Enfermedad Inflamatoria Intestinal: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La enfermedad inflamatoria intestinal engloba a la colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa afecta al colon, mientras que la enfermedad de Crohn puede afectar a cualquier segmento del tracto gastrointestinal. Estos trastornos tienen ciertas características clínicas y patológicas similares que debemos conocer para poder realizar un diagnóstico diferencial. Su patogenia sigue siendo poco conocida.

La incidencia de la enfermedad inflamatoria intestinal varía de 2.2 a 19.2 casos por 100,000 personas-año para la colitis ulcerosa y de 3.1 a 20.2 casos por 100,000 personas-año para la enfermedad de Crohn. La edad de inicio de la enfermedad inflamatoria intestinal es entre los 15 y 30 años de edad, aunque puede presentarse a cualquier edad. Algunos estudios sugieren una distribución bimodal de edad para ambos trastornos con un posible segundo pico entre los 50 y 80 años de edad.

Fumar cigarrillos aumenta el riesgo de la enfermedad de Crohn, pero puede disminuir el riesgo de desarrollar colitis ulcerosa. Los AINEs pueden aumentar el riesgo de desarrollar la enfermedad inflamatoria intestinal, pero la magnitud del riesgo parece ser pequeña. El 20% de los pacientes tienen un familiar afectado con enfermedad inflamatoria intestinal, mientras que un familiar de primer grado tiene un riesgo diez veces mayor de padecer la enfermedad. Cada vez existe mayor evidencia de que la patogenia de la enfermedad inflamatoria intestinal se debe a la alteración de la respuesta inmune frente a bacterias luminales y/o sus productos.

Además, múltiples líneas de investigación sugieren que los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen alteraciones tanto en la composición como en la función de la microbiota intestinal. Por último, numerosas variaciones genéticas han sido implicadas, lo que proporciona información sobre vías importantes para regular la inflamación intestinal.

Criterio	Colitis Ulcerosa	Enfermedad de Crohn
Localización	Empieza por recto y luego se extiende proximalmente	50% respeta recto. Cualquier tramo del TGI (sobre todo íleon terminal y colon derecho)
Hallazgos endoscópicos	Afectación continua Pared adelgazada Mucosa de aspecto granular con úlceras y pseudopólipos Úlceras superficiales	Afectación segmentaria Pared engrosada Mucosa con aspecto en empedrado Úlceras profundas con fístulas y fisuras.
Hallazgos histológicos	Afectación únicamente de la mucosa. Infiltrado inflamatorio inespecífico Abscesos crípticos	Transmural Granulomas no caseificantes (50%) Agregados linfoides
Clínica	Tenesmo Diarrea sanguinolenta	Fiebre, diarrea y dolor abdominal Masa palpable El tabaco lo empeora
Complicaciones	Megacolon tóxico Perforación Malignización	Obstrucción Fistulización
Asociaciones	Pioderma gangrenoso Colangitis esclerosante	Eritema nodoso Aftas Cálculos de oxalato

Colitis Ulcerosa

La colitis ulcerosa es una afección crónica caracterizada por episodios recurrentes de inflamación limitada a la mucosa del colon. Invariablemente involucra al recto y típicamente se extiende de manera proximal y contínua para involucrar a otras porciones del colon. Se han usado diferentes términos para describir el grado de participación:

• La proctitis ulcerativa se refiere a la enfermedad limitada al recto (a 18 cm del borde anal, distal a la unión rectosigmoidea).
• La proctosigmoiditis ulcerativa se refiere a una enfermedad limitada al recto y al sigmoide que no involucra al colon descendente.
• La colitis izquierda se define como la enfermedad que se extiende más allá del recto, desde el colon sigmoide y proximalmente hasta la flexura esplénica.
• La colitis extensa o pancolitis se refiere a la enfermedad que se extiende proximal a la flexura esplénica.

La gravedad de la colitis ulcerosa se clasifica generalmente como leve, moderada o grave; sin embargo, las definiciones de actividad de la enfermedad pueden variar según el índice o puntaje específico que se utilice. Además de los parámetros clínicos, las guías de práctica estratifican a los pacientes en una categoría de riesgo alto o bajo. Ello al evaluar el estado inflamatorio y con el fin de estimar el riesgo de secuelas a largo plazo (por ejemplo, colectomía).

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con colitis ulcerosa suelen presentar diarrea sanguinolenta. El peristaltismo está aumentado y puede haber cólicos, dolor abdominal, urgencia, tenesmo e incontinencia. Los pacientes con enfermedad predominantemente distal pueden tener estreñimiento acompañado de descargas frecuentes de sangre y moco. El inicio de los síntomas suele ser gradual, con evolución progresiva durante varias semanas. El cuadro puede estar precedido por un episodio autolimitado de sangrado rectal semanas o meses atrás.

La gravedad de los síntomas puede variar desde una enfermedad leve, con cuatro o menos deposiciones por día, con o sin sangre, hasta una enfermedad grave con más de 10 deposiciones por día con cólicos graves y sangrado continuo. Los pacientes pueden tener síntomas sistémicos, como fiebre, fatiga y pérdida de peso. También puede haber disnea y palpitaciones debido a anemia ferropénica por pérdida sanguínea, anemia de la enfermedad crónica o anemia hemolítica autoinmune. La presencia y la gravedad de los síntomas sistémicos dependen de la gravedad clínica de la enfermedad intestinal.

La exploración física a menudo es normal, especialmente en pacientes con enfermedad leve. Los pacientes con colitis ulcerosa de moderada a grave pueden presentar dolor a la palpación abdominal, fiebre, hipotensión, taquicardia y palidez. El tacto rectal puede evidenciar sangre. Los pacientes con diarrea crónica pueden asociar desnutrición protéico-calórica, con la consiguiente pérdida de peso, edema periférico y desnutrición.

Gravedad de la enfermedad

Determinar la gravedad de la colitis ulcerosa es importante para guiar el tratamiento de la enfermedad. La actividad de la enfermedad se puede medir objetivamente utilizando la clasificación de Montreal (Trulove y Witts). Dicha clasificación estima la gravedad de la colitis ulcerosa y la define como leve, moderada y grave basándose en la frecuencia y la gravedad de la diarrea, así como la presencia de síntomas sistémicos y alteraciones de laboratorio.

Gravedad de la Colitis Ulcerosa	Leve	Moderada	Grave
Deposiciones sanguinolentas por día	< 4	4 o más si	≥ 6 y
Frecuencia cardíaca	< 90 lpm	≤90 lpm	>90 lpm
Temperatura	< 37.5°C	≤ 37.8°C	> 37.8°C
Hemoglobina	> 11.5 g/dl	≥ 10.5 g/dl	< 10.5 g/dl
VSG	< 20 mm/h	≤ 30 mm/h	> 30 mm/h
o PCR	Normal	≤ 30 mg/L	> 30 mg/L

La mayoría de los pacientes con colitis ulcerosa debutan con un episodio leve de la enfermedad, un 27% con enfermedad moderada y el 1% grave. El sistema de puntuación de la Mayo Clinic también se puede utilizar para evaluar la gravedad de la enfermedad y dar seguimiento a los pacientes durante el tratamiento. Los puntajes varían de 0 a 12, siendo 12 la enfermedad más grave. Los pacientes con enfermedad clínica leve tienen cuatro o menos deposiciones por día, con o sin sangre, sin signos de toxicidad sistémica y una VSG normal. El dolor tipo cólico leve, el tenesmo y los períodos de estreñimiento también son frecuentes.

Los pacientes con enfermedad clínica moderada tienen deposiciones frecuentes y sueltas con sangre (> 4 por día), anemia leve que no requiere transfusiones de sangre y dolor abdominal no grave. Hay signos mínimos de toxicidad sistémica, incluida la fiebre de bajo grado. La nutrición es adecuada y no hay pérdida de peso. Los pacientes con enfermedad grave, por el contrario, suelen presentar evacuaciones sanguinolentas frecuentes y sueltas (≥ 6 por día) con cólicos graves y evidencia de toxicidad sistémica. Es decir, fiebre (≥ 37.5 ° C), taquicardia (≥90 lpm), anemia (Hb <10.5 g/dL) y aumento de la VSG (≥ 30 mm/hr). Los pacientes pueden presentar una pérdida rápida de peso.

Complicaciones agudas

El sangrado puede ser grave en hasta el 10% de los pacientes con colitis ulcerosa. La hemorragia masiva ocurre en hasta el 3% de los casos en el transcurso de la enfermedad y puede requerir una colectomía urgente. Los pacientes con colitis ulcerosa pueden desarrollar una colitis fulminante con más de 10 deposiciones por día, sangrado continuo, dolor abdominal, distensión y síntomas tóxicos agudos y graves, como fiebre y anorexia. Los pacientes con colitis fulminante tienen un alto riesgo de desarrollar megacolon tóxico, ya que el proceso inflamatorio se extiende más allá de la mucosa para afectar las capas musculares del colon.

El megacolon tóxico se caracteriza por un colon con diámetro ≥ 6 cm o uno cecal > 9 cm y la presencia de toxicidad sistémica. La perforación del colon ocurre más comúnmente como consecuencia de un megacolon tóxico. Sin embargo, también puede ocurrir en su ausencia durante el primer episodio de colitis ulcerosa debido a la falta de cicatrización de episodios previos de colitis. La perforación con peritonitis se ha asociado a una mortalidad del 50%.

Manifestaciones extraintestinales

Aunque la colitis ulcerosa afecta principalmente al intestino, se asocia a manifestaciones en otros sistemas. Aunque menos del 10% de los pacientes con enfermedad intestinal inflamatoria tienen una manifestación extraintestinal en la presentación inicial, el 25% tiene alguna durante su vida. Con la excepción de la colangitis esclerosante primaria y la espondilitis anquilosante, las manifestaciones extraintestinales tienden a seguir el curso clínico de la colitis. La artritis es la manifestación extraintestinal más frecuente de la enfermedad inflamatoria intestinal, la cual consiste en una artritis periférica no destructiva, que involucra principalmente articulaciones grandes y espondilitis anquilosante.

Otras manifestaciones musculoesqueléticas incluyen osteoporosis, osteopenia y osteonecrosis. Las manifestaciones oculares más frecuentes incluyen la uveítis y la episcleritis. La escleritis, la iritis y la conjuntivitis también se han asociado con la enfermedad intestinal inflamatoria. Los pacientes afectados pueden estar asintomáticos o quejarse de ardor, picazón o enrojecimiento de los ojos. Las lesiones cutáneas más frecuentes asociadas incluyen eritema nodoso y pioderma gangrenoso. La colangitis esclerosante primaria, el hígado graso y la enfermedad hepática autoinmune se han asociado a la enfermedad inflamatoria intestinal.

Los pacientes con colangitis esclerosante primaria suelen estar asintomáticos e identificados solo debido a una elevación aislada de la concentración de fosfatasa alcalina sérica. Los pacientes pueden presentar fatiga, prurito, fiebre, escalofríos, sudoración nocturna y dolor en el cuadrante superior derecho. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal tienen un mayor riesgo de tromboembolismo venoso y arterial. La anemia hemolítica autoinmune se ha asociado también a la enfermedad intestinal inflamatoria, mientras que los pacientes con anemia pueden estar asintomáticos o tener síntomas inespecíficos, como disnea, fatiga y palpitaciones.

Las complicaciones pulmonares, aunque raras, incluyen inflamación de las vías respiratorias, enfermedad pulmonar parenquimatosa, serositis, enfermedad tromboembólica y toxicidad pulmonar inducida por fármacos. Los síntomas varían en gravedad, desde disminuciones asintomáticas en la capacidad de difusión hasta alteraciones incapacitantes como bronquiectasias con tos y producción de esputo mucopurulento.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico de colitis ulcerosa se basa en la presencia de diarrea crónica durante más de cuatro semanas, la evidencia de inflamación activa en la endoscopia y cambios crónicos en la biopsia. Dado que estas características no son específicas para la colitis ulcerosa, establecer el diagnóstico también requiere la exclusión de otras causas de colitis en la historia clínica, los estudios de laboratorio y las biopsias del colon obtenidas en la endoscopia.

Estudios de laboratorio

El coprológico deberá incluir la detección de toxina de C. difficile, coprovultivos de rutina (Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia) y pruebas específicas para Escherichia coli O157:H7 (enterohemorrágica). También se debe realizar una microscopía para detectar huevos y parásitos (tres muestras) y una prueba de antígenos de Giardia, particularmente si el paciente tiene factores de riesgo, como viajes recientes a áreas endémicas. Además, pueden ser necesarias pruebas para detectar infecciones de transmisión sexual, como C. trachomatis, N. gonorrhoeae, VHS y Treponema pallidum, especialmente en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres o pacientes con síntomas rectales graves, como urgencia y tenesmo.

Además, se debe solicitar una biometría hemática completa, electrolitos, albúmina y marcadores de inflamación, como la VSG y la proteína C reactiva, para evaluar la gravedad de la enfermedad. Los anticuerpos citoplasmáticos perinucleares anti-neutrófilos (pANCA) pueden estar elevados en pacientes con colitis ulcerosa. Sin embargo, la precisión de las pruebas de anticuerpos para diferenciar la colitis ulcerosa de la enfermedad de Crohn, en pacientes con “colitis indeterminada” en la biopsia, es incierta. Por tanto, las pruebas de anticuerpos no forman parte de la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de enfermedad inflamatoria intestinal.

Endoscopia

Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerosa son inespecíficos. La toma de biopsias durante la endoscopia son necesarias para establecer la cronicidad de la inflamación y excluir otras causas de colitis. Una ileocolonoscopia permite la evaluación de la inflamación del íleon para descartar enfermedad de Crohn, así como determinar la extensión y la gravedad endoscópica de la enfermedad colónica. Sin embargo, la colonoscopia debe evitarse en pacientes hospitalizados con colitis grave debido a la posibilidad de precipitar un megacolon tóxico. En tales pacientes, se debe realizar una sigmoidoscopia flexible y la evaluación debe limitarse al recto y al colon sigmoide distal.

Los hallazgos endoscópicos en pacientes con colitis ulcerosa incluyen la pérdida del entramado vascular debido a la ingurgitación de la mucosa, lo que le da un aspecto eritematoso. Además, puede haber granularidad de la mucosa, petequias, exudados, edema, erosiones, friabilidad y sangrado espontáneo. Los casos más graves pueden estar asociados a macroulceraciones, sangrado profuso y exudados abundantes. Los pseudopólipos no neoplásicos pueden estar presentes en áreas de afectación de la enfermedad debido a inflamación previa.

Biopsia

Las características de la biopsia sugerentes colitis ulcerosa incluyen abscesos, así como ramificación, hipoplasia y atrofia de las criptas. Se pueden observar anormalidades en las células epiteliales, incluyendo el agotamiento de la mucina y la metaplasia de las células de Paneth. Las características inflamatorias de la colitis ulcerosa incluyen aumento de la celularidad de la lámina propia, plasmocitosis basal, agregados linfoides basales y eosinófilos en la lámina propia. Aunque ninguna de estas características es específica para la colitis ulcerosa, la presencia de dos o más características histológicas es altamente sugestiva de colitis ulcerosa.

La plasmocitosis basal también puede ser un predictor de recaída en pacientes con colitis ulcerosa aparentemente bien controlada con curación completa de la mucosa. La inflamación generalmente afecta al recto y se extiende proximalmente en un patrón continuo y circunferencial. El episodio inicial de colitis ulcerosa se limita al recto y/o colon sigmoide en un 30 a 50% de los casos, 20 a 30% tiene colitis izquierda y solo un 20% pancolitis, con enfermedad que se extiende proximal a la flexura esplénica y afectación del ciego.

Ocasionalmente, un subconjunto de pacientes con colitis ulcerosa tiene inflamación local alrededor del orificio apendicular que no es contiguo a la enfermedad en otras partes del colon (un “parche cecal”). La ileítis se puede observar ocasionalmente en pacientes con colitis ulcerosa derecha. A diferencia de la asociada a la enfermedad de Crohn, que es parcheada, la ileítis asociada a la colitis ulcerosa es difusa.

Tratamiento de la Colitis Ulcerosa Leve a Moderada

En pacientes con proctitis o proctosigmoiditis leve a moderada, se recomienda el ácido 5-aminosalicílico tópico (5-ASA o mesalazina) para inducir la remisión. Los supositorios solos son efectivos en el manejo de la proctitis, mientras que los pacientes con proctosigmoiditis requerirán enemas además de los supositorios. Es posible que se requieran opciones de tratamiento alternativas para pacientes que no toleren los medicamentos tópicos con 5-ASA, la terapia tópica en general o que no respondan al tratamiento tópico con 5-ASA:

• En pacientes que no pueden tolerar los medicamentos tópicos con 5-ASA, se recomiendan preparaciones de esteroides en espuma y supositorios.
• En pacientes que no deseen o no pueden tolerar cualquier medicamento tópico, se recomiendan los preparados orales de 5-ASA.
• En pacientes que no responden a los medicamentos tópicos con 5-ASA, se sugiere una combinación tópica de 5-ASA y una preparación de esteroides en espuma.
• En pacientes que no responden a los medicamentos tópicos, se recomienda la terapia de combinación con agentes orales y tópicos de 5-ASA y esteroides.

Para el mantenimiento de la remisión en pacientes que tienen más de una recaída al año y en todos los pacientes con proctosigmoiditis, se recomiendan enemas de 5-ASA. Los pacientes que requirieron 5-ASA orales para lograr la remisión o que tienen múltiples recaídas con la terapia tópica deben continuar con los 5-ASA orales para mantener la remisión.

Colitis izquierda, colitis extensa o pancolitis

En pacientes con colitis izquierda leve a moderadamente activa y/o extensa o pancolitis, está indicado el tratamiento de combinación con medicamentos orales 5-ASA, 5-ASA rectal o supositorios de esteroides, y enemas de 5-ASA o preparaciones de esteroides en espuma. En pacientes que no responden a la terapia de combinación, se recomiendan los glucocorticoides orales. Para la terapia de mantenimiento se puede indicar la combinación de terapia oral y tópica con 5-ASA.

Después de lograr una respuesta clínica y/o una remisión adecuadas, la dosis de 5-ASA oral deberá continuarse para mantener la remisión, mientras que la terapia tópica con 5-ASA puede reducirse a una vez al día. Los glucocorticoides deben disminuirse después de que el paciente haya estado estable durante dos a cuatro semanas. Los pacientes con síntomas persistentes a pesar de los glucocorticoides, o con colitis ulcerosa dependiente de esteroides, deben evaluarse cuidadosamente para determinar el apego a tratamiento, descartar otras enfermedades concomitantes y determinar la necesidad de tratamiento médico adicional.

El tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal incluye también la vacunación para prevenir infecciones, la detección del cáncer, el tratamiento de la ansiedad y/o depresión, la prevención y el control de la pérdida ósea y el monitoreo mediante pruebas de laboratorio para las complicaciones de la enfermedad y los efectos secundarios de los medicamentos.

Tratamiento de la Colitis Ulcerosa Grave

Cuando un paciente se presenta con síntomas sugerentes de una colitis ulcerosa grave o fulminante, es importante excluir diagnósticos diferenciales o comórbidos como causa de los síntomas. La evaluación debe consistir en estudios de laboratorio, coprológico, sigmoidoscopia flexible y radiografía simple de abdomen.

Colitis Ulcerosa Grave

Los pacientes con colitis ulcerosa grave tienen ≥ 6 evacuaciones sueltas con sangre por día, con cólicos graves y evidencia de toxicidad sistémica, con fiebre (≥37.5 ° C), taquicardia, anemia (Hb <10.5 g/dL), o VSG ≥ 30 mm/hora. Los pacientes pueden presentar una rápida pérdida de peso. Para los pacientes con colitis ulcerosa grave, se recomienda el tratamiento con glucocorticoides orales y 5-ASA oral en dosis altas, y 5-ASA o esteroides tópicos. La terapia con antibióticos se usa solo en pacientes con signos de toxicidad sistémica.

Los pacientes que continúan teniendo síntomas graves a pesar de las dosis óptimas de glucocorticoides orales, dosis altas de 5-ASA oral y 5-ASA o esteroides tópicos, deben ser hospitalizados para un tratamiento adicional, incluidos líquidos y electrolitos intravenosos. Se recomienda el tratamiento con glucocorticoides intravenosos en estos pacientes. En los pacientes que responden, los glucocorticoides intravenosos deben sustituirse por dosis orales equivalentes y luego suspenderse gradualmente. Se recomiendan la 5-ASA oral para la terapia de mantenimiento en pacientes con colitis ulcerosa grave.

Los pacientes con más de 2 recaídas que requieren glucocorticoides en 12 meses a pesar de las dosis óptimas de 5-ASA oral, o que no pueden tolerar dicha medicación, y los pacientes con colitis ulcerosa dependiente de esteroides deben tratarse con 6-mercaptopurina / azatioprina (AZA) o un agente anti-factor de necrosis tumoral (anti-TNF).

Colitis Fulminante

La colitis fulminante se refiere a un subgrupo de pacientes con colitis ulcerosa grave que tienen más de 10 deposiciones por día, sangrado continuo, dolor abdominal, distensión, y síntomas tóxicos graves y agudos, como fiebre y anorexia. Los pacientes con colitis ulcerosa fulminante deben ser ingresados, monitoreados de forma estrecha y mantenidos en ayuno. Se recomienda el tratamiento con líquidos intravenosos, antibióticos de amplio espectro y glucocorticoides intravenosos. En pacientes que no responden a los glucocorticoides intravenosos después de tres días, se recomienda el tratamiento con ciclosporina o infliximab.

Los pacientes con colitis fulminante y fracaso del tratamiento con ciclosporina o infliximab (ya sea por una falta de respuesta o por una recaída) en un plazo de cuatro a siete días, y aquellos con megacolon tóxico que no responden al tratamiento en un plazo de 72 horas, requieren una colectomía.

Tratamiento Quirúrgico de la Colitis Ulcerosa

El tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa es necesario cuando los pacientes no responden al tratamiento médico o cuando surgen complicaciones graves. La cirugía urgente está indicada en pacientes con perforación de colon, hemorragia gastrointestinal potencialmente mortal o megacolon tóxico. La cirugía de urgencia durante el mismo ingreso hospitalario está indicada en pacientes con colitis fulminante aguda que es refractaria a tratamiento médico. Una colectomía total con ileostomía es el procedimiento de elección en ambas situaciones.

La cirugía electiva está indicada en pacientes con síntomas persistentes a pesar del tratamiento médico óptimo y en aquellos con mayor riesgo de cáncer. La mayoría de los pacientes se someten a una proctocolectomía con bolsa ileoanal. En mujeres jóvenes que desean preservar la fertilidad, las opciones quirúrgicas incluyen:

• Una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal, seguida de una proctectomía completa con reconstrucción de la bolsa ileal cuando ya no se desea un embarazo a futuro.
• Proctocolectomía con bolsa ileoanal laparoscópica.

En pacientes con disfunción del esfínter anal preexistente, las opciones quirúrgicas incluyen:

• Una proctocolectomía total con ileostomía final, si aceptan un estoma.
• Una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal, si no desean un estoma.

En adultos mayores, comórbidos importantes o cáncer rectal concurrente, una proctocolectomía con ileostomía terminal es la mejor opción quirúrgica. Para los pacientes con colitis indeterminada, las opciones quirúrgicas incluyen:

• Una proctocolectomía con bolsa ileoanal.
• Una colectomía abdominal total con anastomosis ileorrectal.

La tasa de mortalidad general asociada al tratamiento quirúrgico de la colitis ulcerosa es inferior al 1%. La morbilidad global es de alrededor del 30%. Las principales complicaciones incluyen estenosis, sepsis, falla de la bolsa, incontinencia fecal, displasia de la bolsa/desarrollo de cáncer, disfunción sexual e infertilidad femenina.

Enfermedad de Crohn

La enfermedad de Crohn se caracteriza por inflamación transmural y por un patrón parcheado de afectación, es decir, segmentos de intestino de apariencia normal interrumpidos por áreas de enfermedad. La naturaleza inflamatoria transmural de la enfermedad de Crohn puede conducir a fibrosis y estenosis, así como a presentaciones clínicas obstructivas que no suelen observarse en pacientes con colitis ulcerosa. La inflamación transmural también puede dar lugar a tractos sinusales, dando lugar a microperforaciones y formación de fístulas. La enfermedad de Crohn afecta más comúnmente al íleon y al colon proximal; sin embargo, cualquier parte del tracto gastrointestinal puede verse afectada.

Aproximadamente el 80% de los pacientes tiene afectación del intestino delgado, generalmente del íleon distal, encontrándose ileítis aislada en una tercera parte de los casos. El 50% de los pacientes tienen ileocolitis y un 20% enfermedad limitada al colon. A diferencia de la afectación rectal en pacientes con colitis ulcerosa, la mitad de los pacientes con enfermedad de Crohn no tienen afectación del recto. Sin embargo, una tercera parte tiene enfermedad perianal. Por último, un 5 a 15% tienen afectación de la boca o del segmento gastroduodenal, mientras que una menor proporción de pacientes tiene afectación del esófago y del intestino delgado proximal.

Así se presenta tu paciente

Las manifestaciones clínicas de la enfermedad de Crohn son más variables que las de la colitis ulcerosa. Los pacientes pueden tener síntomas durante muchos años antes del diagnóstico. La fatiga, la diarrea crónica con dolor abdominal, con o sin sangrado abundante, la pérdida de peso y la fiebre son las características clínicas de la enfermedad de Crohn.

Dolor abdominal

El dolor abdominal tipo cólico es una manifestación común de la enfermedad de Crohn, independientemente de la distribución de la enfermedad. La naturaleza transmural del proceso inflamatorio da lugar a estenosis fibróticas. Dichas estenosis a menudo conducen a episodios repetidos de obstrucción del intestino delgado, o menos comúnmente del colon. Los pacientes con enfermedad limitada al íleon distal a menudo presentan dolor en el cuadrante inferior derecho. Ocasionalmente, los pacientes no tendrán manifestaciones clínicas hasta que el estrechamiento luminal cause estreñimiento y signos tempranos de obstrucción con dolor abdominal.

Diarrea

La diarrea es una presentación común, pero a menudo fluctúa durante un largo período de tiempo. El antecedente de diarrea crónica sin sangrado, pero asociada a otras características que sugieren enfermedad inflamatoria intestinal, hace probable el diagnóstico. La diarrea en la enfermedad de Crohn puede tener múltiples causas, entre ellas:

• Secreción excesiva de líquido y absorción deficiente por el intestino inflamado.
• Malabsorción de sales biliares debido a un íleon terminal inflamado o resecado.
• Esteatorrea relacionada con la pérdida de sales biliares.
• Sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado.
• Síndrome de intestino irritable superpuesto.
• Fístulas enterocutáneas.

Sangrado

Aunque las heces a menudo presentan niveles microscópicos de sangre, detectados mediante guayaco o pruebas inmunoquímicas positivas, el sangrado es menos frecuente que en la colitis ulcerosa. Una excepción a esto son algunos pacientes con colitis de Crohn.

Fístulas

La inflamación transmural del intestino se asocia al desarrollo de tractos sinusales. Aquellos que penetran en la serosa pueden dar lugar a fístulas. La penetración de la pared intestinal se presenta con mayor frecuencia como un proceso indolente, y no como un abdomen agudo. Las fístulas son tractos o comunicaciones que conectan dos órganos revestidos de epitelio. Las fístulas más frecuentes son las que conectan el intestino con la vejiga (enterovesical), con la piel (enterocutánea), con el intestino (enteroentérico) y con la vagina (enterovaginal). La manifestación clínica de la fístula depende del área de afectación adyacente al segmento intestinal afectado.

• Las fístulas enteroentéricas pueden ser asintomáticas o presentarse como una masa palpable.
• Las fístulas enterovésicales conducen a infecciones recurrentes del tracto urinario, a menudo mixtas, y a neumaturia.
• Las fístulas al retroperitoneo pueden producir abscesos del psoas u obstrucción ureteral con hidronefrosis.
• Las fístulas enterovaginales pueden ocasionar el paso de gas o heces a través de la vagina.
• Las fístulas enterocutáneas pueden drenar contenidos intestinales hacia la superficie de la piel.

Abscesos y Flegmones

No todos los tractos sinusales ocasionan fístulas. Algunos pueden presentarse como un flegmón, una masa inflamatoria amurallada sin infección bacteriana palpable durante la exploración física. La afectación ileal es sugerida por una masa en el cuadrante inferior derecho. Algunos tractos sinusales conducen a la formación de abscesos y a una presentación aguda de peritonitis localizada con fiebre y dolor abdominal. La peritonitis difusa debida a la perforación del absceso es una complicación rara pero reconocida de la enfermedad de Crohn.

Enfermedad perianal

Los síntomas y signos relacionados con la enfermedad perianal aparecen en más de un tercio de los pacientes con enfermedad de Crohn y pueden dominar el cuadro clínico. Estos incluyen dolor perianal, fisuras anales, abscesos perirrectales y fístulas anorrectales.

Malabsorción

Los ácidos biliares normalmente son absorbidos por receptores específicos en el íleon distal. La malabsorción de sales biliares ocurre cuando más de 50 a 60 cm del íleon terminal se enferma o se reseca. Las sales biliares no absorbidas llegan al colon, lo que resulta en una diarrea secretora. El aumento de la síntesis compensa parcialmente la pérdida de sales biliares. Sin embargo, la compensación es inadecuada con enfermedad o resección de más de 100 cm del íleon terminal, lo que lleva al agotamiento de la reserva de sales biliares y la malabsorción de grasas.

Otros trastornos gastrointestinales

Las manifestaciones clínicas de otros sitios de afectación gastrointestinal en la enfermedad de Crohn son variables e infrecuentes. Ejemplos incluyen:

• La afectación oral grave puede presentarse con úlceras aftosas o dolor en la boca y las encías.
• La afectación esofágica puede presentarse con odinofagia y disfagia.
• Formación de cálculos biliares debido a la reducción de la relación ácido biliar/colesterol, con bilis más litogénica.

La enfermedad de Crohn gastroduodenal, observada en hasta el 15% de los pacientes, puede presentar dolor abdominal alto, náuseas y/o vómitos posprandiales. Las características clínicas de la enfermedad gastroduodenal pueden ser similares a las de la úlcera péptica u obstrucción gástrica. El antro distal y el duodeno son los sitios más comúnmente afectados. Hay pacientes con afectación gastrointestinal alta muy leve y limitada, con o sin síntomas, mientras que otros pueden tener una enfermedad grave caracterizada por úlceras profundas y segmentos más largos de afectación intestinal.

Los pacientes con una afectación extensa del tracto gastrointestinal superior tienden a tener una evolución más agresiva de la enfermedad en comparación con los pacientes sin afectación gastroduodenal.

Síntomas Sistémicos

La fatiga es una característica común de la enfermedad de Crohn. La pérdida de peso a menudo se relaciona a una menor ingesta oral, ya que los pacientes con segmentos obstructivos del intestino se sienten mejor cuando no comen. La pérdida de peso también puede estar relacionada a la malabsorción. La fiebre ocurre con menos frecuencia y puede deberse al proceso inflamatorio o a alguna complicación como un absceso perforado.

Manifestaciones extraintestinales

La enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa comparten una serie de manifestaciones extraintestinales generalmente relacionadas con la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal. Estas manifestaciones, que tienden a ser más frecuentes con la afectación colónica, incluyen artritis o artropatía no destructiva, que involucra principalmente a articulaciones grandes en un 20% de los pacientes. La artritis es la manifestación extraintestinal más común en la enfermedad inflamatoria intestinal. También puede ocurrir artritis central o axial, como sacroilitis o espondilitis anquilosante.

Las manifestaciones oculares ocurren en un 5% de los pacientes e incluyen uveítis, iritis y episcleritis. Las manifestaciones dermatológicas ocurren en un 10% de los pacientes e incluyen eritema nodoso y pioderma gangrenoso. En raras ocasiones, la afectación vulvar de la enfermedad de Crohn puede manifestarse como dolor, edema, eritema y ulceración. La colangitis esclerosante primaria generalmente se presenta en un 5% de los pacientes con aumento en la concentración de fosfatasa alcalina sérica o gamma-glutamil transpeptidasa. La amiloidosis secundaria es muy rara, pero puede conducir a insuficiencia renal y a la participación de otros sistemas orgánicos. Puede haber tromboembolismo venoso y arterial resultante del estado de hipercoagulabilidad.

Los litos renales de oxalato de calcio y ácido úrico pueden deberse a esteatorrea y diarrea. Los litos de ácido úrico pueden resultar de la deshidratación y la acidosis metabólica. La pérdida ósea y la osteoporosis pueden ocurrir secundarias al uso de glucocorticoides y la absorción deficiente de vitamina D y calcio. Un cuadro clínico de anemia perniciosa puede ocurrir debido a enfermedad ileal grave, ya que la vitamina B12 se absorbe en los últimos 50 a 60 cm de íleon. Las manifestaciones pulmonares de la enfermedad de Crohn incluyen bronquiectasias, bronquitis crónica, enfermedad pulmonar intersticial, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada (BOOP), sarcoidosis, nódulos necrobióticos pulmonares, infiltrados pulmonares con síndrome de eosinofilia, serositis y embolia pulmonar.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico de enfermedad de Crohn generalmente se establece con hallazgos endoscópicos o estudios de imagen compatibles en un paciente con una historia clínica sugerente. La exploración física puede ser normal o mostrar signos inespecíficos (palidez, pérdida de peso) indicativos de enfermedad de Crohn. Los hallazgos más específicos incluyen pólipos fibroepiteliales perianales, tractos sinusales y dolor abdominal. Los síntomas de presentación con frecuencia determinan el orden de los estudios.

La colonoscopia es la prueba inicial más apropiada en pacientes que presentan principalmente diarrea, mientras que los estudios de imagen pueden ser más apropiados para aquellos que presentan principalmente dolor abdominal.

Estudios de Laboratorio

Solicita los siguientes estudios a todo paciente con sospecha de enfermedad de Crohn:

• Biometría hemática completa.
• Química sanguínea, incluidos electrolitos, pruebas de función renal, enzimas hepáticas y glucosa en sangre
• VSG
• Proteína C reactiva (PCR)
• Niveles séricos de hierro, vitamina D y B12.

Los resultados de las pruebas de laboratorio de rutina pueden ser normales o reportar anemia, deficiencia de hierro, recuento elevado de leucocitos, deficiencia de B12 y/o una tasa VSG o PCR elevadas. Si hay diarrea, se debe enviar una muestra para coprocultivo y coprológico, buscando descartar la presencia de huevos y parásitos, así como toxina de C. difficile.

Endoscopia

La colonoscopia se utiliza para establecer el diagnóstico de enfermedad de Crohn ileocólica. Las características endoscópicas incluyen ulceras localizadas, adyacentes a áreas de mucosa de apariencia normal, junto a cambios polipoides de la mucosa que le dan una apariencia de empedrado. El patrón parcheado de afectación es característico, con segmentos de intestino de apariencia normal interrumpidos por grandes áreas de enfermedad. Este patrón es diferente a la afectación continua en la colitis ulcerosa. Los pseudopólipos (masas hipertrofiadas de mucosa parecidas a pólipos), como se ve en la colitis ulcerosa, también suelen estar presentes.

La enfermedad de Crohn suele respetar al recto. En la colonoscopia inicial, se deben obtener biopsias del colon derecho, izquierdo y recto, incluso si su aspecto es endoscópicamente normal para evaluar inflamación microscópica. Los principales hallazgos en la biopsia intestinal son las ulceraciones focales y la inflamación aguda y crónica. Estos hallazgos suelen ser confirmatorios en lugar de diagnósticos. La inflamación localizada difiere del patrón difuso que se observa típicamente en la colitis ulcerosa.

Los granulomas pueden observarse en hasta un 30% de los pacientes con enfermedad de Crohn y y sugieren el diagnóstico si se excluye una etiología infecciosa de los mismos. Por tanto, la demostración de un granuloma no es necesaria para establecer el diagnóstico, ni su presencia confirma el diagnóstico, ya que los granulomas se pueden ver en otros trastornos como la infección por Yersinia spp., el síndrome de Behçet, la tuberculosis y el linfoma.

Cápsula endoscópica inalámbrica

La cápsula endoscópica inalámbrica proporciona otro medio para visualizar el intestino delgado y se utiliza cada vez más para la evaluación de la enfermedad de Crohn con afectación del intestino delgado. Puede detectar lesiones sospechosas que no son visibles en otros estudios de imagen. No debe realizarse en pacientes con sospecha de estenosis intestinal, ya que es posible que la cápsula no pueda atravesar la estenosis, por lo que sería necesaria su extracción quirúrgica. Tiene la ventaja de proporcionar una visualización del intestino delgado sin exponer al paciente a la radiación ionizante.

Estudios de Imagen

Los estudios de imagen son de utilidad en la evaluación del tracto gastrointestinal superior y permiten la determinación de la longitud y la ubicación de estenosis en áreas a las que no se puede acceder mediante colonoscopia. En el estudio baritado se observa edema, separación de asas, úlceras, fibrosis y fístulas. La TAC es de gran utilidad para la demostración de abscesos. La resonancia magnética (RM) se puede utilizar para la detección de fístulas perianales, mientras que el ultrasonido endoscópico se usa para evaluar el área perianal y obviar la necesidad de exploración quirúrgica. El ultrasonido endoscópico también se puede usar en pacientes que no pueden tolerar la RM.

Tratamiento de la Enfermedad de Crohn Leve

Los pacientes de bajo riesgo son aquellos con enfermedad de Crohn leve según los factores pronósticos que sugieren una forma no agresiva de la enfermedad: úlceras superficiales en la colonoscopia, compromiso anatómico limitado, edad (si es > 30 años), ausencia de complicaciones perianales, sin resecciones intestinales previas, y ausencia de enfermedad penetrante o estenosante. Estos pacientes generalmente presentan síntomas leves y carecen de signos de inflamación sistémica (es decir, una elevación normal o leve de la proteína C reactiva y/o de los niveles de calprotectina fecal).

Hay dos opciones para el tratamiento ambulatorio de la enfermedad de Crohn: la terapia escalonada y la terapia “cuesta abajo”. La terapia escalonada comienza con medicamentos que son menos potentes y se asocia a menos efectos secundarios. Si dicho tratamiento es ineficaz, se usan medicamentos más potentes (y potencialmente más tóxicos). La terapia cuesta abajo comienza con terapias más potentes, como la terapia biológica o la inmunomoduladora, en una etapa relativamente temprana de la enfermedad. En general, se favorece la terapia escalonada para pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn leve, mientras que la terapia cuesta abajo se recomienda en pacientes con enfermedad de Crohn moderada a grave.

Para la inducción de la remisión en pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn leve y afectación del íleon y/o del colon derecho, se recomienda iniciar con una formulación ileal de liberación controlada de budesonida 9 mg diarios por vía oral. Para los pacientes de bajo riesgo con colitis de Crohn difusa o enfermedad izquierda, se sugiere un tratamiento inicial con glucocorticoides orales (es decir, prednisona). La sulfasalazina es una opción alternativa en pacientes con enfermedad de Crohn izquierda. En pacientes de bajo riesgo con enfermedad de Crohn leve que lograron la remisión con un glucocorticoide (p. Ej., Budesonida o prednisona), se disminuye y luego se descontinúa el fármaco, seguido de observación clínica e ileocolonoscopia a los 6 a 12 meses.

Los glucocorticoides convencionales (es decir, prednisona) no deben usarse para mantener la remisión dado su perfil de efectos secundarios. Para los pacientes que han alcanzado la remisión clínica con budesonida pero que no pueden suspender los glucocorticoides después de seis meses, se recomienda terapia de mantenimiento con un inmunomodulador o agente biológico.

Tratamiento de la Enfermedad de Crohn Moderada a Grave

Los pacientes de alto riesgo a menudo son jóvenes, con hallazgo de úlceras profundas en la colonoscopia, enfermedad perianal y en general extensa. Pueden tener manifestaciones extraintestinales, antecedentes de resección intestinal y marcadores objetivos de la enfermedad en pruebas de laboratorio y estudios de imagen. Los pacientes con enfermedad de Crohn gravemente enfermos debido a una complicación, como una obstrucción parcial del intestino delgado, peritonitis o un brote de enfermedad que no responde a la terapia ambulatoria, requerirán hospitalización.

El tratamiento incluye la restitución de líquidos y electrolitos, así como antibióticos de amplio espectro IV, evaluación nutricional e interconsulta con un cirujano. En la mayoría de los pacientes con enfermedad de Crohn activa moderada a grave, se recomienda usar un agente biológico (p.e. inhibidor del factor de necrosis tumoral alfa) en combinación con una tiopurina (azatioprina o 6-mercaptopurina). El objetivo de la terapia de combinación es inducir la remisión. En los pacientes en quienes la terapia de combinación (agente anti-TNF y tiopurina) no es una opción, la monoterapia con anti-TNF es una alternativa eficaz.

En la mayoría de los pacientes que logran una remisión clínica, endoscópica e histológica con terapia de combinación, se recomienda la terapia de mantenimiento con el agente biológico. Si bien el agente biológico se continúa indefinidamente, se debe planear suspender la tiopurina en uno o dos años. Antes de la desescalada terapéutica, se realiza una ileocolonoscopia para confirmar la curación de la mucosa y la remisión histológica. En pacientes que han logrado la remisión clínica con glucocorticoides o que no son candidatos para una terapia a largo plazo con un agente anti-TNF, la terapia de mantenimiento con tiopurina es una alternativa.

La naturaleza inflamatoria transmural de la enfermedad de Crohn puede llevar a la formación de tractos sinusales o fístulas. En la mayoría de los pacientes con enfermedad fistulizante, la atención multidisciplinaria tanto de gastroenterología como de coloproctología es importante, y se recomienda la consulta con un cirujano con experiencia en la enfermedad inflamatoria intestinal.

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