La pielonefritis ocurre cuando una infección del tracto urinario sobrepasa la vejiga y llega a los riñones, sea a través de los uréteres o mediante diseminación hematógena durante una bacteriemia. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la infección de tracto urinario complicada.

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La infección del tracto urinario complicada es aquella infección aguda de las vías urinarias con cualquiera de las siguientes características, lo que sugiere que la infección se extiende más allá de la vejiga:

  • Fiebre (> 38.3°C)
  • Otros signos o síntomas de enfermedad sistémica (incluidos escalofríos, fatiga importante o malestar general).
  • Dolor en el flanco.
  • Dolor en ángulo costovertebral.
  • Dolor pélvico o perineal en los hombres, que puede sugerir prostatitis asociada.

Según esta definición, la pielonefritis es una infección del tracto urinario complicada, independientemente de las características del paciente. En ausencia de cualquiera de estos síntomas, se considera que los pacientes con infección del tracto urinario tienen cistitis aguda simple y se tratan de manera diferente. Además, no se debe considerar automáticamente la infección del tracto urinario como complicada en pacientes con anomalías urológicas subyacentes (como nefrolitiasis, estenosis, endoprótesis o catéteres urinarios), inmunocompromiso (como neutropenia o infección avanzada por el VIH) o diabetes mellitus mal controlada, si no presentan síntomas del tracto superior o infección sistémica.

Sin embargo, estos pacientes pueden tener mayor riesgo de una infección más grave. Por tanto, se les debe dar seguimiento más estrecho y/o establecer un umbral bajo para manejarlos como una infección del tracto urinario complicada (por ejemplo, si tienen signos o síntomas sutiles que podrían sugerir una infección más extensa). Tampoco se debe considerar automáticamente que los hombres tengan una infección aguda complicada en ausencia de síntomas sugerentes de infección del tracto superior o una infección sistémica.

Sin embargo, se debe considerar siempre la afectación prostática en hombres. Ciertas poblaciones, como las mujeres embarazadas y los receptores de trasplantes renales, tienen consideraciones de manejo particulares.

Microbiología de la Pielonefritis

Escherichia coli es la causa más frecuente de infecciones agudas del tracto urinario. Otros uropatógenos incluyen a otras enterobacterias (como Klebsiella y Proteus), Pseudomonas, enterococos y estafilococos. La prevalencia en particular de patógenos depende parcialmente del hospedero. Los factores de riesgo para la infección del tracto urinario con organismos resistentes incluyen el uso reciente de antimicrobianos de amplio espectro, hospitalizaciones y los viajes a regiones del mundo con alta prevalencia de organismos multirresistentes.

Así se presenta tu paciente

Los síntomas y signos de la pielonefritis incluyen clásicamente fiebre, escalofríos, dolor en flanco, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral, náuseas y/o vómitos. Los síntomas de la cistitis a menudo, pero no universalmente, están presentes. También se han descrito síntomas atípicos, y algunos pacientes refieren dolor en el epigastrio o abdomen bajo. En hombres, el espectro clínico de la infección urinaria incluye la prostatitis, que debe considerarse en hombres que presentan síntomas de cistitis recurrente o se acompañan de dolor pélvico o perineal.

No todos los pacientes con infección aguda del tracto urinario complicada presentan síntomas característicos. Como ejemplo, los pacientes con lesión de la médula espinal y vejiga neurogénica pueden presentar disreflexia autonómica y aumento de la espasticidad. Los pacientes ancianos o inmunocomprometidos pueden presentar signos o síntomas más generales de infección (p. Ej., fiebre y escalofríos) sin síntomas claros que localicen hacia el tracto urinario. La piuria está presente en casi todos los pacientes con infección del tracto urinario.

Exploración Física

Se debe realizar puñopercusión en el ángulo costovertebral y evaluar dolor abdominal y suprapúbico. En mujeres jóvenes sexualmente activas, se puede justificar una exploración pélvica, especialmente en presentaciones atípicas, para evaluar dolor al movimiento cervical o hipersensibilidad uterina, lo que sugeriría enfermedad inflamatoria pélvica. En hombres con síntomas de dolor pélvico o perineal, se puede justificar una exploración rectal digital cuidadosa para evaluar una próstata sensible o edematosa que sugiera una prostatitis aguda.

Estudios que serán de utilidad

Solicita un examen general de orina y urocultivo con pruebas de susceptibilidad a todos los pacientes con probable infección del tracto urinario complicada. Dado que la piuria está presente en casi todos los pacientes con infección del tracto urinario, su ausencia sugiere un diagnóstico alternativo, particularmente en pacientes que presentan síntomas inespecíficos. Los cilindros de glóbulos blancos, en particular, sugieren un origen renal de la infección. Sin embargo, la piuria y la bacteriuria pueden estar ausentes ocasionalmente si la infección no se comunica con el sistema colector o si éste último está obstruido.

El crecimiento bacteriano en el urocultivo también apoya el diagnóstico, y las pruebas de susceptibilidad son esenciales para garantizar un tratamiento antimicrobiano adecuado. Si está disponible, la tinción de Gram también puede ser útil para reducir la lista de posibles organismos causantes y contribuir a la selección empírica de antimicrobianos. La prueba de embarazo es apropiada en mujeres en edad fértil. Los análisis de sangre, como la química sanguínea y biometría hemática, generalmente no son necesarios a menos que el paciente esté hospitalizado. Los hemocultivos están indicados en aquellos pacientes que presentan sepsis o enfermedad grave.

Estudios de Imagen en la Pielonefritis

La mayoría de los pacientes con infección del tracto urinario complicada no requieren estudios de imagen para el diagnóstico o manejo. En general, estos estudios se reservan para aquellos que están gravemente enfermos, con persistencia de los síntomas a pesar de 48 a 72 horas de tratamiento antimicrobiano apropiado, o probable obstrucción del tracto urinario. Los estudios de imagen también son apropiados en pacientes que tienen síntomas recurrentes a las pocas semanas de tratamiento.

El principal objetivo de los estudios de imagen es evaluar un proceso que pueda retrasar la respuesta al tratamiento o justificar una intervención, como un cálculo u otra obstrucción, o diagnosticar una complicación de la infección, como un absceso renal o perirrenal. Por el contrario, deben solicitarse de urgencia en pacientes con sepsis o shock séptico para identificar cualquier evidencia de obstrucción o absceso que requiera un manejo urgente.

Cuando indicar qué estudio

La TAC de abdomen y pelvis (con y sin contraste) es generalmente el estudio de elección para detectar factores anatómicos o fisiológicos asociados a una infección del tracto urinario complicada. Este estudio es más sensible, que la urografía excretora o la ecografía renal, para detectar anomalías que predispongan o sean causadas por una infección y para delinear la extensión de la enfermedad. La TAC no contrastada se ha convertido en el estudio radiográfico estándar para identificar cálculos, infecciones formadoras de gases, hemorragia, obstrucción y abscesos.

El contraste es necesario para demostrar alteraciones en la perfusión renal. Los hallazgos de la pielonefritis en la TAC incluyen lesiones hipodensas localizadas debido a isquemia inducida por marcada infiltración neutrofílica y edema; puede ser normal en pacientes con infección leve. La ecografía renal es apropiada en pacientes en los que la exposición al contraste o la radiación no sea deseable. La resonancia magnética (RM) no tiene ventajas sobre la TAC, excepto cuando se justifica evitar el contraste o la radiación ionizante.

Tratamiento de la Pielonefritis

La terapia antimicrobiana empírica debe iniciarse cuanto antes, teniendo en cuenta los factores de riesgo para resistencia al fármaco, incluido el uso antimicrobiano previo y los resultados de urocultivos recientes, con el ajuste posterior guiado por los datos de susceptibilidad antimicrobiana. Se debe consultar con urología para tratar las anomalías anatómicas si se sospecha o identifica en los estudios de imagen.

Cuando hospitalizar al paciente

La decisión de ingresar pacientes con infección del tracto urinario complicada debe ser individualizada. La decisión de ingresarlos es generalmente evidente ante pacientes sépticos o críticamente enfermos. De lo contrario, las indicaciones generales para el tratamiento intrahospitalario incluyen fiebre persistentemente alta o dolor y/o debilidad importante o incapacidad para mantener una hidratación oral adecuada o tomar medicamentos orales. Además, el manejo intrahospitalario está indicado ante la sospecha de una obstrucción del tracto urinario o pobre apego a tratamiento.

Tratamiento Empírico

El tratamiento de la infección del tracto urinario complicada depende de la gravedad, los factores de riesgo para patógenos resistentes y los factores específicos del hospedero. La elección en cada población de pacientes depende de la susceptibilidad en urocultivos previos, las circunstancias del paciente (como alergia, tolerancia, uso previo de antimicrobiano), prevalencia de resistencia en la comunidad de Enterobacteriaceae (si se conoce) y toxicidad de los medicamentos, interacciones, disponibilidad y costo.

En todos los pacientes se deben solicitar urocultivo y pruebas de susceptibilidad previo al tratamiento empírico, el cual deberá ajustarse al patógeno infectante una vez conocido.

Enfermedad grave y/u obstrucción del tracto urinario

Se utiliza un esquema antimicrobiano de amplio espectro para el tratamiento empírico de pacientes con infección del tracto urinario complicada grave en estado crítico (es decir, que justifica el ingreso a la unidad de cuidados intensivos), aquellos que están empeorando con el tratamiento actual o con sospecha de obstrucción del tracto urinario. En tales pacientes, se recomienda un carbapenémico antipseudomonas (imipenem 500 mg IV. cada seis horas, meropenem 1 gramo IV cada ocho horas, o doripenem 500 mg IV cada ocho horas) para cubrir organismos productores de betalactamasa de espectro extendido (ESBL) y a Pseudomonas aeruginosa.

De igual manera, se indica vancomicina para cubrir al Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM). La daptomicina y el linezolid son alternativas a la vancomicina. Combinaciones avanzadas de cefalosporinas o carbapenémicos con inhibidores de betalactamasa (como ceftazidima-avibactam, ceftolozane-tazobactam, y meropenem-vaborbactam) y la plazomicina (aminoglucósido) también tienen actividad contra enterobacterias productoras de ESBL y, en algunos casos, contra algunas cepas multirresistentes de P. aeruginosa. Sin embargo, dichos esquemas deben reservarse para infecciones altamente resistentes. Si se sospecha de resistencia a carbapenémicos, se debe interconsultar a un infectólogo.

La razón para un espectro tan amplio en estos pacientes es el alto riesgo de resultados adversos si la terapia antimicrobiana empírica es insuficiente, así como la prevalencia cada vez mayor de organismos multirresistentes, incluso en la población general. Los pacientes con una infección del tracto urinario complicada, en el contexto de una obstrucción del tracto urinario, tienen un riesgo particularmente alto de descompensación clínica. Dichos pacientes también requieren estudios de imagen para evaluar la obstrucción u otras complicaciones que puedan justificar una intervención.

Pacientes hospitalizados

Para los pacientes que están hospitalizados por una infección del tracto urinario complicada aguda pero que no están críticamente enfermos y no tienen una probable obstrucción del tracto urinario, la selección del tratamiento empírico antimicrobiano depende del riesgo de infección con organismos gramnegativos multirresistentes.

Sin factores de riesgo para infección por gramnegativos multirresistentes

En estos pacientes, se utiliza ceftriaxona (1 gramo IV una vez al día) o piperacilina-tazobactam (3.375 gramos IV cada seis horas) para el tratamiento parenteral debido a su perfil de seguridad y espectro estrecho en comparación con otros agentes parenterales. Las fluoroquinolonas orales o parenterales (ciprofloxacina o levofloxacina) también son alternativas razonables si el paciente no ha tenido un aislamiento urinario resistente a fluoroquinolonas en los tres meses previos y la resistencia de E. coli a fluoroquinolonas en la comunidad no es superior al 10%.

Si se sospechan especies de Enterococcus o Staphylococcus, se prefiere la piperacilina-tazobactam porque tiene actividad contra estos organismos. Si se sospecha la presencia de microorganismos grampositivos resistentes debido a aislamientos urinarios previos u otros factores de riesgo, se debe agregar vancomicina (para MRSA) o linezolid o daptomicina (para Enterococcus resistente a vancomicina). Si existe riesgo de P. aeruginosa, se debe elegir piperacilina-tazobactam en una dosis más alta (4.5 gramos IV cada ocho horas) o una fluoroquinolona. Otros agentes antipseudomonas que se pueden usar incluyen cefepima (2 gr. IV c. 8 hrs.) y ceftazidima (2 gr. IV c. 8 hrs.).

Al menos un factor de riesgo de infección por gramnegativos multirresistentes

Para estos pacientes, se prefiere el tratamiento empírico con un carbapenémico antipseudomonas (imipenem 500 mg IV c. 6 hrs., meropenem 1 gr IV c. 8 hrs., o doripenem 500 mg IV c. 8 hrs.). Si se sospechan especies de Enterococcus o MRSA, se debe agregar vancomicina (para MRSA) o daptomicina o linezolid (para Enterococcus resistente a vancomicina).

Combinaciones avanzadas de cefalosporinas o carbapenémicos con inhibidores de betalactamasa (como ceftazidima-avibactam, ceftolozane-tazobactam, y meropenem-vaborbactam) y la plazomicina también tienen actividad contra algunas enterobacterias productoras de ESBL y, en algunos casos, contra aislamientos de P. aeruginosa; solo deben usarse en casos seleccionados con infecciones altamente resistentes.

Si se sospecha de resistencia a los carbapenémicos basándose en resultados de pruebas de susceptibilidad previas, se debe interconsultar a infectología. Los resultados del urocultivo y las pruebas de susceptibilidad guiarán la toma de decisiones para garantizar que el esquema antimicrobiano empírico elegido sea apropiado y para guiar la selección del tratamiento definitivo.

Pacientes Ambulatorios

Los pacientes con infección del tracto urinario complicada de gravedad leve a moderada que pueden tomar medicamentos orales de manera confiable pueden ser tratados de manera ambulatoria. La selección de un esquema antimicrobiano empírico para pacientes ambulatorios depende de los factores de riesgo para una infección por un organismo multirresistente (en particular, aislamientos productores de ESBL). En ausencia de resistencia, las fluoroquinolonas proporcionan un amplio espectro de actividad antimicrobiana contra la mayoría de los uropatógenos (incluyendo P. aeruginosa), y alcanzan altos niveles en el tracto urinario.

Las fluoroquinolonas son generalmente comparables o superiores a otros antimicrobianos de amplio espectro, incluidos los esquemas parenterales. Sin embargo, el aumento de las tasas de resistencia a las fluoroquinolonas entre los uropatógenos, incluso en pacientes ambulatorios, está disminuyendo su valor para este propósito. Cuando se puede usar una fluoroquinolona, ​​los más comunes son la ciprofloxacina o la levofloxacina. Otras fluoroquinolonas de uso menos frecuente que son efectivas para las infecciones de las vías urinarias son la ofloxacina y la norfloxacina.

La moxifloxacina alcanza niveles urinarios más bajos que otras fluoroquinolonas y no debe utilizarse. Aunque existe riesgo de posibles efectos adversos, como la infección por Clostridioides (anteriormente Clostridium) difficile, así como la selección de organismos resistentes, causado ​​por las fluoroquinolonas, se piensa que sus beneficios superan los riesgos para el tratamiento de una infección del tracto urinario complicada. Los esquemas de tratamiento adecuados incluyen 500 mg de ciprofloxacina c. 12 hrs., 1 gr. de ciprofloxacina de liberación prolongada c. 24 hrs. o 750 mg de levofloxacina c. 24 hrs. Las fluoroquinolonas se administran durante cinco a siete días.

Tratamiento Específico de la Pielonefritis

Los resultados del urocultivo y las pruebas de susceptibilidad deben utilizarse para ajustar el tratamiento específico. En muchos casos, los esquemas empíricos de amplio espectro pueden ser reemplazados por un agente de espectro más estrecho. Los pacientes que fueron tratados inicialmente con un esquema parenteral pueden cambiarse a un agente oral una vez que los síntomas hayan mejorado. Los agentes orales apropiados para tratar la infección del tracto urinario complicada aguda incluyen levofloxacina (750 mg una vez al día), ciprofloxacina (500 mg dos veces al día o 1000 de liberación prolongada una vez al día) y trimetoprim-sulfametoxazol (160 mg / 800 mg por vía oral al día).

Si se aísla Enterococcus, la amoxicilina (500 mg por vía oral cada 8 horas u 875 mg dos veces al día) es el agente de elección si el organismo es susceptible. El uso de nitrofurantoína, fosfomicina y pivmecillinam generalmente debe evitarse en el contexto de una infección del tracto urinario complicada porque no alcanzan niveles tisulares adecuados fuera de la vejiga. La duración total del tratamiento antimicrobiano generalmente varía de 5 a 14 días, dependiendo de la rapidez de la respuesta clínica y del antimicrobiano elegido para completar el esquema.

Las fluoroquinolonas se administran durante 5 a 7 días, trimetoprim-sulfametoxazol durante 7 a 10 días, y betalactámicos durante 10 a 14 días. Los tratamientos más prolongados pueden estar justificados en pacientes con un foco de infección (como una piedra no obstructiva) que no pueden eliminarse. La duración del tratamiento antimicrobiano no necesita extenderse en el contexto de una bacteriemia en ausencia de otros factores de complicación. No hay evidencia de que la bacteriemia empeore el pronóstico.

Complicaciones de la Pielonefritis

Los pacientes con infección del tracto urinario complicada también pueden presentar bacteriemia, sepsis, falla multiorgánica, shock y/o falla renal aguda. Es más probable que esto ocurra en pacientes con obstrucción, instrumentación reciente o anomalías del tracto urinario, y en pacientes de edad avanzada o con diabetes mellitus. La pielonefritis aguda también puede complicarse por la progresión de la infección del tracto urinario superior a absceso corticomedular renal, absceso perinéfrico, pielonefritis enfisematosa o necrosis papilar.

Los factores de riesgo para tales complicaciones incluyen la obstrucción del tracto urinario y la diabetes mellitus (particularmente para la pielonefritis enfisematosa y la necrosis papilar). La pielonefritis xantogranulomatosa es una variante rara de pielonefritis en la que hay una destrucción masiva del riñón por el tejido granulomatoso. La mayoría de los casos ocurren en el contexto de una obstrucción debida a cálculos renales infectados. Los pacientes afectados pueden presentar signos y síntomas insidiosos e inespecíficos durante semanas o meses, como malestar, fatiga, náuseas o dolor abdominal.

Absceso Renal y Perirrenal

Los abscesos medulares o corticales generalmente se originan de un foco contiguo de pielonefritis o por diseminación hematógena de S. aureus desde focos cutáneos en pacientes usuarios de drogas IV. En este último caso el urocultivo puede ser negativo. Como ya mencionamos, la TAC es el estudio con la mayor sensibilidad para la detección de estas lesiones. Los abscesos renales deben tratarse por vía intravenosa y, dependiendo del tamaño y la evolución, se deberá determinar la necesidad de drenaje mediante punción percutánea o cirugía.

Los abscesos perirrenales se localizan entre la cápsula renal y la fascia de Gerota, siendo lo más frecuente la evacuación de un absceso cortical hacia este espacio. El patógeno más frecuente del absceso perirrenal es E. colli, S. aureus en los casos de diseminación hematógena. El diagnóstico se realiza de igual manera mediante TAC y el tratamiento incluye el drenaje percutáneo o quirúrgico, aunado a antibioticoterapia.

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2 COMENTARIOS

    • Hola Anabel. Una disculpa por el retraso y muchas gracias por tu observación, ya corregí el error de dedo.

      Saludos,

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