Estos padecimientos se caracterizan por daño renal agudo, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia. El síndrome urémico hemolítico es más frecuente en pacientes pediátricos, mientras que la púrpura trombótica trombocitopénica lo es en adultos. Ambas se conocen como microangiopatía trombótica (MAT). Revisemos lo esencial de este tema para tu práctica clínica.
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En la microangiopatía trombótica se genera lesión endotelial inflamatoria, acompañada de consumo del complemento y alteración en la fragmentación del factor de von Willebrand.
Síndrome urémico hemolítico
El síndrome urémico hemolítico típico se presenta en niños y es causado por las toxinas Shiga de Shigella dysenteriae, así como algunos serotipos de E. colli, como el O157:H7 y O104:H4. Las toxinas Shiga causan daño directo a las células epiteliales del riñón (podocitos y células tubulares), células mesangiales y endoteliales vasculares. Casi todos los casos son esporádicos, presentándose brotes en deficiencias sanitarias locales.
El síndrome urémico hemolítico atípico, por el contrario, se presenta en adultos y es secundario a una activación descontrolada del complemento en membranas celulares; incluyendo al endotelio vascular y células renales. Ello se debe a una alteración genética de las proteínas reguladoras de la activación del complemento; tales como: el factor H (CFH), las relacionadas al factor H (CFHRs), CFI y MCP o a anormalidad de las proteínas que aceleran esta vía como el CFB y C3.
Cabe mencionar que la deficiencia del factor H (CFH) o I (CFI) también puede ser adquirida, secundaria a autoanticuerpos que inhiben su actividad.
Púrpura trombótica trombocitopénica
En el caso de la púrpura trombótica trombocitopénica los multímeros del factor de von Willebrand no se pueden fraccionar, o lo hacen sólo parcialmente debido a la deficiencia grave en la actividad del factor ADAMTS13 (menor al 10%). Esto produce una agregación plaquetaria anormal en las células endoteliales.
Sin embargo, el diagnóstico se basa en tu sospecha clínica dado que la determinación de la actividad de ADAMTS13 no es posible hasta después de varios días. Dicha deficiencia puede ser hereditaria, es decir, el síndrome de Upshaw-Shulman, o adquirida por inhibición de la actividad causada por autoanticuerpos. La púrpura trombótica trombocitopénica se caracteriza, dentro de los síndromes de microangiopatía trombótica, por escasa afectación de la función renal.
Ello a pesar de que se observan microtrombos en el riñón. Por el contrario, la púrpura trombótica trombocitopénica ocasiona mayores manifestaciones sistémicas que los otros síndromes primarios de la microangiopatía trombótica, pudiendo generar anormalidades del sistema nervioso central, corazón, páncreas, tiroides, glándulas adrenales y mucosa intestinal. Los pulmones por lo general no se ven afectados en la púrpura trombótica trombocitopénica.
| Causa | Mecanísmo de la lesión |
|---|---|
| SHU típico | Infección por Shiga Toxina (E. coli o Shigella). |
| SHU atípico | Defecto congénito o adquirido del complemento. |
| PTT | Déficit de la actividad de ADAMTS13 congénito o adquirido. |
| Infecciones | Shock séptico, seroconversión en el VIH, influenza H1N1 |
| Fármacos | Ticlopidina, quinina, tacrolimus, clopidogrel, ciclosporina, bleomicina, mitomicina, cisplatino, rifampicina, gemcitabina. |
| Neoplasias | Obstrucción de pequeño vaso por elementos tumorales. |
| Enfermedades del tejido conectivo: LES, esclerodermia, Crioglobulinemia, Sx. antifosfolípidos. | Anticuerpos dependientes del complemento citotóxicos para el endotelio. |
| Preeclampsia y HELLP | Disfunción endotelial por factor placentario. |
| Rechazo de transplante | Autoinmune |
| Déficit del metabolismo de la cobalamina | |
| Hemoglobinuria paroxística nocturna |
Bajo el microscópio
La lesión en la microangiopatía trombótica cursa con engrosamiento de la íntima arteriolar, grado variable de hipertrofia muscular y necrosis de la pared en algunos casos; a menudo con trombos fibrinoides intraluminales. Los vasos principalmente afectados son las pequeñas arterias renales y las arteriolas aferentes. Las arterias interlobulillares muestran engrosamiento de la íntima con disminución de la luz. Los glomérulos presentan un engrosamiento uniforme de las paredes capilares y necrosis, así como leve proliferación celular.
A la microscopía electrónica podrás observar engrosamiento de la membrana basal, rarefacciones subendoteliales y en ocasiones un doble contorno de la pared capilar. Con inmunofluorescencia se podrá detectar fibrinógeno en las paredes y luz vasculares, al igual que depósito de complemento.
Así se presenta tu paciente
Los pacientes con microangiopatía trombótica se presentan con oliguria o anuria, siendo más grave en el síndrome urémico hemolítico y requiriendo en ocasiones de diálisis. Hay presencia de hematuria y proteinuria de hasta 3 gr./día, en ocasiones cilindros hialinos, granulosos y/o hemáticos. Es frecuente la hipertensión grave o incluso maligna por la activación del sistema renina-angiotensina.
La púrpura puede ir acompañada de fiebre, siendo más rara en el síndrome urémico hemolítico. La afectación neurológica puede presentarse en ambos padecimientos, siendo mucho más frecuente en la púrpura trombótica trombocitopénica. Puede cursar con confusión, desorientación, convulsiones y coma. Los pacientes con púrpura trombótica trombocitopénica y afectación neurológica tienen el peor pronóstico.
La trombocitopenia por consumo está presente en ambos padecimientos. Siendo de mayor relevancia en la púrpura trombótica trombocitopénica con valores inferiores a 30,000/ml., mientras que en el síndrome urémico hemolítico se localiza entre los 80 y 100,000/ml. Se manifiesta mediante púrpura cutánea, hemorragias retinianas, hematuria, epistaxis, petequias, melenas, metrorragias y equimosis.
Anemia hemolítica microangiopática (AHM)
Se trata de una hemólisis no autoinmune o Coombs (directo) negativa. Ocurre secundaria al traumatismo de los eritrocitos al circular por vasos ocluidos con formación de esquistocitos y células casco. En consecuencia, es posible el hallazgo de reticulocitos, aumento de la bilirrubina indirecta y LDH, así como disminución de las haptoglobulinas. Cabe resaltar que no todas las anemias hemolíticas microangiopáticas son causadas por una púrpura trombótica trombocitopénica; sin embargo, casi todos los casos de púrpura causan anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.
Claves del abordaje diagnóstico
Una vez que por clínica tu sospecha es de síndrome urémico hemolítico o púrpura trombótica trombocitopénica, lo primero será confirmar la presencia de anemia hemolítica microangiopática más trombocitopenia. De igual manera, tendrás que excluir diagnósticos diferenciales (ver tabla abajo) que pueden presentarse con estos hallazgos. El diagnóstico de AHM y trombocitopenia lo realizas solicitando un frotis de sangre. Si se descarta AHM, deberás considerar otros padecimientos asociados a pancitopenia.
Diagnósticos diferenciales
| Dx. diferencial | Características |
|---|---|
| Coagulación intravascular diseminada | Disminución del fibrinógeno, Aumento de TP y TTPA, Disminución de los Factores V y VIII. |
| Vasculitis de tipo ANCA | ANCA positivos. |
| Síndrome antifosfolípidos | Anticoagulante lúpico. |
| Esclerodermia agudizada | Clínica de esclerodermia Anti-anticentrómero, Anti-Scl-70 y Anti-ARN polimerasa positivos. |
| Púrpura trombótica idiopática | No cursa con anemia hemolítica, el Coombs directo es positivo si cursa con hemólisis. |
| Púrpura de Henoch-Schönlein | Artritis no erosiva, plaquetas normales, púrpura no necrotizante. |
Tratamiento: PTT o no PTT.
La decisión más importante es determinar el inicio de tratamiento con plasmaféresis por sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica o diferir el tratamiento para descartar otros síndromes de microangiopatía trombótica. Ello debido a que un paciente con púrpura trombótica trombocitopénica sin plasmaféresis tiene una mortalidad de hasta el 90%. Por tanto, toma la decisión con base en la probabilidad del diagnóstico de púrpura trombótica trombocitopénica versus los riesgos del tratamiento con plasmaféresis.
Estos incluyen complicaciones asociadas al catéter venoso central, como hemorragia, infecciones o trombosis, así como reacciones secundarias al plasma. Si recibes un paciente (adulto) refiriendo astenia y adinamia, así como malestar general por varios días y se determina anemia grave, trombocitopenia, esquistocitos y escaso daño renal, sospecha de púrpura trombótica trombocitopénica e indica plasmaféresis urgente.
Tratamiento en Diagnósticos Diferenciales
Si el paciente refiere que inició con náusea y anuria, horas posterior a un compuesto de quinina, algún fármaco IV., o desarrolla hipertensión y falla renal aguda, semanas posterior al tratamiento con un inhibidor de la calcineurina o quimioterapia, sospecha de una microangiopatía trombótica secundaria a fármacos. En cuyo caso se podrá evitar la plasmaféresis.
Por último, si se trata de una paciente puérpera, con rápido desarrollo de falla renal aguda y requerimiento de diálisis, sospecha de microangiopatía trombótica del puerperio asociada al complemento. Indica tratamiento anti-complemento sin plasmaféresis. En los demás síndromes de la microangiopatía trombótica no está indicada la plasmaféresis, con excepción de los casos donde exista pobre o nula respuesta al tratamiento de soporte.
Por si pensabas indicar…
Se consideran infectivos los antiagregantes plaquetarios, como el ácido acetilsalicílico o el dipiridamol, así como la esplenectomía. La transfusión plaquetaria estará reservada únicamente cuando esté en peligro la vida del paciente. El rituximab estará indicado en el fracaso a tratamiento, así como casos graves y/o alteración neurológica muy importante.
El síndrome urémico hemolítico atípico es tratado con eculizumab, el cual inhibe a C5 bloqueando la activación del complejo de ataque a la membrana (CAM). Esta variante del síndrome urémico hemolítico puede recurrir, en especial en los casos secundarios a alteraciones del factor H o I. Si tu paciente cursa con falla renal aguda, requerirá de diálisis o trasplante. Por último, la mortalidad alcanza el 15% en niños y 30% en adultos. Los factores de mal pronóstico incluyen edad mayor a 40 años, fiebre por arriba de 38.5ºC y hemoglobina menor a 9 mg./dl.
| SHU típico | SHU atípico | PTT | |
|---|---|---|---|
| Edad | Niños | Adultos | Adultos |
| Etiología | Proceso infeccioso | Vía alterna del complemento | Deficiencia de actividad de ADAMTS13 |
| Daño renal agudo | Grave | Tiende a ERC | Leve a moderado |
| Afectación neurológica | Rara | Probable | Frecuente |
| Trombocitopenia | Sí | Sí | Grave |
| Fiebre | No presenta | Sí | Sí |
| Tratamiento | Soporte y plasmaféresis en mala evolución | Eculizumab | Plasmaféresis, Rituximab, Inmunosupresión |
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