Sobredosis: Diagnóstico y manejo de las 7 más frecuentes.

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Las sobredosis por sustancias de abuso se consideran como uno de los principales motivos de atención en el servicio de urgencias, por lo que se vuelve de vital importancia el manejo oportuno e identificación del paciente intoxicado. A continuación te presentamos de manera puntual, la identificación y abordaje de 7 de las sobredosis más frecuentes.

Actualízate sobre este tema en 16 minutos.

Esta publicación fue actualizada al 2017 con base en el nuevo manual de “Intoxicaciones Agudas por Drogas de Abuso: Guía para la asistencia urgente” con aval de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias, así como la Fundación Española de Toxicología Clínica y con autorización de Editorial Médica Panamericana.

Clorhidrato de Cocaína: La clásica sobredosis

Se conoce también como: Coca, Raya, Tiro, Nieve, Farlopa, Polvo Blanco, Harina, Resina Blanca, Base Libre, Cocaína de Roca, Rock, Nevadito.

Se le considera la droga con efecto estimulante por excelencia y, debido al fácil acceso que tiene en el mercado, es ampliamente distribuida de manera clandestina. Es un alcaloide derivado de la cocaína con efecto vasoconstrictor y produce un síndrome simpaticomimético. Las presentaciones más comunes son clorhidrato de cocaína y crack. Las vías de consumo suelen ser la inhalada, fumada, vía oral o intravenosa y la duración e inicio del efecto dependerá de su vía de administración.

Por aspiración nasal o inhalada, la cocaína inicia su efecto a los pocos minutos, mientras que por vía oral en aproximadamente 30 minutos. La vía IV. es la más rápida y la duración del efecto es de entre 30 y 180 minutos. Si se combina con alcohol el efecto se prolonga; además, la dosis tóxica por vía nasal es de 50 a 100 mg. y la letal por vía nasal u oral de 0.5 a 1 gr., siendo esta menor cuando se combina con el alcohol. Las complicaciones suelen ser la rotura o disección de la aorta, reacciones alérgicas graves, insuficiencia renal aguda, rabdomiolisis, estatus epiléptico, hemorragia cerebral, muerte súbita y paro cardiorrespiratorio.

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Ansiedad, Inquietud, Confusión mental, Insomnio, Náuseas, Vómito, HTA, Cefalea, Midriasis, Diaforesis, Palidez, Piloerección, Temblor, Taquicardia, Taquipnea, Hipertermia, Calambres Musculares, Bruxismo, Xerostomía, Colitis y Madarosis.Delirio, Agitación Psicomotriz, Alucinaciones, Crisis de pánico, Agresividad, Psicosis, Paranoia, Disnea, EAP, Síndrome Pulmonar, Emergencia HTA, EVC, Hipotensión, Shock, Abdomen Agudo, Hipertermia Maligna, Confusiones, IAM, Arritmias, Coma.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales, si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. En caso de no haber mejoría, inicia ventilación con Ambú y si no hay recuperación considera la intubación orotraquealDebe mantenerse la monitorización de signos vitales, glucemia, realiza un electrocardiograma y valora Glasgow constantemente; indicando vía venosa permeable y toma de sangre.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro clínico. En caso de sintomatología leve a moderada indica diazepam 10 mg. VO, IM o SL y mantén al paciente en observación por 6 a 12 de horas; dalo de alta en caso de mejoría. Si presenta infarto agudo del miocardio, emergencia hipertensiva, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular con pulso indica diazepam IV. 10 mg. en bolo lento. De igual manera, en las alteraciones conductuales o psicológicas leves a moderadas, está indicado también el uso de diazepam 5 a 10 mg. IV. en bolo lento. Mientras que en los casos severos de alteración conductual, puedes hacer uso del midazolam IV. 5 a 10 mg. en bolo lento, pudiendo repetirse cada 15 minutos. En casos excepcionales valora el uso de propofol. 

El tratamiento inicial de las convulsiones también es mediante diazepam en bolo pero a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. En caso de haber buena respuesta al diazepam o midazolam, debes continuar una dosis de mantenimiento a 25 mg./100 ml. de solución salina a un ritmo de 8-40 ml./hr. Ten a la mano el flumazenilo, vigila la SatO2 y valora constantemente la necesidad de soporte ventilatorio.

Tratamiento de las complicaciones

El infarto agudo del miocardio (IAM) se trata mediante nitroglicerina IV 5 mg./50 ml. de solución glucosada al 5% a 10 ml/hr., pudiendo incrementar de 5 en 5 hasta que cese el dolor o la presión arterial sistólica  (TAS) sea menor a 100 mmHg. Indica además morfina en bolo lento 2 a 4 mg., repetible cada 5 a 15 minutos hasta cese del dolor o TAS menor a 100 mmHg. Por último, indica clopidogrel VO. 300 mg. + ácido acetilsalicílico VO. 160 a 325 mg. + ondansetron en bolo 8 mg.

La emergencia hipertensiva se maneja con nitroglicerina, igual que en el IAM; con el labetalol como fármaco de segunda opción. Por otro lado, la hipertermia se trata mediante medios físicos más soluciones frías y como segunda opción metamizol o paracetamol. En caso de ser maligna se pueden intensificar las medidas físicas más dantroleno; este último en casos excepcionales. 

En el caso de la taquicardia supraventricular, se usa diltiazem IV en bolo de 0.25 mg./kg. en 3 minutos. Repetible a los 15 minutos a 0.35 mg./kg. y dosis de perfusión de 10 a 15 mg./hr. y como segunda opción puedes hacer uso de adenosina. La taquicardia ventricular con pulso se trata mediante lidocaína IV. en bolo de 1 a 1.5 mg./kg. en 1 minuto, repetible a los 5 a 10 minutos a mitad de dosis hasta revertir. La dosis de perfusión es de 500 mg./100 ml. de solución glucosada al 5% a un ritmo de 24 a 48 ml/hr. y dosis máxima de 3 mg./Kg. 

Los pacientes con intoxicación grave por cocaína pueden requerir ingreso a la UCI.Haz click para twittear

¡Fármacos contraindicados!

β-bloqueadores, clorpromazina, petidina y fenotiazinas.

Metanfetaminas/Sulfato de anfetamina

Se conocen también como: Anfetaminas, Meta, Tiza, Meth, Crank, Ice, Crystal, Speed, Ptxu, Pinini.

Tanto en EUA como en México es la droga ilícita mas común producida por laboratorios clandestinos, ocasionando tolerancia importante y síndrome de abstinencia leve a los 2 o 3 días de consumo. Es una sustancia vasoconstrictora y produce síndrome simpaticomimético.

La presentación de la metanfetamina suele ser en polvo blanco, comprimidos o cristales blancos, mientras que el sulfato de anfetamina se comercializa como polvo blanco, comprimidos o cápsulas de olor a cereza o manzana, cuyo principal adulterante suele ser la cafeína. La vía de consumo suele ser nasal, inhalación, fumada, vía oral o intravenosa. Inhalada, esta droga inicia su efecto a los pocos minutos, mientras que por VO demora aproximadamente 30 minutos; siendo la vía IV la más rápida. El efecto de la anfetamina dura 6 a 8 hrs. y el de la metanfetamina 2 a 4 hrs. El efecto de la metanfetamina es más corto pero más potente.

La dosis tóxica de la anfetamina es de 5-20 mg. y la letal de 750 mg.Haz click para twittear

Las complicaciones suelen ser falla renal aguda, coagulación intravascular diseminada por disfunción hepática, rabdomiolisis, paro cardiorrespiratorio, accidente cerebrovascular, hiponatremia por SIADH o falla multiorgánica.

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Alteraciones de la percepción, Ansiedad, Inquietud, Confusión Mental, Irritabilidad, Insomnio, Náuseas, Vómito, HTA, Palpitaciones, Cefalea, Midriasis, Nistagmus, Diaforesis, Temblores, Distonía Mandibular, Trismo, Bruxismo, Rigidez Muscular, Prurito, Dolor Abdominal y Diarrea. Delirio, Agitación Psicomotriz, Crisis de Pánico, Agresividad, Psicosis Aguda, Paranoia, Autolesiones, Disnea, Taquipnea, Emergencia HTA, EVC, Hipertensión, Shock, Hipertermia Maligna, Deshidratación, Convulsiones, IAM, Arritmias y Coma.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales, si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. En caso de no haber mejoría, inicia ventilación con Ambú y si no hay recuperación considera la intubación orotraquealDebe de mantenerse la monitorización de signos vitales, glucemia, realiza un electrocardiograma y valora Glasgow constantemente, indicando también canalización y toma de sangre. La solución fisiológica debe ir a un ritmo de 21 ml/hr.

Además, es imprescindible iniciar la descontaminación digestiva. Si el paciente se encuentra consciente, la ingesta tóxica es reciente (1 a 2 hrs) y no existen contraindicaciones, indica 20 a 50 gr. de carbón activado vía oral en dosis única. Por el contrario, si el paciente esta en coma y la ingesta tóxica ocurrió hace menos de 6 hrs con VA aislada, indica lavado gástrico más 50 gr. de carbón activado.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro clínico y es prácticamente igual al de la cocaína. En caso de sintomatología leve a moderada indica diazepam 10 mg. VO, IM o SL y mantén al paciente en observación por 6 a 12 de horas; dalo de alta en caso de mejoría. Si presenta infarto agudo del miocardio, emergencia hipertensiva, taquicardia supraventricular o taquicardia ventricular con pulso indica diazepam IV. 10 mg. en bolo lento. De igual manera, en las alteraciones conductuales o psicológicas leves a moderadas, está indicado también el uso de diazepam 5 a 10 mg. IV. en bolo lento. Mientras que en los casos severos de alteración conductual, puedes hacer uso del midazolam IV 5 a 10 mg. en bolo lento, pudiendo repetirse cada 15 minutos. En casos excepcionales valora el uso de propofol. 

El tratamiento inicial de las convulsiones también es mediante diazepam en bolo pero a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. En caso de haber buena respuesta al diazepam o midazolam, debes continuar una dosis de mantenimiento a 25 mg./100 ml. de solución salina a un ritmo de 8-40 ml./hr. Ten a la mano el flumazenilo, vigila la SatO2 y valora constantemente la necesidad de soporte ventilatorio.

Tratamiento de las complicaciones

El infarto agudo del miocardio (IAM) se trata mediante nitroglicerina IV 5 mg./50 ml. de solución glucosada al 5% a 10 ml/hr., pudiendo incrementar de 5 en 5 hasta que cese el dolor o la presión arterial sistólica  (TAS) sea menor a 100 mmHg. Indica además morfina en bolo lento 2 a 4 mg., repetible cada 5 a 15 minutos hasta cese del dolor o TAS menor a 100 mmHg. Por último, indica clopidogrel VO 300 mg. + ácido acetilsalicílico VO. 160 a 325 mg. + ondansetron en bolo 8 mg.

La emergencia hipertensiva se maneja con nitroglicerina, igual que en el IAM; con el labetalol como fármaco de segunda opción. Por otro lado, la hipertermia se trata mediante medios físicos más soluciones frías y como segunda opción metamizol o paracetamol. En caso de ser maligna se pueden intensificar las medidas físicas más dantroleno; este último en casos excepcionales. 

En el caso de la taquicardia supraventricular, se usa diltiazem IV en bolo de 0.25 mg/kg. en 3 minutos. Repetible a los 15 minutos a 0.35 mg /kg. y dosis de perfusión de 10 a 15 mg/hr. y como segunda opción puedes hacer uso de adenosina. La taquicardia ventricular con pulso se trata mediante lidocaína IV. en bolo de 1 a 1.5 mg/kg en 1 minuto, repetible a los 5 a 10 minutos a mitad de dosis hasta revertir. La dosis de perfusión es de 500 mg./100 ml. de solución glucosada al 5% a un ritmo de 24 a 48 ml/hr.  y dosis máxima de 3 mg./Kg.

Los pacientes graves pueden requerir de ingreso a la UCI.

¡Fármacos contraindicados!

Propanolol y las fenotiazinas.

Derivados del cannabis

Se conoce también cómo Marihuana, Hachis, Porro, Cáñamo, Polen, Canuto, Petardo, María, Chocolate, Frifa, Hierba, Costo.

Se trata de sustancias que provienen de la planta Cannabis sativa, producen un síndrome alucinógeno, además de tener propiedades analgésicas, antieméticas y psicoactivas. Su presentación en el mercado es en hojas secas, flores, pequeños tallos o resina prensada color marrón o aceite; la cual se consigue mezclando resina con disolventes como acetona, alcohol o gasolina. Suele consumirse de manera inhalada, fumada o vía oral. Inhalada, sus efectos comienzan a los pocos minutos y por VO. a los 20-180 min. La duración del efecto por la vía inhalada es de 2 a 4 hrs. y VO. de 6 a 12 hrs. Las complicaciones suelen ser síndrome de distrés respiratorio agudo, irritación bronquial o pulmonar, broncoespasmo, barotrauma, uvulitis, pancreatitis aguda, muerte súbita y paro cardiorrespiratorio.

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Ansiedad, Depresión, Confusión, Irritabilidad, Deterioro de la memoria, Incapacidad para Concentrarse, Disartria, Despersonalización, Somnolencia, Sedación, Euforia, Risa Incontrolable, Náusea, Vómitos, Mareos, Hipotensión, HTA en decúbito, Taquicardia Sinusal, Temblores, Ataxia, Enlentecimiento, Alteraciones sensoriales, Hiperemia, Midriasis, Inhibición de Secreciones y Xerostomía.Delirio, Agitación Psicomotriz, Alucinaciones, Crisis de Pánico, Agresividad, Psicosis Aguda, Paranoia, Diaforesis, Hipotensión Grave, Hipotermia, Shock, Hipoglucemia, Dolor Torácico, Arritmias, Disnea, Broncoespasmo, Calambres Abdominales, RAO, EVC, Convulsiones, Estupor o Coma.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales, si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. En caso de no haber mejoría, inicia ventilación con Ambú y si no hay recuperación considera la intubación orotraquealDebe de mantenerse la monitorización de signos vitales, glucemia, realiza un electrocardiograma y valora Glasgow constantemente, indicando también canalización y toma de sangre. Si no se requiere de glucosa, indica solución fisiológica a un ritmo de 21 ml/hr.

Además, es imprescindible iniciar la descontaminación digestiva. Si el paciente se encuentra consciente, la ingesta tóxica es reciente (1 a 2 hrs) y no existen contraindicaciones, indica 20 a 50 gr. de carbón activado vía oral en dosis única. Por el contrario, si el paciente esta en coma y la ingesta tóxica ocurrió hace menos de 6 hrs con VA aislada, indica lavado gástrico más 50 gr. de carbón activado.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento dependerá de la gravedad del cuadro clínico. En caso de sintomatología leve a moderada indica diazepam 10 mg. VO, IM o SL y mantén al paciente en observación por 6 a 12 de horas; dalo de alta en caso de mejoría. De igual manera, en las alteraciones conductuales o psicológicas leves a moderadas, está indicado también el uso de diazepam 5 a 10 mg. IV. en bolo lento. Mientras que en los casos severos de alteración conductual, puedes hacer uso del midazolam IV. 5 a 10 mg. en bolo lento, pudiendo repetirse cada 15 minutos. En casos excepcionales valora el uso de propofol. 

El tratamiento inicial de las convulsiones también es mediante diazepam en bolo pero a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. Si el paciente presenta retención aguda de orina, el manejo es mediante sondaje vesical.

Por otro lado, la hipoglucemia en la intolerancia oral o en paciente inconsciente se trata mediante glucosa IV bolo de 10 a 20 gr. repetible. La dosis de perfusión es de 500 ml. de solución glucosada del 5 al 10% a 80-125 ml/hr. En caso de haber buena respuesta al diazepam o midazolam, debes continuar una dosis de mantenimiento a 25 mg./100 ml. de solución salina a un ritmo de 8-40 ml./hr. Ten a la mano el flumazenilo, vigila la SatO2 y valora constantemente la necesidad de soporte ventilatorio.

¡Fármacos contraindicados!

Fenotiazinas.

Alcoholes: Etanol

Se conoce también como: Bebidas Alcohólicas, Caña, Cubata, Licor, Chupito, Colonias, Colutorios, Alcohol 70 – 96º, Tampodka y Eyeballing.

Se trata de una sustancia con efecto depresor del SNC que produce un efecto hipnótico y sedante, siendo la droga mas consumida en todos los grupos de edad, en ambos sexos y estratos sociales y económicos.

Sustancia% de alcoholEtanol en gramos
Alcohol de farmacia70 a 96%56 a 77 gr/100 ml.
Bebidas alcohólicas como el anís, coñac, ginebra, whisky, vodka, ron, etc.35 a 42%28 a 34 gr./100 ml.
Cerveza, vermut, jerez, vino, cava5 a 16%4 a 13 gr./100 ml.
Fármacos antialérgicos y catarrales, antisépticos orales, antitusígenos5 a 25%
5 a 70%
4 a 20 gr./100 ml.
4 a 56 gr./100 ml.
Colonias, perfumes, aftershaves15 a 95%12 a 76 gr./100 ml.

La vía de consumo suele ser oral, inhalación bucal, oftálmica, vaginal y rectal; con un inicio del efecto de menos de 30 minutos y duración del mismo de 8 a 10 horas. La dosis tóxica es de 1 a 3 gr./kg, mientras que la letal es de 5 a 8 gr./kg. Las complicaciones suelen ser el síndrome de abstinencia o delirium tremens, encefalopatía de Wernicke, rabdomiolisis, cetoacidosis alcohólica, síndrome de Mallory-Weiss, traumatismo craneoencefálico, hematoma subdural, broncoaspiración y paro cardiorrespiratorio.

La dosis tóxica de alcohol es de 1 a 3 gr./kg, mientras que la letal es de 5 a 8 gr./kg.Haz click para twittear

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Ansiedad, Inquietud, Confusión Mental, Irritabilidad, Euforia, Somnolencia, Analgesia, Locuacidad, Disartria, Disfemia Lingüística, Fetor enólico, Náuseas, Vómito, Vértigo, Nistagmo, Diplopía, Obnubilación, Bradipsiquia, Incoordinación Motora y Ataxia.Agitación Psicomotriz, Alucinaciones, Agresividad, Psicosis Aguda, Crisis de Angustia, Hipoglucemia, Hipotensión, Hipotermia, Midriasis, Disminución de reflejos osteotendinosos, Depresión respiratoria, Arritmias, Convulsiones, Estupor y Coma.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales; si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. En caso de no haber mejoría, inicia ventilación con Ambú y si no hay recuperación considera la intubación orotraqueal. El contacto ocular o con mucosas trátalo retirando la fuente tóxica, realiza un lavado intenso y continuo con agua o solución fisiológica. Si el contacto fue con la piel, retira igualmente de la fuente tóxica, realiza lavado intenso y continuo con agua y jabón. Mantén la monitorización de signos vitales, electrocardiograma, glucemia y valoración de Glasgow. Indica vía venosa permeable y toma de sangre.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento sintomático dependerá de la gravedad del cuadro clínico. En caso de sintomatología leve, puedes dar de alta a tu paciente informando sobre datos de alarma. En las alteraciones conductuales o psicológicas leves a moderadas, está indicado también el uso de diazepam 5 a 10 mg. IV. en bolo lento. Mientras que en los casos severos de alteración conductual, puedes hacer uso del midazolam IV. 5 a 10 mg. en bolo lento, pudiendo repetirse cada 15 minutos. En casos excepcionales valora el uso de propofol. 

El tratamiento inicial de las convulsiones es mediante diazepam en bolo pero a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. La hipoglucemia en la intolerancia oral o en paciente inconsciente se trata mediante glucosa IV bolo de 10 a 20 gr. repetible. La dosis de perfusión es de 500 ml. de solución glucosada del 5 al 10% a 80-125 ml/hr. La hipotermia se trata mediante medios físicos y soluciones calientes, mientras que para el manejo del vómito puedes indicar ondansetrón IV. 8 mg. en bolo lento.

En caso de haber buena respuesta al diazepam o midazolam, debes continuar una dosis de mantenimiento a 25 mg./100 ml. de solución salina a un ritmo de 8-40 ml./hr. Ten a la mano el flumazenilo, vigila la SatO2 y valora constantemente la necesidad de soporte ventilatorio.

El uso de tiamina (100 mg. IV. o IM.) está indicado únicamente en pacientes alcohólicos y/o desnutridos con intoxicación alcohólica que requiera de glucosa IV. para la corrección de la hipoglucemia.

Benzodiacepinas y análogos

También se conocen como: Pastillas para Dormir, Tranquilizantes, Sedantes, Valium, Orfdal, Trankimazin, Noctamid, Nuevos Hipnóticos, Zolpidem, Stilnox, Sonata y Limoyan.

Estos fármacos son considerados como los ansiolíticos prescritos más populares. Son de fácil acceso, por lo que favorece su uso en los intentos suicidas. Su uso prolongado ocasiona tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Se suelen encontrar en el mercado como comprimidos, cápsulas, ámpulas y microenemas; siendo la vía oral, intravenosa, intramuscular y rectal las vías de consumo más frecuentes. La duración del efecto depende del fármaco en cuestión, del tiempo de eliminación y determina el periodo de observación tras la intoxicación. La dosis tóxica es 10 a 20 veces la dosis terapéutica, mientras que del zolpidem es 50 mg. La dosis letal es a dosis muy altas y variables. Las complicaciones pueden ser la broncoaspiración y el paro cardiorrespiratorio.

La duración del efecto depende del fármaco en cuestión, del tiempo de eliminación y ello determina el periodo de observación tras la intoxicación.

Acción Corta: < 6 hrs.Acción Intermedia: 6 a 24 hrs.Acción larga: > 24 hrs.
Midazolam
Triazolam
Bromazepam
Nitrazepam
Alprazolam
Flunitrazepam
Ketazolam
Lormetazepam
Oxazepam
Clorazepato dipotásico
Flurazepam
Diazepam
Medazepam
Clordiazepóxido
Nordiazepam
Clobazam

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Somnolencia, Sedación, Ataxia, Bradipsiquia, Disartria, Hiporreflexia, Miosis, Estrabismo y Nistagmo.Hipotonía, Hipotensión, Bradicardia, Bradipnea, Apnea, Depresión respiratoria, Estupor y Coma Superficial o Profundo.

Tratamiento de la intoxicación

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales; si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. Está indicado el uso de flumazenilo, dosis IV. en bolos de 0.25 mg. en 1 minuto, repetir con intervalos de 1 minuto hasta la respuesta clínica o máximo 8 bolos. Mientras se recupera la SatO2, valora la ventilación con Ambú.

Si reincide el efecto sedante posterior al tratamiento inicial, puedes repetir bolos hasta obtener respuesta con una dosis de mantenimiento de 2 mg./500 ml. de solución fisiológica o solución glucosada 5% a 125 ml/h. Con dosis máxima de 5 mg. Debido a la acción inmediata del flumazenilo, debes siempre tener preparados 5 a 10 mg. de diazepam o midazolam. Mantén la monitorización de signos vitales, electrocardiograma, glucemia y valoración de Glasgow. Indica vía venosa permeable y toma de sangre.

La solución de la sueroterapia debe ser fisiológica a 21 ml/hr. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. Mantén en observación a tu paciente durante 6 a 12 horas en los casos moderados; los pacientes graves pueden requerir ingreso a UCI.

¡Fármacos contraindicados!

Flumazenilo en presencia de agitación, convulsiones o con antecedente de ingesta concomitante de otras drogas estimulantes o antidepresivos tricíclicos.

Barbitúricos

Se conocen también como: Sedantes, Hipnóticos, Ansiolitivos, Somniferos, Downers, Sleepers, Tiopental, Fenobarbital, Pentohal y Luminal.

Hace algunas décadas, estos fármacos fueron la principal causa de intoxicaciones, reacciones adversas e intentos suicidas. Suelen producir tolerancia, dependencia y síndrome de abstinencia. Se encuentran en el mercado como comprimidos, cápsulas, ámpulas o supositorios y la vía de consumo suele ser vía oral, intravenosa, intramuscular o rectal. La duración del efecto y la dosis tóxica depende del fármaco, así como de la vía de administración. Por vía oral el efecto comienza a los 15-30 min.; siendo la vía IV. la más rápida.

Tiempo de acciónTiempo de latenciaDuración del efectoFármacos comúnesDosis letal
Ultracorta30 segundos a 1 minutoMenos de 3 horasTiopental y tiamilal1 gr.
Corta15 minutos3 horasPentobarbital, secobarbital3 gr.
Intermedia20 minutos3 a 6 horasButabartibal y amobarbital3 gr.
Larga30 minutos 6 a 12 horasFenobarbital o barbital5 a 6 g y 10 gr.

Las principales complicaciones suelen ser insuficiencia renal aguda y/o multiorgánica, rabdomiolisis, anemia, hepatitis, neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, broncoaspiración, edema cerebral y paro cardiorrespiratorio.

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Euforia, Somnolencia, Letargia, Sensación de Tranquilidad, Excitación, Desinhibición, Vómitos, Cefalea, Vértigos, Miosis, Nistagmo, Trastorno del Habla, Lentitud en el discurso oral, Trastornos Psicomotores, Reflejos disminuidos, Dificultad para coordinar ideas, Deterioro de la capacidad de juicio, Parestesias y Ataxia.Ataxia, Arreflexia, Facies roja e intensa, Diaforesis, Disnea, Hipoventilación, Apnea Prolongada (Cheyne Stokes), EAP, Hipotermia, Hipotensión, Hipoglucemia, Bradicardia, Oliguria, Midriasis, Reflejos abolidos simétricamente, Lesiones bullosas cutáneas, Shock, Convulsiones y Coma profundo.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales; si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. En caso de no haber mejoría, inicia ventilación con Ambú y si no hay recuperación considera la intubación orotraqueal Mantén la monitorización de signos vitales, electrocardiograma, glucemia y valoración de Glasgow. Indica vía venosa permeable y toma de sangre. La descontaminación digestiva depende principalmente del estado de conciencia y la ingesta tóxica menor a 6 hrs.

 Paciente consciente+ingesta tóxica <6 hrs.+no contraindicacionesPaciente en coma+ingesta tóxica <6 hrs. + VA aislada
Acción ultra corta, corta e intermedia25 a 50 gr. de Carbón Activado VO. Dosis única.Aspirado + lavado gástrico + 50 gr. de carbón activado + 30 gr. de sulfato sódico en dosis única. Múltiples dosis de carbón activado a las 2 y 4 hrs.
Acción larga50 gr. de Carbón Activado VO, valorando si requiere múltiples dosis.Aspirado + lavado gástrico + 50 gr. de carbón activado + 30 gr. de sulfato sódico en dosis única. Múltiples dosis de carbón activado c. 3 hrs. hasta un máximo de 24 hrs. o mejoría clínica.

Para la depuración renal en intoxicaciones graves (> a 40 μg/ml.) por barbitúricos de acción larga se debe fomentar la diuresis forzada alcalina mediante 1000 ml. de solución fisiológica en 60 minutos. Agrega bicarbonato sódico con el objetivo de incrementar el pH urinario a 7.5-8 y realiza sondaje vesical.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento inicial de las convulsiones también es mediante diazepam en bolo pero a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. La hipoglucemia en la intolerancia oral o en paciente inconsciente se trata mediante glucosa IV bolo de 10 a 20 gr. repetible. La dosis de perfusión es de 500 ml. de solución glucosada del 5 al 10% a 80-125 ml/hr. 

La hipotermia se trata mediante medios físicos y soluciones calientes. La bradicardia sinusal no se debe de tratar, a menos de existir inestabilidad hemodinámica o que ello ocasione sintomatología importante. Indica atropina IV. en bolo 0.6–1 mg. cada 3 a 5  minutos hasta normalizar la frecuencia cardiaca y dosis máxima de 0.04 mg./Kg. sin superar los 3 mg. Mantén al paciente en observación de 6 a 12 hrs. en los casos moderados; los casos severos pueden requerir ingreso a la UCI.

La bradicardia sinusal no se debe de tratar, a menos de existir inestabilidad hemodinámica o que ello ocasione sintomatología importante.

Óxido Nitroso

Se conoce también como: Gas de la Risa, Gas Hilarante, Nangs, Whippits

Se trata de un gas tóxico, depresor del SNC y usado como anestésico o por la industria alimenticia en la elaboración de productos espumosos (natas y yogurt). También posee propiedades sedantes y produce una fuerte dependencia. Suele encontrarse en el mercado en forma de cartucho metálico cilíndrico o como mini bombonas de 8 gr. cargados de gas. Suele ser incoloro y de olor dulce, siendo la vía oral inhalada la manera más frecuente de consumo. El efecto inicia a los pocos segundos con una duración de 15 a 45 minutos.

La dosis tóxica se puede alcanzar con una sola inhalación, mientras que se desconoce la dosis letal. Las principales complicaciones suelen ser metahemoglobinemia, enfisema intersticial y neumomediastino, broncoespasmo, acidosis metabólica, encefalopatía hipoxia y paro cardiorrespiratorio.

La dosis tóxica del óxido nitroso se puede alcanzar con una sola inhalación.Haz click para twittear

Así se presenta tu paciente

Intoxicación leveIntoxicación grave
Euforia, Risa Incontrolable, Hilaridad, Rostro Sonriente, sensación de bienestar, excitación, Somnolencia, Dificultad de Concentración, Amnesia, Mareos, Inestabilidad Cefálica, Hormigueo en Extremidades y Sensibilidad Disminuida.Delirio, Agitación Psicomotriz, Alucinaciones, Cianosis, Taquipnea, Disnea, Apnea, Depresión Respiratorio, Hipoxia, EAP no cardiogénico, Hipotensión, Cefalea, Náuseas, Vómitos, Anestesia, Sedación, Convulsiones, Arritmias, Síncope y Coma.

Abordaje inicial

Lo primordial es mantener la vía aérea permeable y aportar O2; en caso de una saturación de oxígeno menor a 94%, inicia oxigenoterapia mediante puntillas nasales; si la saturación es aún menor, se debe indicar mascarilla tipo Venturi o mascarilla con reservorio. Si la respiración es inefectiva valora la ventilación con Ambú. Sospecha de metahemoglobinemia si persiste la cianosis, empleando como antídoto el azul de metileno.

Recuerda que la pulsioximetría no es valorable y en caso de no recuperar la respiración deberás intubar a tu paciente. Mantén la monitorización de signos vitales, electrocardiograma, glucemia y valoración de Glasgow e indica solución fisiológica a 21 ml./hr.

Tratamiento de la intoxicación

El tratamiento sintomático dependerá de la gravedad del cuadro clínico. En caso de sintomatología leve, puedes dar de alta a tu paciente informando sobre datos de alarma. En las alteraciones conductuales o psicológicas leves a moderadas, está indicado el uso de diazepam 5 a 10 mg. IV. en bolo lento. Mientras que en los casos severos de alteración conductual, puedes hacer uso del midazolam IV. 5 a 10 mg. en bolo lento, pudiendo repetirse cada 15 minutos. En casos excepcionales valora el uso de propofol. 

El tratamiento inicial de las convulsiones es mediante diazepam en bolo a 2 mg./min. hasta el cese de las mismas o una dosis máxima de 40 mg. La hipotensión, por otro lado, se maneja mediante 300 ml. de solución fisiológica en 20 minutos, tomándose la TA periódicamente hasta el control; teniendo como alternativas la dopamina o la noradrenalina. Para el manejo del vómito puedes indicar ondansetrón IV. 8 mg. en bolo lento.

Mientras que para el tratamiento del broncoespasmo indica mascarilla tipo Hudson con oxígeno de 6 a 8 litros con 5 mg. salbutamol más 500 mg. de bromuro de ipratropio y metilprednisolona en bolo IV 1 mg/kg. En caso de haber buena respuesta al diazepam o midazolam, debes continuar una dosis de mantenimiento a 25 mg./100 ml. de solución salina a un ritmo de 8-40 ml./hr. Ten a la mano el flumazenilo, vigila la SatO2 y valora constantemente la necesidad de soporte ventilatorio.

Referencias Bibliográficas

Torres Pérez, Aguilón Leiva. Intoxicaciones Agudas por Drogas de Abuso: Guía para la asistencia urgente. 2a. Edición. Editorial Médica Panamericana. España, 2017.

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