La sepsis es la principal causa de muerte por infección, especialmente si no se reconoce y se trata con prontitud. Su reconocimiento requiere una atención urgente. Te ofrecemos a continuación las actualizaciones para su diagnóstico.

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Los  nuevos criterios para la definición de sepsis se basan en una comprensión  de los cambios inducidos por esta. En el año 2016 un grupo de trabajo formado por expertos en sepsis de la European  Society of Intensive Care Medicine y de la Society of Critical Care Medicine, basado en una comprensión actual de los cambios, revolucionaron las definiciones actuales de sepsis dejando de lado al SIRS.

Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica (SRIS)

  • Temperatura corporal >38°C o <36°C.
  • Frecuencia cardíaca >90 lpm.
  • Ventilación >20 rpm.
  • PaC02 <32 mmHg.
  • Recuento de leucocitos >12,000 células/mm3, <4,000 células/mm3 o con >10% de formas inmaduras.

El argumento principal es que el aplicar 2 o más criterios de SRIS para identificar la sepsis era inútil. Esto se debe a que los cambios en el recuento de glóbulos blancos, la temperatura y la frecuencia cardíaca sólo reflejan la inflamación y la respuesta del huésped, tanto en la infección como en otras patologías. Por tanto, los criterios de SRIS pueden estar presentes en muchos pacientes hospitalizados, incluyendo aquellos que nunca desarrollaron infección, por lo que se considera a la fecha poco específica.

Las nuevas definiciones

En la actualidad la sepsis se define como  “la disfunción orgánica causada por una respuesta anómala del huésped a la infección que supone una amenaza para la supervivencia”.

#Sepsis: Disfunción orgánica p. respuesta anómala a infección con amenaza p. supervivencia. Clic para tuitear

Por tanto, la sepsis ya no se considera una enfermedad específica sino más bien un síndrome clínico. Se puede identificar por una constelación de signos y síntomas clínicos en un paciente con una infección sospechosa. Lamentablemente y debido a que no existe una prueba diagnóstica, se siguen buscando definiciones y criterios clínicos de apoyo que sean claros y cumplan múltiples dominios de utilidad y validez.

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Podemos entonces considerar que la sepsis es un síndrome formado por factores patógenos, del huésped (sexo, raza, determinantes genéticos, edad, comorbilidades), así como del medio ambiente, que son determinantes en la evolución de la enfermedad. Lo que diferencia la sepsis de la infección es una respuesta del huésped desregulada y la presencia de disfunción orgánica.

Clave 1: Infección

El primer paso sigue siendo la identificación de la infección dentro de las primeras 6 horas. La evidencia recomienda utilizar signos y síntomas de infección para promover la identificación temprana de pacientes con sospecha o infección confirmada.

#Sepsis: Lo primero sigue siendo la identificación de infección dentro de las primeras 6 hrs. Clic para tuitear

En cuanto detectes a un paciente con probables datos de sepsis debes empezar terapia empírica. Sin embargo, previamente debes recabar mínimo un hemocultivo venoso estéril, de preferencia 2 (uno para aerobios y otro para anaerobios) 45 minutos antes de aplicar cualquier antibiótico. Si el paciente tiene accesos vasculares también debes tomar cultivo de cada vía (y en cada una de sus luces), además de los periféricos.

Ya que estés listo con lo sanguíneo, solicita los estudios de imagen que consideres necesarios de acuerdo al paciente (radiografías en neumópatas, TAC si se sospecha de abscesos). Como siempre, un buen interrogatorio y exploración física serán tu guía básica para identificar el foco de infección.

En  todos aquellos pacientes en los que identifiques una infección, el tratamiento con antibiótico debe comenzar siempre después de la toma de los cultivos pertinentes. Administra antibióticos de amplio espectro y busca obtener simultáneamente resultados de laboratorio para evaluar en tu paciente datos de disfunción orgánica.

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Clave 2: Escala de predicción.

En la actualidad se recomienda clasificar la disfunción orgánica múltiple por la escala de SOFA (Sequential Organ Failure Assessment). Una puntuación de SOFA ≥ 2 refleja un riesgo de mortalidad global de aproximadamente un 10% en la población general.

 1234
RESPIRACIÓN
PaO2/FIO2, mm Hg
SaO2/FIO2
>400<400
221-301
<300
142-220
<200
67-141
<100
<67
COAGULACIÓN
Plaquetas /mm3
>150<150<100<50<20
HÍGADO
Bilirubina (mg/dL)
<1.21.2-1.92.0-5.96.0-11-9>12
CARDIOVASCULAR
Tensión arterial
PAM >70mmHgPAM <70mmHgDopamina a <5
ó
dobutamina a cualquier dosis
Dopamina a dosis de 5.1-15 mcg ó
Epinefrina a <0.1 mcg ó
Norepinefrina a <0.1mcg
Dopamina a dosis >15 mcg ó
Epinefrina >0.1 mcg ó
Norepinefrina a >0.1 mcg
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Escala de Glasgow
1513-1410-126-9<6
RENAL
Creatinina (mg/dL)
o flujo urinario (mL/d)
<1.21.2-1.92.0-2.43.5-4.9
<500
>5.0
>200

qSOFA

Es importante destacar la evidencia de dos de los tres elementos qSOFA

  • Alteración del estado mental (Glasgow <13 puntos)
  • Frecuencia respiratoria mayor o igual a 22 respiraciones / minuto.
  • Presión arterial sistólica menor o igual a 100 mmHg
Puntuación de SOFA ≥ 2 refleja riesgo de mortalidad global de aprox. 10%. #Sepsis Clic para tuitear

Tiene un valor predictivo similar a la escala de SOFA para la detección de aquellos pacientes para desarrollar una evolución desfavorable. Es una escala simplificada que se puede estandarizar en todos los pacientes hospitalizados. Estos pacientes requieren de hemocultivos y siempre administrar antibióticos de amplio espectro.

Clave 3: Inestabilidad hemodinámica

Los pacientes con shock séptico serán aquellos con:

  • Hipotensión persistente que requiere vasopresores para mantener PAM ≥ 65 mmHg.
  • Lactato sérico > 2 mmol/L (18 mg/dL) en caso de presentar hipovolemia o > 4 mmol/L (36 mg/dl) en caso de no presentarla.

Con estos criterios, la mortalidad hospitalaria supera el 40%, por lo que la identificación y manejo de la hipotensión inicial en aquellos pacientes que tienen infección e hipotensión o un nivel de lactato mayor o igual a 2 mmol/L, debe de iniciarse siempre con soluciones cristaloides, con reevaluación de la capacidad de respuesta al volumen o perfusión tisular.

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Clave 4: Disfunción orgánica

La disfunción orgánica puede ser identificada como un cambio agudo en la puntuación SOFA total de 2 puntos consecutivos a la identificación de la infección. Se puede suponer que la puntuación SOFA de referencia es cero en pacientes que no se sabe que tienen disfunción orgánica preexistente.

Disfunción orgánica es cambio agudo en SOFA de 2 puntos consecutivos al identificar infección. Clic para tuitear

Cabe señalar que debido a que es un síndrome clínico con amplias presentaciones, pronto encontraremos cambios, ya que en la actualidad existen estudios de cohorte y validación para las escalas propuestas por el consenso de expertos; sin embargo, tienen un bajo nivel de evidencia en la escala propuesta por SIGN y MBE.

Referencias Bibliográficas

Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The third international consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-810.

Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis: for the third international consensus definition for sepsis and septic shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23;315(8):762-774.

Seymour CW, Coopersmith CM, Deutschman CS, et al. Application of a framework to assess the usefulness of alternative sepsis criteria. Crit Care Med. 2016 Mar; 44(3):e122-e130.

Levy MM, Dellinger RP, Townsend SR, et al. The Surviving Sepsis Campaign: Results of an international guideline-based performance improvement program targeting severe sepsis. Crit Care Med. 2010 Feb;38:367-374.

Levy MM, Rhodes A, Phillips GS, et al. Surviving Sepsis Campaign: association between performance metrics and outcomes in a 7.5-year study. Crit Care Med. 2015 Jan;43(1):3-12.

Última modificación: 25 de Septiembre del 2017 a las 7:40 hrs.

Anahí Cárdenas Medina, MD.
Médico Familiar. Amante de la #medicina y de los pequeños placeres de la vida. Ciudadana proactiva. Autora en @Sapiens Medicus. Host de Sapiens Medicus Radio.