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La tuberculosis es una de las 10 principales causas de mortalidad en el mundo. En 2015, 10.4 millones de personas enfermaron de tuberculosis y 1.8 millones murieron por esta enfermedad. Más del 95% de las muertes se producen en países del tercer mundo o en vías de desarrollo (OMS; 2015). Repasa a continuación lo más relevante para tu práctica clínica acerca de este padecimiento.

Actualízate sobre este tema en tan sólo 6 minutos.

La tuberculosis es causada principalmente por Mycobacterium tuberculosis, un bacilo ácido resistente de crecimiento lento. La transmisión ocurre a través de la inhalación de gotas aerosolizadas que contienen al organismo activo. Solo aquellos pacientes con tuberculosis activa son contagiosos, p.e. al estornudar o toser. Por el contrario, los pacientes con tuberculosis primaria no son contagiosos.

Tuberculosis primaria

En la enfermedad primaria, los bacilos son inhalados y depositados en el pulmón, para posteriormente ser ingeridos por macrófagos alveolares. Los organismos que sobreviven se multiplican y diseminan por la vía linfática hacia el torrente sanguíneo. Se forman entonces los granulomas amurallando a la micobacteria. Los granulomas al localizarse en áreas bien oxigenadas del pulmón permiten a estos organismos mantenerse viables debido a que son organismos aerobios. Posterior a la resolución de la infección primaria el organismo se mantiene latente dentro del granuloma.

Tuberculosis activa o secundaria

Un posterior ataque al sistema inmune puede reactivar la tuberculosis. Solo un 5 a 10% de los pacientes con enfermedad primaria van a desarrollar enfermedad activa durante su vida. La reactivación o tuberculosis secundaria ocurre cuando el sistema inmune del huésped se debilita debido p.e. a infección por VIH, neoplasia, inmunosupresores, drogas o una pobre nutrición. Usualmente se manifiesta en las porciones mejor oxigenadas del pulmón, es decir, en los segmentos apicales y posteriores. La tuberculosis activa es la que se manifiesta clínicamente y puede ser complicada por diseminación hematógena o linfática, dando lugar a la tuberculosis miliar.

Tuberculosis extrapulmonar

Los pacientes inmunodeprimidos no son capaces de contener la infección durante su etapa primaria o secundaria. Ello puede ocasionar enfermedad activa en todo el cuerpo o miliar, siendo común en pacientes con VIH debido al compromiso inmunológico celular.

Factores de riesgo

Los pacientes que tienen un riesgo elevado de padecer tuberculosis son los infectados con VIH, los inmigrantes, prisioneros, profesionales de la salud, contactos cercanos de un paciente con tuberculosis, los alcohólicos, drogadictos y los diabéticos. Además, el uso de glucocorticoides y las neoplasias hematológicas representan factores de riesgo importantes.

Claves para el diagnóstico

La enfermedad primaria es por lo general asintomática. Sin embargo, se puede desarrollar un derrame pleural y si el paciente se encuentra inmunocomprometido, puede manifestar los síntomas constitucionales de la tuberculosis. Esto se conoce como tuberculosis primaria progresiva. El paciente con tuberculosis activa va a presentarse con fiebre, sudoración nocturna, pérdida de peso y malestar general. La tos progresa de una tos seca a una purulenta. Mientras que la hemoptisis es sugerente de enfermedad avanzada. A la auscultación podrás escuchar estertores apicales.

La enfermedad extrapulmonar puede involucrar a cualquier órgano. Los sitios más frecuentes de infección son los nódulos linfáticos, la pleura, el tracto genitourinario, la columna vertebral y las meninges. La tuberculosis miliar se refiere a la diseminación hematógena de los bacilos tuberculosos. Ello puede ser por reactivación de focos latentes y diseminados o a una infección de novo. Es común en pacientes con VIH y se puede presentar con organomegalia, infiltrados reticulonodulares en la radiografía de tórax y tubérculos coroideos en los ojos.

Paraclínicos útiles en el diagnóstico

De antemano debe existir un índice alto de sospecha, dependiendo de los factores de riesgo del paciente y la presentación. Sin embargo, solicita una radiografía de tórax esperando encontrar infiltrados en lóbulos superiores con cavitaciones. Otros hallazgos posibles son derrame pleural o el complejo de Ghon o el complejo de Ranke (evidencia de tuberculosis primaria resuelta).

tuberculosis
Tuberculosis activa en radiografía de tórax. PA. Consolidación del lóbulo inferior izquierdo compatible con enfermedad del espacio aéreo pulmonar. Dr. Hani Al Salam, Radiopaedia.org, rID: 7893

Prueba de esputo p. bacilos ácido resistentes

El diagnóstico definitivo se hace mediante el cultivo del esputo con crecimiento de M. tuberculosis. Debes obtener tres muestras de esputo por la mañana, cuyo cultivo lleva de 4 a 8 semanas. Sin embargo, puedes indicar la realización de PCR para detectar de manera más específica y rápida ADN de la micobacteria. El diagnóstico es hecho en ocasiones al encontrar bacilos ácido resistentes bajo el microscopio; sin embargo, no es un diagnóstico definitivo debido a que otras micobacterias pueden colonizar la vía aérea.

Prueba de la tuberculina o PPD

El derivado proteico purificado (PPD) o prueba de Mantoux es una prueba usada para detectar a aquellos pacientes que han sido expuestos a la tuberculosis. No se debe usar para el diagnóstico de la enfermedad activa, sino para detectar la forma latente o primaria. En caso de ser positiva, solicita una radiografía de tórax para descartar enfermedad activa. La prueba de PPD debe ser realizada únicamente a pacientes con uno más factores de riesgo. Si el paciente se encuentra sintomático o tiene  una radiografía de tórax anormal, solicita un cultivo de esputo, no PPD.

Aplica una décima de mililitro (0.1 ml.) por vía intradérmica en la cara anteroexterna del antebrazo izquierdo, (unión del tercio superior con el tercio medio). Mide la induración posterior a un periodo de 48 a 72 hrs. El resultado es positivo si mide más de 15 mm. en pacientes sin factores de riesgo. Considera positiva la prueba con más de 10 mm. en ciertas poblaciones de alto riesgo, como p.e. aquellos viviendo en zonas endémicas, inmigrantes, personas sin hogar, prisioneros, profesionales de la salud, ancianos en asilos, alcohólicos, diabéticos y quienes hayan estado en contacto con un paciente diagnosticado con tuberculosis.

Prueba de Mantoux
Aplicación de la prueba de tuberculina o Mantoux. CDC/ Greg Knobloch.

Por otro lado, se considera positiva con más de 5 mm. en pacientes con VIH, receptores de trasplantes, pacientes con consumo de esteroides, aquellos que han estado en contacto cercano con pacientes con tuberculosis activa o si hay evidencia radiográfica de tuberculosis primaria. Si es la primera vez que se realiza la prueba de PPD al paciente y ésta es negativa, debes repetirla a las dos semanas ya que puede tratarse de un falso negativo. El resultado de la segunda prueba es el que debe usarse para el manejo del paciente.

Ok, PPD positiva. ¿qué sigue?

Solicita una radiografía de tórax para descartar enfermedad activa. Si ésta se descarta, debes indicar de todos modos un tratamiento de 9 meses con isoniazida. Un paciente con una prueba de PPD positiva tiene un riesgo del 10% para tuberculosis, el cual es reducido a 1% posterior al tratamiento por 9 meses con isoniazida. Los pacientes vacunados previamente con BCG (bacilo Calmette-Guerin) pueden tener una prueba de PPD positiva. Aún con este antecedente, si la prueba es positiva debes indicar isoniazida por 9 meses.

¡A tratarla se ha dicho!

Los pacientes con enfermedad activa deben ser aislados hasta que el esputo sea negativo para bacilos ácido resistentes. La primera línea de tratamiento es un régimen de cuatro fármacos: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol o estreptomicina. La primera etapa del tratamiento consta de 2 meses con estos 4 fármacos y se continúa una segunda etapa por 4 meses más con isoniazida y rifampicina.

Como ya mencionamos, el tratamiento profiláctico de la tuberculosis primaria, es decir, una prueba de PPD positiva consiste en 9 meses de isoniazida. Ello posterior a descartar enfermedad activa mediante una radiografía de tórax y/o cultivo de esputo.

Referencias Bibliográficas

Lewinsohn DM, Leonard MK, Lobue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis. 2017;64(2):e1-e33.

Payam Nahid, Susan E. Dorman, Narges Alipanah et. al. Official American Thoracic Society/Centers for Disease Control and Prevention/Infectious Diseases Society of America Clinical Practice Guidelines: Treatment of Drug-Susceptible Tuberculosis. Clin Infect Dis. 2016.

Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6)

Centers for Disease Control and Prevention.Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection. MMWR 2011;60: 1650-1653.

Centers for Disease Control and Prevention. Treatment of Tuberculosis, American Thoracic Society, CDC, and Infectious Diseases Society of America. MMWR 2003;52(No. RR-11).

Centers for Disease Control and Prevention. Targeted tuberculin testing and treatment of latent tuberculosis infection. MMWR 2000;49(No. RR-6)

WHO treatment guidelines for drug-resistant tuberculosis 2016 update. World Health Organization 2016.

Manual para la aplicación y lectura de la prueba de tuberculina. Programa nacional de tuberculosis. Secretaría de Salud, México.

Última Modificación: Domingo 8 de Enero del 2017 a las 8:30 hrs.

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