El hallazgo de proteinuria significativa en el examen general de orina es muy frecuente. Debido a su relevancia clínica en la patología renal es indispensable recordar su fisiopatología y las diversas causas, con el fin de dirigir nuestro diagnóstico y tratamiento hacia el padecimiento en cuestión en el contexto del síndrome nefrótico y nefrítico.

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La proteinuria en una persona sana es menor a 150 mg./24 hrs., de origen tubular y compuesta de proteína de Tamm-Horsfall y albúmina (< 30 mg/día). La proteinuria patológica puede ser glomerular o tubular. La glomerular se debe a un aumento en la permeabilidad de la membrana basal (glomerular) y se considera selectiva cuando más del 90% son proteínas de bajo peso molecular, principalmente albúmina. Cuando se filtran proteínas de mayor peso molecular, como las inmunoglobulinas, se determina no selectiva y la albúmina corresponde a un 70% de las proteínas filtradas.

En la proteinuria tubular, pequeñas proteínas filtradas normalmente por los túbulos aparecen en la orina debido a anormalidad tubular, es decir, a una reabsorción tubular disminuida. En estos casos la proteinuria tiende a ser menos grave.

Síndrome Nefrótico

Ocurre con una excreción de proteínas en orina mayor a 3-3.5 gr. en 24 hrs. en adultos y 40 mg/hr/m2 en niños. Se acompaña de hipoalbuminemia debido a que la síntesis de albúmina es menor a la cantidad excretada. Ello ocasiona una disminución de la presión oncótica con el consiguiente edema, el cual suele ser el primer síntoma referido por el paciente. La extensión y gravedad del edema va desde las extremidades inferiores y periorbital, hasta anasarca, ascitis y serositis (derrame pleural, peritoneal o pericárdico). En el adulto el edema es evidente cuanto la retención de volumen alcanza los 4 litros.

Debido a la disminución del volumen plasmático efectivo aumenta el tono simpático, se eleva la secreción de vasopresina y se activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona. El resultado es la retención de agua y sodio. La hiperlipidemia y lipiduria en el síndrome nefrótico se debe a una síntesis hepática aumentada de LDL y VLDL, al tratar de acelerar la generación de albúmina por la hipoproteinemia. Por otro lado, existe un estado de hipercoagulabilidad secundario a la pérdida de factores de la coagulación en la orina (antitrombina III, factores IX, XI y XII).

Ello conlleva un mayor riesgo de eventos tromboembólicos en los siguientes 6 meses posterior al diagnóstico, como una trombosis venosa profunda (el más frecuente), tromboembolia pulmonar y trombosis de la vena renal (30%). Aunado a ello, existe un aumento en la incidencia de infecciones por disminución de los niveles de inmunoglobulinas (principalmente IgG) y factores del complemento (déficit de opsonización) a través de la orina. Por último, la proteinuria también es responsable de la pérdida de globulinas ligadoras. Ello condiciona un déficit de vitamina D, hierro e hipotiroidismo.

Causas de Síndrome Nefrótico

El 50 a 70% de los casos de síndrome nefrótico se debe a glomerulopatías primarias, siendo la nefropatía membranosa la causa más común en adultos (30 a 40%). Le siguen la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (15 a 20%) y la membranoproliferativa (15%). La etiología más frecuente de síndrome nefrótico, de manera global en el adulto, es la nefropatía diabética; en mayores de 75 años la amiloidosis. La enfermedad de cambios mínimos es la causa más común en niños (78%).

Otras causas de síndrome nefrótico son la vasculitis, dermatomiositis, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, púrpura de Henoch-Schönlein, poliarteritis nodosa, síndrome de Goodpasture y la arteritis de Takayasu. Además, el síndrome nefrótico se puede presentar en la la crioglobulinemia, en infecciones bacterianas, virales o por protozoos, en el mieloma múltiple, hipertensión maligna o en el rechazo de trasplante renal. Diversos fármacos y drogas pueden también ser responsables, tales como el captopril, la heroína, los metales pesados, los AINEs, rifampicina y la penicilamina.

Estudios que serán de utilidad

El examen general de orina es el estudio inicial de elección. La evaluación del sedimento urinario es importante y puede revelar cilindros:

Si el examen general de orina confirma la presencia de proteinuria, debes solicitar determinación de albúmina y creatinina en orina de 24 hrs. Ello con el fin de establecer la presencia de proteinuria significativa y la tasa de filtración glomerular del paciente. La microalbuminuria puede ser un signo temprano de nefropatía diabética. Corresponde a una excreción de albúmina de 30 a 300 mg. por día, lo cual está por debajo del rango de detección de la tira reactiva. Si el hallazgo es positivo, solicita un inmunoensayo ya que es la prueba más específica y sensible para microalbuminuria.

Otros estudios de utilidad, dependiendo del caso, son la determinación de BUN, biometría hemática completa o albúmina sérica; así como un ultrasonido renal ante la sospecha de uropatía obstructiva, tumores o enfermedad quística. En casos especiales podrás solicitar determinación de ANA, anticuerpos antimembrana basal glomerular, serología hepática, anticuerpos antiestreptolisina, niveles del complemento y crioglobulinas. En el mieloma múltiple puede ser de utilidad la electroforesis de proteínas séricas y urinarias.

Biopsia Renal

La biopsia renal permite establecer un diagnóstico histológico preciso y determinar el pronóstico del paciente. La biopsia renal está indicada en las siguientes situaciones clínicas:

  • Cuando no se ha podido establecer la etiología del síndrome nefrótico del adulto mediante estudios no invasivos y/o para establecer el pronóstico.
  • En niños con síndrome nefrótico que no responde a corticoides, con recidivas frecuentes o hipocomplementemia. Es decir, que no corresponde a la clínica de enfermedad de cambios mínimos. Así como para establecer el pronóstico del paciente.
  • En ancianos con sospecha de amiloidosis en quienes la biopsia grasa o rectal es negativa.
  • En pacientes con diabetes mellitus y nefropatía de evolución atípica, es decir, ausencia de retinopatía, deterioro rápido de la función renal, cilindros hemáticos, etc.

La biopsia renal no está indicada en pacientes con diabetes mellitus de larga evolución y progresión típica de la enfermedad renal, así como evidencia de complicaciones microvasculares. Tampoco está indicada en niños menores de 10 años de edad con síndrome nefrótico y niveles de complemento normales y buena respuesta a corticoides. Lo que corresponde a una enfermedad de cambios mínimos

Tratamiento del Síndrome Nefrótico

Se debe tratar la causa subyacente del síndrome nefrótico, corregir el deterioro de la función renal o su progresión, así como los trastornos hidroelectrolíticos. La medición rutinaria del peso corporal es un marcador útil de retención de volumen y eficacia del tratamiento. La prevención de las complicaciones del síndrome nefrótico es primordial. La proteinuria se trata mediante IECAs o ARA II para disminuir la pérdida de albúmina, con excepción de niños con enfermedad de cambios mínimos, en quienes el tratamiento con corticoides suele ser suficiente. Además, limita la ingesta diaria de proteína (0.8 gr/kg/día), líquidos y sodio.

El tratamiento del edema en el síndrome nefrótico debe ser cuidadoso y monitoreando constantemente al paciente. Ello debido a que el paciente tiene una depleción de volumen relativa, es decir, el volumen es excesivo pero está mal distribuido. Se inicia mediante un diurético de asa VO., como la furosemida, y si no hay respuesta se agrega una tiazida. Si el tratamiento de combinación tampoco es eficaz se cambia a furosemida IV que, en caso de no responder, pudiera añadirse albúmina IV al tratamiento. En última instancia se deberá considerar ultrafiltración. El tratamiento se va reduciendo conforme haya respuesta hasta lograr la dosis mínima efectiva del diurético.

Es importante un control adecuado de la presión arterial para disminuir la presión de filtrado y con ello la proteinuria. Los fármacos de elección son los IECAs y ARA II, se inician a la dosis mínima efectiva y se va aumentando de manera progresiva. No está indicado el uso concomitante de IECAS y ARA II debido al riesgo de hiperkalemia y daño renal agudo. Las estatinas son el tratamiento de elección de la hiperlipidemia. Asegúrate de vacunar a tu paciente contra influenza y neumococo debido al mayor riesgo de infección. En niños no se debe aplicar vacunas con gérmenes vivos atenuados en el periodo agudo del síndrome nefrótico.

Síndrome Nefrítico

El síndrome nefrítico está definido por la presencia de hematuria, proteinuria y disminución aguda de la TFG por inflamación del glomérulo y lesión de su pared. La reducción de la TFG ocasiona azoemia y oliguria, con retención de agua y sodio, lo que deriva en hipertensión y edema. La lesión de la pared glomerular aumenta su permeabilidad, permitiendo la filtración de sangre y proteínas. La hematuria puede ser micro o macroscópica, el sedimento urinario contiene cilindros hemáticos y la proteinuria está generalmente en rango no nefrótico (< 2 gr/día).

La principal patología asociada a síndrome nefrítico es la glomerulonefritis postestreptocócica; mientras que de manera global, en niños y jóvenes, se presenta en las glomerulonefritis endocapilares y en adultos en las extracapilares. El tratamiento es etiológico y sintomático, enfocado a la sobrecarga de volumen y el daño renal.

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