VIH: Revisión de las Claves del Diagnóstico y Tratamiento.
Desde el reporte en 1981 de un grupo inusual de casos de neumonía por Pneumocystis carinii y sarcoma de Kaposi, en hombres previamente sanos que tenían sexo con hombres, se han logrado avances sustanciales en nuestra comprensión del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). La identificación de un retrovirus citopático en 1983 y el desarrollo de una prueba serológica de diagnóstico para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en 1985 han servido como base para desarrollar mejoras en el diagnóstico.
Por otro lado, el tratamiento mejoró dramáticamente con la introducción de medicamentos antirretrovirales en 1987 y se revolucionó con el tratamiento antirretroviral combinado (ART) en 1996. En los tres años posteriores a la introducción del ART efectivo, la mortalidad, el SIDA, número de diagnósticos y hospitalizaciones, disminuyeron en 60 a 80%. A pesar de la falta de una cura, la historia natural de la enfermedad cambió radicalmente, y ahora, cientos de pacientes con infección por el VIH, sin otras comorbilidades significativas que son tratados antes de una inmunosupresión importante, tienen una esperanza de vida similar a la de la población general.
Microbiología del VIH
El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un virus ARN de la familia de los Retroviridae, subfamilia Lentiviridae. El VIH-1 es el responsable de la inmensa mayoría de los casos a nivel mundial. Existen tres grupos de este virus, el M, N y O; siendo el M el prevalente y el cual se divide a su vez en 9 subtipos, de la A a la J; siendo nuevamente el A el más prevalente a nivel mundial y el B el más frecuente en Europa y América. El VIH-2 se limita al África subsahariana, ocasiona una infección menos agresiva y presenta resistencia intrínseca a los inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
El VIH se compone de una partícula esférica, la cual contiene una cadena de ARN, al igual que a la transcriptasa inversa y a la integrasa. La transcriptasa inversa, la integrasa y la proteasa se codifican en el gen pol. La cadena de ARN está cubierta por una estructura proteica, llamada nucleoide o core. Se rodea del cápside en donde está integrada la proteína p24 y, por último, de la membrana externa. Ésta última deriva de la membrana lipídica de la célula huésped y es donde se insertan las proteínas de superficie gp41 y gp120.
Transmisión del virus
El VIH se puede transmitir únicamente por vía sexual, parenteral y vertical o perinatal. En cuanto a la transmisión sexual, la distribución de las vías de transmisión de la infección por el VIH varía según la región. En áreas de escasos recursos, el sexo vaginal es responsable de 70 a 80% de las infecciones por VIH, mientras que la transmisión perinatal y la parenteral (uso de drogas IV.) son responsables del 5 a 10% de los casos cada una. Por el contrario, en los Estados Unidos y Europa occidental y central, el contacto sexual de hombre a hombre es la vía de transmisión más frecuente del VIH. La práctica sexual más eficiente para la transmisión del virus es el coito anal receptivo, seguido del coito vaginal receptivo, el vaginal insertivo, el anal insertivo y el oral receptivo.
La coinfección por otras enfermedades de transmisión sexual, en particular las ulcerativas, así como una carga viral elevada, sexo durante la menstruación y la ausencia de circuncisión en el hombre, son factores de riesgo que aumentan la probabilidad de la infección. El uso compartido de jeringas en usuarios de drogas IV., como vía de transmisión del VIH, ha disminuido debido a programas de control. Por otro lado, el riesgo de transmisión posterior a exposición ocupacional, mediante material quirúrgico y agujas, se ha estimado en un 0.3%.
Transmisión Perinatal
Por último, la transmisión perinatal puede ocurrir durante el tercer trimestre, perinatal o mediante la lactancia materna. La infección del neonato ocurre en el 15 a 45% de los casos en ausencia de tratamiento antirretroviral. Sin embargo, la transmisión se ha reducido a un 1% gracias a la implementación de medidas de prevención, tales como el tratamiento de la embarazada con triple esquema durante la gestación, durante el parto con zidovudina, realización de cesárea a mujeres con carga viral no controlada en el momento del parto y el tratamiento del neonato con zidovudina en las primeras semanas de vida.
Con infección controlada y carga viral menor a 1000 copias/ml. en la semana 34 a 36, se puede realizar el parto por vía vaginal, requiriendo de zidovudina IV. durante el evento. El efavirenz se considera teratógeno (categoría D) y, por tanto, no debe ser indicado en embarazadas.
Medidas de prevención de la transmisión perinatal
La intervención antirretroviral es la piedra angular de las estrategias para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo. Sin embargo, la cascada completa de servicios incluye medidas adicionales más allá de la simple administración de agentes antirretrovirales:
- Pruebas rápidas de VIH durante la visita prenatal inicial para identificar a las mujeres infectadas por VIH al principio del embarazo.
- Inicio de la terapia antirretroviral efectiva en el momento del diagnóstico de infección por VIH.
- Recuento de células CD4 y evaluación clínica de la estadificación de la enfermedad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para las mujeres infectadas por el VIH.
- Consultas prenatales durante el embarazo para el reabastecimiento de medicamentos, la monitorización de la toxicidad y la atención rutinaria durante el embarazo.
- Atención del parto por un médico calificado en una unidad hospitalaria.
- Profilaxis antirretroviral infantil
- Seguimiento a las seis semanas después del parto para la madre y el bebé:
- Gestión continua del tratamiento antirretroviral de por vida.
- Planificación familiar.
- Consejería sobre alimentación infantil, promoción de la lactancia materna exclusiva de seis meses con continuación de la lactancia materna a partir de entonces con la introducción de alimentos nutritivos, disponibles localmente y preparados de forma segura a los seis meses.
- Diagnóstico precoz del VIH infantil mediante pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT)
- Garantizar la referencia y el vínculo a largo plazo con la atención y el tratamiento del VIH para la madre.
- Garantizar el asesoramiento y la monitorización a largo plazo de la adherencia al tratamiento antirretroviral por parte de la madre para la prevención de la transmisión maternoinfantil y la salud materna.
- Asegurar que el bebé reciba evaluación periódica de su crecimiento, vacunación y una evaluación continua del estado de la infección por VIH, incluida la determinación final a través de la detección de anticuerpos del VIH después del destete.
- Para niños en los que se determina infección por el VIH, referencia rápida a servicios de atención para el inicio del tratamiento antirretroviral.
Células Diana del VIH
Las células diana del VIH en el humano requieren del receptor CD4 para el acople de la proteína gp120 de la membrana externa del virus. Las células con dicho receptor son los linfocitos T CD4+ (helper), así como los monocitos, macrófagos, células dendríticas, las de Langerhans, células de Kupffer y la microglía en el SNC. Además, se requiere de un correceptor para que el VIH pueda fusionarse y penetrar en la célula. Los correceptores más importantes son el CCR5 (monocitos, macrófagos) y el CXCR4, el cual está presente en los linfocitos T CD4+. Ello define el tropismo viral, el cual puede ser R5, X4 o mixto, siendo las quimiocinas los ligandos de estos correceptores.
Diagnóstico de la Infección por el VIH
El diagnóstico se realiza mediante la detección de anticuerpos frente al VIH. Para ello se hace uso de ELISA y Western Blot. ELISA detecta anticuerpos frente a múltiples antígenos del VIH, por tanto, es una técnica altamente sensible (99.5%) pero poco específica y se usa de cribado. Si se obtienen dos muestras positivas mediante ELISA, se debe corroborar mediante Western Blot. Ésta última prueba detecta anticuerpos dirigidos en particular contra tres proteínas del VIH: gp41, gp120 y p24; las cuales se muestran como bandas acorde al peso molecular correspondiente a los elementos génicos del VIH.
La prueba se considera positiva ante la presencia de al menos dos bandas. Si se detecta una sola de ellas, el resultado de la prueba se considera indeterminado y se requiere de una nueva prueba posterior a unas semanas o emplear una técnica de diagnóstico directo. La generación de anticuerpos ocurre 4 a 8 semanas posterior a la primoinfección, lo que se conoce como periodo de ventana y hace las pruebas serológicas poco rentables. Las pruebas serológicas tampoco son de utilidad en el recién nacido, dado que la IgG puede haber cruzado la barrera placentaria, sin que lo haya hecho el virus. Las nuevas pruebas mediante ELISA han acortado el periodo de ventana a 10 días.
Técnicas de Diagnóstico Directo
Se puede hacer uso de varias pruebas que permiten la detección directa del VIH o de alguno de sus componentes. La detección de ácidos nucleicos mediante PCR ofrece un resultado cuantitativo, mediante número de copias del ARN viral por ml., y cualitativo. Las técnicas más modernas incluyen al RT-PCR, NAAT y el bDNA, con un umbral de detección de aproximadamente 50 copias/ml. Las de última generación, como la PCR en tiempo real, tienen un umbral aún menor, detectando hasta 25 copias/ml. Sin embargo, aún se considera como carga viral indetectable un umbral de 50 copias/ml. En pacientes durante la primoinfección, así como en neonatos, la prueba de elección para la detección del VIH es la PCR.
Cabe resaltar que la carga viral no siempre constituye un factor de predicción del estado inmunológico del paciente; existen casos con alta carga viral que permanecen con un buen estado inmunológico, mientras que otros pacientes con baja carga viral progresan rápidamente al SIDA.
Historia natural de la infección por el VIH
Durante la primoinfección por el VIH ocurre un descenso inicial del recuento de linfocitos T CD4+, es decir, dos a cuatro semanas posterior a la transmisión del virus. Posteriormente ocurre una recuperación parcial con descenso subsiguiente progresivo durante un periodo asintomático de 7 a 10 años y disminución aguda en la fase final. El paciente queda en un estado de inmunodeficiencia importante por debajo de los 500 linfocitos T CD4+/μL. y aparición de graves infecciones oportunistas con conteo por debajo de los 200 linfocitos T CD4+/μL. El descenso anual en un inicio ocurre a una tasa promedio de 50 células/μL.
Además de la disminución en el recuento de los linfocitos T, ocurre un descenso en la respuesta proliferativa de estas células frente a la estimulación por mitógenos. Ocurre una activación policlonal de los linfocitos B aunado a una elevación sérica de inmunoglobulinas. La relación de linfocitos CD4+/CD8+ se invierte, desciende el nivel de la interleucina 2, la actividad de los linfocitos natural killer (NK), así como la reactividad cutánea a antígenos.
Carga viral del VIH
Durante la clínica de la primoinfección ocurre una gran replicación viral con pico superior a las 106 copias/ml. con la respectiva respuesta de la activación del sistema inmunológico del paciente y expresada principalmente por hipergammaglobulinemia. El sistema inmunológico intenta entonces retener al virus en los ganglios linfáticos mediante células dendríticas foliculares, por lo que disminuye la viremia. Durante la fase asintomática, la carga viral se mantiene constante con un promedio de 102 a 106 copias/ml. Por último, aumenta de manera exponencial en la etapa avanzada de la enfermedad.
Cuando el virus supera la capacidad del sistema inmune para retenerlo en los ganglios linfáticos, éste se replica a un mayor ritmo y llega nuevamente al torrente sanguíneo. El set-point o punto de equilibrio es la carga viral con la que el paciente inicia su periodo asintomático posterior al gran pico inicial de viremia.
Síndrome Retroviral Agudo
La primoinfección por el VIH cursa de manera sintomática en un 10 a 60% de los casos. se presenta 2 a 4 semanas posterior al contagio y coincide con el pico inicial de carga viral y el descenso transitorio de los linfocitos T CD4+. El cuadro clínico característico de la primoinfección remeda al de la mononucleosis (diferencial importante a tener en cuenta). Cursa con fiebre, cefalea, faringitis, artralgias, mialgias y linfadenopatía con resolución en un par de semanas, en ocasiones pudiéndose acompañar de un cuadro de meningoencefalitis aséptica, neuropatía periférica, exantema maculopapular o úlceras mucocutáneas.
Ninguno de estos datos es específico para la infección por el VIH; sin embargo, la larga duración del cuadro y las úlceras mucocutáneas hacen sugerente el diagnóstico. La ulceración mucocutánea dolorosa es una de las manifestaciones más distintivas de la infección aguda por VIH. Se pueden encontrar úlceras poco profundas y marcadas en la mucosa oral, el ano, el pene o el esófago, con bases blancas rodeadas por un área delgada de eritema. Estas lesiones ulcerativas pueden reflejar una enfermedad mucocutánea asociada a una infección aguda por VIH o infecciones de transmisión sexual coincidentes, como el virus del herpes simple, la sífilis o el chancro blando.
El exantema generalizado también es un hallazgo frecuente en la infección aguda por VIH sintomática. Generalmente ocurre de 48 a 72 horas después del inicio de la fiebre y persiste de cinco a ocho días. La parte superior del tórax, la región del cuello y la cara suelen estar involucradas, aunque el cuero cabelludo y las extremidades, incluidas las palmas y las plantas, pueden verse afectadas. Las lesiones son característicamente pequeñas (de 5 a 10 mm), bien circunscritas, ovaladas o redondas, de máculas de color rosa a rojo intenso o maculopapular. También se han reportado exantemas vesiculares, pustulosos y urticariales, pero no son tan comunes como el exantema maculopapular. El prurito es inusual y es leve cuando está presente.
Diagnóstico durante la primoinfección
En la infección temprana por VIH, que es un período de rápida replicación viral e infección de las células T CD4, el nivel de ARN viral suele ser muy alto (p. Ej.,> 100,000 copias/ml) y el recuento de células CD4 puede disminuir transitoriamente (ver curva de la historia natural del VIH). Cuando se está considerando la posibilidad de infección aguda o temprana por VIH, se debe realizar el inmunoanálisis de detección más sensible disponible (idealmente, una combinación de inmunoensayo antígeno/anticuerpo) además de una prueba virológica (carga viral) del VIH.
Se recomienda el uso de una prueba de carga viral basada en RT-PCR, si está disponible. Una prueba virológica positiva de VIH es generalmente indicativa de infección por VIH. El momento aproximado de la infección (es decir, temprano versus establecido) se puede evaluar mediante el patrón de reactividad del inmunoensayo y la presentación clínica.
Linfadenopatía generalizada persistente
Está definida como la presencia de ganglios linfáticos mayores de 1 cm. en dos o más localizaciones extrainguinales, durante más de tres meses y sin causa aparente. Se trata de la manifestación clínica de la respuesta del sistema inmune al tratar de contener al VIH en los ganglios linfáticos.
Clasificación de la Infección por el VIH
Los CDC establecieron en 1987 los criterios de clasificación de la infección por el VIH, tanto clínica como inmunológica, con una posterior revisión en 1993. La clasificación clínica incluye:
- Categoría A: Primoinfección clínica o síndrome retroviral agudo, fase asintomática y linfadenopatía generalizada persistente.
- Categoría B: Patologías que se manifiestan al principio de la fase avanzada de la enfermedad, sin un deterioro inmunológico muy grave.
- Categoría C: Enfermedades oportunistas clásicas de la fase más avanzada de la enfermedad.
La clasificación inmunológica incluye:
- Categoría 1: ≥ 500 linfocitos T CD4+/μL. (o mayor de 28% del recuento linfocitario total).
- Categoría 2: 200-499 linfocitos T CD4+/μL. (o 14-28% del recuento linfocitario total).
- Categoría 3: <200 linfocitos T CD4+/μL. (o inferior al 14% del recuento linfocitario total).
Se define SIDA cuando el paciente entra en la categoría clínica C (C1, C2 o C3; Europa), mientras que en EUA se considera SIDA desde las categorías A3 y B3.
| Eventos definitorios Categoría B SIDA |
|---|
| Angiomatosis bacilar |
| Candidiasis oral (muguet) |
| Candidiasis vulvovaginal de repetición o refractaria al tratamiento. |
| Displasia de cérvix de alto grado o carcinoma in situ. |
| Fiebre o diarrea de más de un mes de evolución. |
| Leucoplasia oral vellosa. |
| Herpes zóster de repetición o con afectación de más de un dermatoma. |
| Trombocitopenia asociada al VIH |
| Infección por Listeria monocytogenes |
| Enfermedad inflamatoria pélvica. |
| Eventos definitorios Categoría C del SIDA |
|---|
| Candidiasis traqueal, bronquial o pulmonar |
| Candidiasis esofágica |
| Carcinoma cervical invasivo |
| Coccidioidomicosis extrapulmonar |
| Criptococosis extrapulmonar |
| Criptosporidiosis intestinal crónica (más de un mes) |
| Infección por citomegalovirus distinta de hígado, bazo o ganglios linfáticos |
| Retinitis por citomegalovirus |
| Encefalopatía or VIH |
| Herpes simple con úlcera mucocutánea de más de un mes de evolución, bronquitis o neumonía |
| Histoplasmosis diseminada extrapulmonar |
| Isosporiasis crónica (más de un mes) |
| Sarcoma de Kaposi |
| Linfomas no Hodgkin (Burkitt, inmunoblástico, linfoma cerebral primario) |
| Infección por Mycobacterium avium-intracellulare o kansasii extrapulmonar |
| Tuberculosis pulmonar o extrapulmonar |
| Otras micobacterias, diseminadas o extrapulmonares |
| Neumonía por Pneumocystis jiroveci |
| Neumonía recurrente (dos o más episodios en un año) |
| Leucoencefalopatía multifocal progresiva |
| Bacteriemia recurrente por Salmonella no-typhi |
| Toxoplasmosis cerebral |
| Síndrome de emaciación por VIH |
Infecciones Oportunistas
A continuación revisaremos de manera breve y práctica mediante tablas las principales infecciones oportunistas que se presentan en el paciente con VIH, la clínica que ocasionan y su tratamiento de elección.
Bacterias
| Bacteria | Clínica y/o Dx. | Tx. de elección |
|---|---|---|
| Salmonella, Shigella, Campylobacter y Clostridium difficile. | Cursan con diarrea crónica. Dx. en Salmonella, Shigella y Campylobacter: Coprocultivo; C. difficile: Detección de toxinas. | Shigella: Ciprofloxacino Salmonella: Cotrimoxazol Campylobacter: C. difficile: Metronizadol |
| Mycobacterium tuberculosis | Clínica con <300 linfocitos T CD4+/μL.: pulmonar o miliar. | Tx. para un total de 9 meses: Isoniacida+Rifampicina+Pirazinamida y Etambutol. 2 meses c. 4 fármacos y 7 meses únicamente con Isoniacida y Rifampicina. Evitar administración conjunta de rifampicina e inhibidores de proteasa (por CP450). |
| Bartonella henselae | Ocasiona angiomatosis bacilar con peliosis hepática. Dx.: biopsia y tinción de Warthin-Starry. | Eritromicina |
| Mycobacterium avium complex | Micobacteria atípica más importante. Clínica <50 linfocitos T CD4+/μL.: Enf. diseminada. Dx. hemocultivo o biopsia. | Rifabutina más claritromicina más etambutol |
| Rhodococcus equi | Neumonía necrotizante en Px. en contacto con ganado equino. | Eritromicina (más rifampicina y/o vancomicina) |
| Infecciones oportunistas por bacterias en VIH | ||
Virus
| Virus | Clínica y Dx. | Tx. de elección |
|---|---|---|
| Citomegalovirus | Clínica con <50-75 linfocitos T CD4+/μL.: Lo más característico es la retinitis, cursa con amaurosis indolora y fondo de ojo con hemorragias y exudados amarillentos. | Tx. sistémico Valganciclovir VO. preferible a Ganciclovir IV (de elección en México) |
| Herpes simple | Infección recurrente orolabial, genital y perinanal, esofagitis con una úlcera única. | Aciclovir |
| Varicela Zóster | Infecciones cutáneas extensas, con afectación de múltiples dermatomas. | Aciclovir |
| Epstein Barr | Linfoma de Burkitt, linfoma cerebral primario, neumonía intersticial linfoide, leucoplasia oral vellosa | |
| Herpes humano tipo 8 | Sarcoma de Kaposi, linfoma primario de cavidades o serosas. | |
| Virus JC | <50-75 linfocitos T CD4+/μL.: leucoencefalopatía multifocal progresiva. Dx.: PCR del LCR | Mejoría del estado inmunológico. |
| Hepatitis C | Principal etiología de hepatopatía en VIH (33%). | Antes: Interferón y rivabarina. Actualmente: Ledipasvir-sofosbuvir Sofosbuvir-velpatasvir Glecaprevir-pibrentasvir |
| Infecciones oportunistas por virus en VIH | ||
Hongos
| Hongo | Clínica y Dx. | Tratamiento de elección |
|---|---|---|
| Candida | Infección fúngica más frecuente en VIH. Afecta principalmente mucosas: oral (muguet), faríngea y vaginal. Dx.: Cultivo del exudado. Infección precoz del VIH. | Lesiones orales y vaginales: nistatina tópica. Lesiones más graves: Tx. sistémico con fluconazol. |
| Cryptococcus neoformans | Causa más frecuente de meningitis en SIDA. Por inhalación de levaduras en excremento de paloma. Afecta a Px. con <100 linfocitos T CD4+/μL. LCR con pleocitosis linfocitaria, marcada hipoglucorraquia e hiperproteinorraquia. Se acompaña de hipertensión intracraneal grave. Dx.: detección de antígeno capsular mediante aglutinación de partículas de látex en LCR. | Anfotericina B más 5-flucitosina y profilaxis secundaria con fluconazol. |
| Histoplasma capsulatum | Infección sistémica a través del torrente sanguíneo | Itraconazol |
| Coccidiomicosis | Fluconazol |
Parásitos
| Parásito | Clínica y Diagnóstico | Tx. de elección |
|---|---|---|
| Toxoplasma gondii | Causa más frecuente de convulsiones post. a encefalopatía por VIH. Infección secundaria más frecuente en SIDA. Clínica <100 linfocitos T CD4+/μL. Cuadro con abscesos cerebrales, focalidad neurológica o convulsiones. TAC con lesión con captación de contraste en anillo. Dx.: PCR del LCR. | Sulfadiacina más pirimetamina+ ácido fólico (causa leucopenia si no se añade ácido fólico) por 6 a 8 semanas. Profilaxis primaria con cotrimoxazol, la secundaria con sulfadiacina + pirimetamina + ácido fólico. |
| Cryptosporidium | Diarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun. | Nitazoxanida, mejoría en estado inmunológico. |
| Cystoisospora belli (antes Isospora belli) | Diarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun. | Cotrimoxazol |
| Microsporidios | Diarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun. | Albendazol o flumagilina |
| Leishmania donovani | Causa importante de síndrome febril en VIH. Clínica: hepatosplenomegalia, fiebre prolongada, diaforesis, y citopenia periférica. Localizaciones viscerales atípicas, falsos negativos en serología, abundantes amastigotes cutáneos y recidivas frecuentes. | Anfotericina B liposomal. |
| Cyclospora cayetanensis | Diarrea crónica inespecífica. Detección de ooquistes mediante tinción de Kinyoun. | Cotrimoxazol |
| Giardia lamblia | Diarrea crónica inespecífica. Detección de protozoos. | Metronizadol |
| Infecciones oportunistas por parásitos en VIH | ||
Afectación Neurológica
Independientemente de las infecciones oportunistas y las neoplasias del SNC (ver más abajo), el VIH ocasiona múltiples cuadros no relacionados con el grado de inmunosupresión. La encefalopatía por VIH, también llamada complejo demencia-SIDA, es un cuadro de encefalitis subaguda o demencia subcortical. Otras afectaciones del SNC por el VIH son:
- Meningoencefalitis aséptica
- Mielopatía vacuolar
- Polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica
- Polineuropatía sensitiva distal
- Miopatía
Neoplasias asociadas al VIH
Los carcinomas de cérvix y ano son particularmente frecuentes en pacientes infectados con el VIH y coinfección por el virus del papiloma humano. De igual forma, el melanoma cutáneo tiene una mayor incidencia en estos pacientes. Los linfomas tienden a ser de alto grado, abarcando al linfoma de Burkitt, el linfoma cerebral primario y el linfoma inmunoblástico. El linfoma cerebral primario está relacionado con la coinfección por el VEB, requiriendo el diagnóstico diferencial con la toxoplasmosis cerebral.
Sarcoma de Kaposi
El sarcoma de Kaposi presenta una incidencia mucho mayor en pacientes infectados por el VIH, en particular en hombres homosexuales. Aunque el número de casos se ha reducido de manera importante gracias al tratamiento antirretroviral de gran actividad. Se le relaciona con el virus herpes humano 8 (VHH-8) y la clínica se presenta con lesiones vasculares proliferativas cutáneas y mucosas (en cavidad oral), pudiendo afectar cualquier órgano. A la exploración física se observan placas o nódulos violáceos similares a la angiomatosis bacilar (por Bartonella henselae). Su localización visceral más frecuente es la intestinal, mientras que la pulmonar es la de peor pronóstico.
Dermatosis en VIH
Dentro de las dermatosis infecciosas destaca la candidiasis orofaríngea, también conocida como muguet, es la dermatosis más frecuente en el paciente con VIH y con incidencia de prácticamente el 100%. El exantema de la infección aguda por VIH aparece a las pocas semanas de la infección en algunos pacientes, es macular y similar al que se presenta durante una mononucleosis. La infección por el Herpes virus ocasiona lesiones múltiples y diseminadas con muy mala respuesta al tratamiento. A menudo se presentan las formas necrótico hemorrágicas.
La leucoplasia oral vellosa consta de placas blanquecinas que, a diferencia de la candidiasis orofaríngea, se localizan en los bordes laterales de la lengua y no se desprenden con el raspado mecánico. Son ocasionadas por el virus de Epstein Barr y se presentan en etapas avanzadas de la enfermedad. La angiomatosis bacilar se presenta con un cuadro infeccioso sistémico con aparición de pápulas rojizas, denominadas proliferaciones vasculares, diseminadas y con afectación de múltiples órganos. Es secundaria a Bartonella henselae y el tratamiento se realiza con eritromicina.
Dermatosis no Infecciosas
La dermatitis seborréica en el paciente con VIH es la dermatosis no infecciosa más frecuente, siendo más extensa e intensa que en pacientes seronegativos. La foliculitis eosinofílica se presenta con prurito y puede manifestar una reacción alérgica a fármacos. La aftosis oral recidivante, en estos pacientes, es de difícil tratamiento y con respuesta en ocasiones a la talidomida. La psoriasis se presenta con mayor extensión y presentación más grave.
Tumores Cutáneos
El cáncer más frecuente en el paciente con SIDA es el sarcoma de Kaposi. Cursa con máculas fusiformes violáceas que pueden evolucionar a nódulos indurados y aspecto de mora. Se relaciona con infección por el herpes virus tipo 8, tanto en pacientes seropositivos como en seronegativos. El tratamiento del sarcoma de Kaposi localizado puede ser mediante extirpación, radioterapia o vinblastina intralesional. En casos diseminados se indica interferón o quimioterapia.
Tratamiento de la Infección por el VIH
Revisaremos primeramente los 5 principales grupos de fármacos para el tratamiento antirretroviral específico de la infección por el VIH de manera práctica; haciendo énfasis en su mecanismo de acción y sus principales efectos adversos.
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa Análogos de Nucleósidos
Estos fármacos se incorporan a la cadena de ADN como una base más, ocasionando la interrupción de su síntesis; requieren de fosforilación al interior de la célula. Ocasionan acidosis láctica grave por toxicidad mitocondrial, pudiendo provocar la muerte del paciente.
| Fármaco | Efectos adversos |
|---|---|
| Zidovudina (AZT) (Tx. en embarazo) | Anemia, miopatía mitocondrial y lipodistrofia |
| Didanosina (ddl) | Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica |
| Zalcitabina (ddC) | Mielotoxicidad, pancreatitis y neuropatía periférica |
| Estavudina (d4T) | Acidosis láctica, pancreatitis y neuropatía periférica |
| Lamivudina (3TC) | Buena tolerancia. |
| Emtricitabina (FTC) | Buena tolerancia. |
| Abacavir (ABC) | Reacciones de hipersensibilidad (especialmente en portadores del haplotipo HLA*5701) |
| Tenofovir (TDF) | Nefrotoxicidad y osteopenia a largo plazo |
| Inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucléosidos | |
Inhibidores de la Transcriptasa Reversa NO Análogos de Nucleósidos
Estos fármacos inhiben la actividad de la transcriptasa reversa mediante un mecanismo no competitivo al generar un cambio conformacional; no requieren de fosforilación previa al interior de la célula.
| Fármaco | Efectos Adversos |
|---|---|
| Nevirapina (NVP) | Hipersensibilidad (exantema y alteraciones del perfil hepático) |
| Efavirenz (EFV) | Mareos, "sueños vívidos" y teratogenicidad |
| Etravirina (ETV) | Buena tolerancia. Hipersensibilidad |
Inhibidores de la proteasa
Al inhibir a la proteasa, evitan que puedan ser seccionadas las proteínas sintetizadas a partir del material genético del VIH, inhibiendo así el ensamblaje y conformación de las cubiertas del patógeno. Estos fármacos se metabolizan mediante el citocromo P450, por lo que es necesario evitar o vigilar potenciales interacciones farmacológicas, en especial con la rifampicina. Un efecto secundario de este grupo de fármacos es la dislipidemia grave, con alteración importante de los niveles de colesterol y triglicéridos. Ello hace necesario el tratamiento concomitante con estatinas.
| Fármaco | Efectos adversos |
|---|---|
| Saquinavir (SQV) | Náuseas |
| Nelfinavir (NFV) | Diarrea |
| Ritonavir (RTV) | Diarrea, náuseas y vómitos |
| Indinavir (IDV) | Nefrolitiasis |
| Fosamprenavir (fAPV) | Exantema |
| Lopinavir (LPV) | Diarrea |
| Atazanavir (ATV) | Hiperbilirrubinemia, bloqueo auriculoventricular |
| Darunavir (DRV) | Buena tolerancia. |
| Tipranavir (TPV) | Hemorragia intracraneal |
Inhibidores de la fusión
La enfuvirtida es el único fármaco de este grupo, actúa bloqueando la unión de gp41 del VIH con su receptor en la membrana celular huésped. Es así como impide la fusión de las membranas y bloquea la entrada del material genético del virus al citoplasma celular. Requiere de administración subcutánea cada 12 hrs. y produce reacciones locales en el sitio de inyección.
Inhibidores de la integrasa
Como bien dice su nombre, estos fármacos inhiben a la integrasa, enzima viral encargada de la integración del genoma del VIH al de la célula huésped.
| Fármaco | Efectos adversos |
|---|---|
| Raltegravir (RAL) | Buena tolerancia y eficaz en resistencia a otros antirretrovirales. |
| Elvitegravir (EVG) | Requiere tratamiento concomitante con cobicistat y debe evitarse con rifampicina. No usarse en Px. con TFG < 70 ml./min. |
| Dolutegravir | Una sola dosis al día y la más alta barrera genética a mutaciones de este grupo. |
Antagonistas del correceptor CCR5
Inhibe la unión de la glucoproteína de superficie gp120 con su correceptor CCR5, evitando así la fusión de las membranas del virus y la célula huésped. El único fármaco de este grupo es el Maraviroc (MVC), el cual tiene buena tolerancia y pocos efectos adversos. A los antagonistas del correceptor CCR5 y los inhibidores de la fusión se les conoce en conjunto como inhibidores de la entrada.
Tratamiento Antirretroviral en el VIH
Está indicado en todos los pacientes infectados por el VIH, independientemente del recuento de linfocitos T CD4+ y de la presencia o ausencia de síntomas. Ello reduce el riesgo de progresión de la enfermedad y ayuda a prevenir la transmisión de la infección por el VIH. El inicio del tratamiento antirretroviral con un recuento de linfocitos T CD4+ mayor de 500 células /mm3 disminuye la incidencia de infecciones oportunistas y la mortalidad por cualquier causa.
Los pacientes que, al momento del diagnóstico, presentan un recuento de linfocitos T elevado, tienen una baja probabilidad de muerte temprana. Por otro lado, se ha demostrado que los pacientes con recuento >350 células/mm3 al momento del diagnóstico tienen una tasa de supervivencia similar a los pacientes sin infección por el VIH. El tratamiento urgente con antirretrovirales está indicado en:
- Embarazo
- Recuento CD4<200 células/mm3 y/o enfermedad definitoria de SIDA
- Nefropatía asociada a VIH
- Deterioro cognitivo asociado al VIH
- Síndrome retroviral agudo
Por el contrario, el tratamiento antirretroviral deberá ser diferido en las siguientes circunstancias:
- Mal apego a tratamiento
- Neuroinfección por criptococo o tuberculosis
El síndrome de reconstitución inmunitaria ocurre con el ascenso rápido del recuento de linfocitos T CD4+ como respuesta al inicio del tratamiento antirretroviral. Cursa con empeoramiento de las infecciones oportunistas, en especial en las causadas por el CMV (retinitis) y en la tuberculosis miliar.
Esquemas de tratamiento del VIH
Se utiliza una combinación inicial de tres fármacos, con el objetivo de lograr la supresión vírica al grado de que se vuelva indetectable, es decir, por debajo de las 20 a 50 copias por ml. El tratamiento de elección inicial consta de uno de los siguientes esquemas:
- Tenofovir/Emtricitabina + Efavirenz
- Abacavir/Lamivudina + Efavirenz
En caso de contraindicación para el efavirenz se puede hacer uso de uno de los siguientes esquemas de tratamiento:
- Tenofovir/Emtricitabina + Raltegravir
- Abacavir/Lamivudina + Dolutegravir
- Tenofovir/Emtricitabina + Darunavir/Ritonavir
En países desarrollados los inhibidores de integrasa forman parte del tratamiento de primera línea. Ello debido a su potencia, su tolerabilidad y a su presentación en monodosis, lo cual mejora la adherencia al tratamiento y por tanto la supresión virológica. En México están disponibles el dolutegravir (DTG), raltegravir (RAL) y elvitegravir (EVG), este último potenciado con cobicistat, un potenciador farmacocinético.
Falla terapéutica
La falla terapéutica se define como la carga viral por arriba de 200 copias/ml. en dos ocasiones, posterior a los 6 meses de iniciado el tratamiento antirretroviral. El nuevo esquema de tratamiento que se indique, deberá incluir al menos dos o tres fármacos activos.
Profilaxis en el VIH
| Patógeno | Indicaciones | Esquema |
|---|---|---|
| Toxoplasma gondii | Primaria: <100 linfocitos T CD4+/ml Secundaria: episodio previo de infección. | Primera elección: cotrimoxazol Segunda línea: sulfadiacina + pirimetamina +ácido fólico. |
| Cryptococcus neoformans | Secundaria: episodio previo de infección por C. neoformans | Fluconazol |
| Mycobacterium Avium Complex | Primaria: en casos con <50 linfocitos T CD4+/ml | Azitromicina semanal |
| Mycobacterium tuberculosis | Prueba de la tuberculina positiva Convivencia con paciente bacilífero | Isoniacida (12 meses) |
| Pneumocystis jiroveci | Primaria: < 200 linfocitos T CD4+/ml Secundaria: episodio previo de neumonía por P. jiroveci | Cotrimoxazol, Pentamidina inhalada (alternativa en paciente alérgico). |
Vacunación en el VIH
| Vacuna | Indicaciones |
|---|---|
| VHA | Enfermedad hepática crónica (incluyendo hepatitis B y C) Hombres que tienen sexo con hombres Usuarios de drogas IV. |
| VHB | Todos los pacientes sin inmunidad documentada para VHB. |
| VPH | Hombres y mujeres entre los 8-26 años de edad. |
| Influenza | Anualmente |
| Meningococo | Pacientes de 11-18 años de edad. Pacientes que habiten en grupos: cárcel, cuarteles militares, dormitorios de universidad. Pacientes asplénicos o con deficiencia del complemento. |
| Neumococo | PCV13 una única vez PPSV23 8 semanas después, refuerzo cada 5 años. |
| Tétanos, difteria, pertussis (Tdp) | Tdp una única vez, posterior Td cada 10 años. Embarazadas Tdap durante cada gestación. |
Las vacunas vivas (triple viral, varicela zoster, influenza viva-atenuada) están contraindicadas cuando el conteo de CD4+ sea menor a 200/μL.
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