Las glomerulonefritis forman un grupo de glomerulopatías de origen inmunológico, parcialmente comprendidas y en la mayoría de los casos el tratamiento es poco efectivo. Sin embargo, es de suma importancia saberlas identificar dentro de la atención del paciente con enfermedad renal. Revisamos a continuación su clasificación, patogenia y diagnóstico.

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Las glomerulopatías pueden ser de origen genético, metabólico, de depósito o inmunitario. Las glomerulonefritis (GN), en particular, son aquellas de origen inmunológico en las que subyace inflamación de los glomérulos. Las glomerulonefritis se clasifican como primarias, si la enfermedad está confinada al glomérulo, o secundarias, si forman parte de una entidad sistémica.

La lesión puede ser focal, cuando afecta a menos del 50% de los glomérulos, o difusa cuando abarca más del 50%. Por último, la lesión es segmentaria cuando afecta únicamente a un segmento glomerular, o global cuando afecta a todo el glomérulo.

¡Nota Importante!

Por el momento abordaremos únicamente las glomerulonefritis más frecuentes en pediatría. Completaremos esta revisión, incluyendo las generalidades, una vez que estemos generando el material correspondiente a Nefrología en nuestro curso de preparación al ENARM.

Clasificación

En función de su evolución, se pueden clasificar de la siguiente manera:

Acorde al tipo de agresión inmunológica, se pueden diferenciar 3 tipos de glomerulonefritis primarias:

  • No es posible detectar ningún depósito inmunológico en el glomérulo.
    • Cambios mínimos.
    • GN esclerosante segmentaria y focal.
    • GN extracapilar tipo III (pauciinmune).
  • Formación intrarrenal de complejos antígeno-anticuerpo.
    • GN extracapilar tipo I y enfermedad de Goodpasture.
    • GN membranosa.
  • Atrapamiento glomerular de inmunocomplejos circulantes Ag-Ac.

Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa

Esta glomerulonefritis endocapilar aguda se presenta posterior a la infección por determinadas bacterias. La más relevante es la ocasionada por el estreptococo beta-hemolítico del grupo A, en cuya estructura existen antígenos que pueden inducir la formación de inmunocomplejos. Al depositarse en el glomérulo, estos complejos producen lesión o la de moléculas como el receptor de plasmina asociado a nefritis (NAPIr).

Estos inmunocomplejos actúan como superantígenos induciendo la proliferación y activación de células T y liberación de mediadores inflamatorios. Cabe resaltar que esta glomerulonefritis puede presentarse como una complicación, tanto de la faringitis estreptocócica como del impétigo, mientras que la fiebre reumática se presenta únicamente después de una faringitis por esta bacteria.

La glomerulonefritis postestreptocócica se caracteriza por un periodo de latencia, el cual va de la infección hasta el inicio de la presentación clínica, con hematuria, proteinuria, oliguria e hipertensión arterial. Momento para el cual ya se han formado suficientes inmunocomplejos capaces de lesionar al glomérulo. La activación del complemento en esta glomerulonefritis es por la vía alterna, con disminución de C3.

Anatomía Patológica

No está indicada la realización de biopsia renal en la glomerulonefritis postestreptocócica, a menos que se sospeche otra etiología o la presencia de proliferación extracapilar, por insuficiencia renal rápidamente progresiva. Las indicaciones de la biopsia renal son:

  • Glomerulonefritis con descenso del complemento y síndrome nefrítico, como LES o crioglobulinemia, sin asociación infecciosa.
  • Complemento que persiste bajo por más de 8 semanas.
  • Microhematuria por más de 6 meses.
  • Oliguria por más de 3 semanas.

En la microscopía óptica se observa un glomérulo con diferentes grados de edema, hipercelularidad, con aumento de células endoteliales y mesangiales e infiltración neutrofílica (pus) y linfocitaria en el intersticio. En la inmunofluorescencia se observa depósito de C3, IgG e IgM con patrón en “cielo estrellado” distribuidos a lo largo del mesangio y asas capilares. En la microscopía electrónica se observan depósitos electrodensos en la zona subepitelial en forma de jorobas o “humps”, particulares de la glomerulonefritis postinfecciosa.

Presentación Clínica

El paciente se presenta típicamente con un síndrome nefrítico de inicio súbito y antecedente de infección, con un periodo de latencia de dos a tres semanas en la faringitis y de cuatro a seis semanas en el impétigo. Esto es de utilidad para el diagnóstico diferencial con la glomerulonefritis mesangial, en la que la hematuria concurre con la infección. Menos del 1% desarrolla proliferación extracapilar con insuficiencia renal rápidamente progresiva.

La disminución característica de C3 se normaliza a las 6 a 8 semanas, mientras que las alteraciones del sedimento, como la hematuria, se normalizan a los seis meses. Para el diagnóstico se requieren dos de los siguientes criterios:

  • Cultivo positivo de una cepa nefritogénica de estreptococo beta-hemolítico del grupo A (cepas 1, 2, 4, 12, 18, 25, 49, 55, 57 y 60), de muestra tomada de un foco faríngeo o cutáneo.
  • Anticuerpos antiestreptolisina (ASLO) elevados.
  • Descenso transitorio de C3 con normalización a las 8 semanas.

Tratamiento y Pronóstico

No existe un tratamiento específico para la glomerulonefritis postinfecciosa, con excepción de las medidas de soporte del síndrome nefrítico y antibióticos. El paciente tiene una evolución favorable y restitución completa en el 95% de los casos, habiendo mayor repercusión en adultos que en niños.

Nefropatía por IgA

La glomerulonefritis mesangial por IgA o enfermedad de Berger es la glomerulonefritis más frecuente a nivel mundial y predomina en varones. Tiene asociación familiar, así como a HLA-BW35. Esta glomerulopatía se caracteriza por un aumento en la síntesis de IgA secundaria a la estimulación antigénica, así como depósito de IgA y complemento a nivel glomerular, con proliferación mesangial y activación de mediadores inflamatorios. Ocurre alteración del aclaramiento hepático de dichos anticuerpos en pacientes con producción de una IgA anormal o con cirrosis.

Anatomía Patológica

En la microscopía óptica se observa proliferación mesangial focal o difusa, mientras que en la inmunofluorescencia aparecen depósitos de IgA en mesangio, junto con C3 y properdina. En la microscopía electrónica se observan depósitos electrodensos mesangiales.

Presentación Clínica

Se presenta principalmente en hombres entre la segunda y tercera década de vida. El paciente refiere característicamente hematuria (macroscópica) recidivante. La hematuria generalmente coincide con una infección de vías respiratorias (desencadenante antigénico) o el ejercicio en las primeras 24 hrs., lo que ayuda a distinguirla de la glomerulonefritis aguda postinfecciosa. La presentación puede ser subclínica, con proteinuria o hematuria, así como síndrome nefrótico o nefrítico.

En niños, además del depósito a nivel glomerular, puede haber afectación por inmunocomplejos a nivel articular, gastrointestinal y púrpura, lo que se denomina síndrome o púrpura de Henoch-Schönlein. Por otro lado, cabe resaltar que solo el 50% de los pacientes presentará elevación de la IgA plasmática, mientras que los niveles del complemento se mantienen normales.

Tratamiento y Pronóstico

Se recomienda el control estricto de la presión arterial con meta de < 125/75 mmHg en pacientes con proteinuria. Para disminuirla, la adición de IECA + ARA II en algunos ensayos ha demostrado potenciar el efecto antiproteinurico; sin embargo, no se recomienda su uso por no demostrar cambios a largo plazo en la tasa de filtración glomerular (TFG). Por tanto, la monoterapia es igual de efectiva.

La budesonida modificada se activa localmente en el tejido linfoide del íleo distal y el ciego, con disminución de la producción de IgA y ha demostrado resultados positivos en pacientes con proteinuria > 0.5-0.75gr./24 horas y TFG >45 ml/min con una mejora en el deterioro de la función renal. Para profundizar acerca de esta glomerulonefritis te recomendamos esta revisión. Se consideran factores de mal pronóstico los siguientes:

  • Proteinuria mayor a 0.5 g/día.
  • Hipertensión arterial.
  • Ausencia de brotes de hematuria macroscópica.
  • Insuficiencia renal en el momento del diagnóstico.
  • Diagnóstico en edad adulta y varones.
  • Síndrome metabólico asociado.
  • Polimorfismo del gen de la enzima convertidora de angiotensina.

Glomerulonefritis Mesangiocapilar

Se conoce también como glomerulonefritis membranoproliferativa y cursa con importante proliferación mesangial difusa y engrosamiento capilar; así como imágenes de doble contorno de la membrana basal glomerular debido a la interposición del citoplasma de la célula mesangial. Se diferencian la tipo I y II (actualmente enfermedad por depósitos densos). Además, se clasifican en primarias o idiopáticas y las secundarias.

La glomerulonefritis mesangiocapilar se asocia a infecciones, como la del VHC con crioglobulinemia asociada, VHB, VIH, endocarditis infecciosa, abscesos, shunt AV infectado y la malaria. Dentro de las enfermedades autoinmunes asociadas destacan el lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, enfermedad mixta del tejido conectivo y la crioglobulinemia. La glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I se desarrolla en presencia de un antígeno crónico con formación de inmunocomplejos y gran activación del complemento.

Ello ocasiona daño renal por acumulación de gran cantidad de inmunocomplejos, tanto en el mesangio como subendotelial, así como por la activación del complemento. En la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I, la activación ocurre por la vía clásica, con descenso de C3, C4 y C1q. En la enfermedad por depósitos densos (antes tipo II), por el contrario, el daño ocurre por una activación anómala de la vía alterna del complemento, con descenso únicamente de C3 y presencia del C3Nf (C3 nephritic factor).

Anatomía Patológica

En la glomerulonefritis mesangiocapilar tipo I se observa en la microscopía óptica un aumento de la matriz mesangial con expansión de la circunferencia entre la membrana basal glomerular y la célula endotelial. Ello genera una imagen de doble contorno o en “vías de tren” de la membrana basal. En la inmunofluorescencia se observan depósitos granulares de IgG, IgM y C3 en el mesangio y a nivel subendotelial. En la enfermedad por depósitos densos, por el contrario, se observan depósitos de C3 intramembranosos y sin depósitos de inmunoglobulinas.

Presentación Clínica

Las formas primarias de esta glomerulonefritis ocurren con mayor frecuencia en pacientes entre los 5 y 30 años de edad. La mayoría de los casos se presenta con síndrome nefrótico e hipocomplementemia. El síndrome nefrítico es más frecuente en la glomerulonefritis mesangiocapilar asociada a enfermedades autoinmunes. La enfermedad por depósitos densos se asocia a lipodistrofia parcial, anemia hemolítica y retinopatía con drusas, degeneración macular y amaurosis. La hipertensión arterial grave es un hallazgo común y los pacientes cursan con deterioro progresivo de la función renal.

Tratamiento y Pronóstico

No existe un tratamiento curativo para la glomerulonefritis membranoproliferativa. Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, especialmente en niños. En formas agresivas, en especial aquellos con proliferación extracapilar, los corticoides asociados a ciclofosfamida o micofenolato mofetil, así como la plasmaféresis, pueden ser de utilidad. En la enfermedad por depósitos densos el tratamiento depende de la presencia del C3Nf, en cuyo caso estará indicada la plasmaféresis, así como la deficiencia o ausencia del factor H.

En caso de deficiencia genética del factor H se usa plasmaféresis; por el contrario, si se trata de un autoanticuerpo contra dicho factor, se usa plasmaféresis más rituximab. El eculizumab es un inhibidor de C5, el cual está indicado en las glomerulonefritis asociadas a alteración de la vía alterna del complemento. La enfermedad por depósitos densos tiene muy mal pronóstico y recidiva invariablemente posterior al trasplante renal.

Referencias Bibliográficas

KDIGO Clinical Practice Guideline for Glomerulonephritis. Work Group Membership. Kidney Int Suppl (2011). 2012;2(2):141.

Nishi S, Ubara Y, Utsunomiya Y, et al. Evidence-based clinical practice guidelines for nephrotic syndrome 2014. Clin Exp Nephrol. 2016;20(3):342-70.

Lombel RM, Gipson DS, Hodson EM. Treatment of steroid-sensitive nephrotic syndrome: new guidelines from KDIGO. Pediatr Nephrol. 2013;28(3):415-26.

Hahn BH, Mcmahon MA, Wilkinson A, et al. American College of Rheumatology guidelines for screening, treatment, and management of lupus nephritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2012;64(6):797-808.