Clásico que en la consulta llega una paciente refiriendo disuria, polaquiuria y dolor en hipogastrio. Inmediatamente piensas en una infección del tracto urinario; sin embargo, cómo determinar si es complicada o no, cómo confirmar el diagnóstico y qué tratamiento dar.  Abordemos a continuación, de manera breve y concisa, lo que debes saber en tu práctica clínica para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la cistitis aguda simple.

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Clasificamos la infección del tracto urinario como no complicada cuando no va más allá de la vejiga y no hay signos o síntomas que sugieran infección de vías urinarias altas o infección sistémica. Las características que diferencian una infección del tracto urinario complicada de una no complicada, son signos y síntomas que sugieran infección más allá de la vejiga, tales como fiebre, escalofríos, fatiga y malestar general. Además, el paciente con infección complicada refiere dolor en flanco, hipersensibilidad del ángulo costovertebral, así como dolor pélvico o perineal en hombres.

El hecho de que los pacientes presenten patología urológica de base, inmunocompromiso o diabetes mellitus no controlada, no clasifica en automático la infección como complicada si no presentan sintomatología del tracto urinario superior. Dentro de las poblaciones especiales tenemos a las embarazadas y pacientes trasplantados de riñón.

Etiopatogenia de la Cistitis Aguda Simple

Existen tres principales vías por las cuales se genera una infección de vías urinarias: la hematógena, linfática y por vía ascendente (iniciando en la uretra). Ésta última es la que debes recordar y por mucho la más frecuente. En mujeres la patogenia de la infección del tracto urinario comienza con la colonización del introito vaginal por uropatógenos de la flora fecal, seguida de ascenso por la uretra hacia la vejiga y, en el caso de la pielonefritis, hacia los riñones a través de los uréteres. Se define como cistitis aguda simple a la infección del tracto urinario confinada a la vejiga sin datos de infección del tracto urinario complicada.

La distancia más corta entre el ano y la uretra es lo que probablemente explique el porque las mujeres padecen esta infección con mayor frecuencia que los hombres. Los factores de riesgo para cistitis aguda simple en mujeres son la actividad sexual reciente y antecedentes de infección previa. De igual manera, el uso de condones impregnados con espermicida, diafragmas y espermicidas. La diabetes mellitus y anormalidades funcionales o estructurales también aumentan el riesgo de una cistitis aguda simple.

E. coli y sus Secuaces

Una vez que las bacterias han alcanzado el tracto urinario, existen tres factores que determinan el desarrollo de una infección: la virulencia, los mecanismos de defensa del paciente y el tamaño del inóculo. Los principales gérmenes de la infección del tracto urinario adquirida en la comunidad son gramnegativos, dentro de los cuales destaca E. coli, germen causante del 85% de los casos. Otros patógenos que debes tomar en cuenta son Proteus mirabilis y Klebsiella pneumoniae. En mujeres jóvenes y sexualmente activas Staphylococcus saprophyticus ocasiona el 10 a 15% de los casos.

El espectro bacteriano de la cistitis aguda simple puede ser más amplio en pacientes con antecedente de tratamiento antimicrobiano reciente o comorbilidades. Ello incluye a otros bacilos gramnegativos como Pseudomonas aeruginosa, así como enterococos y estafilococos. En estos pacientes las pruebas de susceptibilidad y urocultivo son esenciales.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clásicas de la cistitis aguda simple son disuria, polaquiuria (frecuencia miccional) y tenesmo vesical (urgencia urinaria), así como dolor suprapúbico. Pudiendo haber a menudo hematuria. Toma en cuenta que en mujeres mayores puede haber otros síntomas urinarios inespecíficos, tales como disuria crónica o incontinencia urinaria, que simulen síntomas de una cistitis en ausencia de una infección del tracto urinario.

A pesar de que una orina turbia y/o con hedor puede estar asociada a bacteriuria, no existe evidencia del beneficio de tratar a pacientes que refieren únicamente estos datos en ausencia de los síntomas clásicos de la cistitis. El color y hedor de la orina pueden verse alterados por la ingesta de ciertos alimentos, deshidratación y otros factores no infecciosos. Por tanto, puedes indicar hidratación abundante y mantener seguimiento estrecho a estos pacientes sin indicar antibiótico.

Recuerda que la presencia de fiebre, escalofríos y otros datos de afectación sistémica no son compatibles con el diagnóstico de cistitis aguda simple y debe hacerte sospechar de una pielonefritis u otra complicación de la infección del tracto urinario.

Diagnóstico de Cistitis Aguda Simple

Como ya mencionamos, sospecha de cistitis aguda simple en cualquier paciente con síntomas de disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, así como dolor suprapúbico, en especial en ausencia de síntomas vaginales como prurito y flujo. La probabilidad de cistitis es mayor a 50% en pacientes con cualquiera de estos síntomas y mayor a 90% en mujeres con disuria y polaquiuria sin flujo vaginal e/o irritación. Durante la exploración física descarta la presencia de fiebre, hipersensibilidad en el ángulo costovertebral y dolor a la palpación abdominal. La exploración pélvica se realiza si la paciente refiere datos sugerentes de vaginosis o uretritis.

En mujeres con cuadro clásico de cistitis aguda simple no se requiere de ninguna prueba o evaluación adicional para realizar el diagnóstico. El urocultivo y pruebas de susceptibilidad por lo general no son necesarios en la cistitis aguda simple. Indica una prueba de embarazo cuando exista la probabilidad en mujeres en edad reproductiva. La biometría hemática no está indicada. Se considera infección del tracto urinario recurrente la presencia de tres o más episodios en un lapso de 12 meses.

Examen General de Orina

No está indicado en casos con cuadro clínico clásico de cistitis aguda simple; sin embargo, solicítalo cuando la presentación sea atípica. La ausencia de piuria en el examen general de orina te ayudará a descartar el diagnóstico. El método más preciso para determinar piuria es estudiar una muestra de orina bajo el microscopio con hemocitómetro y tomada del chorro a la mitad de la micción. La prueba es positiva si se identifican ≥ 10 leucocitos por μL. La presencia de hematuria es útil para el diagnóstico, ya que está ausente en la uretritis o vaginitis.

Cabe mencionar que la hematuria no es signo de infección del tracto urinario complicada y no modifica el manejo de la cistitis. Los cilindros de glóbulos blancos en la orina indican infección del tracto urinario complicada. Por último, el hallazgo de ureasa en el EGO es sugerente de infección por Proteus, en cuyo caso se tendrá que elegir un tratamiento distinto de la nitrofurantoína. Proteus alcaliniza la orina mediante la ureasa, lo que neutraliza la acción de este fármaco.

Urocultivo

Los cultivos no están indicados en cuadros de cistitis aguda simple debido a que el patógeno en cuestión es predecible (E. coli). Sin embargo, debido al aumento de la resistencia a antibióticos por parte de los uropatógenos, solicita urocultivo en pacientes que tengan factores de riesgo para resistencia (ver más abajo). La muestra deberá ser tomada previo al inicio del tratamiento. De igual manera, está indicado en pacientes con patología urológica de base, inmunocompromiso y diabetes mellitus de pobre control.

Solicita cuantificación de E. coli y reporte si existe crecimiento de al menos 103 unidades formadoras de colonias por mililitro para aumentar la sensibilidad de la prueba. Patógenos considerados normalmente como contaminación (Lactobacillus, Enterococcus, Streptococcus del grupo B y Staphylococcus coagulasa negativo) de la muestra pueden considerarse como causantes si se detectan en una muestra tomada de la mitad de la micción en número significativo y crecimiento único (no polimicrobiano).

Bacteriuria Asintomática y Dx. Diferenciales

El diagnóstico es clínico con base en los signos y síntomas clásicos ya mencionados. En los casos donde los síntomas urinarios son atípicos puedes apoyar tu diagnóstico del hallazgo de piuria y bacteriuria en el EGO, así como de un urocultivo. Los diagnósticos diferenciales que debes tener en cuenta son:

Bacteriuria significativa (10^5 UFC/ml) en, al menos, dos urocultivos con el mismo patógeno, tomados con una semana de diferencia, con o sin piuria y ausencia de cualquier síntoma atribuible a una infección del tracto urinario, se determina como bacteriuria asintomática. Esta última no amerita tratamiento, con excepción de:

  • Menores de 5 años.
  • Embarazadas.
  • Inmunodeprimidos.
  • Previo a procedimientos urológicos.

Tratamiento de la Cistitis Aguda Simple

La selección del antibiótico en la cistitis aguda simple depende del riesgo de infección por un gramnegativo multirresistente. Se considera con riesgo el paciente con alguno de los siguientes antecedentes en los 3 meses previos:

  • Aislamiento de un patógeno gramnegativo multirresistente, es decir, no susceptible al menos a una de cada tres clases de antibióticos.
  • Hospitalización actual o reciente, estancia en asilo.
  • Uso actual o reciente de una fluoroquinolona, cotrimoxazol o un β-lactámico de amplio espectro.
  • Regiones del mundo con alta prevalencia de patógenos resistentes, p.e. India, Israel, España o México.

Bajo riesgo de resistencia microbiana

El tratamiento empírico para la cistitis aguda simple puede ser con nitrofurantoína 100 mg. VO. c. 12 hrs. por 5 a 7 días. Está contraindicada si hay sospecha de pielonefritis (no penetra adecuadamente el parénquima renal), infección por Proteus o si la tasa de filtración es menor a 30 mL/min. El cotrimoxazol se indica en dosis de 160/800 mg. VO. c. 12 hrs. por 3 días y tiene una mayor tasa de resistencia microbiana. Debe evitarse si la tasa de resistencia local es mayor al 20%. En pacientes con patología urológica de base se recomienda un tratamiento por 7 días.

La elección se debe hacer de manera individualizada con base en alergias, tolerancia, adherencia esperada, prevalencia de resistencia en la comunidad, disponibilidad, costo, etc. Si el paciente a consumido alguno de estos fármacos en los últimos 3 meses, deberás indicar uno distinto. Si el diagnóstico no está claro entre una cistitis y una pielonefritis temprana, deberás tratarla como infección del tracto urinario complicada.

Alto riesgo de resistencia microbiana

Para pacientes con alto riesgo de infección por gramnegativos multirresistentes primero solicita urocultivo y pruebas de susceptibilidad. Para el tratamiento empírico está indicada la nitrofurantoina 100 mg. VO. c. 12 hrs. por 5 días, a menos de que la paciente lo haya tomado en los 3 meses previos. Si se teme resistencia a la nitrofurantoina se puede diferir el tratamiento con antibiótico hasta tener los resultados del urocultivo y pruebas de susceptibilidad.

En pacientes con molestias leves a moderadas es seguro indicar únicamente un analgésico hasta iniciar el antibiótico. Si existe preocupación de diferir el antibiótico por sintomatología vesical importante, se puede indicar un antibiótico de primera línea, un β-lactámico o una quinolona. Si las pruebas de susceptibilidad no lo contraindican, el tratamiento definitivo puede continuarse con cualquiera de estos últimos.

Tratamiento Sintomático

El cuadro clínico debe responder en las primeras 48 hrs. posterior al inicio del antibiótico. La disuria disminuye apenas unas horas después. Sin embargo, en pacientes con disuria grave puedes indicar un analgésico urinario como la fenazopiridina c. 8 hrs. por razón necesaria por dos días. Este último fármaco no debe usarse de manera crónica ya que puede enmascarar el cuadro clínico.

Pacientes con Uropatía de Base o Sondaje Vesical

En muchos casos, los pacientes con anormalidades del tracto urinario funcionales o anatómicas, tales como la presencia de un catéter permanente, stent uretral, vejiga neurogénica o nefrolitiasis, presentan síntomas sistémicos y deben ser tratados como infección del tracto urinario complicada. Sin embargo, si el cuadro alude únicamente a una cistitis aguda simple, el tratamiento es el mismo que para pacientes sin dichas anormalidades. Deberás indicar urocultivo y pruebas de susceptibilidad en estos pacientes y dar seguimiento estrecho para evitar la falla del tratamiento, es decir, persistencia de la sintomatología a pesar del tratamiento.

Además, la duración de la antibioticoterapia deberá ser por una a dos semanas, dependiendo del fármaco. Otras medidas especiales son el sondaje intermitente más frecuente, recambio del catéter permanente previo a la obtención de la muestra para el cultivo (en especial si ha estado colocado por más de una o dos semanas) e interconsulta a urología o ginecología. Los pacientes con mayor riesgo de infección del tracto urinario asociada a sonda vesical son mujeres, edad avanzada, mala técnica de sondaje, sistema de drenaje abierto y falta de higiene local.

Cabe resaltar que la infección del tracto urinario es la infección intrahospitalaria más frecuente, mientras que las sondas urinarias son la principal fuente de sepsis.

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