La invaginación intestinal se refiere a la invaginación de una parte del intestino en sí misma. Es la urgencia abdominal más común en la primera infancia, especialmente en niños menores de dos años. La mayoría de los casos en niños son idiopáticos, y los puntos guía patológicos se identifican en solo el 25% de los casos. La invaginación intestinal es inusual en los adultos, y el diagnóstico generalmente se pasa por alto. En la mayoría de los casos en adultos, se identifica una causa patológica.

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La primera corrección quirúrgica exitosa de invaginación intestinal en un bebé fue descrita en 1871 por Hutchinson. En 1876, Hirschsprung informó sobre su experiencia con el tratamiento de la invaginación intestinal por enema. Esta técnica se asoció a un 35% de mortalidad, considerablemente mejor que las tasas después de la cirugía. La reducción de la invaginación intestinal por enema guiado por fluoroscopia se describió desde 1927 y pronto fue incorporada por los radiólogos como parte de su expertise. La técnica ha evolucionado para incluir el ultrasonido como una opción de imagen adicional. La reducción se realizó tradicionalmente con bario u otros agentes de contraste líquidos (enema hidrostático), pero también se puede realizar con aire o dióxido de carbono (enema neumático).

La invaginación intestinal generalmente se presenta entre los 6 y 36 meses de edad, y es la causa más común de obstrucción intestinal en este grupo de edad. Aproximadamente el 60% de los niños con invaginación intestinal son menores de un año, y el 80 a 90% son menores de dos años. En una encuesta de población en Suiza, la incidencia media anual de invaginación intestinal fue de 38, 31 y 26 casos por 100,000 nacidos vivos en el primer, segundo y tercer año de vida, respectivamente. Después del tercer año de vida, la incidencia cayó a menos de la mitad de estas tasas.

Aunque la invaginación intestinal es más común en bebés y niños pequeños, es importante considerar este diagnóstico en niños fuera de este rango de edad. Alrededor del 10% de los casos ocurren en niños mayores de cinco años; 3 a 4% en mayores de 10 años; y 1% en lactantes menores de 3 meses. Cuando la invaginación intestinal ocurre fuera del rango de edad típico, es probable que se asocie con un punto guía patológico, que puede incluir a la hiperplasia linfoide reactiva. La mayoría de los episodios ocurren en niños sanos y bien alimentados. La invaginación intestinal parece tener un ligero predominio masculino, con una relación hombre: mujer de aproximadamente 3:2.

La invaginación intestinal se refiere a la invaginación de una parte del intestino en un segmento más distal. El segmento proximal se conoce como intussusceptum, y el segmento distal en el que se invagina se conoce como intussuscipiens. La invaginación intestinal se clasifica por su localización:

  • La invaginación intestinal ileocólica implica la unión ileocecal y representa el 90% de todos los casos.
  • También se ha descrito la invaginación intestinal Ileo-ileal, ileo-ileo-cólica, yeyuno-yeyunal, yeyuno-ileal o colo-cólica.

La invaginación intestinal se considera idiopática si no hay una masa identificable en el intussusceptum (no hay un “punto guía”). La invaginación intestinal puede ser idiopática incluso si hubo un evento desencadenante probable o posible, como una infección viral u otra infección entérica.

A medida que se desarrolla la invaginación intestinal, el mesenterio se arrastra hacia el intestino. Esto conduce al desarrollo de congestión venosa y linfática con edema intestinal resultante. Si no se trata, el proceso puede conducir a isquemia, perforación y peritonitis. Aproximadamente el 75% de los casos de invaginación intestinal infantil se consideran idiopáticos porque no hay un desencadenante claro de la enfermedad o un punto guía patológico. La invaginación intestinal idiopática es más común en niños de entre tres meses y cinco años de edad.

Papel de las infecciones virales

Cada vez hay mayor evidencia que sugiere que las infecciones virales pueden jugar un papel en algunos casos. La incidencia de invaginación intestinal tiene una variación estacional, con picos que coinciden con gastroenteritis viral estacional en algunas poblaciones. Además, la invaginación intestinal se ha asociado con algunas formas de vacuna contra el rotavirus. 

Por otro lado, aproximadamente el 30% de los pacientes presentan infecciones virales (infección del tracto respiratorio superior, otitis media, síntomas similares a los de la gripe) antes de la aparición de la invaginación intestinal. Se ha demostrado una fuerte asociación a la infección por adenovirus en una variedad de poblaciones. En 30 a 40% de los casos, hay evidencia de infección reciente con especies entéricas y no entéricas de adenovirus.

Las infecciones virales, incluido el adenovirus entérico, pueden estimular al tejido linfático en el tracto intestinal, dando como resultado una hipertrofia de las placas de Peyer en el íleon terminal rico en tejido linfoide, que puede actuar como un punto guía para la invaginación intestinal ileocólica. Debido a esta supuesta asociación con hiperplasia linfoide, se ha sugerido el tratamiento con glucocorticoides para prevenir la recurrencia, pero este enfoque generalmente no se recomienda.

Otras infecciones entéricas

La enteritis bacteriana también se asocia a invaginación intestinal. En una serie de 1412 casos de enteritis bacteriana, se produjo invaginación intestinal en 37 pacientes (que representan el 12.6% de todas las intususcepciones observadas. Esta asociación se observó para la infección por Salmonella, Escherichia coli, Shigella o Campylobacter. La mayoría de los casos de invaginación intestinal ocurrieron dentro del primer mes posterior a la enteritis bacteriana.

Punto Guía

Un punto guía es una lesión o variación en el intestino que queda atrapada por la peristalsis y se arrastra hacia un segmento distal del intestino, causando invaginación intestinal. Un divertículo de Meckel, un pólipo, un quiste de duplicación, un tumor, un hematoma o una malformación vascular pueden actuar como un punto guía para la invaginación intestinal.

Trastornos subyacentes

En aproximadamente el 25% de los casos, una enfermedad subyacente causa un punto guía patológico para la invaginación intestinal, que puede ser focal o difusa. Dichos factores desencadenantes representan una mayor proporción de casos de invaginación intestinal en niños menores de tres meses o mayores de cinco años. No obstante, es importante estar atentos a los puntos guía patológicos en niños de cualquier edad.

Se han asociado diversas afecciones con invaginación intestinal, como el divertículo de Meckel, pólipos, linfoma de intestino delgado, quistes de duplicación, malformaciones vasculares, botones apendiculares invertidos, parásitos (p. Ej., Ascaris lumbricoides), vasculitis por inmunoglobulina A (IgAV; púrpura de Henoch-Schönlein), fibrosis quística y síndrome urémico hemolítico. El divertículo de Meckel es el punto guía patológico más común en la mayoría de las series de casos en niños, seguido de pólipos y luego quistes de duplicación o IgAV. Los mecanismos que conducen a la invaginación intestinal dependen de la causa específica.

El divertículo de Meckel, los pólipos, los quistes de duplicación, los linfomas, las áreas de hiperplasia linfoide reactiva u otras anomalías focales del tracto intestinal actúan como puntos guía para la peristalsis que avanza el intestino hacia un segmento distal. En la IgAV, un hematoma de la pared del intestino delgado actúa como punto guía. La invaginación intestinal ocurre típicamente después de la resolución del dolor abdominal. En pacientes con fibrosis quística, las heces espesas y gruesas pueden actuar como punto guía. Los pacientes con enfermedad de Crohn pueden desarrollar invaginación intestinal debido a la inflamación y la formación de estenosis.

Enfermedad Celíaca

La enfermedad celíaca parece estar asociada a un aumento moderado del riesgo de invaginación intestinal, como lo sugiere un gran estudio en Suecia. El mecanismo propuesto es que la enfermedad celíaca puede promover invaginación intestinal del intestino delgado debido a dismotilidad y secreciones excesivas o debilidad de la pared intestinal.

Se ha reportado invaginación intestinal subclínica en aproximadamente el 25% de los niños con enfermedad celíaca recién diagnosticada, y típicamente se resuelve espontáneamente durante los primeros días con una dieta sin gluten, sin intervención radiológica o quirúrgica. Por el contrario, el estudio sueco no encontró asociación entre la invaginación intestinal y una futura enfermedad celíaca, argumentando en contra de la necesidad de pruebas de anticuerpos de rutina para los niños con invaginación intestinal.

Paciente Postquirúrgico

La invaginación intestinal del intestino delgado (generalmente yeyuno-yeyunal o ileo-ileal) se ha descrito en el contexto postoperatorio donde es una causa poco frecuente pero insidiosa de obstrucción intestinal. La mayoría de los casos ocurren después de una cirugía abdominal (especialmente procedimientos abiertos), pero también hay un aumento moderado del riesgo después de procedimientos fuera de cavidad abdominal. Se cree que la invaginación intestinal es causada por la actividad peristáltica no coordinada y/o la tracción de las suturas o dispositivos tales como un tubo de alimentación gastroyeyunal.

Los pacientes afectados generalmente no presentan síntomas durante varios días e incluso pueden reanudar la ingesta oral antes de desarrollar síntomas de obstrucción mecánica. En muchos casos, este es un hallazgo incidental y/o se resuelve espontáneamente. El diagnóstico puede ser difícil de establecer porque la invaginación intestinal puede confundirse con el íleo paralítico postoperatorio. La evaluación con ecografía o tomografía computarizada (TAC) puede establecer el diagnóstico, monitorear la reducción espontánea y ayudar a predecir qué niños pueden necesitar reducción quirúrgica. Debido a que la mayoría de los casos de invaginación intestinal postquirúrgica ocurren en el intestino delgado, los enemas de contraste no suelen contribuir al diagnóstico.

La presentación clásica de invaginación intestinal es un bebé o un niño pequeño con la aparición súbita de dolor abdominal progresivo, intermitente, intenso, acompañado de llanto inconsolable y flexión de las piernas hacia el abdomen. Los episodios generalmente ocurren en intervalos de 15 a 20 minutos. Se vuelven más frecuentes y más graves con el tiempo. El vómito es a menudo un síntoma prominente, que comienza a menudo poco después de los primeros episodios de dolor abdominal. Inicialmente, la emesis puede ser no biliosa, pero a menudo se vuelve biliosa conforme avanza la obstrucción.

Se puede sentir una masa abdominal en forma de salchicha en el hemiabdomen derecho. Las heces presentan sangre fresca en hasta el 50% de los casos, y un 25% adicional tiene sangre oculta. En algunos casos, las heces pueden ser una mezcla de sangre y moco, dándole la apariencia de gelatina de grosella, pero este es un hallazgo tardío y se observa en una minoría de pacientes. Entre los episodios dolorosos, el niño puede comportarse de manera relativamente normal y estar libre de dolor. Como resultado, la presentación inicial puede confundirse con la de una gastroenteritis.

A medida que los síntomas progresan, a menudo se desarrolla letargo, que puede confundirse con meningoencefalitis. Algunos autores han planteado la hipótesis de que el letargo es causado por el aumento de los niveles de opioides endógenos, sugerido por los casos con miosis pupilar y la reversión con naloxona.

Presentación atípica

La tríada descrita clásicamente, de dolor, una masa abdominal palpable en forma de salchicha y heces de gelatina de grosella se observa en menos del 15% de los pacientes en el momento de la presentación. Hasta el 20% de los bebés pequeños no tienen dolor evidente, y aproximadamente un tercio de los pacientes no pasan sangre o moco, ni desarrollan una masa abdominal. Muchos niños mayores tienen únicamente dolor sin otros signos o síntomas.

Ocasionalmente, el signo inicial de presentación es únicamente letargo o alteración de la conciencia, sin dolor, sangrado rectal u otros síntomas que sugieren un proceso intraabdominal. Esta presentación clínica ocurre principalmente en bebés y a menudo se confunde con sepsis. Por tanto, la invaginación intestinal debe considerarse en la evaluación del letargo o alteración de la conciencia inexplicable, especialmente en los bebés.

Hallazgo incidental

En ocasiones, se descubre una invaginación intestinal durante un estudio de imagen realizado por otros motivos o por síntomas no específicos. Si estas intususcepciones son de corta duración y el paciente está asintomático, pueden manejarse mediante observación. Los pacientes con síntomas mínimos también pueden no requerir intervención.

Debido a que la presentación de la invaginación intestinal es variable, es importante un alto índice de sospecha, especialmente en niños entre los tres meses y los cinco años de edad, que es el rango de edad máximo para la invaginación intestinal idiopática o aquellos con otros factores de riesgo. Sin embargo, es importante tener en cuenta la posibilidad de invaginación intestinal en niños menores o mayores de este rango de edad.

Historia Clínica

La historia clínica debe estar dirigida a identificar las características clásicas de invaginación intestinal, que ya comentamos anteriormente. Aunque la mayoría de los pacientes tienen varias de estas características, se debe considerar la invaginación intestinal si se presenta alguna de las siguientes:

  • Dolor abdominal tipo cólico, intenso, agudo, progresivo
  • Vómitos
  • Sangrado rectal (franco u oculto)
  • Letargo (a menudo episódico)

También indaga sobre datos que sugieran una etiología diferente de los síntomas, que incluye:

  • Fiebre (sugiere gastroenteritis, apendicitis u otra infección)
  • Familiares enfermos (sugiere gastroenteritis)
  • Exposición a toxinas potenciales (medicamentos, alcohol o veneno)

Exploración física

En la exploración física, las características sugerentes de invaginación intestinal incluyen:

  • Ausencia de hipersensibilidad abdominal, o solo es focal (especialmente en hemiabdomen derecho o cuadrante superior derecho).
  • Abdomen no distendido.
  • Letargo o conciencia alterada (a menudo episódica).

Las características que son más específicas para la invaginación intestinal, pero que están presentes en una minoría de pacientes, incluyen:

  • Cuadrante inferior derecho escafoide (vacío) (signo de Dance).
  • Masa palpable “en forma de salchicha” en el hemiabdomen derecho o cuadrante superior derecho.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la invaginación intestinal depende de los síntomas de presentación.

Sangrado rectal y vómitos

  • Divertículo de Meckel.
  • Colitis bacteriana o amebiana.
  • Malrotación con vólvulo del intestino medio.

Inicio agudo de dolor abdominal cólico

  • Gastroenteritis.
  • Apendicitis.
  • Isquemia mesentérica
  • Torsión ovárica.
  • Malrotación con vólvulo.
  • Hernia encarcelada.
  • Peritonitis.

Letargo y coma

  • Trauma
  • Infecciones, incluyendo sepsis.
  • Trastornos metabólicos
  • Intoxicaciones

Abordaje Radiodiagnóstico

La estrategia óptima para el diagnóstico y tratamiento depende de la sospecha clínica de invaginación intestinal (presentación típica o atípica) y de la preferencia y experiencia de los radiólogos.

Presentación típica

Los pacientes con una presentación típica (p. Ej., Lactante o niño pequeño con inicio repentino de dolor abdominal intenso tipo cólico con o sin sangrado rectal) o hallazgos característicos en la radiografía o la ecografía, pueden proceder directamente a una reducción no quirúrgica usando un enema hidrostático (contraste o solución salina) o neumático (aire), realizado bajo guía ecográfica o fluoroscópica. En estos casos, el procedimiento es tanto diagnóstico como terapéutico.

Presentación atípica

Para muchos otros pacientes, el diagnóstico no está claro en el momento de la presentación, especialmente en niños menores o mayores al grupo de edad típico para la invaginación intestinal. En este caso, el tratamiento inicial puede incluir ecografías abdominales o radiografías abdominales, siempre que estos estudios no retrasen de manera importante el tratamiento definitivo de la invaginación intestinal. Si la ecografía apoya el diagnóstico de invaginación intestinal, se realiza una reducción no quirúrgica, siempre que el niño tenga signos vitales normales y no haya signos de peritonitis.

Ecografía

La ecografía es el método de elección para detectar invaginación intestinal en muchas instituciones. La sensibilidad y especificidad de este estudio es del 100% en manos de un ecógrafo experimentado. El valor predictivo negativo también es casi del 100%, por lo que un estudio negativo realizado por un ecografista experimentado puede descartar definitivamente la invaginación intestinal. El ultrasonido es más capaz de detectar puntos de guía patológicos que las técnicas fluoroscópicas, puede usarse para monitorear el éxito de un procedimiento de reducción y no expone al paciente a la radiación. Además, permite también evaluar causas alternativas para los síntomas del niño, como la apendicitis o hidronefrosis.

La manifestación clásica de invaginación intestinal en el ultrasonido es un “signo de diana” (también conocido como “ojo de buey” o “resorte en espiral”), que representa capas del intestino dentro del intestino. Para la invaginación intestinal ileocólica, que es el tipo más común, el “signo de la diana” generalmente se encuentra en el cuadrante inferior derecho. Las imágenes dúplex a color pueden revelar la ausencia de perfusión en el intussusceptum, lo que indica el desarrollo de isquemia. Una ventaja de la ecografía sobre la fluoroscopia es que puede diagnosticar la rara invaginación intestinal ileoileal; además de identificar el punto guía de invaginación intestinal en aproximadamente dos tercios de los casos en que existe una patología subyacente.

Signo de la diana en la intususcepción
Signo de la diana en la invaginación intestinal. Caso cortesía del Dr. A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6502

La posibilidad de invaginación intestinal del intestino delgado (por ejemplo, yeyuno-yeyuno o yeyuno-ileal, en lugar de invaginación intestinal ileocólica) es sugerida por la ubicación de la invaginación intestinal fuera del cuadrante inferior derecho (por ejemplo, en la región paraumbilical o izquierda del abdomen), y / o un tamaño de la lesión ≤3 cm. Si se sospecha de invaginación intestinal del intestino delgado y los síntomas del niño son leves, el primer paso es repetir el ultrasonido para ver si el hallazgo persiste, porque la mayoría de las intususcepciones del intestino delgado se reducirán espontáneamente.

Si el hallazgo persiste, la evaluación con una tomografía computarizada puede ayudar a confirmar la ubicación de la invaginación intestinal y si hay un punto guía. En las intususcepciones del intestino delgado, la longitud del intususceptum, medido por ultrasonido o TAC, y los síntomas del paciente ayudan a determinar el pronóstico y el manejo.

Radiografía Simple de Abdomen

En pacientes con probable invaginación intestinal, la evaluación inicial generalmente debe incluir una radiografía simple de abdomen. El propósito principal de la radiografía es excluir la perforación, la cual, si está presente, requiere manejo quirúrgico en lugar de una reducción no quirúrgica. También son útiles para detectar otras causas de síntomas abdominales que podrían detectarse con la radiografía.

Las radiografías simples no son lo suficientemente sensibles o específicas para diagnosticar la invaginación intestinal, pero pueden apoyar el diagnóstico si uno o más de los siguientes hallazgos están presentes:

  • Signos de obstrucción intestinal, que pueden incluir asas de intestino muy dilatadas con ausencia de gas colónico.
  • Signo de diana, que consta de dos círculos radiolúcidos concéntricos superpuestos en el riñón derecho, y que representa la grasa peritoneal que rodea y aquella dentro de la invaginación intestinal. En un informe, este hallazgo estuvo presente en el 26% de los pacientes con invaginación intestinal.
  • Signo de la media luna, que es una densidad de tejido blando (que representa el intussusceptum) que se proyecta en el gas del intestino grueso.
  • Margen hepático oscurecido.
  • Ausencia de aire en el ciego, lo que impide su visualización.
  • Neumoperitoneo, que sugiere perforación intestinal; esto se ve rara vez.
  • Masa intracolónica de tejidos blandos.
Intususcepción
Mancha radiolúcida en forma de salchicha al centro de la radiografía que refleja la invaginación intestinal en este paciente. Caso cortesía del A. Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 6502

Las radiografías simples no deben usarse para excluir la invaginación intestinal, particularmente en pacientes con una alta sospecha clínica. La sensibilidad de las radiografías de abdomen para diagnosticar la invaginación intestinal es inferior al 48%, mientras que la especificidad es de solo 21%. En un estudio, más del 20% de los pacientes con invaginación intestinal tenían radiografías simples negativas. En pacientes con una baja sospecha clínica de invaginación intestinal, la presencia de aire en el ciego o el íleon terminal ayuda a excluir la invaginación intestinal. Sin embargo, la ecografía es muy superior a la radiografía, tanto para diagnosticar como para excluir la invaginación intestinal.

Tomografía computarizada

Se puede reconocer una invaginación intestinal en la tomografía computarizada (TAC), que también puede identificar la causa. Sin embargo, la TAC no se puede utilizar para reducir la invaginación intestinal, puede llevar mucho tiempo en niños que puedan requerir de sedación y también expone al niño a una radiación importante. Por tanto, la TAC en general está reservada para pacientes en los que las otras modalidades de imagen no son concluyentes, o para caracterizar los puntos guía patológicos para la invaginación intestinal detectada por ultrasonido.

El enfoque para el tratamiento de la invaginación intestinal depende de las características clínicas del paciente. Aquellos con una alta sospecha clínica y/o evidencia por imagen de invaginación intestinal ileocólica, signos vitales normales y sin evidencia de perforación intestinal deben tratarse con reducción no quirúrgica. Es importante que dicha reducción se realice en una institución con amplia experiencia en la técnica y por parte de médicos con experiencia en el manejo de posibles complicaciones de la reducción no quirúrgica, como el neumoperitoneo por tensión.

El tratamiento quirúrgico está indicado como intervención primaria para pacientes con sospecha de invaginación intestinal que están gravemente enfermos o tienen evidencia de perforación. La cirugía también puede ser apropiada cuando el paciente es tratado en un lugar donde las instalaciones de imagenología y la experiencia para realizar una reducción no quirúrgica no están disponibles y si el traslado oportuno del paciente no es factible. La intervención quirúrgica también está indicada para pacientes en los que la reducción no quirúrgica no tiene éxito, o para la evaluación o resección de un punto guía patológico.

Reducción no Quirúrgica

La reducción no quirúrgica mediante presión hidrostática o neumática por enema es el tratamiento de elección para un lactante o niño con invaginación intestinal ileocólica que está clínicamente estable y no presenta evidencia de perforación intestinal o shock. La reducción mediante enema tiene altas tasas de éxito en niños con invaginación intestinal ileocólica. En los entornos en los que la reducción no quirúrgica no está disponible (por ejemplo, en países de escasos recursos), los pacientes con invaginación intestinal generalmente deben tratarse mediante reducción quirúrgica.

Antes de intentar la reducción por enema, se debe estabilizar al paciente y administrar líquidos por vía intravenosa si hay evidencia de depleción de volumen. El equipo quirúrgico debe ser notificado antes de intentar una reducción por enema y debe estar disponible de inmediato debido al riesgo de perforación durante el procedimiento. La intervención quirúrgica también puede ser necesaria si la reducción por enema no logra solucionar la invaginación intestinal. La mayoría de los radiólogos realizan una reducción no quirúrgica de la invaginación intestinal ileocólica sin sedación o anestesia general. La tasa de perforación intestinal en pacientes sedados es ligeramente más alta que en pacientes no sedados (3 de 124 pacientes, frente a 0 de 90 pacientes en un estudio).

No hay evidencia suficiente para el uso de antibióticos por vía intravenosa antes de realizar una reducción por enema. En algunas instituciones, los antibióticos se administran antes de intentar una reducción no quirúrgica debido al riesgo de bacteriemia y la posible perforación con estos procedimientos. Sin embargo, la utilidad de los antibióticos antes del procedimiento para la reducción no quirúrgica no ha sido bien estudiada. La bacteriemia rara vez ocurre después de una reducción por enema, y el riesgo de perforación es de solo un 1%.

Guía fluoroscópica o ecográfica

La reducción de la invaginación intestinal se realiza por lo general bajo guía fluoroscópica, utilizando enema hidrostático (solución salina o contraste) o neumático (aire). La guía mediante ultrasonido también es una opción cada vez más utilizada, y tiene la ventaja de evitar la radiación ionizante, así como la mayor detección de puntos guía patológicos en comparación con la técnica fluoroscópica.

Como resultado, algunos médicos con experiencia en esta técnica prefieren usar la guía por ultrasonido para reducir la invaginación intestinal ileocólica. Una desventaja de ésta técnica es que solo se puede utilizar para la reducción hidrostática. La fluoroscopia y las técnicas guiadas por ultrasonido tienen tasas de éxito comparables para la reducción de la invaginación intestinal, que van del 80 al 95%.

Manejo Posterior al Procedimiento

No hay datos convincentes ni guías ampliamente utilizadas para la atención clínica después de la reducción no quirúrgica exitosa de una invaginación intestinal ileocólica. Sin embargo, se recomienda lo siguiente:

Antibióticos

No se recomienda la administración de antibióticos intravenosos de forma rutinaria después de una reducción por enema exitosa; están indicados solo si hay síntomas progresivos y signos de sepsis, o si existe sospecha de perforación intestinal a pesar de la reducción exitosa. Una fiebre de bajo grado (temperatura 38 a 39ºC) se observa a menudo durante las primeras horas después del procedimiento, probablemente debido a la respuesta inflamatoria sistémica asociada a la isquemia transitoria del intestino.

Dieta

Se recomienda ofrecer líquidos claros tan pronto como el paciente esté despierto y alerta, y se avanza la dieta según lo tolere. Se coloca una sonda nasogástrica sólo si el paciente presenta vómitos recurrentes o evidencia clínica de obstrucción intestinal.

Alta Médica

Si los pacientes tienen buena evolución y toleran líquidos claros dentro de las dos horas posteriores a la reducción por enema, por lo general, se dan de alta siempre y cuando puedan regresar al hospital de inmediato al detectar síntomas de recurrencia. En muchas instituciones ha sido una práctica común ingresar al paciente durante 12 a 24 horas para observación, principalmente para monitorear la recurrencia temprana.

La duración del periodo de observación se guía mediante el monitoreo de los síntomas, los signos vitales, el examen físico, la distancia a la que la familia vive del hospital y la tolerancia de la dieta. Sin embargo, se ha cuestionado esta práctica en pacientes hospitalizados porque solo alrededor del 4% de ellos experimentan recurrencia dentro de las 48 horas, y las tasas de recurrencia de invaginación intestinal no difieren entre los niños observados en el hospital y aquellos dados de alta.

Estudios de Imagen

No se requieren estudios de imagen de rutina para los pacientes que permanecen asintomáticos. Si se desarrollan síntomas sugerentes de invaginación intestinal recurrente, se justifica un ultrasonido. Si existe sospecha de la perforación, el paciente debe ser evaluado mediante radiografías convencionales.

Intervención quirúrgica

Las indicaciones para la intervención quirúrgica urgente incluyen:

  • Paciente inestable: en este caso, inicia la reanimación, interconsulta al cirujano y estabiliza al paciente antes de trasladar al quirófano.
  • Peritonitis o perforación intestinal.
  • La reducción por enema fracasa. Si el intento de reducción fue parcialmente exitoso, puede repetirse.

La cirugía también está indicada cuando las imágenes revelan un defecto de llenado focal persistente, que indica una masa. Sin embargo, no todos los defectos de llenado son indicaciones para la cirugía:

  • Si el paciente tuvo una reducción por enema exitosa de la invaginación intestinal (sugerido por el alivio de los síntomas) y hay un defecto de llenado residual que es consistente con una válvula ileocecal edematosa, el paciente puede ser observado de manera segura. Sin embargo, la evaluación repetida con ultrasonido o estudio de contraste durante 12 a 24 horas es apropiada para confirmar una reducción exitosa.
  • Si el paciente tiene un defecto de llenado que parece difuso y tiene una etiología conocida (p. Ej., IgAV), se puede manejar mediante reducción por enema de repetición, siempre y cuando cada intento sea exitoso.

Los niños que requieren tratamiento quirúrgico se les debe proporcionar terapia con líquidos IV. y antibióticos profilácticos que cubran la flora entérica antes de la incisión en la piel. Los pacientes que presentan náuseas y emesis clínicamente relevantes pueden requerir descompresión mediante sonda nasogástrica hasta que se resuelva la obstrucción intestinal. El manejo quirúrgico contemporáneo de la invaginación intestinal infantil por cirujanos pediatras utiliza un abordaje mínimamente invasivo a través de laparoscopia en la mayoría de los casos.

La laparoscopia permite un diagnóstico preciso, así como la reducción de la invaginación intestinal y, si es necesario, la resección intestinal y anastomosis. En varias series de todo el mundo se ha demostrado que los enfoques laparoscópicos exitosos para la invaginación intestinal infantil son seguros, efectivos y pueden asociarse a una recuperación más rápida de la función intestinal, con menos necesidad de analgesia postoperatoria. Se intenta primeramente la reducción de la invaginación intestinal en la mayoría de los casos, pero la resección con anastomosis primaria se debe realizar si la reducción manual no es posible o si se observa un punto guía patológico. El riesgo de recurrencia es aproximadamente del 1% después de la reducción manual y virtualmente no existe después de la resección quirúrgica.

La invaginación intestinal recurre en aproximadamente el 10% de los niños después de una reducción por enema exitosa. Alrededor de la mitad de las recidivas se producen dentro de las primeras 72 horas después de la reducción (tal vez debido a edema residual del intestino, que puede actuar como un punto guía), y el resto ocurre semanas o meses después.

El tratamiento de la invaginación intestinal recurrente depende de las características individuales del paciente. La recurrencia no es necesariamente una indicación para la cirugía. En general, cada recurrencia debe manejarse como si fuera el primer episodio, siempre y cuando cada intento de reducción por enema sea exitoso y el paciente permanezca estable. Sin embargo, los estudios de imagen deben revisarse cuidadosamente para detectar un posible punto guía. Si se identifica, el paciente aún puede ser tratado mediante reducción por enema, particularmente si el punto guía es difuso (p. Ej., Vasculitis por inmunoglobulina A). Sin embargo, la exploración quirúrgica debe realizarse para cualquier paciente que esté inestable, y también debe considerarse para aquellos con un punto guía focal o múltiples recurrencias.

El riesgo de recurrencia se asocia con la edad del paciente mayor de un año, pero no con la duración de los síntomas en la presentación inicial. La tasa es similar para las diferentes técnicas de reducción por enema descritas anteriormente. Las recurrencias múltiples de invaginación intestinal se asocian con la presencia de un punto guía patológico, pero también pueden ocurrir en aquellos con invaginación intestinal “idiopática”.

Entre los niños con invaginación intestinal idiopática, la hiperplasia linfoide puede actuar como un punto guía. Debido a esta asociación putativa, se ha sugerido el tratamiento con glucocorticoides para prevenir la recurrencia. Sin embargo, este enfoque no ha sido suficientemente estudiado, por tanto, hasta que no haya más información disponible, no se recomienda el uso rutinario de glucocorticoides para prevenir las recurrencias.

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