Desde el reporte en 1981 de un grupo inusual de casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi, en hombres previamente sanos que tenían sexo con hombres, se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La identificación de un retrovirus citopático en 1983 y el desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base para desarrollar mejoras en el diagnóstico.

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Por otro lado, el tratamiento mejoró dramáticamente con la introducción de medicamentos antirretrovirales en 1987 y se revolucionó con el tratamiento antirretroviral combinado (ART) en 1996. En los tres años posteriores a la introducción del ART efectivo, la mortalidad, el SIDA, número de diagnósticos y hospitalizaciones, disminuyeron en 60 a 80%. A pesar de la falta de una cura, la historia natural de la enfermedad cambió radicalmente, y ahora, cientos de pacientes con infección por el VIH, sin otras comorbilidades significativas que son tratados antes de una inmunosupresión importante, tienen una esperanza de vida similar a la de la población general.

Estructura del VIH
Esquema de la estructura del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN de la familia de los Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos a nivel mundial. Existen tres grupos de este virus, el M, N y O; siendo el M el prevalente y el cual se divide a su vez en 9 subtipos, de la A a la J; siendo nuevamente el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más frecuente en Europa y América. El VIH-2 se limita al África subsahariana, ocasiona una infección menos agresiva y presenta resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.

El VIH se compone de una partícula esférica, la cual contiene una cadena de ARN, al igual que a la transcriptasa inversa y a la integrasa. La transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa se codifican en el gen pol. La cadena de ARN está cubierta por una estructura proteica, llamada nucleoide o core. Se rodea del cápside en donde está integrada la proteína p24 y, por último, de la membrana externa. Ésta última deriva de la membrana lipídica de la célula huésped y es donde se insertan las proteínas de superficie gp41 y gp120.

Transmisión del virus

El VIH se puede transmitir únicamente por vía sexual, parenteral y vertical o perinatal. En cuanto a la transmisión sexual, la distribución de las vías de transmisión de la infección por el VIH varía según la región. En áreas de escasos recursos, el sexo vaginal es responsable de 70 a 80% de las infecciones por VIH, mientras que la transmisión perinatal y la parenteral (uso de drogas IV.) son responsables del  5 a 10% de los casos cada una. Por el contrario, en los Estados Unidos y Europa occidental y central, el contacto sexual de hombre a hombre es la vía de transmisión más frecuente del VIH. La práctica sexual más eficiente para la transmisión del virus es el coito anal receptivo, seguido del coito vaginal receptivo, el vaginal insertivo, el anal insertivo y el oral receptivo.

En áreas de escasos recursos, el sexo vaginal es responsable de 70 a 80% de las infecciones por VIH, mientras que la transmisión perinatal y la parenteral (uso de drogas IV.) son responsables del 5 a 10% de los casos cada una.Haz click para twittear

La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, en particular las ulcerativas, así como una carga viral elevada, sexo durante la menstruación y la ausencia de circuncisión en el hombre, son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la infección. El uso compartido de jeringas en usuarios de drogas IV., como vía de transmisión del VIH, ha disminuido debido a programas de control. Por otro lado, el riesgo de transmisión posterior a exposición ocupacional, mediante material quirúrgico y agujas, se ha estimado en un 0.3%.

La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, así como una carga viral elevada, sexo durante la menstruación y la ausencia de circuncisión en el hombre, son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la infección por el VIH.Haz click para twittear

Transmisión perinatal

Por último, la transmisión perinatal puede ocurrir durante el tercer trimestre, perinatal o mediante la lactancia materna. La infección del neonato ocurre en el 15 a 45% de los casos en ausencia de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la transmisión se ha reducido a un 1% gracias a la implementación de medidas de prevención, tales como el tratamiento de la embarazada con triple esquema durante la gestación, durante el parto con zidovudina, realización de cesárea a mujeres con carga viral no controlada en el momento del parto y el tratamiento del neonato con zidovudina en las primeras semanas de vida.

Con infección controlada y carga viral menor a 1000 copias/ml. en la semana 34 a 36, se puede realizar el parto por vía vaginal, requiriendo de zidovudina IV. durante el evento. El efavirenz se considera teratógeno (categoría D) y, por tanto, no debe ser indicado en embarazadas.

El efavirenz se considera teratógeno (categoría D) y, por tanto, no debe ser indicado en embarazadas.Haz click para twittear

Medidas de prevención de la transmisión perinatal

La intervención antirretroviral es la piedra angular de las estrategias para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, la cascada completa de servicios incluye medidas adicionales más allá de la simple administración de agentes antirretrovirales:

  • Pruebas rápidas de VIH durante la visita prenatal inicial para identificar a las mujeres infectadas por VIH al principio del embarazo.
  • Inicio de la terapia antirretroviral efectiva en el momento del diagnóstico de infección por VIH.
  • Recuento de células CD4 y evaluación clínica de la estadificación de la enfermedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las mujeres infectadas por el VIH.
  • Consultas prenatales durante el embarazo para el reabastecimiento de medicamentos, la monitorización de la toxicidad y la atención rutinaria durante el embarazo.
  • Atención del parto por un médico calificado en una unidad hospitalaria.
  • Profilaxis antirretroviral infantil
  • Seguimiento a las seis semanas después del parto para la madre y el bebé: 
    • Gestión continua del tratamiento antirretroviral de por vida.
    • Planificación familiar.
    • Consejería sobre alimentación infantil, promoción de la lactancia materna exclusiva de seis meses con continuación de la lactancia materna a partir de entonces con la introducción de alimentos nutritivos, disponibles localmente y preparados de forma segura a los seis meses.
    • Diagnóstico precoz del VIH infantil mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
  • Garantizar la referencia y el vínculo a largo plazo con la atención y el tratamiento del VIH para la madre.
  • Garantizar el asesoramiento y la monitorización a largo plazo de la adherencia al tratamiento antirretroviral por parte de la madre para la prevención de la transmisión maternoinfantil y la salud materna.
  • Asegurar que el bebé reciba evaluación periódica de su crecimiento, vacunación y una evaluación continua del estado de la infección por VIH, incluida la determinación final a través de la detección de anticuerpos del VIH después del destete.
  • Para niños en los que se determina infección por el VIH, referencia rápida a servicios de atención para el inicio del tratamiento antirretroviral.

Células diana del VIH

Las células diana del VIH en el humano requieren del receptor CD4 para el acople de la proteína gp120 de la membrana externa del virus. Las células con dicho receptor son los linfocitos T CD4+ (helper), así como los monocitos, macrófagos, células dendríticas, las de Langerhans, células de Kupffer y la microglía en el SNC. Además, se requiere de un correceptor para que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula. Los correceptores más importantes son el CCR5 (monocitos, macrófagos) y el CXCR4, el cual está presente en los linfocitos T CD4+. Ello define el tropismo viral, el cual puede ser R5, X4 o mixto, siendo las quimiocinas los ligandos de estos correceptores.

Fusión del VIH con la Membrana Celular.
Esquema de la fusión del VIH con la membrana celular.

El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos frente al VIH. Para ello se hace uso de ELISA y Western Blot. ELISA detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH, por tanto, es una técnica altamente sensible (99.5%) pero poco específica y se usa de cribado. Si se obtienen dos muestras positivas mediante ELISA, se debe corroborar mediante Western Blot. Ésta última prueba detecta anticuerpos dirigidos en particular contra tres proteínas del VIH: gp41, gp120 y p24; las cuales se muestran como bandas acorde al peso molecular correspondiente a los elementos génicos del VIH.

ELISA detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH, por tanto, es una técnica altamente sensible (99.5%) pero poco específica y se usa de cribado.Haz click para twittear

La prueba se considera positiva ante la presencia de al menos dos bandas. Si se detecta una sola de ellas, el resultado de la prueba se considera indeterminado y se requiere de una nueva prueba posterior a unas semanas o emplear una técnica de diagnóstico directo. La generación de anticuerpos ocurre 4 a 8 semanas posterior a la primoinfección, lo que se conoce como periodo de ventana y hace las pruebas serológicas poco rentables. Las pruebas serológicas tampoco son de utilidad en el recién nacido, dado que la IgG puede haber cruzado la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus. Las nuevas pruebas mediante ELISA han acortado el periodo de ventana a 10 días.

Técnicas de diagnóstico directo

Se puede hacer uso de varias pruebas que permiten la detección directa del VIH o de alguno de sus componentes. La detección de ácidos nucleicos mediante PCR ofrece un resultado cuantitativo, mediante número de copias del ARN viral por ml., y cualitativo. Las técnicas más modernas incluyen al RT-PCR, NAAT y el bDNA, con un umbral de detección de aproximadamente 50 copias/ml. Las de última generación, como la PCR en tiempo real, tienen un umbral aún menor, detectando hasta 25 copias/ml. Sin embargo, aún se considera como carga viral indetectable un umbral de 50 copias/ml. En pacientes durante la primoinfección, así como en neonatos, la prueba de elección para la detección del VIH es la PCR.

En pacientes durante la primoinfección, así como en neonatos, la prueba de elección para la detección del VIH es la PCR.Haz click para twittear
Carga-Viral-VIH
Detección de la infección por el VIH mediante técnicas serológicas y directas en relación a la primoinfección.

Cabe resaltar que la carga viral no siempre constituye un factor de predicción del estado inmunológico del paciente; existen casos con alta carga viral que permanecen con un buen estado inmunológico, mientras que otros pacientes con baja carga viral progresan rápidamente al SIDA.

Durante la primoinfección por el VIH ocurre un descenso inicial del recuento de linfocitos T CD4+, es decir, dos a cuatro semanas posterior a la transmisión del virus. Posteriormente ocurre una recuperación parcial con descenso subsiguiente progresivo durante un periodo asintomático de 7 a 10 años y disminución aguda en la fase final. El paciente queda en un estado de inmunodeficiencia importante por debajo de los 500 linfocitos T CD4+/μL. y aparición de graves infecciones oportunistas con conteo por debajo de los 200 linfocitos T CD4+/μL. El descenso anual en un inicio ocurre a una tasa promedio de 50 células/μL.

Además de la disminución en el recuento de los linfocitos T, ocurre un descenso en la respuesta proliferativa de estas células frente a la estimulación por mitógenos. Ocurre una activación policlonal de los linfocitos B aunado a una elevación sérica de inmunoglobulinas. La relación de linfocitos CD4+/CD8+ se invierte, desciende el nivel de la interleucina 2, la actividad de los linfocitos natural killer (NK), así como la reactividad cutánea a antígenos.

Historia Natural del VIH
Gráfico de la historia natural de la infección por el VIH en la que se observa el nivel de linfocitos T CD4+ en relación a la carga viral.

Carga viral del VIH

Durante la clínica de la primoinfección ocurre una gran replicación viral con pico superior a las 106 copias/ml. con la respectiva respuesta de la activación del sistema inmunológico del paciente y expresada principalmente por hipergammaglobulinemia. El sistema inmunológico intenta entonces retener al virus en los ganglios linfáticos mediante células dendríticas foliculares, por lo que disminuye la viremia. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantiene constante con un promedio de 102 a 106 copias/ml. Por último, aumenta de manera exponencial en la etapa avanzada de la enfermedad.

Cuando el virus supera la capacidad del sistema inmune para retenerlo en los ganglios linfáticos, éste se replica a un mayor ritmo y llega nuevamente al torrente sanguíneo. El set-point o punto de equilibrio es la carga viral con la que el paciente inicia su periodo asintomático posterior al gran pico inicial de viremia.

La primoinfección por el VIH cursa de manera sintomática en un 10 a 60% de los casos. se presenta 2 a 4 semanas posterior al contagio y coincide con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T CD4+. El cuadro clínico característico de la primoinfección remeda al de la mononucleosis (diferencial importante a tener en cuenta). Cursa con fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, mialgias y linfadenopatía con resolución en un par de semanas, en ocasiones pudiéndose acompañar de un cuadro de meningoencefalitis aséptica, neuropatía periférica, exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas.

La primoinfección por el VIH cursa de manera sintomática en un 10 a 60% de los casos. se presenta 2 a 4 semanas posterior al contagio y coincide con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T CD4+Haz click para twittear

Ninguno de estos datos es específico para la infección por el VIH; sin embargo, la larga duración del cuadro y las úlceras mucocutáneas hacen sugerente el diagnóstico. La ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas de la infección aguda por VIH. Se pueden encontrar úlceras poco profundas y marcadas en la mucosa oral, el ano, el pene o el esófago, con bases blancas rodeadas por un área delgada de eritema. Estas lesiones ulcerativas pueden reflejar una enfermedad mucocutánea asociada a una infección aguda por VIH o infecciones de transmisión sexual coincidentes, como el virus del herpes simple, la sífilis o el chancro blando.

El exantema generalizado también es un hallazgo frecuente en la infección aguda por VIH sintomática. Generalmente ocurre de 48 a 72 horas después del inicio de la fiebre y persiste de cinco a ocho días. La parte superior del tórax, la región del cuello y la cara suelen estar involucradas, aunque el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas, pueden verse afectadas. Las lesiones son característicamente pequeñas (de 5 a 10 mm), bien circunscritas, ovaladas o redondas, de máculas de color rosa a rojo intenso o maculopapular. También se han reportado exantemas vesiculares, pustulosos y urticariales, pero no son tan comunes como el exantema maculopapular. El prurito es inusual y es leve cuando está presente.

Diagnóstico durante la primoinfección

En la infección temprana por VIH, que es un período de rápida replicación viral e infección de las células T CD4, el nivel de ARN viral suele ser muy alto (p. Ej.,> 100,000 copias/ml) y el recuento de células CD4 puede disminuir transitoriamente (ver curva de la historia natural del VIH). Cuando se está considerando la posibilidad de infección aguda o temprana por VIH, se debe realizar el inmunoanálisis de detección más sensible disponible (idealmente, una combinación de inmunoensayo antígeno/anticuerpo) además de una prueba virológica (carga viral) del VIH.

Se recomienda el uso de una prueba de carga viral basada en RT-PCR, si está disponible. Una prueba virológica positiva de VIH es generalmente indicativa de infección por VIH. El momento aproximado de la infección (es decir, temprano versus establecido) se puede evaluar mediante el patrón de reactividad del inmunoensayo y la presentación clínica.

Linfadenopatía generalizada persistente

Está definida como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm. en dos o más localizaciones extrainguinales, durante más de tres meses y sin causa aparente. Se trata de la manifestación clínica de la respuesta del sistema inmune al tratar de contener al VIH en los ganglios linfáticos.

Los CDC establecieron en 1987 los criterios de clasificación de la infección por el VIH, tanto clínica como inmunológica, con una posterior revisión en 1993. La clasificación clínica incluye:

  • Categoría A: Primoinfección clínica o síndrome retroviral agudo, fase asintomática y linfadenopatía generalizada persistente.
  • Categoría B: Patologías que se manifiestan al principio de la fase avanzada de la enfermedad, sin un deterioro inmunológico muy grave.
  • Categoría C: Enfermedades oportunistas clásicas de la fase más avanzada de la enfermedad.

La clasificación inmunológica incluye:

  • Categoría 1: ≥ 500 linfocitos T CD4+/μL. (o mayor de 28% del recuento linfocitario total).
  • Categoría 2: 200-499 linfocitos T CD4+/μL. (o 14-28% del recuento linfocitario total).
  • Categoría 3: <200 linfocitos T CD4+/μL. (o inferior al 14% del recuento linfocitario total).

Se define SIDA cuando el paciente entra en la categoría clínica C (C1, C2 o C3; Europa), mientras que en EUA se considera SIDA desde las categorías A3 y B3.

Eventos de Categoría B
Angiomatosis bacilar
Candidiasis oral (muguet)
Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento
Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ.
Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución
Leucoplasia oral vellosa
Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma.
Trombocitopenia asociada al VIH
Infección por Listeria monocytogenes
Enfermedad inflamatoria pélvica
Se define SIDA cuando el paciente entra en la categoría clínica C (C1, C2 o C3; Europa), mientras que en EUA se considera SIDA desde las categorías A3 y B3.Haz click para twittear
Eventos de Categoría C o definitorios de SIDA
Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar
Candidiasis esofágica
Carcinoma cervical invasivo
Coccidioidomicosis extrapulmonar
Criptococosis extrapulmonar
Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes)
Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios
linfáticos
Retinitis por citomegalovirus
Encefalopatía por VIH
Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de
evolución, bronquitis o neumonía
Histoplasmosis diseminada extrapulmonar.
Isosporiasis crónica (más de un mes)
Sarcoma de Kaposi
Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral
primario)
Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii
extrapulmonar
Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar
Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares
Neumonía por Pneumocystis jiroveci
Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año)
Leucoencefalopatía multifocal progresiva
Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi.
Toxoplasmosis cerebral
Síndrome de emaciación por VIH (wasting syndrome)

A continuación revisaremos de manera breve y práctica mediante tablas las principales infecciones oportunistas que se presentan en el paciente con VIH, la clínica que ocasionan y su tratamiento de elección.

Bacterias

BacteriaClínica y/o Dx.Tx. de elección
Salmonella, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile.Cursan con diarrea crónica. Dx. en Salmonella, Shigella y Campylobacter: Coprocultivo; C. difficile: Detección de toxinas.Shigella: Ciprofloxacino
Salmonella: Cotrimoxazol
Campylobacter:
C. difficile: Metronizadol
Mycobacterium tuberculosisClínica con <300 linfocitos T CD4+/μL.: pulmonar o miliar.Tx. p. total de 9 meses: Isoniacida+Rifampicina+Pirazinamida y Etambutol. 2 meses c. 4 fármacos y 7 meses únicamente con Isoniacida y Rifampicina.
Evitar administración conjunta de rifampicina e inhibidores de proteasa (por CP450).
Bartonella henselaeOcasiona angiomatosis bacilar con peliosis hepática. Dx.: biopsia y tinción de Warthin-Starry.Eritromicina
Mycobacterium
avium complex
Micobacteria atípica más importante. Clínica <50 linfocitos T CD4+/μL.: Enf. diseminada. Dx. hemocultivo o biopsia.Rifabutina
más claritromicina
más etambutol
Rhodococcus equiNeumonía necrotizante en Px. en contacto con ganado equino.Eritromicina
(más rifampicina
y/o vancomicina)

Virus

VirusClínica y Dx.Tx. de elección
CitomegalovirusClínica con <50-75 linfocitos T CD4+/μL.: Lo más característico es la retinitis, cursa con amaurosis indolora y fondo de ojo con hemorragias y exudados amarillentos.Tx. sistémico más intravítreo. Valganciclovir VO. preferible a Ganciclovir IV.
Herpes simpleInfección recurrente orolabial, genital y perinanal, esofagitis con una úlcera única.Aciclovir
Varicela ZósterInfecciones cutáneas extensas, con afectación de múltiples dermatomas.Aciclovir
Epstein BarrLinfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario, neumonía intersticial linfoide, leucoplasia oral vellosa
Herpes humano tipo 8Sarcoma de Kaposi, linfoma primario de cavidades o serosas.
Virus JC<50-75 linfocitos T CD4+/μL.: leucoencefalopatía multifocal progresiva. Dx.: PCR del LCRMejoría del estado inmunológico.
Hepatitis CPrincipal etiología de hepatopatía en VIH (33%).Antes: Interferón y rivabarina. Actualmente: Ledipasvir-sofosbuvir
Sofosbuvir-velpatasvir
Glecaprevir-pibrentasvir

Hongos

HongoClínica y Dx.Tratamiento de elección
CandidaInfección fúngica más frecuente en VIH. Afecta principalmente mucosas: oral (muguet), faríngea y vaginal. Dx.: Cultivo del exudado.
Infección precoz del VIH.
Lesiones orales y vaginales: nistatina tópica. Lesiones más graves: Tx. sistémico con fluconazol.
Cryptococcus neoformansCausa más frecuente de meningitis en SIDA. Por inhalación de levaduras en excremento de paloma. Afecta a Px. con <100 linfocitos T CD4+/μL. LCR con pleocitosis linfocitaria, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Se acompaña de hipertensión intracraneal grave. Dx.: detección de antígeno capsular mediante aglutinación de partículas de látex en LCR.Anfotericina B más 5-flucitosina y profilaxis secundaria con fluconazol.
Pneumocystis jiroveciAfecta a Px. con <200 linfocitos T CD4+/μL. Cuadro típico de neumonía subaguda, con hipoxemia progresiva y escasa tos sin expectoración. Característica la elevación de LDH. Rx. con infiltrados intersticiales bilaterales. Dx.: Tinción de azul de toluidina o plata-metenamina de Gomori.Cotrimoxazol (+ prednisona en casos moderados a graves). Profilaxis primaria si <200 linfocitos T CD4+/μL. Profilaxis secundaria indicada.

Parásitos

ParásitoClínica y DiagnósticoTx. de elección
Toxoplasma gondiiCausa más frecuente de convulsiones post. a encefalopatía por VIH. Infección secundaria más frecuente en SIDA. Clínica <100 linfocitos T CD4+/μL. Cuadro con abscesos cerebrales, focalidad neurológica o convulsiones. TAC con lesión con captación de contraste en anillo. Dx.: PCR del LCR.Sulfadiacina más pirimetamina (causa leucopenia si no se añade ácido folínico) por 6 a 8 semanas. Profilaxis primaria con cotrimoxazol, la secundaria con sulfadiacina más pirimetamina.
CryptosporidiumDiarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun.Nitazoxanida, mejoría en estado inmunológico.
Cystoisospora belli (antes Isospora belli)Diarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun.Cotrimoxazol
MicrosporidiosDiarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun.Albendazol o flumagilina
Leishmania donovaniCausa importante de síndrome febril en VIH. Clínica: hepatosplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis, y citopenia periférica. Localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en serología, abundantes amastigotes cutáneos y recidivas frecuentes.Anfotericina B liposomal.
Cyclospora cayetanensisDiarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun.Cotrimoxazol
Giardia lambliaDiarrea crónica inespecífica. Detección de protozoos.Metronizadol

Independientemente de las infecciones oportunistas y las neoplasias del SNC (ver más abajo), el VIH ocasiona múltiples cuadros no relacionados con el grado de inmunosupresión. La encefalopatía por VIH, también llamada complejo demencia-SIDA, es un cuadro de encefalitis subaguda o demencia subcortical. Otras afectaciones del SNC por el VIH son:

  • Meningoencefalitis aséptica
  • Mielopatía vacuolar
  • Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
  • Polineuropatía sensitiva distal
  • Miopatía

Los carcinomas de cérvix y ano son particularmente frecuentes en pacientes infectados con el VIH y coinfección por el virus del papiloma humano. De igual forma, el melanoma cutáneo tiene una mayor incidencia en estos pacientes. Los linfomas tienden a ser de alto grado, abarcando al linfoma de Burkitt, el linfoma cerebral primario y el linfoma inmunoblástico. El linfoma cerebral primario está relacionado con la coinfección por el VEB, requiriendo el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral.

Sarcoma de Kaposi

El sarcoma de Kaposi presenta una incidencia mucho mayor en pacientes infectados por el VIH, en particular en hombres homosexuales. Aunque el número de casos se ha reducido de manera importante gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad. Se le relaciona con el virus herpes humano 8 (VHH-8) y la clínica se presenta con lesiones vasculares proliferativas cutáneas y mucosas (en cavidad oral), pudiendo afectar cualquier órgano. A la exploración física se observan placas o nódulos violáceos similares a la angiomatosis bacilar (por Bartonella henselae). Su localización visceral más frecuente es la intestinal, mientras que la pulmonar es la de peor pronóstico.

Sarcoma de Kaposi Mucosa Oral
Paciente VIH positivo con lesión en mucosa oral correspondiente a sarcoma de Kaposi y candidiasis sobreañadida. CDC, Sol Silverman, Jr., DDS.

Revisaremos primeramente los 5 principales grupos de fármacos para el tratamiento antirretroviral específico de la infección por el VIH de manera práctica; haciendo énfasis en su mecanismo de acción y sus principales efectos adversos.

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos

Estos fármacos se incorporan a la cadena de ADN como una base más, ocasionando la interrupción de su síntesis; requieren de fosforilación al interior de la célula. Ocasionan acidosis láctica grave por toxicidad mitocondrial, pudiendo provocar la muerte del paciente.

Los Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos pueden causar acidosis láctica grave y muerte del paciente.Haz click para twittear
FármacoEfectos adversos
Zidovudina (AZT) (Tx. en embarazo)Anemia, miopatía mitocondrial y
lipodistrofia
Didanosina (ddl)Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
periférica
Zalcitabina (ddC)Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía
periférica
Estavudina (d4T)Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía
periférica
Lamivudina (3TC)Buena tolerancia.
Emtricitabina (FTC)Buena tolerancia.
Abacavir (ABC)Reacciones de hipersensibilidad
(especialmente en portadores
del haplotipo HLA*5701)
Tenofovir (TDF)Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo

Inhibidores de la Transcriptasa Reversa NO Análogos de Nucleósidos

Estos fármacos inhiben la actividad de la transcriptasa reversa mediante un mecanismo no competitivo al generar un cambio conformacional; no requieren de fosforilación previa al interior de la célula.

FármacoEfectos Adversos
Nevirapina (NVP)Hipersensibilidad (exantema y alteraciones
del perfil hepático)
Efavirenz (EFV)Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad
Etravirina (ETV)Buena tolerancia. Hipersensibilidad
El efavirenz causa 'sueños vívidos' y es teratogénico, por lo que está contraindicado en embarazadas.Haz click para twittear

Inhibidores de la proteasa

Al inhibir a la proteasa, evitan que puedan ser seccionadas las proteínas sintetizadas a partir del material genético del VIH, inhibiendo así el ensamblaje y conformación de las cubiertas del patógeno. Estos fármacos se metabolizan mediante el citocromo P450, por lo que es necesario evitar o vigilar potenciales interacciones farmacológicas, en especial con la rifampicina. Un efecto secundario de este grupo de fármacos es la dislipidemia grave, con alteración importante de los niveles de colesterol y triglicéridos. Ello hace necesario el tratamiento concomitante con estatinas.

Los inhibidores de la proteasa se metabolizan mediante el citocromo P450, por lo que es necesario evitar o vigilar potenciales interacciones farmacológicas, en especial con la rifampicina. Causan dislipidemia importante y requieren Tx. con estatinas.Haz click para twittear
FármacoEfectos adversos
Saquinavir (SQV)Náuseas
Nelfinavir (NFV)Diarrea
Ritonavir (RTV)Diarrea, náuseas y vómitos
Indinavir (IDV)Nefrolitiasis
Fosamprenavir (fAPV)Exantema
Lopinavir (LPV)Diarrea
Atazanavir (ATV)Hiperbilirrubinemia, bloqueo
auriculoventricular
Darunavir (DRV)Buena tolerancia.
Tipranavir (TPV)Hemorragia intracraneal

Inhibidores de la fusión

La enfuvirtida es el único fármaco de este grupo, actúa bloqueando la unión de gp41 del VIH con su receptor en la membrana celular huésped. Es así como impide la fusión de las membranas y bloquea la entrada del material genético del virus al citoplasma celular. Requiere de administración subcutánea cada 12 hrs. y produce reacciones locales en el sitio de inyección.

Inhibidores de la integrasa

Como bien dice su nombre, estos fármacos inhiben a la integrasa, enzima viral encargada de la integración del genoma del VIH al de la célula huésped.

FármacoEfectos adversos
Raltegravir (RAL)Buena tolerancia y eficaz en resistencia a otros antirretrovirales.
Elvitegravir (EVG)Requiere tratamiento concomitante con cobicistat y debe evitarse con rifampicina. No usarse en Px. con TFG < 70 ml./min.
DolutegravirUna sola dosis al día y la más alta barrera genética a mutaciones de este grupo.

Antagonistas del correceptor CCR5

Inhibe la unión de la glucoproteína de superficie gp120 con su correceptor CCR5, evitando así la fusión de las membranas del virus y la célula huésped. El único fármaco de este grupo es el Maraviroc (MVC), el cual tiene buena tolerancia y pocos efectos adversos. A los antagonistas del correceptor CCR5 y los inhibidores de la fusión se les conoce en conjunto como inhibidores de la entrada.

Indicaciones del Tratamiento Antirretroviral

Está indicado en todos los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+ y de la presencia o ausencia de síntomas. Ello reduce el riesgo de progresión de la enfermedad y ayuda a prevenir la transmisión de la infección por el VIH. El inicio del tratamiento antirretroviral con un recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 500 células /mm3 disminuye la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por cualquier causa.

Los pacientes que, al momento del diagnóstico, presentan un recuento de linfocitos T elevado, tienen una baja probabilidad de muerte temprana. Por otro lado, se ha demostrado que los pacientes con recuento >350 células/mm3 al momento del diagnóstico tienen una tasa de supervivencia similar a los pacientes sin infección por el VIH. El tratamiento urgente con antirretrovirales está indicado en:

  • Embarazo
  • Recuento CD4<200 células/mm3 y/o enfermedad definitoria de SIDA
  • Nefropatía asociada a VIH
  • Deterioro cognitivo asociado al VIH
  • Síndrome retroviral agudo

Por el contrario, el tratamiento antirretroviral deberá ser diferido en las siguientes circunstancias:

  • Mal apego a tratamiento
  • Neuroinfección por criptococo o tuberculosis

El síndrome de reconstitución inmunitaria ocurre con el ascenso rápido del recuento de linfocitos T CD4+ como respuesta al inicio del tratamiento antirretroviral. Cursa con empeoramiento de las infecciones oportunistas, en especial en las causadas por el CMV (retinitis) y en la tuberculosis miliar.

Esquemas de tratamiento

Se utiliza una combinación inicial de tres fármacos, con el objetivo de lograr la supresión vírica al grado de que se vuelva indetectable, es decir, por debajo de las 20 a 50 copias por ml. El tratamiento de elección inicial consta de uno de los siguientes esquemas:

  • Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
  • Abacavir/Lamivudina + Efavirenz

En caso de contraindicación para el efavirenz se puede hacer uso de uno de los siguientes esquemas de tratamiento:

  • Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir
  • Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir
  • Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir

En países desarrollados los inhibidores de integrasa forman parte del tratamiento de primera línea. Ello debido a su potencia, su tolerabilidad y a su presentación en monodosis, lo cual mejora la adherencia al tratamiento y por tanto la supresión virológica. En México están disponibles el dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL) y elvitegravir (EVG), este último potenciado con cobicistat, un potenciador farmacocinético.

El tratamiento de elección inicial del VIH consta de Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz. En países desarrollados se hace uso de los inhibidores de la integrasa.Haz click para twittear

Falla terapéutica

La falla terapéutica se define como la carga viral por arriba de 200 copias/ml. en dos ocasiones, posterior a los 6 meses de iniciado el tratamiento antirretroviral. El nuevo esquema de tratamiento que se indique, deberá incluir al menos dos o tres fármacos activos.

PatógenoIndicacionesEsquema
Toxoplasma
gondii
Primaria: <100 linfocitos T CD4+/ml
Secundaria: episodio
previo de infección.
Primaria: cotrimoxazol
Secundaria: sulfadiacina
más pirimetamina
Cryptococcus
neoformans
Secundaria: episodio
previo de infección
por C. neoformans
Fluconazol
Mycobacterium
Avium Complex
Primaria: en casos con <50 linfocitos T CD4+/mlAzitromicina semanal
Mycobacterium
tuberculosis
Prueba de la tuberculina positiva
Convivencia con paciente bacilífero
Isoniacida (12 meses)
Pneumocystis
jiroveci
Primaria: < 200 linfocitos T CD4+/ml
Secundaria: episodio previo de neumonía por P. jiroveci
Cotrimoxazol
Pentamidina inhalada,
dapsona (alternativa)

Vacunación

VacunaIndicaciones
VHAEnfermedad hepática crónica (incluyendo hepatitis B y C)
Hombres que tienen sexo con hombres
Usuarios de drogas IV.
VHBTodos los pacientes sin inmunidad documentada para VHB.
VPHHombres y mujeres entre los 8-26 años de edad.
InfluenzaAnualmente
MeningococoPacientes de 11-18 años de edad.
Pacientes que habiten en grupos: cárcel, cuarteles militares, dormitorios de universidad.
Pacientes asplénicos o con deficiencia del complemento.
NeumococoPCV13 una única vez
PPSV23 8 semanas después, refuerzo cada 5 años.
Tétanos, difteria, pertussis (Tdp)Tdp una única vez, posterior Td cada 10 años.
Embarazadas Tdap durante cada gestación.

Las vacunas vivas (triple viral, varicela zoster, influenza viva-atenuada) están contraindicadas cuando el conteo de CD4+ sea menor a 200/μL.

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