Vaginosis, Candidiasis y Tricomoniasis: Diagnóstico y Tratamiento.

Las infecciones de vulva, vagina y cérvix son motivo de consulta frecuente en la consulta ginecológica. Por lo que revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de la vaginosis, candidiasis y tricomoniasis para mantenerte actualizado en tu práctica clínica.

El flujo vaginal normal es transparente, homogéneo e inodoro. Es producido por las diferentes glándulas que drenan hacia esta cavidad, así como por el trasudado de la pared vaginal y células descamadas. Los estrógenos y la progesterona influyen sobre sus propiedades y la flora vaginal. El pH vaginal es normalmente de 4 en la mujer durante la edad fértil, ello ocasionado por el bacilo Döderlein al producir ácido láctico. Ante una baja o deficiencia de estrógenos, el pH sube por arriba de 6.

La flora vaginal normal está compuesta por microorganismos aerobios y anaerobios, pudiendo identificar algunos que son patógenos bajo determinadas condiciones, tales como E. coli, Bacteroides fragilis, S. aureus, Streptococcus del grupo B y especies de Cándida. En los días periovulatorios de la mujer en edad reproductiva, en la pubertad y en las postmenopáusicas, el pH se eleva, propiciando las infecciones.

Más del 90% de las infecciones de vulva, vagina y cérvix están causadas por Gardnerella vaginalis (40-50%), Cándida (20-25%) y Trichomona vaginalis (15-20%). El resto de las infecciones son causadas por chlamydia, gonococo, Mycoplasma, VHS y parásitos. La infección por el virus herpes simple, así como el virus del papiloma humano son abordadas en nuestra revisión de enfermedades de transmisión sexual.

Clínica	Gardnerella	Trichomonas	Candida
Secreción Vaginal	Secreción maloliente blanca-grisácea	Secreción abundante con burbujas	Flujo blanquecino, espeso, en grumos
Vulva y Vagina	No hay inflamación	Eritema, cuello con colpitis en fresa	Eritema y prurito intensos
pH Vaginal	>4.5	>4.5	<4.5
Prueba de aminas	Positiva	Positiva en ocasiones	Negativa
Microscopía en fresco	Clue-Cells	Polimorfonucleares, Trichomonas	Esporas
Tratamiento	Metronidazol 500 mg. c. 12 hrs. p. 7 días. o Clindamicina.	Metronidazol o Tinidazol 2 gr. DU. c. tratamiento de la pareja.	Fluconazol oral (150 mg. DU); casos complicados: dos dosis, segunda al tercer día; embarazadas: imidazol tópico p. vía vaginal.

Vaginosis Bacteriana

Se trata de la causa de flujo vaginal más frecuente en mujeres en edad reproductiva en países desarrollados. Es originada por la sustitución de la flora vaginal (especies de Lactobacillus) por Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis y/o bacterias anaerobias.

La relevancia de esta infección vaginal se debe a las complicaciones que puede ocasionar. Durante el embarazo, la vaginosis bacteriana se relaciona con el parto pretérmino, ruptura prematura de membranas, así como la endometritis postparto o postaborto. En mujeres no gestantes aumenta el riesgo de enfermedad inflamatoria pélvica y otras infecciones, en particular de transmisión sexual.

Así se presenta tu paciente

El 50 a 70% de las pacientes con vaginosis bacteriana se encuentran asintomáticas. Aquellas que presentan sintomatología refieren aumento del flujo vaginal, un color blanco-grisáceo y, en algunas ocasiones, fétido. No se observan edema o eritema vulvar. Los principales factores de riesgo son el embarazo previo y uso del DIU.

Claves del Diagnóstico

Se utilizan los criterios de Amsel para el diagnóstico de vaginosis bacteriana (deben estar presentes al menos tres criterios):

• Secreción homogénea, delgada, de color blanco-grisáceo que cubre las paredes vaginales.
• pH vaginal> 4.5.
• Prueba de aminas positiva, definida como la presencia de un olor a pescado cuando se agrega una gota de hidróxido de potasio (KOH) al 10% a una muestra de flujo vaginal.
• Células clave o “clue-cells” en el frotis en fresco con tinción de Gram.

Las clue-cells son células epiteliales vaginales con cocobacilos adherentes que se aprecian mejor en el borde de la célula. Para un resultado positivo, al menos el 20% de las células epiteliales en el frotis en fresco deben ser células clave. La presencia de estas células es el factor predictivo positivo más confiable para la vaginosis bacteriana.

Al utilizar la tinción de Gram como el estándar para diagnosticar la vaginosis bacteriana, la sensibilidad de los criterios de Amsel para el diagnóstico es superior al 90% y la especificidad es del 77%.

Tratamiento de la vaginosis

El tratamiento está indicado en mujeres sintomáticas; mientras que en las embarazadas y mujeres asintomáticas, está indicado si van a ser sometidas a procedimientos ginecológicos. Tales como la inserción del DIU, biopsia endometrial, legrado o histeroscopia. No está indicado dar tratamiento a la pareja a menos de recurrencia de la infección. El tratamiento de elección es el metronidazol 500 mg. c. 12 hrs. VO. por 7 días. No se debe consumir alcohol durante el tratamiento más un día.

Tricomoniasis

La tricomoniasis es una infección genitourinaria causada por el protozoo Trichomonas vaginalis. Es la enfermedad de transmisión sexual no viral más común en el mundo. Las mujeres se ven afectadas con mayor frecuencia que los hombres. La tricomoniasis es una de las tres causas infecciosas más comunes de infección vaginal entre las mujeres en edad reproductiva, junto con la vaginosis bacteriana y la vulvovaginitis por candidiasis, y es una causa de uretritis en los hombres; sin embargo, la infección suele ser asintomática.

La tricomoniasis casi siempre se transmite sexualmente y se puede identificar en el 70% de las parejas sexuales masculinas de mujeres infectadas. La coinfección con otras enfermedades de transmisión sexual (ETS) y la vaginosis bacteriana es común. La vaginitis por Trichomonas no tratada puede progresar a uretritis o cistitis.

T. vaginalis se ha asociado a una variedad de complicaciones de la salud reproductiva, incluidas cáncer cérvico uterino, celulitis o absceso del manguito posthisterectomía, enfermedad inflamatoria pélvica atípica en mujeres infectadas por el VIH, infertilidad y parto prematuro. También puede aumentar la susceptibilidad de las mujeres a la infección por el VIH-1.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clínicas en mujeres varían, desde un estado de portador asintomático, hasta enfermedad inflamatoria aguda y grave. Los signos y síntomas incluyen una secreción delgada, maloliente, acompañada de ardor, prurito, disuria, polaquiuria y dispareunia. Los hombres a menudo se encuentran asintomáticos, pudiendo desarrollar uretritis. El estado de portador asintomático puede persistir durante períodos prolongados (al menos tres meses); por tanto, a menudo no es posible determinar cuándo o de quién se adquirió la infección.

Diagnóstico de Tricomoniasis

El diagnóstico de T. vaginalis se basa en pruebas de laboratorio (tricomonas móviles en frotis en fresco, cultivo positivo, prueba de amplificación de ácido nucleico positiva [NAAT] o prueba de antígeno rápido positivo o sonda de ácido nucleico). Ninguna de las características clínicas de la tricomoniasis es lo suficientemente sensible o específica para permitir un diagnóstico basándose únicamente en los signos y síntomas.

Se recomienda la NAAT (si está disponible) en pacientes con hallazgos clínicos sugestivos (p. ej., aumento del pH vaginal y en el número de leucocitos polimorfonucleares pero ausencia de tricomonas móviles y células clave en frotis en fresco) o cuando no se dispone de microscopía o ésta no es confiable.

Si no se dispone de NAAT para tricomoniasis, las pruebas rápidas de antígenos o las sondas de hibridación de ADN para el diagnóstico de T. vaginalis están disponibles comercialmente y se pueden utilizar como una alternativa a NAAT o al cultivo.

Tratamiento de la Tricomoniasis

El tratamiento está indicado tanto para mujeres y hombres sintomáticos como asintomáticos. El tratamiento reduce la prevalencia del estado de portador de T. vaginalis en la población, alivia los síntomas y reduce el riesgo de complicaciones (incluida la adquisición y transmisión del VIH). Para las mujeres no embarazadas y sus parejas sexuales, se recomienda una dosis oral única de 2 gr. de un 5-nitroimidazol (por ejemplo, metronidazol o tinidazol).

La terapia de dosis única es más conveniente y de eficacia equiparable a la terapia de múltiples dosis. La administración oral es más efectiva que la tópica. Las pacientes deben ser evaluadas para detectar otras enfermedades de transmisión sexual (ETS).

Pacientes Embarazadas

Se recomienda tratar a mujeres embarazadas, tanto sintomáticas como asintomáticas, con infección confirmada por T. vaginalis. Se indica metronidazol 2 gr. por vía oral en una sola dosis. La dosis alternativa de metronidazol 500 mg dos veces al día durante cinco a siete días puede asociarse con menos náuseas y vómitos. Cualquiera de los esquemas es aceptable.

VIH e infección refractaria

Para las mujeres VIH positivas con T. vaginalis, se recomienda metronidazol 500 mg dos veces al día durante siete días en lugar de una terapia de dosis única. Para las pacientes con tricomoniasis refractaria, el aumento de la dosis y la duración del metronidazol o tinidazol son las principales opciones. Se debe instruir a las pacientes para que eviten el coito hasta que ellas y sus parejas hayan completado el tratamiento y estén asintomáticos, lo que generalmente toma una semana.

Seguimiento

Las pacientes se deben citar y volver a evaluar dentro de los tres meses posteriores al tratamiento, independientemente de si creen que sus parejas sexuales fueron curadas. La NAAT puede realizarse a partir de las dos semanas después de completar el tratamiento.

Candidiasis Vulvovaginal

La candidiasis vulvovaginal se refiere a un trastorno caracterizado por signos y síntomas de inflamación vulvovaginal en presencia de especies de Candida. La identificación de Candida vulvovaginal no es indicativa de enfermedad, ya que las especies de Candida son parte de la flora normal de aproximadamente el 25% de las mujeres.

En contraste con la candidiasis orofaríngea, generalmente no se considera una infección oportunista o una enfermedad de transmisión sexual. Candida se considera parte de la flora vaginal normal, pero el crecimiento excesivo del organismo puede producir vulvovaginitis. Candida albicans representa del 80 al 92% de los casos de candidiasis vulvovaginal, seguida de Candida glabrata como la especie más común. Los factores de riesgo para la vulvovaginitis por Candida incluyen diabetes mellitus, uso de antibióticos, hiperestrogenismo e inmunocompromiso. Sin embargo, muchas mujeres con infección esporádica o recurrente no tienen factores de riesgo identificables.

Así se presenta tu paciente

El prurito vulvar es el síntoma más importante. La sensación de ardor de la vulva, el dolor y la irritación son comunes y pueden provocar disuria y dispareunia. La vulva y la vagina se observan eritematosas, y pueden aparecer excoriaciones y fisuras vulvares. A menudo hay poca o ninguna descarga, pero cuando está presente, es clásicamente blanca, espesa, adherente y grumosa (similar a la leche cuajada o al requesón), con poco o ningún olor.

Diagnóstico de candidiasis vulvovaginal

El diagnóstico de candidiasis vulvovaginal se basa en la presencia de Candida en frotis en fresco (de elección), tinción de Gram o cultivo del flujo vaginal en una mujer con hallazgos clínicos característicos. El cultivo no es necesario para el diagnóstico si la microscopía muestra levaduras, pero debe obtenerse en casos de:

• Mujeres con clínica de candidiasis vulvovaginal, pH vaginal normal y microscopía negativa.
• Mujeres con síntomas persistentes o recurrentes debido a que muchas de estas mujeres tienen una infección por Candida no albicans resistente a los azoles.

El diagnóstico diferencial del prurito vulvar y eritema varía según el pH vaginal. En mujeres con un pH normal, las posibles etiologías incluyen reacciones de hipersensibilidad, reacciones alérgicas o químicas y dermatitis por contacto. En mujeres con un pH vaginal superior a 4.5, o si hay leucocitos elevados, la infección puede ser mixta, sea con vaginosis bacteriana o tricomoniasis.

Tratamiento de la candidiasis vulvovaginal

El tratamiento está indicado para aliviar los síntomas. Las mujeres asintomáticas y las parejas sexuales no requieren tratamiento. Una variedad de preparaciones orales y tópicas, muchas disponibles sin receta y en dosis única, están disponibles para el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal no complicada.

El costo, la preferencia de la paciente y las contraindicaciones son las consideraciones principales en la decisión para prescribir un antifúngico de administración oral o tópica. El esquema de tratamiento se basa en si se trata de una infección no complicada (90% de los pacientes) o una complicada (10% de las pacientes).

Infecciones no complicadas

Los síntomas de infección no complicada incluyen todos los siguientes: episodios esporádicos e infrecuentes (≤ 3 episodios por año), síntomas leves a moderados, probable infección por Candida albicans; y pacientes sanas, inmunocompetentes y no embarazadas. Para las mujeres con candidiasis vulvovaginal no complicada, se recomienda una dosis única de fluconazol oral (150 mg) para el tratamiento en lugar de regímenes tópicos o múltiples dosis.

Infecciones complicadas

Las mujeres con infección complicada requieren esquemas de tratamiento más prolongados. Para las mujeres con síntomas graves o inmunosupresión, se recomienda fluconazol (150 mg) en dos dosis administradas con tres días de diferencia en lugar de agentes antimicóticos tópicos.

Para las pacientes con infección por Candida glabrata, recomienda ácido bórico intravaginal (cápsula 600 mg una vez al día por la noche durante dos semanas). En los casos de infección por Candida krusei, se recomienda un tratamiento con un azol tópico (crema o supositorio) que no sea fluconazol. Candida krusei es generalmente resistente al fluconazol pero es altamente susceptible al clotrimazol, miconazol y terconazol.

Embarazadas

Para las mujeres embarazadas, está indicado un imidazol tópico (clotrimazol, miconazol) por vía vaginal durante siete días en lugar de un azol oral. Los informes de casos han descrito malformaciones congénitas (anomalías del cráneo, la cara, los huesos y el corazón) después de la exposición durante el primer trimestre al tratamiento con azoles orales en dosis altas (400 a 800 mg / día) y los estudios de cohortes han aportado datos contradictorios sobre el riesgo de aborto espontáneo.

Candidiasis vulvovaginal recurrente

Para las mujeres con vulvovaginitis recurrente (≥4 episodios / año), se recomienda una terapia de mantenimiento supresiva en lugar del tratamiento de los episodios individuales. Se recomienda terapia de inducción inicial con fluconazol 150 mg cada 72 horas, tres dosis, luego mantener el fluconazol 150 mg una vez por semana durante seis meses. Las mujeres con infección recurrente deben intentar eliminar o reducir los factores de riesgo de la infección.

Pacientes Alérgicas

La incidencia de alergia al fluconazol en mujeres con vaginitis aguda por Candida es desconocida y poco frecuente. Las mujeres con alergia al fluconazol, incluido el angioedema y exantema grave, pueden recibir azoles tópicos como miconazol o clotrimazol.

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