas les podrás indicar vancomicina. Los casos secundarios a S. aureus resistente a meticilina (MRSA) deberán ser tratados con vancomicina; siendo alternativas en alergia o intolerancia la daptomicina a 6 mg./kg/día IV., linezolid 600 mg. VO. o IV. cada. 12 hrs. o clindamicina 600 mg. VO. o IV. c. 8 hrs.

Bacilos gramnegativos

Si la tinción de Gram del líquido sinovial muestra bacilos gramnegativos, el tratamiento deberá ser con una cefalosporina de tercera generación. Dentro de las cuales podrás indicar ceftriaxona 2 gr. IV. c. 24 hrs., cefotaxima 2 gr. IV. c. 8 hrs. o ceftazidima 1 a 2 gr. IV. c. 8 hrs. En casos secundarios a infección por Pseudomonas aeruginosa, la ceftazidima deberá ser combinada con un aminoglucósido como gentamicina 3 a 5 mg./kg por día dividida en dos a tres dosis. Una vez que se tenga la susceptibilidad a antimicrobianos de la muestra, haz el ajuste necesario a un solo fármaco de ser posible.

Pacientes alérgicos e inmunocomprometidos

En pacientes alérgicos a cefalosporinas, el tratamiento inicial puede ser con ciprofloxacino 400 mg. c. 12 hrs. IV. o 500 a 700 mg. VO. c. 12 hrs. junto con un aminoglucósido. Pacientes alérgicos a penicilina, el tratamiento empírico podrá ser con aztreonam 2 gr. c. 8 hrs. o gentamicina 3 a 5 mg/kg por día en dos a tres dosis. Ajusta el tratamiento una vez que tengas los resultados de susceptibilidad.

Si la tinción de Gram es negativa y el paciente es inmunocompetente, inicia tratamiento con vancomicina. Por el contrario, si el paciente se encuentra inmunocomprometido, deberás añadir una cefalosporina de tercera generación al tratamiento con vancomicina. El mismo régimen es apropiado para los casos de artritis séptica traumática y en usuarios de drogas IV.

Particularidades y duración del tratamiento

Te recomendamos ajustar el tratamiento a los resultados del cultivo y pruebas de susceptibilidad cuando ya estén disponibles. Por ejemplo, si las cepas son susceptibles a tratamiento con β-lactámicos, podrás suspender la vancomicina. Por otro lado, los antibióticos intraarticulares no están recomendados dado que el tratamiento parenteral o por vía oral alcanza niveles adecuados en la articulación. Además, la administración de antibióticos directamente puede producir una respuesta inflamatoria. En la artritis séptica se recomienda un tratamiento administrado por vía parenteral por al menos 14 días, seguido de al menos otros 14 días por vía oral.

En la artritis séptica se recomienda un tratamiento administrado por vía parenteral por al menos 14 días, seguido de al menos otros 14 días por vía oral. Clic para tuitear

Tratamiento subsecuente

El tratamiento subsecuente por vía oral dependerá del patógeno en cuestión. Para S. aureus susceptible a meticilina podrás indicar dicloxacilina 500 mg. VO. cada 6 hrs. o cefalexina 500 mg. VO. cada 6 hrs. Los pacientes alérgicos a penicilina pueden ser tratados con clindamicina 300 a 450 mg. VO. cada 6 a 8 hrs. Para S. aureus resistente a meticilina son adecuadas la clindamicina, cotrimoxazol, doxiciclina o linezolid. Los pacientes con infecciones por patógenos susceptibles a antibióticos orales con alta biodisponibilidad, como p.e. las quinolonas, pueden ser tratados durante 4 a 7 días de tratamiento parenteral seguido de 14 a 21 días por vía oral.

Por último, se va a requerir de un tratamiento mucho más extenso en casos originados por patógenos de difícil tratamiento como p.e. Pseudomonas aeruginosa o Enterobacter spp. Además, se requerirá de un tratamiento de 4 semanas en casos de bacteremia y artritis asociadas a S. aureus.

El abordaje del drenaje de la articulación en la artritis séptica dependerá de la articulación en cuestión y duración de la infección. El drenaje deberá realizarse ya que esta patología representa una colección purulenta cerrada. Las opciones para dicho procedimiento incluyen aspiración por aguja, drenaje artroscópico o artrotomía. Si el drenaje mediante aguja no es posible, deberá realizarse mediante artroscopia o drenaje abierto. El drenaje exitoso mediante aguja deberá ser valorado usando criterios clínicos como mejoría en la temperatura, disminución de leucocitos, edema articular y dolor.

El abordaje deberá ser quirúrgico cuando la articulación afectada sea cadera, hombro o infección de articulaciones protésicas. Igualmente, se deberá someter a drenaje quirúrgico cualquier articulación que no mejore mediante aspiración por aguja o no sea posible drenarla mediante aguja. Si no es posible realizar la descompresión articular mediante aguja después de 3 a 5 días, se deberá realizar un drenaje quirúrgico. Para infecciones de la rodilla, hombro y muñeca se prefiere artroscopia debido a una irrigación más sencilla y mejor visualización de la articulación. Para infecciones de la cadera puede requerirse de drenaje abierto.

Si se realiza el drenaje inicial mediante aspiración con aguja, realiza múltiples análisis del líquido sinovial para demostrar que está estéril y que la cuenta leucocitaria está disminuyendo. De lo contrario, tu paciente requerirá un drenaje más efectivo o ajuste en la antibioticoterapia. Las rodillas infectadas continúan acumulando líquido sinovial y pueden requerir aspiración por 7 a 10 días. Por último, cuida de la posición de la articulación y promueve movilización temprana en tu paciente para promover la nutrición óptima del cartílago articular.

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