Traumatismo de tórax: Datos clave en la radiografía de los más frecuentes.

La radiografía de tórax es a menudo el estudio de imagen inicial en la evaluación del paciente con traumatismo de tórax. Dada la necesidad de estabilizar al paciente, se realiza mediante equipos portátiles o en la cabecera del enfermo. Si las radiografías realizadas a pacientes ambulatorios representan todo un reto en su interpretación, las hechas a quienes tienen patología grave es un desafío aún mayor. Por tal motivo, te presentamos a continuación los datos clave en la radiografía del traumatismo de tórax más frecuente.

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Antes de comenzar con los datos clave, es importante que tomes en cuenta la presencia de artefactos por superposición durante la interpretación del estudio. Con ello nos referimos a los dispositivos externos de monitorización y soporte, objetos metálicos de la ropa del paciente y partes radiopacas de la tabla de traumatismo. Además, considera el movimiento respiratorio y los volúmenes bajos pulmonares del paciente grave, así como casos con obesidad mórbida o proyecciones lordóticas o rotadas que pueden dificultar la interpretación del estudio.

• Laceración Traqueobronquial
• Laceración/Contusión pulmonar
• Neumomediastino
• Hemopericardio y neumopericardio
• Lesión traumática de la aorta
• Rotura esofágica
• Neumotórax
• Hemotórax
• Fracturas costales y tórax inestable
• Abuso infantil

Laceración Traqueobronquial

También denominada fractura bronquial, se trata de la ruptura de la tráquea o bronquios tras una lesión contusa o penetrante. Sospecha de esta lesión en un neumotórax o neumomediastino que no responde al tratamiento. La laceración traqueobronquial se localiza por lo general dentro de los 2.5 cm. de la carina traqueal, donde la vía respiratoria está fijada y propensa a lesión por cizallamiento. La lesión puede ser de espesor parcial o rotura completa.

Datos clave en la radiografía de tórax

Rara vez podrás visualizar el sitio de la lesión; sin embargo, busca gas subcutáneo en ocasiones masivo y progresivo. De igual manera, la simple presencia de neumomediastino, o neumotórax a tensión deben levantar sospecha. Cabe resaltar que el 80% de los pacientes con laceración traqueobronquial tienen fractura de la primera costilla. En tanto que el signo del pulmón caído lo visualizas cuando los pulmones se alejan del hilio y adoptan una posición en declive. Además, el tubo endotraqueal puede distenderse más allá del manguito o desplazarse fuera de la tráquea hacia el cuello o el mediastino.

Mecanismo de la lesión

La laceración traqueobronquial puede ser causada por compresión directa entre el esternón y la columna, por desaceleración súbita del pulmón con tráquea fijada o una espiración forzada con glotis cerrada. Otras causas a considerar son un traumatismo penetrante por herida de arma de fuego o arma blanca, iatrogenia por colocación errónea del tubo endotraqueal, así como por anomalías asociadas tales como lesión aórtica, esofágica fracturas costales y/o vertebrales.

Así se presenta tu paciente

El paciente va a tener dificultad respiratoria; además, la filtración de aire va a continuar a pesar de haberle colocado un tubo torácico y podrás observar gas subcutáneo abundante. El 30% de los pacientes mueren, con fallecimiento dentro de la hora posterior al traumatismo en el 50% de los casos. En caso de sospecha importante en tu paciente indica una broncoscopia de urgencia, ya que es el estudio diagnóstico definitivo. Una vez confirmada se requiere de la reparación quirúrgica inmediata.

Contusión o laceración pulmonar

Es la lesión del parénquima pulmonar secundaria a traumatismo contuso o penetrante. Por lo general ocurre una combinación de contusión, hemorragia y laceración. La contusión abarca el desgarro de capilares y vasos sanguíneos pequeños sin rotura alveolar franca. Mientras que la laceración implica la rotura de alvéolos induciendo retracción parenquimatosa radial. El traumatismo puede ser contuso o penetrante. En el primer caso, el desgarro lineal produce un orificio esférico en el parénquima pulmonar; mientras que en el penetrante la laceración se ajusta a la trayectoria del objeto, por lo general una bala o un cuchillo.

Datos clave en la radiografía de tórax

La TAC es más sensible que la radiografía para detectar contusión y laceración, ya que permite una evaluación rápida de las lesiones coexistentes de la pared torácica y mediastino. Sin embargo, es un estudio de mayor costo y requiere tanto de movilización del paciente como mayor tiempo para su realización. En caso de contusión busca opacidad esmerilada en parches (lesión leve) o consolidación difusa (en la grave).

Esta lesión suele desaparecer dentro de los primeros 14 días siguientes. Por otro lado, la laceración se visualiza como lesiones pulmonares quísticas; pueden contener niveles hidroaéreos y estar rodeadas de contusión o hemorragia. Por lo general se ajustan a la trayectoria del objeto penetrante. Los diagnósticos diferenciales que debes considerar son aspiración, neumonía o un absceso pulmonar.

Mecanismo de la lesión

Estas lesiones pulmonares son generadas por desaceleración súbita, ocasionando desgarro de capilares y pequeños vasos sanguíneos, con la consiguiente acumulación de sangre y edema. En los casos de fractura costal, el impacto de la costilla o incrustación de las salientes óseas son los responsable del daño. Estas lesiones se visualizan macroscópicamente por espacios aéreos ocupados por sangre.

Así se presenta tu paciente

El paciente se presenta al servicio de urgencias con disnea inespecífica y dolor torácico. Además, puede haber presencia de hemoptisis, así como dificultad respiratoria e inestabilidad hemodinámica en los casos graves. La contusión es la lesión pulmonar más frecuente secundaria a traumatismo de tórax (30-70%), siendo más común en hombres adultos jóvenes. El padecimiento remite por lo general a los 14 días, la excepción se da cuando se complica con dificultad respiratoria o infección.

Las laceraciones tardan más tiempo en resolver, por lo general un par de semanas, dejando comúnmente cicatriz residual. Cabe resaltar que en más del 20% de los casos con contusión pulmonar el paciente desarrollará síndrome de dificultad respiratoria aguda; dato que se puede predecir con una especificidad de más del 90%.

Tratamiento de la contusión pulmonar

El tratamiento es de sostén y vigilancia para detectar otras lesiones o complicaciones de órganos importantes. Por otro lado, puede haber contusiones graves causantes de hipoxia profunda y que requieran ventilación mecánica. La lesión pulmonar con tórax inestable requiere de soporte ventilatorio invasivo por periodos prolongados. Por último, las laceraciones graves con hemorragia masiva pueden requerir lobectomía.

Neumomediastino

Se le conoce también como enfisema mediastínico y se trata de la presencia de aire dentro del mediastino. Por lo general es espontáneo y secundario al llamado efecto Macklin, es decir, la rotura alveolar genera disección por aire a lo largo del intersticio axial y hacia el mediastino. El neumomediastino traumático es ocasionado por desgarro traqueobronquial o esofágico.

Datos clave en la radiografía de tórax

La radiografía de tórax suele ser diagnóstica, siendo la de perfil la más sensible. Vas a encontrar aire por delante y por detrás del corazón; además, el aire delinea el corazón y las otras estructuras mediastínicas, siendo más notorio en la radiografía de perfil. En cuanto a la localización, en el neumomediastino espontáneo por lo general se acumula aire por arriba de la carina, mientras que en el desgarro esofágico el aire se acumula paraesofágico a la altura del diafragma.

El aire va disecando en dirección superior hacia los tejidos subcutáneos del cuello. El enfisema pulmonar intersticial lo podrás detectar mediante aire septal y quistes aéreos intrapulmonares o subpleurales por lo general menores a 5 mm. Dichos quistes aumentan el riesgo de neumotórax. El enfisema pulmonar intersticial se caracteriza además por radiolucidez lineal no ramificada y moteada, así como halos perivasculares. Existe una serie de signos que puedes identificar en la radiografía de tórax con presencia de neumomediastino y que debes tener presentes:

• El aire intersticial se visualiza como doble pared bronquial
• El aire perivascular mediante el signo de anillo alrededor de una arteria o signo de la arteria tubular en el caso de aire que rodea un vaso a lo largo de su trayecto.
• Aire subcutáneo en cuello o pared torácica
• Signo del diafragma continuo con aire que delinea la cara inferior del corazón por encima del diafragma. ¡Puede simular neumoperitoneo!
• Signo de la V de Naclerio, el cual se visualiza como aire paravertebral adyacente al hemidiafragma izquierdo y la aorta descendente, sospechoso de desgarro esofágico.
• Signo de la vela tímica, mediante elevación de los lóbulos del timo en pacientes pediátricos
• Signos sugestivos de rotura traqueobronquial o esofágica

Los signos sugestivos de rotura traqueobronquial o esofágica pueden ser la presencia de un neumomediastino persistente o progresivo, derrames pleurales (infrecuentes en el neumomediastino espontáneo), o desgarro esofágico en el que el aire se acumula de manera preferencial alrededor del esófago cerca del diafragma. Considera solicitar una esofagografía para descartar perforación esofágica. Dentro del diagnóstico diferencial debes considerar un neumotórax, neumopericardio, esófago distendido por aire, quiste aéreo paratraqueal mediastinitis o simplemente un artefacto.

Mecanismo de la lesión

Las presiones intratorácicas altas pueden causar un neumomediastino, p.e. la enfermedad pulmonar obstructivo crónica (EPOC), una maniobra de Valsalva sostenida, tos, vómito o levantamiento de pesas. El neumomediastino complica además el 1 a 5% de los casos de asma debido al taponamiento mucoso y aumento de presión intraalveolar. Los traumatismos también pueden ser causa de neumomediastino mediante contusión de tórax, laceración pulmonar y rotura alveolar.

Por otro lado, menos del 2% de los casos son secundarios a fractura traqueobronquial. Considera además como probables causas la rotura esofágica, la ventilación mecánica o causas extratorácicas.  Estas últimas pueden ser una extracción dental u otras intervenciones quirúrgicas de cabeza y cuello, fractura de senos paranasales, neumoperitoneo con extensión al mediastino, úlcera duodenal o la diverticulitis. Pacientes con barotrauma, así como el 15% de los pacientes con fibrosis pulmonar se complican con neumomediastino.

Así se presenta tu paciente

El 50 a 90% de los casos se presentan con dolor torácico o cervical y disfagia; además, hay presencia de tos o disnea, así como aire subcutáneo con crepitación palpable. Busca la presencia del signo de Hamman, es decir, crepitaciones sistólicas precordiales y disminución de ruidos cardiacos. El soplo en rueda de molino se ausculta como un chapoteo por sucusión con tintineo metálico debido a neumopericardio. El paciente puede presentar además disminución del gasto cardiaco.

La incidencia pico del neumomediastino es entre los 20 y 40 años con ligero predominio masculino. El 10% de los casos de traumatismo contuso de tórax presenta neumomediastino y en caso de rotura de esófago y vómito la mortalidad es mayor al 50%. Esto último se conoce como el signo de Boerhaave. Cabe resaltar que un neumomediastino o enfisema pulmonar intersticial pueden causar neumotórax; sin embargo, un neumotórax no puede ocasionar un neumomediastino o enfisema pulmonar intersticial. El neumomediastino espontáneo se maneja mediante observación para detectar tensión o neumotórax. Se puede requerir broncoscopia o esofagografía si se sospecha lesión visceral.

En casos que se presenten con neumomediastino espontáneo sin causa aparente indaga sobre el consumo de drogas inhaladas por parte del paciente. Si hay datos de hiperinsuflación pulmonar considera enfermedad obstructiva como probable etiología del padecimiento. Por último, recuerda que el neumomediastino suele ser benigno (resuelve en promedio en 7 días); sin embargo, es importante que descartes complicaciones ocultas que pudieran poner en riesgo la vida de tu paciente.

Hemopericardio y neumopericardio

El hemopericardio es la presencia de sangre en el espacio pericárdico, mientras que el neumopericardio es la presencia de aire en dicho espacio. El taponamiento pericárdico ocurre con la acumulación de líquido, sangre, pus o gas con aumento de la presión pericárdica y compresión de cavidades cardiacas. Ello ocasiona una disminución del gasto cardíaco, hipotensión y taquicardia; pudiendo progresar a choque cardiogénico.

Datos clave en la radiografía de tórax

El dato clave del hemopericardio en la radiografía de tórax AP es el agrandamiento globular de la silueta cardiaca. En la de perfil podrás visualizar el signo de la almohadilla grasa con líquido pericárdico delineado por grasa.

En el neumopericardio encontrarás gas en el espacio pericárdico, limitado por las reflexiones del pericardio. Si estos padecimientos ocurren dentro del contexto de un traumatismo, debes buscar datos sugerentes de lesiones esqueléticas, de partes blandas, pulmonares o pleurales. Los diagnósticos diferenciales son el neumomediastino y la miocardiopatía dilatada.

Mecanismo de la lesión

Un traumatismo contuso o penetrante de tórax puede ocasionar estas lesiones. El hemopericardio y taponamiento pueden ocurrir por rotura ventricular o auricular, lesión de la raíz aórtica, contusión miocárdica o laceraciones de arterias coronarias.

Así se presenta tu paciente

El paciente con taponamiento cardíaco se presenta con taquicardia, disminución del gasto cardíaco, aumento de la presión venosa central, ingurgitación de las venas del cuello y ruidos cardiacos disminuidos. El taponamiento cardíaco se trata mediante pericardiocentesis de urgencia.

Lesión traumática de la aorta

Se trata de la rotura o desgarro de la pared aórtica, por lo general debido a lesión traumática durante un accidente automovilístico, caída o con menor frecuencia a traumatismo penetrante. Puede ocurrir un desgarro parcial o rotura completa.

Datos clave en la radiografía de tórax

En la radiografía no se visualiza el desgarro, por lo que debes buscar signos indirectos que se relacionen con hemorragia mediastínica. Dichos signos de lesión traumática de la aorta son sensibles pero no específicos y están presentes en 30 a 70% de los casos:

• Mediastino superior ensanchado (>8 cms. o >25% del diámetro superior)
• Contorno anormal del cayado aórtico
• Enmascaramiento de la ventana aórtica
• Casquete apical izquierdo
• Desviación traqueal o del tubo endotraqueal a la derecha
• Franja paravertebral ensanchada
• Franja paravertebral derecha ancha
• Desplazamiento inferior del bronquio principal izquierdo

Debido a que la primera costilla está protegida por la clavícula y la escápula, su fractura indica traumatismo grave y posibilidad de lesión traumática de la aorta, ocurriendo en el 15 a 30% de los casos. Si llegas a visualizar alguno de los signos mencionados, debes continuar la evaluación de tu paciente hasta descartar la lesión traumática de la aorta. Toma en cuenta que la radiografía de tórax puede no mostrar hallazgos visibles en el 7% de los casos. Solicita una angiografía por TAC en caso de tener sospecha clínica importante, ya que es el estudio imagenológico de elección para este padecimiento.

Los diagnósticos diferenciales pueden ser un mediastino ancho de otra etiología, divertículo del conducto arterioso, agrandamiento fusiforme del segmento proximal de la aorta descendente, huso aórtico, ulceración aterosclerótica o infundíbulo del tronco bronquial intercostal.

Mecanismo de la lesión

Esta lesión puede ocurrir por desaceleración rápida con fuerzas de cizallamiento máximo en los niveles de inmovilidad aórtica, tales como el ligamento arterioso, la raíz aórtica o el hiato diafragmático. Otras probables causas pueden ser un pellizco óseo mediante compresión de la aorta entre la pared torácica anterior y la columna vertebral, así como un efecto de “martillo de agua” con importante aumento de la presión intravascular durante la compresión aórtica y desgarro transversal del istmo. El 90% de estas lesiones ocurren en el istmo aórtico, del origen de la arteria subclavia izquierda al ligamento arterioso, ocurriendo frecuentemente anteromedial.

Así se presenta tu paciente

No existe ningún signo o síntoma específico o sensible hasta que el paciente inicia con inestabilidad hemodinámica; sin embargo, puede presentar dolor torácico o disnea. En raras ocasiones hay presencia del síndrome de coartación aguda de la aorta con hipertensión en miembros superiores con disminución de los pulsos femorales. El 50% de los pacientes fallecen dentro de las primeras 24 hrs. en caso de no recibir tratamiento. La lesión traumática de la aorta se relaciona con rotura del diafragma, contusión pulmonar, fracturas costales y traumatismo craneoencefálico. La lesión traumática de la aorta es la causa de muerte en el 20% de los accidentes automovilísticos a alta velocidad y el 85% de los casos fallece en el lugar del traumatismo.

Tratamiento de la lesión traumática de la aorta

Requiere de la reparación quirúrgica, la cual puede ser diferida ya que otras lesiones pueden aumentar la mortalidad de la reparación inmediata. La intervención tiene una sobrevivencia del 70 al 80%, así como un 10% de incidencia de paraplejía por el tiempo de clampeo cruzado. Dicha complicación disminuye cuando se utilizan técnicas de perfusión distal a la aorta pinzada. La reparación con prótesis endovascular es menos invasiva y puede realizarse en pacientes con múltiples lesiones concomitantes.

Rotura esofágica

Esta lesión se conoce también como desgarro esofágico o laceración esofágica. El síndrome de Boerhaave ocurre cuando hay rotura esofágica después de vómito enérgico, mientras que en el desgarro de Mallory-Weiss se trata de un desgarro de espesor parcial.

Datos clave en la radiografía de tórax

En la rotura esofágica podrás encontrar neumomediastino y gas subcutáneo en el 60% de los casos, el signo de la V de Naclerio (25%), derrames pleurales bilaterales (60%), hidroneumotórax (50%), así como consolidación y atelectasia adyacente al desgarro. En caso de sospecha alta de rotura esofágica solicita esofagografía ya que es el estudio diagnóstico de elección. La evaluación inicial se realiza mediante contraste hidrosoluble no iónico; si no se detecta ninguna filtración puedes indicarlo con bario para visualizar filtraciones pequeñas. Los diagnósticos diferenciales son un absceso mediastínico, hemorragia mediastínica o un neumomediastino.

Así se presenta tu paciente

El paciente va a referir dolor torácico retroesternal o inferior de comienzo súbito. Puede simular un infarto agudo del miocardio, disección aórtica o úlcera péptica perforada. El síndrome de Boerhaave (15%) ocurre posterior a una ingesta excesiva y compulsiva de alimentos. Se presenta con la tríada de Mackler: vómito, dolor torácico intenso y gas subcutáneo (50%). La rotura esofágica puede presentarse durante procedimientos endoscópicos. La esofagoscopía es responsable del 50% de los casos, mientras que la dilatación neumática en la acalasia representa el 2 a 6% de las lesiones iatrogénicas. La mortalidad es directamente proporcional al tiempo transcurrido entre la presentación e inicio del tratamiento.

Una perforación no tratada tiene una tasa de mortalidad del 100% secundaria a una mediastinitis fulminante. Una intervención con evolución del padecimiento mayor a 24 hrs. tiene una tasa de mortalidad del 70%. Recuerda que la rotura esofágica puede pasar inadvertida, por lo que debes tener un alto índice de sospecha.

Tratamiento de la rotura esofágica

Los desgarros pequeños ameritan un tratamiento conservador, mientras que los grandes dentro de las primeras 24 hrs. se reparan quirúrgicamente. Se puede además colocar una guía esofágica para puentear el desgarro esofágico.

Neumotórax

Se caracteriza por la presencia de aire en el espacio pleural posterior a un traumatismo. El neumotórax a tensión es la acumulación de aire bajo presión. Existen diversos procedimientos durante los cuales podemos causar un neumotórax a nuestro paciente, p.e. durante aspiración o biopsia con aguja transtorácica, colocación de una vía central, toracocentesis, uso de ventilación mecánica, biopsia transbronquial o reanimación cardiopulmonar. Por otro lado, las personas que practican el buceo pueden sufrir barotrauma durante el ascenso con presiones ambiente decrecientes, expansión del pulmón y neumotórax como resultado.

Datos clave en la radiografía de tórax

Solicita una radiografía de tórax AP y en bipedestación de ser posible. Trata de visualizar la línea pleural visceral paralela a la pared torácica adyacente. Realizarla en decúbito supino reduce la sensibilidad al subestimar el tamaño del neumotórax. Trata de visualizar la presencia de hiperlucidez basal en el hemitórax; además, el contorno mediastínico, el borde cardíaco y el hemidiafragma pueden aparecer más definidos en comparación con el hemitórax no afectado. En ocasiones se puede visualizar el signo del surco profundo en un neumotórax basal con paciente en decúbito supino; ocurre cuando el aire pleural causa la profundización del surco costofrénico.

Otro signo en ocasiones visible es el de doble diafragma y ocurre cuando el aire delinea las caras anterior y posterior del hemidiafragma. Por otro lado, la radiografía de tórax en espiración no ha demostrado mayor sensibilidad que la realizada durante la inspiración profunda en la identificación de neumotórax. En el neumotórax a tensión hay un mayor volumen visible del hemitórax afectado, así como mayor separación de las costillas ipsilaterales.

Podrás además observar aplanamiento ipsilateral del borde cardíaco, así como desviación mediastínica contralateral y rápida expansión del neumotórax en las radiografías seriadas. Los diagnósticos diferenciales del neumotórax son el enfisema bulloso o el neumomediastino. Toma en cuenta que puede haber estructuras que pudieran confundirse con un neumotórax como lo son un pliegue cutáneo, la escápula, una costilla, cabello o dispositivos de monitorización.

Mecanismo de la lesión

El neumotórax ocurre cuando un traumatismo penetrante con laceración de la pleura visceral o parietal permite el ingreso de aire al espacio pleural. Ello puede suceder por herida de arma blanca o de fuego, así como penetración por cuerpo extraño. El neumotórax también puede ocurrir en un traumatismo contuso con elevación de la presión alveolar y rotura de aire hacia el espacio pleural. Tal es el caso de una fractura costal con laceración de la pleura visceral. Como ya mencionamos, el neumotórax puede complicar una gran serie de procedimientos médicos, por lo que el dominio de la técnica en cada uno de ellos es necesario para evitarlo.

Así se presenta tu paciente

El paciente refiere dolor torácico y disnea, además de presentar taquipnea, taquicardia y ansiedad. A la auscultación encontrarás el murmullo vesicular disminuido en el hemitórax afectado. Si el paciente se encuentra ventilado y ocurre un neumotórax habrá un deterioro clínico súbito. Las características tardías del neumotórax son alteración del estado de conciencia, hipotensión, ingurgitación de la venas del cuello o cianosis. En el neumotórax a tensión por otra parte, la disnea es severa, el paciente se encuentra cianótico, diaforético, taquicárdico y con alteración del estado de conciencia. Recuerda que en la radiografía podrás observar desviación de la tráquea hacia el hemitórax contralateral.

El neumotórax ocurre en el 30 a 39% de los pacientes con traumatismo de tórax. En pacientes pediátricos con traumatismo torácico, el neumotórax y hemotórax son la segunda lesión más frecuente; la incidencia es mayor debido a la mayor movilidad del mediastino. El neumotórax a tensión puede progresar a insuficiencia respiratoria, colapso cardiovascular y muerte de no ser tratado oportunamente.

Tratamiento del neumotórax

En los neumotórax pequeños el tratamiento es observación o conservador ya que el aire se reabsorbe a un ritmo de 50-75 ml. por día. Puedes indicar oxígeno suplementario al 100% para aumentar la velocidad de reabsorción hasta 4 veces. En los casos de neumotórax importantes y sintomáticos o pacientes inestables, debes realizar el drenaje mediante colocación de tubo pleural. Cabe resaltar que el tamaño del neumotórax es menos importante que el estado clínico del paciente.

En la colocación del tubo pleural, los de mayor calibre son tan eficaces como los más pequeños. Debes realizar el taponamiento inmediato con presión oclusiva de las heridas torácicas penetrantes. En caso de neumotórax a tensión está indicada la aspiración con aguja. Da click aquí para aprender más acerca del tratamiento del neumotórax a tensión.

Hemotórax

Se trata de la presencia de sangre en el espacio pleural posterior a un traumatismo contuso o penetrante.

Datos clave en la radiografía de tórax

Los hallazgos agudos son el borramiento del ángulo costofrénico en la radiografía en bipedestación y mayor densidad del pulmón ipsilateral. Podrás visualizar el derrame lateralmente en una radiografía tomada en decúbito supino. Los grandes hemotórax pueden ocasionar atelectasia ipsilateral y hemitórax opaco. Además busca desviación contralateral del mediastino y “hemotórax a tensión”. Los hallazgos subagudos se manifiestan con derrame pleural loculado y empiema, mientras que en los crónicos el hemotórax puede provocar extenso engrosamiento pleural con calcificación.

El fibrotórax causa pérdida ipsilateral del volumen pulmonar. Los diagnósticos diferenciales del hemotórax son la lesión contusa o penetrante, lesión vascular traumática, rotura esofágica o desgarro del conducto torácico.

Mecanismo de la lesión

El hemotórax ocurre en el 30 a 50% de los casos de traumatismo torácico contuso. Otras causas son el traumatismo penetrante, la lesión iatrogénica posterior a la colocación de urgencia de vías, así como la laceración de los vasos intercostales o mamarios internos.

Así se presenta tu paciente

El paciente va a referir dolor, disnea y frecuentemente el hemotórax va a estar asociado a contusión pulmonar y neumotórax. Puede haber inestabilidad hemodinámica y en raras ocasiones exanguinación por laceración de vasos intercostales o mamarios internos. A la auscultación encontrarás ausencia o disminución del murmullo vesicular, así como matidez a la percusión. Si el hemotórax se contamina puede ocasionar un empiema.

Tratamiento del hemotórax

Se realiza una toracostomía con tubo y en caso de un hemotórax drenado de manera incompleta, se evacúa mediante cirugía toracoscópica asistida por video dentro de los primeros 7 días del traumatismo. Considera toracotomía en caso de volumen drenado mayor a 1 litro, sangrado persistente, inestabilidad hemodinámica o empiema.

Fractura costal y tórax inestable

La fractura costal comprende la rotura de la cortical desplazada o no desplazada, mientras que la fractura costal segmentaria se diagnostica cuando existen más de dos fracturas en la misma costilla. Por otro lado, se determina tórax inestable cuando existen 3 o más fracturas costales segmentarias o 5 o más fracturas costales adyacentes. El segmento inestable muestra movimiento paradójico con la respiración.

Datos clave en la radiografía de tórax

La radiografía en las fracturas costales es específica mas no sensible, teniendo 30% de sensibilidad para la fractura no desplazada. Las fracturas costales suelen ser múltiples, siendo las costillas 4 a 9 son las más comúnmente afectadas. Por otro lado, las fracturas solo se vuelven evidentes en caso de consolidación y formación de callo. Por tanto, las imágenes tomadas al inicio de del padecimiento no revelan fracturas desplazadas y no es sino hasta los 4 o más días que se pueden observar.

El tórax inestable se presenta en hasta el 20% de los pacientes con traumatismo importante. Busca el signo del gancho costal, el cual se manifiesta por costillas en forma de trompa de elefante debido a rotación de fracturas segmentarias. Como ya mencionamos anteriormente, la evidencia de fractura de la primera costilla es indicativa de traumatismo de muy alto impacto, ya que está protegida por la escápula y la clavícula.

El 2% se asocia a desgarro bronquial y el 10% a transección aórtica. En casos pediátricos con traumatismo no accidental debes sospechar de abuso infantil. Por lo general, las fracturas se localizan en las uniones costovertebrales y costocondrales. En el síndrome del bebé sacudido las fracturas son posteriores, cerca de las uniones costovertebrales, mientras que la fractura de la primera costilla es casi diagnóstica de abuso.

Mecanismo de la lesión

En caso de traumatismo, las fracturas costales se pueden generar por golpe directo en un accidente automovilístico, caída, agresión o en deportes de contacto. La tos crónica intensa (principalmente en mujeres) y la sobrecarga, aunque infrecuentes, también pueden ser causa de fractura costal.

Así se presenta tu paciente

El paciente va a referir dolor en la pared torácica, así como dolor a la inspiración profunda, el estornudo o la tos. El dolor a la palpación puede ser intenso y además puede haber tumefacción o crepitación en la costilla. En el caso del tórax inestable los hallazgos clínicos pueden estar enmascarados por ventilación con presión positiva y retrasar el diagnóstico; sin embargo, el movimiento paradójico del segmento inestable o respiración pendular puede orientarte.

La incidencia de las fracturas costales aumenta con la edad, con mayor duración del dolor y mayor mortalidad en los adultos mayores. La fractura de tórax es además la lesión más frecuente (10%) en los traumatismos contusos de tórax. En los niños el hallazgo de fractura costal implica un traumatismo de gran fuerza, por lo que debes evaluar al paciente para daño visceral y descartarlo; independientemente si es por traumatismo o abuso infantil.

Por otro lado, las fracturas costales derechas por debajo de la 8^a deben levantar sospecha de lesión hepática y aquellas por debajo de la 8^a izquierda de lesión esplénica. La atelectasia puede ser una complicación de las fracturas costales con predisposición a neumonía.

Tratamiento de la fractura costal y tórax inestable

El manejo del dolor es mediante analgésicos vía oral. Puedes indicar analgesia epidural, en especial en tórax inestable, para disminuir el riesgo de neumonía intrahospitalaria y la duración de la ventilación mecánica. Mantén en observación al paciente para detectar hemotórax diferido. Por otro lado, rara vez se requiere de fijación quirúrgica. La decisión de intubación endotraqueal debe ser tomada con base en la estabilidad hemodinámica del paciente y no en el número de segmentos inestables.

Abuso infantil

Se denomina abuso infantil a cualquier acción o negligencia por parte del progenitor o cuidador causante de daño o riesgo inminente de daño para el infante. En muchos de los casos el abuso ocurre de diferentes formas concurrentes, siendo el descuido el más frecuente (78%), le sigue el físico (18%), sexual (10%) y por último el psicológico o emocional (8%).

Datos clave en la radiografía de tórax

Las fracturas costales agudas aparecen como líneas radiolúcidas con grado variable de desplazamiento. Las posteriores son muy específicas de maltrato, aunque pueden tener cualquier localización. Lo ideal es solicitar una serie torácica de 4 vistas, ya que aumenta la precisión para visualizar fracturas costales. Estas lesiones son mucho más fáciles de detectar posterior a la formación de callo (10 a 14 días).

Debes citar al paciente dos semanas después e indicar la toma de una nueva placa, ello puede aumentar el grado de evidencia en un 46 a 61% de los casos. Las complicaciones de dicho maltrato son los derrames pleurales hemorrágicos o quilosos, la contusión del pulmón subyacente o incluso neumotórax. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son la osteogénesis imperfecta, el síndrome de Menkes, raquitismo y displasias metafisarias.

Mecanismo de la lesión

Las costillas en los niños son cartilaginosas y flexibles, por lo que rara vez se fracturan por un golpe directo. La lesión puede ocurrir cuando el cuidador sacude y presiona con las manos al lactante causándole múltiples fracturas costales anteriores, laterales y posteriores. Como ya mencionamos, los segmentos posteriores son los que más se fracturan y son específicos de abuso infantil. Las fracturas posteromediales se deben al mecanismo de palanca de los segmentos posteriores de las costillas sobre las apófisis adyacentes.

Si sospechas de abuso infantil en tu paciente, cítalo en dos semanas y solicita una nueva radiografía. Ello aumentará el grado de evidencia de las lesiones.

Así se presenta tu paciente

Las fracturas son a menudo asintomáticas y se suelen detectar de manera incidental cuando el paciente es traído a consulta por síntomas no relacionados. De ahí en fuera, puede haber dolor, hematoma, defensa a la palpación y datos respiratorios. El paciente puede mostrar letargo, alteración del estado de conciencia, irritabilidad o convulsiones secundarios a lesión del sistema nervioso central. A la exploración física el niño se puede negar a soportar peso o a utilizar alguna extremidad.

Los niños menores de un año representan el 44% de las muertes relacionadas con abuso, siendo más frecuente en niñas que en niños. En cuanto al abuso sexual, las niñas tienen una probabilidad cuatro veces mayor de padecerlo. Entre tanto, los padres representan el 81% de los abusadores, mientras que en el 25% de los niños hospitalizados por fractura, la causa es el abuso infantil.

Referencias Bibliográficas

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