Infarto Agudo del Miocardio: Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias.

El infarto agudo del miocardio es la necrosis del miocardio como resultado de la interrupción en el suministro sanguíneo; la cual es secundaria, en la mayoría de los casos, a trombosis coronaria aguda por ruptura de una placa de ateroma. Revisamos a continuación el diagnóstico y tratamiento de esta entidad cada vez más frecuente en la sala de urgencias.

El infarto agudo del miocardio se asocia a una tasa de mortalidad del 30%; de este porcentaje, la mitad de los pacientes mueren antes de llegar al hospital. Es importante recordar que los síndromes coronarios agudos se clasifican en aquellos con elevación del ST (SCACEST) y sin la elevación de dicho segmento (SCASEST). Dentro de los SCASEST está el microinfarto, la angina de pecho inestable y el infarto subendocárdico. El infarto agudo del miocardio clásico es un SCACEST.

Como ya mencionamos, la causa más frecuente de infarto agudo del miocardio es la trombosis coronaria epicárdica, secundaria a la ruptura de una placa de ateroma. En el 75% de los casos ocurre una obstrucción de la luz coronaria leve a moderada con gran contenido lipídico e inflamatorio. Normalmente transcurren varios días desde la ruptura de la placa hasta la oclusión trombótica coronaria que ocasiona el SCACEST. Otras causas del infarto agudo del miocardio son:

• Embolia coronaria.
• Vasoespasmo: por cocaína, ergotamina, estrés emocional, etc.
• Disección de una arteria coronaria.
• Iatrogénico (cirugía cardíaca e intervencionismo coronario).
• Arritmias cardíacas graves.
• Hipoxemia grave, enfermedad del suero, anemia de células falciformes, intoxicación por CO, estados de hipercoagulabilidad.

Así se presenta tu paciente

El principal síntoma es el dolor precordial. El paciente lo describe como una sensación de opresión subesternal; a menudo descrita como “aplastante”. El dolor, de más de 20 minutos de duración, puede irradiarse hacia el cuello, mandíbula, brazos o espalda, por lo general de lado izquierdo. Es muy parecido al dolor que ocurre en la angina de pecho en cuanto a tipo y distribución; sin embargo, es mucho más intenso y dura más tiempo. A diferencia de la angina, el dolor no mejorará con la administración de nitroglicerina o el reposo.

Toma muy en cuenta que el infarto agudo del miocardio puede ser asintomático en un tercio de los pacientes; las presentaciones atípicas por lo general ocurren en pacientes postquirúrgicos, adultos mayores, mujeres y diabéticos. Otros síntomas asociados son la disnea, diaforesis, debilidad o fatiga, náusea, vómito y/o sensación de muerte inminente. Puede ocurrir muerte súbita cardíaca, por lo general secundaria a fibrilación ventricular.

Exploración Física

A la exploración física el paciente presenta alteración del sistema vegetativo, ya sea hiperactividad simpática (taquicardia e hipertensión arterial) o hiperactividad parasimpática (bradicardia e hipotensión arterial). A la auscultación es posible el hallazgo de extratonos, disminución de la intensidad de los ruidos cardíacos, desdoblamiento del segundo ruido, estertores pulmonares, soplo sistólico en el ápex por insuficiencia mitral o un roce pericárdico por pericarditis meta infarto.

Ante probable infarto del ventrículo derecho o ruptura cardíaca con tamponade, puede haber elevación de la presión venosa yugular, con aparición del signo de Kussmaul y/o pulso paradójico. Se utiliza la clasificación de Killip para clasificar el grado de compromiso hemodinámico del paciente a su ingreso. De igual manera, es importante conocer la clasificación de Forrester con respecto al abordaje terapéutico urgente.

Clasificación de Killip	Clínica	Mortalidad
Clase I	Infarto no complicado	5%
Clase II	IC moderada, S3, estertores pulmonares y taquicardia.	10%
Clase III	IC grave con edema agudo de pulmón.	40%
Clase IV	Choque cardiogénico	90%

Clasificación de Forrester-Diamond-Swan	Índice Cardíaco (l/min/m2)	Presión Capilar Pulmonar (mmHG)	Clínica	Mortalidad (%)	Tratamiento
I	>2.2	<18	Sin insuficiencia cardíaca	3	Disminuir el consumo de O2 con β-bloqueadores
II	>2.2	>18	Congestión pulmonar	10	Diuréticos Vasodilatadores
III	<2.2	<18	Hipovolemia, típico del IAM del ventrículo derecho.	15 a 30	Expansión de volumen Inotrópicos
IV	<2.2	>18	Choque cardiogénico	80 a 90	Inotrópicos Reducir precarga con vasodilatadores Contrapulsación Asist. circulatoria

Estudios que serán de utilidad

A todo paciente que se presente a tu servicio con dolor precordial deberás realizarle un electrocardiograma lo antes posible, independientemente de otros signos y/o síntomas presentes (o ausentes). Los datos en el electrocardiograma que te orientarán hacia un infarto agudo del miocardio serán:

• Ondas T positivas picudas o isoeléctricas son sugerentes de isquemia subendocárdica; T negativas sugieren isquemia subepicárdica o transmural, sensibles pero no específicas.
• Bloqueo de rama izquierda de nueva aparición durante un IAM sugiere lesión extensa del sistema de conducción e infarto de gran tamaño.
• Elevación del segmento ST es indicativo de lesión transmural o subepicárdica y es compatible con infarto agudo del miocardio.
• Descenso del ST es sugerente de lesión subendocárdica.
• Ondas Q patológicas, evidencia de necrosis miocárdica transmural en infartos previos. Los infartos subendocardicos no suelen ocasionar ondas Q patológicas.

Según la localización (en las diversas derivaciones) de las alteraciones electrocardiográficas arriba descritas, podrás orientar tu diagnóstico con respecto a la localización del infarto.

Localización del Infarto	Derivaciones afectadas
Anterior Localizado: Ramas diagonales de la descendente anterior izquierda.	V3 y V4
Anteroseptal: Ramas perforantes (septales) y ramas diagonales de la descendente anterior izquierda.	V1 a V4
Septal: Ramas perforantes de la descendente anterior izquierda.	V1 y V2
Anterior Extenso: Descendente anterior izquierda y rama marginal anterolateral de la circunfleja izquierda.	V1 a V6, DI y aVL
Anterolateral: Ramas diagonales de la descendente anterior izquierda. Rama marginal anterolateral de la circunfleja izquierda.	V4 a V6, DI y aVL.
Lateral: Ramas diagonales de la descendente anterior izquierda. Rama marginal anterolateral de la circunfleja izquierda.	V5, V6, DI y aVL. DI y aVL en el lateral alto.
Inferior o Diafragmático: Coronaria derecha (o circunfleja izquierda). Ramas ventriculares posteriores izquierdas.	DII, DIII y aVF.
Posterior: Circunfleja izquierda distal y/o rama marginal posterolateral.	Signos directos: V7, V8. Signos recíprocos en V1 y V2 (R/S>1 y descenso ST).
Posteroinferior	DII, DIII, aVF y signos recíprocos en V1 y V2.
Posterolateral	Signos directos: V5 a V8. Signos recíprocos en V1 y V2 (R/S>1 y descenso ST).
Ventrículo Derecho: Coronaria derecha.	Elevación del ST en V1 y V2. Elevación del ST en V4R a V6R > 1 mm.

Enzimas Cardíacas

Actualmente son el estándar de oro para el diagnóstico de lesión miocárdica. Las troponinas I y T son fracciones del complejo proteico que regula la unión entre la actina y la miosina durante la contracción muscular. Se elevan en las primeras 4 a 8 horas posterior al infarto, alcanzan su máximo entre las 24 y 48 hrs. y se mantienen elevadas por un periodo de 7 a 10 días. Tienen una mayor sensibilidad y especificidad que CPK-MB para daño miocárdico. Debes solicitarlas al ingreso y después c. 8 hrs. durante las primeras 24 hrs. Toma en cuenta que la troponina I puede tener falsos positivos en pacientes con enfermedad renal.

La CPK-MB aumenta en las primeras 4 a 8 hrs., alcanza su pico a las 24 hrs. y regresa a la normalidad en las 48 hrs. siguientes. Si se mide entre las 24 y 36 hrs. posterior al inicio del dolor precordial, tiene una sensibilidad y especificidad mayor del 95%. Los niveles deben ser medidos al ingreso y posteriormente c. 8 hrs. durante las primeras 24 hrs. Su principal utilidad radica en la detección de un nuevo infarto, debido a que regresa a niveles basales más rápido que las troponinas.

Enzima	Detección a partir de	Pico en plasma	Duración de la Elevación
Mioglobina: Baja sensibilidad y especificidad.	2 hrs.	6 a 12 hrs.	24 hrs.
CPK-MB: Útil en el reinfarto.	4 a 8 hrs.	24 hrs.	48 a 72 hrs.
Troponina T: Útil en evolución de infarto.	4 a 8 hrs.	24 a 48 hrs.	7 a 10 días.
Troponina I: ütil en evolución de infarto.	4 a 8 hrs.	24 a 48 hrs.	6 a 8 días.

La mioglobina se eleva durante las dos primeras horas posterior al infarto agudo del miocardio y permanece elevada por 24 hrs.; sin embargo, carece de suficiente sensibilidad o especificidad.

Tratamiento del Infarto Agudo del Miocardio

El objetivo del tratamiento del infarto agudo del miocardio es mejorar el pronóstico del paciente y aliviar los síntomas. Para lograrlo es esencial la reperfusión precoz de la arteria ocluida, es decir, antes de las 12 hrs. de evolución.

Medidas Iniciales

Lo primero es ingresar al paciente con monitoreo cardíaco continuo y acceso inmediato a desfibrilador (en caso de requerirse desfibrilación precoz). Canaliza y provee de oxígeno (a 4 L por minuto y ajuste posterior) a tu paciente ante la presencia de disnea, desaturación, insuficiencia cardíaca o choque cardiogénico. Es importante mantener monitorización de la saturación de oxígeno para evaluar la necesidad de intubación y ventilación mecánica.

Se recomienda reposo en cama al menos las primeras 24 hrs. o más tiempo si el paciente presenta insuficiencia cardíaca o complicaciones del infarto. Proporciona alivio del dolor mediante morfina IV. Este fármaco causa analgesia al igual que venodilatación, reduciendo así la precarga y con ello el requerimiento de oxígeno. Se recomienda asociar metoclopramida para suprimir la náusea o vómito que puede provocar la morfina. Se deben evitar los AINEs o los COX-2 debido a su efecto protrombótico y mayor riesgo de ruptura cardíaca, reinfarto y/o muerte.

Para el manejo de la hipertensión se utilizan la nitroglicerina sublingual y los β-bloqueadores, en ausencia de insuficiencia cardíaca aguda. Los β-bloqueadores reducen la frecuencia cardíaca y la contractilidad, disminuyendo así la demanda de oxígeno y la incidencia de arritmias. Los nitratos dilatan tanto las coronarias como el sistema venoso, mejorando la irrigación, reduciendo la precarga y con ello la demanda de oxígeno del miocardio.

Los inotrópicos, como la dopamina, noradrenalina, adrenalina o isoproterenol, se reservan para casos de hipotensión arterial refractaria o la asociada a insuficiencia cardíaca. Indica aspirina 160 a 325 mg. VO. a cualquier paciente con probable infarto agudo del miocardio, ya que reduce el riesgo de reoclusión al inhibir la agregación plaquetaria sobre el trombo. Ha demostrado reducir la mortalidad y debe ser parte del tratamiento de por vida. La dosis de mantenimiento es de 75 a 160 mg. VO. Se recomienda la asociación de clopidogrel al tratamiento antiagregante.

Tratamiento de Reperfusión

Las opciones de revascularización son la cirugía, la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) y la fibrinolisis. Se ha demostrado una mayor sobrevida y menores tasas de reinfarto o evento cerebrovascular hemorrágico, cuando se realiza una ACTP en lugar de fibrinolisis. En pacientes con presentación tardía, la fibrinolisis puede que sea una mejor opción de tratamiento. La reperfusión está indicada en las primeras 12 hrs. de evolución. En pacientes con más de 12 hrs. de evolución se interviene ante la evidencia de isquemia persistente, clínica y/o eléctrica, e indicativa de miocardio en riesgo.

En pacientes estables con 12 a 24 hrs. de evolución, la reperfusión mediante ACTP puede disminuir el área infartada, aunque sin repercusión clínica importante. Posterior a las 24 hrs. la ACTP no tiene beneficio alguno. La ACTP primaria se considera de elección si el paciente puede ser sometido al procedimiento en las primeras dos horas desde el inicio de su atención. Durante la fase aguda se interviene únicamente la arteria responsable del infarto y se difiere la revascularización completa posterior a la estabilización del paciente, sea mediante ACTP o cirugía.

Angioplastia primaria

El beneficio de este tratamiento es máximo si el tiempo, desde que llega el paciente al hospital hasta que se dilata el balón de angioplastía, es menor a 90 minutos. Ello en pacientes con menos de dos horas de evolución de los síntomas, infartos extensos y bajo riesgo de sangrado. Ante choque cardiogénico o contraindicación para fibrinolisis está indicada la ACTP independientemente del tiempo de evolución. La ACTP de rescate está indicada en las primeras 12 hrs. de evolución de los síntomas cuando no se logra la reperfusión eficaz mediante fibrinolisis.

Se considera fibrinolisis no eficaz la persistencia del dolor y elevación del ST mayor al 50% en las derivaciones con la máxima elevación registrada, 60 a 90 minutos después de la intervención. Está indicada la coronariografía con ACTP inmediata si hay evidencia de isquemia recurrente o reoclusión arterial posterior a una fibrinolisis eficaz. El fenómeno de no-reflow es una complicación de la ACTP primaria y consiste en inadecuada reperfusión del miocardio posterior a una ACTP inicialmente eficaz.

Ocurre en el 10 a 40% de los casos secundaria a disfunción endotelial, edema miocárdico, entre otras situaciones. Debe sospecharse si, posterior a la ACTO, el flujo de contraste en la coronariografía no alcanza el lecho distal del vaso o no opacifica adecuadamente el miocardio afectado. Para su prevención son de utilidad la aspiración del material trombótico y el abciximab durante la ACTP.

Fibrinolisis

Esta estrategia de tratamiento tiene su mayor eficacia dentro de los primeros 30 minutos de atención del paciente, cuando una ACTP no es posible (por el tiempo de evolución) o está contraindicada. Los fibrinolíticos se clasifican como específicos y no específicos de la fibrina. Los NO específicos de la fibrina son:

• Estreptoquinasa: económica, efectiva pero antigénica, por lo que puede ocasionar reacciones alérgicas y no debe repetirse su empleo.
• Anistreplasa y uroquinasa: Actualmente en desuso.

Los fibrinolíticos específicos de la fibrina deben emplearse asociados a heparinas y son:

• Alteplasa, activador tisular del plasminógeno (tPA): Se inicia en bolo IV. seguido de infusión para 60 minutos. Se asocia a un menor riesgo de muerte (10x) pero mayor riesgo de evento cerebrovascular hemorrágico (3x) que la estreptoquinasa.
• Reteplasa (rPA): Similar a la alteplasa, se administra en dos bolos, el segundo a los 30 minutos.
• Tenecteplasa (TNK-tPA): Se administra un solo bolo ajustado al peso, igual de efectivo que el tPA y menor riesgo de hemorragia cerebral.

El efecto adverso más frecuente de los fibrinolíticos es la hemorragia precoz, con especial atención a la cerebral. Existe un pequeño riesgo tardío de ictus isquémico debido a un periodo protrombótico posterior a la fibrinolisis o por fenómenos embólicos. Los pacientes de mayor riesgo son los adultos mayores, las mujeres, pacientes con bajo peso corporal o que presentan hipertensión arterial al ingreso, así como antecedentes de evento cerebrovascular.

Contraindicaciones absolutas

Contraindicaciones relativas

Hemorragia activa (excluida la menstruación) Antecedente de sangrado intracraneal Ictus isquémico en los seis meses previos Lesión cerebral estructural conocida (neoplasias, traumatismo, etc.) Traumatismo grave, cirugía mayor o trauma craneoencefálico en las tres semanas previas Hemorragia digestiva en el último mes Punciones no comprimibles (lumbar, biopsia hepática, etc.) Disección aórtica Alteración hemorrágica conocida

Evento isquémico transitorio en los seis meses previos Anticoagulación oral Úlcera péptica activa Embarazo o puerperio inmediato (primeros 7 días) Hipertensión arterial refractaria (> 180/110 mmHg) Hepatopatía grave Endocarditis infecciosa

Posterior a la fibrinolisis eficaz se recomienda realizar coronariografía entre 3 y 24 hrs. después del tratamiento. Ello seguido de ACTP o cirugía de revascularización según los hallazgos del estudio. Lo mismo aplica para pacientes que no recibieron tratamiento de reperfusión y que presentan inestabilidad hemodinámica.

Tratamiento Médico Posterior al Evento Agudo

• Cambios en el estilo de vida.
• Control de diabetes (HbA1c < 7%) e hipertensión (< 130/80 mmHg).
• Ácido acetilsalicílico de por vida.
• Clopidogrel durante 12 meses.
• Anticoagulación si hay indicación por otro motivo.
• β-bloqueador.
• IECA o ARA II.
• Estatinas.
• Fibratos u omega-3 si hay hipertrigliceridemia.
• Eplerenona si FEVI < 40% y diabetes o insuficiencia cardíaca.
• Considerar implante de DAI y TRC.
• Revascularización, si está indicada.

Referencias Bibliográficas

Dai X, Bumgarner J, Spangler A, et al. Acute ST-elevation myocardial infarction in patients hospitalized for noncardiac conditions. J Am Heart Assoc 2013; 2:e000004.

Garberich RF, Traverse JH, Claussen MT, et al. ST-elevation myocardial infarction diagnosed after hospital admission. Circulation 2014; 129:1225.

Kaul P, Federspiel JJ, Dai X, et al. Association of inpatient vs outpatient onset of ST-elevation myocardial infarction with treatment and clinical outcomes. JAMA 2014; 312:1999.

Meisel SR, Dagan Y, Blondheim DS, et al. Transient ST-elevation myocardial infarction: clinical course with intense medical therapy and early invasive approach, and comparison with persistent ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2008; 155:848.

Badings EA, The SH, Dambrink JH, et al. Early or late intervention in high-risk non-ST-elevation acute coronary syndromes: results of the ELISA-3 trial. EuroIntervention 2013; 9:54.

Lemkes JS, Janssens GN, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial. Eur Heart J 2019; 40:283.

Alexander KP, Newby LK, Armstrong PW, et al. Acute coronary care in the elderly, part II: ST-segment-elevation myocardial infarction: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007; 115:2570.

Goldberg RJ, McCormick D, Gurwitz JH, et al. Age-related trends in short- and long-term survival after acute myocardial infarction: a 20-year population-based perspective (1975-1995). Am J Cardiol 1998; 82:1311.

Roger VL, Jacobsen SJ, Weston SA, et al. Trends in the incidence and survival of patients with hospitalized myocardial infarction, Olmsted County, Minnesota, 1979 to 1994. Ann Intern Med 2002; 136:341.

Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Acute coronary care in the elderly, part I: Non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a scientific statement for healthcare professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology: in collaboration with the Society of Geriatric Cardiology. Circulation 2007; 115:2549.

McCord J, Jneid H, Hollander JE, et al. Management of cocaine-associated chest pain and myocardial infarction: a scientific statement from the American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology. Circulation 2008; 117:1897.

Morrow DA, Antman EM, Parsons L, et al. Application of the TIMI risk score for ST-elevation MI in the National Registry of Myocardial Infarction 3. JAMA 2001; 286:1356.

Wu AH, Parsons L, Every NR, et al. Hospital outcomes in patients presenting with congestive heart failure complicating acute myocardial infarction: a report from the Second National Registry of Myocardial Infarction (NRMI-2). J Am Coll Cardiol 2002; 40:1389.

Siemieniuk RAC, Chu DK, Kim LH, et al. Oxygen therapy for acutely ill medical patients: a clinical practice guideline. BMJ 2018; 363:k4169.

Hofmann R, James SK, Jernberg T, et al. Oxygen Therapy in Suspected Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2017; 377:1240.

Jernberg T, Lindahl B, Alfredsson J, et al. Long-Term Effects of Oxygen Therapy on Death or Hospitalization for Heart Failure in Patients With Suspected Acute Myocardial Infarction. Circulation 2018; 138:2754.

Abuzaid A, Fabrizio C, Felpel K, et al. Oxygen Therapy in Patients with Acute Myocardial Infarction: A Systemic Review and Meta-Analysis. Am J Med 2018; 131:693.

Cabello JB, Burls A, Emparanza JI, et al. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2013; :CD007160.

Stub D, Smith K, Bernard S, et al. Air Versus Oxygen in ST-Segment-Elevation Myocardial Infarction. Circulation 2015; 131:2143.

Moradkhan R, Sinoway LI. Revisiting the role of oxygen therapy in cardiac patients. J Am Coll Cardiol 2010; 56:1013.

Shuvy M, Atar D, Gabriel Steg P, et al. Oxygen therapy in acute coronary syndrome: are the benefits worth the risk? Eur Heart J 2013; 34:1630.

Loscalzo J. Is Oxygen Therapy Beneficial in Acute Myocardial Infarction? Simple Question, Complicated Mechanism, Simple Answer. N Engl J Med 2017; 377:1286.

Bennett MH, Lehm JP, Jepson N. Hyperbaric oxygen therapy for acute coronary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD004818.

Anderson JL, Karagounis LA, Califf RM. Metaanalysis of five reported studies on the relation of early coronary patency grades with mortality and outcomes after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1996; 78:1.

Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003; 361:13.

O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:e362.

O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: executive summary: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation 2013; 127:529.

Rogers WJ, Bowlby LJ, Chandra NC, et al. Treatment of myocardial infarction in the United States (1990 to 1993). Observations from the National Registry of Myocardial Infarction. Circulation 1994; 90:2103.

Goodman SG, Menon V, Cannon CP, et al. Acute ST-segment elevation myocardial infarction: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:708S.

Meine TJ, Roe MT, Chen AY, et al. Association of intravenous morphine use and outcomes in acute coronary syndromes: results from the CRUSADE Quality Improvement Initiative. Am Heart J 2005; 149:1043.

Kubica J, Adamski P, Ostrowska M, et al. Morphine delays and attenuates ticagrelor exposure and action in patients with myocardial infarction: the randomized, double-blind, placebo-controlled IMPRESSION trial. Eur Heart J 2016; 37:245.

Hobl EL, Stimpfl T, Ebner J, et al. Morphine decreases clopidogrel concentrations and effects: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Coll Cardiol 2014; 63:630.

Parodi G, Valenti R, Bellandi B, et al. Comparison of prasugrel and ticagrelor loading doses in ST-segment elevation myocardial infarction patients: RAPID (Rapid Activity of Platelet Inhibitor Drugs) primary PCI study. J Am Coll Cardiol 2013; 61:1601.

Martí-Carvajal AJ, Simancas-Racines D, Anand V, Bangdiwala S. Prophylactic lidocaine for myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD008553.

Goyal A, Spertus JA, Gosch K, et al. Serum potassium levels and mortality in acute myocardial infarction. JAMA 2012; 307:157.

Najjar SS, Rao SV, Melloni C, et al. Intravenous erythropoietin in patients with ST-segment elevation myocardial infarction: REVEAL: a randomized controlled trial. JAMA 2011; 305:1863.

Singh AK, Szczech L, Tang KL, et al. Correction of anemia with epoetin alfa in chronic kidney disease. N Engl J Med 2006; 355:2085.

Bennett CL, Silver SM, Djulbegovic B, et al. Venous thromboembolism and mortality associated with recombinant erythropoietin and darbepoetin administration for the treatment of cancer-associated anemia. JAMA 2008; 299:914.

Bohlius J, Wilson J, Seidenfeld J, et al. Recombinant human erythropoietins and cancer patients: updated meta-analysis of 57 studies including 9353 patients. J Natl Cancer Inst 2006; 98:708.

Grossman AN, Opie LH, Beshansky JR, et al. Glucose-insulin-potassium revived: current status in acute coronary syndromes and the energy-depleted heart. Circulation 2013; 127:1040.

Oliver MF, Opie LH. Effects of glucose and fatty acids on myocardial ischaemia and arrhythmias. Lancet 1994; 343:155.

Fath-Ordoubadi F, Beatt KJ. Glucose-insulin-potassium therapy for treatment of acute myocardial infarction: an overview of randomized placebo-controlled trials. Circulation 1997; 96:1152.

Mehta SR, Yusuf S, Díaz R, et al. Effect of glucose-insulin-potassium infusion on mortality in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the CREATE-ECLA randomized controlled trial. JAMA 2005; 293:437.

Selker HP, Beshansky JR, Sheehan PR, et al. Out-of-hospital administration of intravenous glucose-insulin-potassium in patients with suspected acute coronary syndromes: the IMMEDIATE randomized controlled trial. JAMA 2012; 307:1925.

van der Horst IC, Zijlstra F, van ‘t Hof AW, et al. Glucose-insulin-potassium infusion inpatients treated with primary angioplasty for acute myocardial infarction: the glucose-insulin-potassium study: a randomized trial. J Am Coll Cardiol 2003; 42:784.

Timmer JR, Svilaas T, Ottervanger JP, et al. Glucose-insulin-potassium infusion in patients with acute myocardial infarction without signs of heart failure: the Glucose-Insulin-Potassium Study (GIPS)-II. J Am Coll Cardiol 2006; 47:1730.

Díaz R, Paolasso EA, Piegas LS, et al. Metabolic modulation of acute myocardial infarction. The ECLA (Estudios Cardiológicos Latinoamérica) Collaborative Group. Circulation 1998; 98:2227.

Apstein CS. Glucose-insulin-potassium for acute myocardial infarction: remarkable results from a new prospective, randomized trial. Circulation 1998; 98:2223.

Hochman JS, Tamis JE, Thompson TD, et al. Sex, clinical presentation, and outcome in patients with acute coronary syndromes. Global Use of Strategies to Open Occluded Coronary Arteries in Acute Coronary Syndromes IIb Investigators. N Engl J Med 1999; 341:226.

Raymond R, Lynch J, Underwood D, et al. Myocardial infarction and normal coronary arteriography: a 10 year clinical and risk analysis of 74 patients. J Am Coll Cardiol 1988; 11:471.

Da Costa A, Isaaz K, Faure E, et al. Clinical characteristics, aetiological factors and long-term prognosis of myocardial infarction with an absolutely normal coronary angiogram; a 3-year follow-up study of 91 patients. Eur Heart J 2001; 22:1459.

Alpert JS. Myocardial infarction with angiographically normal coronary arteries. A personal perspective. Arch Intern Med 1994; 154:245.

Larson DM, Menssen KM, Sharkey SW, et al. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction. JAMA 2007; 298:2754.

Sy F, Basraon J, Zheng H, et al. Frequency of Takotsubo cardiomyopathy in postmenopausal women presenting with an acute coronary syndrome. Am J Cardiol 2013; 112:479.

Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J. 2012;33(20):2569-619.

Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2014;64(24):e139-228.