Faringitis: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento en la Consulta.

Uno de los diagnósticos más comunes de la consulta y donde se cometen más errores es la faringitis aguda. En 25 a 45% de los casos se trata de una infección de origen viral, sea gripa o incluso una mononucleosis infecciosa, y para las cuales terminamos prescribiendo antibiótico de manera innecesaria. A continuación una revisión actual del tema para mantenerte actualizado en tu práctica clínica.

La incidencia de la faringitis alcanza su punto máximo en la infancia y la adolescencia, con aproximadamente el 50% de todos los casos antes de los 18 años. Entre los adultos, la mayoría de los casos de faringitis aguda ocurren a los 40 años y la incidencia disminuye a partir de entonces. Las causas de faringitis pueden clasificarse ampliamente como infecciosas (generalmente virales o bacterianas) y no infecciosas. Las dos causas infecciosas más comunes son virus respiratorios y Streptococcus β-hemolítico del grupo A (SGA).

Virus Respiratorios

Los virus respiratorios son la causa más común de faringitis aguda, representan aproximadamente del 25 al 45% de los casos. Los adenovirus, rinovirus y los coronavirus se encuentran entre las principales causas de la faringitis viral. Otros virus respiratorios que causan faringitis incluyen enterovirus, influenza A y B, virus parainfluenza y virus sincitial respiratorio.

Los pacientes con faringitis causada por virus respiratorios generalmente tienen otros signos y síntomas de infección del tracto respiratorio superior, como fatiga, congestión nasal y tos. Flujo nasal, conjuntivitis, estornudos, ronquera, dolor de oído, malestar sinusal, úlceras orales y un exantema viral son características adicionales que apoyan el diagnóstico de la faringitis viral. La fiebre asociada a la infección viral del tracto respiratorio superior generalmente es de bajo grado, excepto en pacientes con influenza. La linfadenopatía cervical puede estar presente pero generalmente no es importante.

Streptococcus β-hemolítico del Grupo A

El Streptococcus β-hemolítico es la causa bacteriana más común de faringitis aguda y se estima que ocasiona aproximadamente del 5 al 15% de los casos de faringitis aguda en adultos en países desarrollados. Las tasas son más altas en los países menos desarrollados. Los signos y síntomas clásicos de la faringitis por SGA incluyen dolor de garganta de aparición aguda, fiebre, edema faríngeo, exudados amigdalinos irregulares y linfadenopatía cervical anterior prominente y dolorosa.

Otras características que apoyan el diagnóstico incluyen petequias palatinas, una erupción escarlatiniforme y lengua aframbuesada (en la escarlatina). La ocurrencia en un adulto más joven y la exposición a otros con faringitis por SGA también hacen que el diagnóstico sea más probable. Además de causar faringitis aguda, la infección por SGA puede conducir a complicaciones supurativas y no supurativas. Las complicaciones supurativas de la faringitis por SGA se deben a la invasión del organismo más allá de la faringe e incluyen: otitis media, celulitis o absceso periamigdalinos, sinusitis, meningitis, bacteriemia y fascitis necrotizante.

Las complicaciones no supurativas de la faringitis por SGA son inmunológicas e incluyen fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica y artritis reactiva. La prevención de estas complicaciones es el principal motivo para tratar la faringitis por SGA con antibióticos.

Causas no Infecciosas

Las causas no infecciosas más comunes de la faringitis incluyen rinitis alérgica o sinusitis, enfermedad por reflujo gastroesofágico (causa común que muchos médicos ignoran), tabaquismo o exposición a su humo y exposición al aire seco (especialmente en el invierno). También los traumatismos (p.e. causados ​​por la intubación endotraqueal) o el esfuerzo vocal causan dolor de garganta.

Los medicamentos asociados a faringitis incluyen a los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECAs) y algunos quimioterapéuticos. Los trastornos autoinmunes que causan faringitis incluyen a la enfermedad de Kawasaki, fiebre periódica con estomatitis aftosa, faringitis y adenitis y síndrome de Behçet.

Cuadro Clínico

Es importante distinguir entre las dos etiologías infecciosas más comunes de la faringitis aguda, los virus respiratorios y el estreptococo del grupo A, porque las estrategias de tratamiento son diferentes. El tratamiento con antibióticos se recomienda para pacientes con faringitis por SGA, mientras que el tratamiento sintomático es suficiente para pacientes con faringitis viral. Para los pacientes con síntomas que sugieren fuertemente una infección vírica del tracto respiratorio superior, el diagnóstico de la faringitis viral se puede hacer clínicamente. Las características que favorecen el diagnóstico de un síndrome viral respiratorio incluyen:

• Tos (a menudo con fiebre y malestar general)
• Congestión nasal
• Conjuntivitis
• Flujo nasal
• Úlceras orales
• Exantema viral

Faringitis por Streptococcus β Hemolítico

Las características clínicas que apoyan el diagnóstico de una faringitis por SGA incluyen:

• Dolor de garganta de aparición repentina
• Fiebre elevada
• Edema tonsilofaríngeo y/o uvular
• Exudados purulentos amigdalinos
• Linfadenitis cervical (a menudo dolorosa y anterior)
• Erupción cutánea o lengua aframbuesada (escarlatina)
• Antecedente de exposición a SGA

La Sociedad Europea de Enfermedades Infecciosas  y las guías de práctica clínica de México recomiendan los criterios de Centor para el diagnóstico de faringitis por Streptococcus β hemolítico del grupo A. Estos son: fiebre elevada, adenopatías cervicales dolorosas, exudado purulento y ausencia de tos. Puedes establecer el diagnóstico con cuatro criterios positivos, en cuyo caso deberás iniciar tratamiento con antibiótico.

Cuando no está clara la necesidad de realizar pruebas en función de las características clínicas, los criterios de Centor pueden ayudar a guiar la decisión. Solicita pruebas para faringitis por SGA en pacientes con Centor ≥3 (algunos médicos usan un umbral de ≥2). Es improbable que los pacientes con Centor <3 tengan faringitis por SGA y generalmente no se necesitan pruebas. Sin embargo, los criterios de Centor no son ni sensibles ni específicos para el diagnóstico de faringitis estreptocócica, el uso de estos criterios no debe reemplazar las pruebas para SGA y no debe utilizarse como el factor determinante para el tratamiento con antibióticos.

Cuándo solicitar estudios para SGA

Debido a que las características clínicas de la faringitis por SGA se sobreponen ampliamente con la faringitis vírica y otros patógenos, generalmente no se recomienda el tratamiento empírico para SGA sin confirmación microbiológica. Para la mayoría de los adultos con sospecha de faringitis por estreptococo del grupo A, el test rápido de detección de antígenos (RADT) es suficiente para el diagnóstico y no se necesita de cultivo. Para pacientes con RADT positivo y faringitis sintomática, se recomienda el tratamiento con antibióticos.

La especificidad de la mayoría de los RADT disponibles es alta y varía de 88 a 99%. Por tanto, en pacientes con sospecha de faringitis por SGA, los falsos positivos son poco frecuentes. Para la mayoría de los pacientes con un RADT negativo, no se necesitan pruebas adicionales para SGA. La sensibilidad del RADT en adultos oscila entre 77 y 92%; varía con el producto específico utilizado. Debido a que la sensibilidad de la RADT es moderada en los adultos, algunos pacientes con faringitis por SGA no serán diagnosticados si no se realiza cultivo.

Sin embargo, la incidencia de complicaciones, como la fiebre reumática aguda, generalmente es baja en adultos y la evidencia sugiere que el uso de una RADT sin confirmación por cultivo no se asocia con un aumento de las complicaciones.

Cultivo para Estreptococo β hemolítico

Realiza cultivo para confirmar los resultados negativos de un RADT en los siguientes pacientes:

• Pacientes con mayor riesgo de infección grave o complicaciones de la faringitis por SGA (p.e. pacientes con antecedentes de fiebre reumática aguda o inmunosupesión).
• Pacientes que están en contacto cercano con personas con alto riesgo de complicaciones (p.e. pacientes que cuidan a bebés o viven con personas inmunocomprometidas).
• Pacientes adultos jóvenes que viven en dormitorios universitarios u otros entornos donde la prevalencia de faringitis por SGA es mayor que en la población adulta en general.
• Pacientes que viven en áreas donde la fiebre reumática aguda es endémica o donde hay epidemias activas.
• Pacientes en quienes la sospecha clínica de SGA es alta a pesar de un RADT negativo (p.e. pacientes con puntaje de Centor ≥3 que tienen factores de riesgo adicionales para la faringitis por SGA, como la exposición a un paciente con infección por SGA)

El cultivo generalmente toma alrededor de 24 a 48 horas. Con técnicas apropiadas de recolección y procesamiento, la sensibilidad del cultivo es de entre 90 y 95%, y la especificidad es de entre 95 y 99%. En general, no es necesario tratar empíricamente mientras se esperan los resultados porque el diferir de manera breve el tratamiento con antibiótico no se ha asociado a mayores tasas de complicaciones. La PCR es más sensible que el RADT y el cultivo, particularmente cuando la carga bacteriana es baja.

Sin embargo, esta prueba frecuentemente no está disponible en la práctica clínica. La clave para optimizar la detección de SGA en muestras clínicas es la recolección y el transporte apropiados de la muestra. Las muestras deben obtenerse previo al tratamiento con antibiótico. Además, se debe realizar mediante frotis vigoroso de ambas amígdalas (o fosas amigdalinas en pacientes sin amígdalas) y la faringe posterior. La lengua, la mucosa bucal y el paladar duro no son sitios apropiados para toma de muestras y deben evitarse.

Es de gran importancia obtener una muestra adecuada, ya que la sensibilidad tanto del cultivo como de las pruebas rápidas de detección de antígeno, se correlaciona con el tamaño del inóculo. Aunque la RADT como el cultivo no se recomiendan para la mayoría de los adultos, si se elige dicha estrategia, se deben usar dos muestras separadas. La muestra obtenida para RADT no debe usarse para cultivo. Debido a que el SGA permanece viable en hisopos secos durante aproximadamente 48 a 72 horas, las muestras pueden enviarse para cultivo después de obtener los resultados de la RADT.

Evaluación para VIH y otras ETS

La evaluación del paciente con faringitis aguda debe incluir antecedentes de actividad sexual y evaluación de otros riesgos de infección aguda para VIH, como el uso reciente de drogas inyectables u otras exposiciones. Las dos infecciones de transmisión sexual más comunes que causan faringitis son la infección aguda por VIH y la gonorrea.

Virus de la Inmunodeficiencia Humana

Pacientes con posible exposición al VIH en los últimos tres meses y que presentan faringitis, particularmente cuando están acompañados de fiebre, úlceras mucocutáneas u otros signos y síntomas agudos de síndrome retroviral, deben someterse a prueba rápida para VIH. En las pruebas de infección aguda, utiliza el inmunoensayo más sensible disponible (idealmente, una combinación de inmunoensayo de antígeno/anticuerpo) además de una prueba virológica (carga viral) de VIH.

Gonorrea y Sífilis

Pacientes con factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual, particularmente coito oral receptivo, deben ser evaluados para faringitis gonocócica. Una prueba de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para N. gonorrhoeae realizada en un frotis faríngeo es la prueba de elección para la faringitis gonocócica. Si no se dispone de NAAT validada, también se puede realizar cultivo (agar MacConkey).

Los pacientes con faringitis y factores de riesgo de infecciones de transmisión sexual también deben someterse a la prueba para sífilis, especialmente cuando existen factores de riesgo demográficos (por ejemplo, hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y/o personas con infección por VIH). Además de pruebas específicas para infección aguda por VIH, faringitis gonocócica y/o sífilis secundaria, cualquier paciente con factores de riesgo para ITS debe someterse a exámenes de detección en función de su sexo y factores de riesgo demográficos.

Detección de otros Patógenos

Para la mayoría de los pacientes con faringitis aguda (que no sea por SGA) no se necesitan pruebas a menos de que existan características clínicas, factores de riesgo específicos o el cuadro se prolongue. Como ejemplos, pruebas para estreptococos del grupo C o G, A. haemolyticum y F. necrophorum, se pueden considerar en pacientes con faringitis que no responde al tratamiento sintomático dentro de cinco a siete días. El cultivo rutinario (aeróbico) de la garganta puede usarse para detectar estreptococos del grupo C o G y A. haemolyticum. F. necrophorum es un anaerobio obligado y requiere cultivo acorde a ello. Debido a que las infecciones con estos organismos son poco comunes y las complicaciones son en general raras, generalmente no se recomiendan las pruebas en la consulta inicial.

Se puede considerar la prueba del virus de Epstein-Barr, VIH y/o citomegalovirus en pacientes con mononucleosis infecciosa o síndromes similares a la mononucleosis. Si bien el manejo sintomático es el tratamiento principal para estas infecciones, el diagnóstico tiene un valor pronóstico. Las pruebas para el virus del herpes simple se pueden considerar en pacientes con dolor de garganta severo, particularmente en adultos jóvenes con úlceras orales o gingivales características. Las causas raras de faringitis, como C. diphtheriae (en la difteria) y F. tularensis, pueden ser graves y requieren tratamiento inmediato. Las pruebas se recomiendan para pacientes con síndromes clínicos compatibles y factores de riesgo epidemiológicos.

Otros Diagnósticos a Considerar

La escarlatina se presenta en pacientes pediátricos, añadiendo al cuadro general, lengua aframbuesada, exantema cutáneo secundario a las exotoxinas del estreptococo y tacto de “papel de lija”. Te recomendamos nuestra publicación “Aprende las exantemáticas sin morir en el intento” para profundizar sobre la escarlatina y otros cuadros que cursan de manera similar.

La angina fusoespirilar o de Vincent es una infección ocasionada por múltiples anaerobios de la flora orofaríngea y se presenta con una úlcera amigdalar, recubierta de una membrana grisácea y halitosis fétida. Por otro lado, la angina de Ludwig es de localización sublingual y submandibular desde un absceso apical de molares del maxilar inferior; es ocasionada por flora mixta.

El síndrome de Lemierre, o sepsis post angina, es ocasionado posterior a una faringoamigdalitis en la que se produce tromboflebitis séptica de la vena yugular interna. En ocasiones pueden presentarse émbolos sépticos pulmonares. Es producido por Fusobacterium necrophorum, un bacilo gramnegativo y ocurre con mayor frecuencia en niños y adultos jóvenes.

Tratamiento de la Faringitis

Si el cuadro es viral el manejo es sintomático. El paracetamol es el analgésico de elección para el dolor de garganta y debes indicarlo 500 mg. cada 8 hrs. durante 3 a 5 días. El objetivo del tratamiento con antibióticos para la faringitis estreptocócica incluye:

• Reducir la gravedad y la duración de los síntomas.
• Prevención de complicaciones agudas, como otitis media, abscesos periamigdalinos u otras infecciones invasivas.
• Prevención de complicaciones tardías o secuelas autoinmunes, en especial fiebre reumática aguda.
• Prevenir el contagio.

Manejo Sintomático

Se ha demostrado que el tratamiento con antibióticos reduce la gravedad de los síntomas y acelera la tasa de recuperación en pacientes con faringitis estreptocócica. Sin embargo, incluso sin tratamiento con antibióticos, los síntomas generalmente se resuelven en aproximadamente tres a cinco días para la mayoría de los pacientes, lo que hace que la prevención de las complicaciones sea un objetivo clave del tratamiento.

Profilaxis de las Complicaciones

Las complicaciones de la faringitis estreptocócica pueden ser el resultado de la extensión de la infección más allá de la orofaringe, llamadas complicaciones supurativas, o como fenómenos inmunes, llamadas complicaciones no supurativas. Las complicaciones supurativas de la faringitis por SGA incluyen otitis media, celulitis o abscesos periamigdalinos, sinusitis, meningitis, bacteriemia y fascitis necrotizante. 

Las complicaciones no supurativas de la faringitis por SGA incluyen fiebre reumática aguda, glomerulonefritis posestreptocócica y artritis reactiva. La incidencia de otitis media y abscesos periamigdalinos se reducen con el uso de antibióticos. La prevención de la fiebre reumática aguda es una de las principales indicaciones para el tratamiento antibiótico de la faringitis estreptocócica. La fiebre reumática aguda y la enfermedad cardíaca reumática se encuentran entre las principales causas de muerte cardiovascular en todo el mundo.

En un metanálisis de 14 ensayos aleatorizados que compararon la penicilina con el placebo en más de 8,000 adultos y niños con dolor de garganta, la penicilina disminuyó el riesgo de fiebre reumática en aproximadamente dos tercios. La reducción absoluta del riesgo es probablemente más alta en los niños de 5 a 15 años que residen en países en desarrollo, donde la incidencia de fiebre reumática alcanza su máximo.

Otras Complicaciones no Supurativas

Los datos sobre los beneficios de los antibióticos para prevenir otras complicaciones no supurativas son limitados. Los antibióticos probablemente previenen la glomerulonefritis posestreptocócica en base a un metanálisis de 10 ensayos aleatorizados que compararon antibióticos con placebo en adultos y niños con dolor de garganta, aunque hubo muy pocos casos en estos ensayos para concluir con certeza. El efecto de los antibióticos sobre otras complicaciones no supurativas, como la artritis posestreptocócica y el trastorno neuropsiquiátrico autoinmunitario pediátrico asociado a estreptococos del grupo A (PANDAS), no se ha estudiado bien.

Prevención del Contagio

El SGA se puede propagar entre los contactos cercanos en los hogares u otras situaciones de contacto. La tasa de transmisión de SGA de un caso infeccioso a contactos cercanos se estima entre 5 y 50%. Aunque ningún estudio ha evaluado directamente el efecto del tratamiento con antibióticos en la transmisión, el uso de antibióticos parece eliminar el SGA de la orofaringe en un 80 a 90% de los casos después de 24 horas de tratamiento.

Cuando no se tratan, los datos epidemiológicos históricos sugieren que aproximadamente el 50% de los pacientes con faringitis estreptocócica continuarán albergando SGA en la orofaringe tres a cuatro semanas después del inicio de los síntomas.

Indicaciones para Antibioticoterapia

El tratamiento antibiótico está recomendado para cualquier paciente con faringitis sintomática o faringoamigdalitis que tenga una prueba de antígeno rápido positiva o un cultivo para Estreptococo del grupo A positivo. El tratamiento empírico generalmente no se recomienda, ya que las características clínicas de la faringitis por SGA y la faringitis no estreptocócica se sobreponen ampliamente. El diferir el tratamiento (mientras se esperan los resultados del cultivo) no se ha asociado a mayores tasas de complicaciones, como la fiebre reumática aguda.

Si la sospecha clínica de faringitis por SGA es alta y los resultados de la prueba no se pueden obtener rápidamente, es razonable comenzar el tratamiento con antibióticos mientras se obtienen los resultados. Si las pruebas no confirman el diagnóstico, se deben suspender los antibióticos. No se recomienda el tratamiento con antibióticos para portadores de SGA crónicos asintomáticos o para portadores de SGA que tienen infecciones virales superpuestas.

Esquema de Tratamiento

El tratamiento antibiótico es el pilar del manejo de la faringitis estreptocócica. Se pueden indicar antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) o acetaminofén para aliviar la fiebre y el dolor. La penicilina es el tratamiento de elección para la faringitis por Streptococcus del grupo A debido a su eficacia, seguridad, espectro reducido y bajo costo. La penicilina es el único antibiótico que ha demostrado reducir las tasas de fiebre reumática aguda. La penicilina IM. parece ser más efectiva que la penicilina oral para la erradicación del SGA de la orofaringe y se ha estudiado muy bien para la prevención de la fiebre reumática aguda. La faringitis estreptocócica es tratada con penicilina G benzatínica en dosis única IM. En niños con peso menor a 27 Kg. 600,000 UI. DU. y en pacientes con peso mayor a 27 kg. 1,200,000 UI. DU.

Como alternativas a la penicilina están las cefalosporinas, la clindamicina y los macrólidos en pacientes que son alérgicos a la penicilina. La selección de un agente depende del tipo de alergia, las tasas locales de resistencia a los antibióticos. El enfoque de la selección de antibióticos para pacientes con alergia a la penicilina varía entre los expertos: para pacientes con reacciones leves no mediadas por IgE a la penicilina (por ejemplo, erupción maculopapular que comienza días después de la terapia), una cefalosporina de primera generación como cefalexina, debido a su estrecho espectro y la baja probabilidad de reactividad cruzada. Para pacientes con reacciones leves, posiblemente mediadas por IgE (p. ej., urticaria o angioedema, pero NO anafilaxis), una cefalosporina de segunda o tercera generación como la cefuroxima. Si se usa una cefalosporina oral, generalmente se indica por 10 días. Estos esquemas de tratamiento más cortos son aprobados por la FDA.

Para pacientes con antecedentes de angioedema grave y/o anafilaxia o con reacciones tardías graves o para pacientes que no toleran cefalosporinas, generalmente usamos un macrólido, como la azitromicina. Una ventaja importante de la azitromicina es que puede administrarse durante un esquema de tres o cinco días debido a su vida media larga. Una consideración importante cuando se usa un macrólido es el alto riesgo de resistencia. Las tasas de resistencia a macrólidos están creciendo y varían con la geografía. Se deben tener en cuenta los patrones locales de resistencia o consultar los antibiogramas locales cuando se prescriban macrólidos. Para los pacientes con SGA resistente a macrólidos o que no toleran las cefalosporinas, se puede indicar clindamicina por 10 días.

Otras Medidas

Indica descanso, ingesta adecuada de líquidos, evitar irritantes respiratorios y dieta blanda a todos los pacientes, así como AINEs o paracetamol para pacientes con fiebre y/o control del dolor. Evita el uso de glucocorticoides sistémicos para el alivio de los síntomas dado que los antibióticos y analgésicos sistémicos son generalmente efectivos, y la indicación de glucocorticoides sistémicos únicamente aumenta la probabilidad de eventos adversos.

Respuesta al Tratamiento

La fiebre y los síntomas constitucionales generalmente desaparecen entre uno y tres días después de iniciar el tratamiento . Las visitas de seguimiento no son necesarias para la mayoría de los pacientes y pueden regresar al trabajo o a la escuela después de completar un día completo de tratamiento, siempre que estén afebriles y buen estado general. Esta recomendación se basa en un pequeño estudio de cohortes en niños que mostró que alrededor del 80% de los pacientes con faringitis estreptocócica del grupo A confirmada por cultivo eliminan el organismo de la orofaringe dentro de las 24 horas de comenzar el tratamiento.

Un segundo estudio de cohortes que evaluó a 111 niños con faringitis y una prueba de detección de antígeno rápido positiva (RADT) mostró que el 91% de los pacientes tratados con amoxicilina a las 5:00 PM el día de inicio del tratamiento obtenían una RADT de seguimiento negativa a la mañana siguiente.

Seguimiento del Paciente

La gran mayoría de los pacientes con faringitis viral o con resultados negativos para la faringitis por Streptococcus del grupo A se recuperan por completo en cinco a siete días sin tratamiento específico. Para estos pacientes, el alivio de los síntomas es la base del tratamiento. Los pacientes con faringitis por SGA generalmente se recuperan antes, a menudo dentro de las 24 a 72 horas posteriores al inicio de los antibióticos. La falta de mejoría dentro de este periodo de tiempo debe levantar sospechas de diagnósticos alternativos o complicaciones.

Para adultos con presunta faringitis viral o para aquellos que dan negativo para SGA y no mejoran en siete días, se debe realizar una evaluación adicional para etiología previamente no sospechada, como mononucleosis infecciosa, infección aguda por VIH, infección por A. haemolyticum o F. necrophorum , complicaciones supurativas (p. ej., absceso periamigdalino) o causas no infecciosas. Para los adultos con faringitis por SGA confirmada que empeoran o no mejoran dentro de las 72 horas, se debe considerar la evaluación de complicaciones supurativas, como un absceso periamigdalino o una patología alternativa superpuesta al portador crónico de SGA.

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