La angina de pecho forma parte de la cardiopatía isquémica, se presenta con dolor precordial y su principal etiología es la aterosclerosis coronaria. Ocurre cuando la demanda de oxígeno del miocardio sobrepasa el suministro sanguíneo. A continuación una breve revisión sobre su diagnóstico y tratamiento.

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Angina de Pecho Estable

El clásico paciente con angina de pecho estable es un hombre de 50 años o más, con factores de riesgo cardiovascular, que refiere dolor retroesternal de tipo opresivo. El cual da inicio a partir de cierta intensidad en la actividad física, incrementa de manera progresiva y disminuye con el reposo o a la administración de nitroglicerina sublingual. La duración de cada episodio es de entre 5 y 15 minutos. La sensación de opresión o pesadez puede irradiarse a miembros superiores, precordio, mandíbula, dientes y escápula.

Además, puede acompañarse de disnea o un cuadro vegetativo consistente en diaforesis, ansiedad, náuseas, astenia, o sensación de muerte inminente. Toma muy en cuenta que el dolor en la angina de pecho no cambia con la respiración o la posición del paciente, tampoco se acompaña de dolor al tacto en la parrilla costal y rara vez se localiza por debajo de la región umbilical o por arriba de la mandíbula. Si alguno de estos datos está presente, la probabilidad de angina de pecho es baja.

Lo más característico de la angina de pecho estable es que el cuadro clínico se presenta siempre ante esfuerzos de similar intensidad en el paciente. El nivel de esfuerzo se determina usando la clasificación de la gravedad clínica de la angina de pecho de la Canadian Cardiovascular Society. El umbral de esfuerzo para el inicio de la angina suele ser menor por las mañanas, en el periodo postprandial y con el frío.

Grado de esfuerzoCaracterísticas
ILa angina sólo ocurre ante esfuerzos extenuantes. No hay limitación en las actividades de la vida diaria.
IILeve limitación de la actividad física. La angina aparece al caminar rápido o subir escaleras o cuestas. Se puede andar más de una o dos cuadras o subir un piso en un edificio.
IIILimitación marcada de la actividad física. La angina aparece al caminar una o dos cuadras o al subir un piso en un edificio.
IVIncapacidad para realizar actividad sin angina. Este síntoma puede aparecer en reposo.

Al realizar la historia clínica…

Es de suma importancia que indagues acerca de la presencia de diabetes mellitus (el peor factor de riesgo), dislipidemia, hipertensión (el factor de riesgo más común), tabaquismo, pacientes hombres >55 años o mujeres >66 años, antecedentes familiares de enfermedad coronaria o infarto del miocardio a edad temprana en familiares de primer grado (hombres >55 años; mujeres >65 años). Además, pacientes obesos, con poca o nula actividad física, estrés y/o alcoholismo.

Herramientas diagnósticas en la angina de pecho estable

La exploración física por lo general será normal. Sin embargo, existen diversos estudios que te serán de utilidad. El más práctico y de menor costo es por supuesto el electrocardiograma. Desafortunadamente, en la angina de pecho estable suele ser normal. Si acaso podrás identificar ondas Q patológicas, indicativas de un infarto del miocardio previo. La alteración más frecuente son los cambios dinámicos del segmento ST, generalmente su descenso. Cabe mencionar que la angina de Prinzmetal se observa un ascenso.

En la evaluación inicial de un paciente con probable angina de pecho deberás solicitar perfil lipídico, glucemia en ayunas, biometría hemática y creatinina sérica. Ante sospecha de inestabilidad de la angina es prudente solicitar troponinas cardíacas. La radiografía de tórax está indicada ante la sospecha de insuficiencia cardíaca o presencia de datos de patología pulmonar. Se podrá observar p.e. cardiomegalia, líneas B de Kerley aneurismas ventriculares, etc.

Prueba de esfuerzo

Es el estudio a realizar posterior al ECG inicial y te será útil en pacientes con una probabilidad diagnóstica pre-test moderada y con base en la edad, género y síntomas. Se evalúa la capacidad funcional, la presencia de síntomas, alteraciones en el ECG, respuesta de la presión arterial y presencia de arritmias secundarias al esfuerzo. Se hace uso de diversos protocolos, como los de Bruce o Naughton. Tiene la mayor sensibilidad si el paciente no presenta anormalidades en el electrocardiograma (ECG) durante el reposo, de tal manera que se noten los cambios al esfuerzo.

Requiere el registro del ECG previo, durante y posterior al ejercicio en una caminadora o bicicleta estática. Tiene una sensiblidad de 75% si el paciente logra elevar su frecuencia cardiaca a un 85% del máximo previsto para la edad. Lo cual se estima restando la edad del paciente a 220. El ejercicio genera isquemia subendocárdica ante la presencia de angina de pecho estable, manifestándose como depresión del segmento ST con descenso de al menos 1 mm. Las derivaciones más sensibles son V4-V5. Es importante anotar la extensión de los cambios eléctricos, así como el momento en que aparecen y desaparecen al finalizar la prueba.

Otros hallazgos positivos, ante los cuales se debe detener la prueba, pueden ser datos de insuficiencia cardiaca aguda o arritmias significativas durante el ejercicio, así como hipotensión. Determinadas alteraciones del ECG van a impedir la correcta valoración de las alteraciones eléctricas, tales como un bloqueo de rama izquierda, estimulación ventricular con marcapasos o síndrome de Wolff-Parkinson-White. Por otro lado, son causas de falsos positivos la presencia de alteraciones del ST en reposo, sexo femenino, fármacos antiarrítmicos o digoxina y la hipertrofia ventricular izquierda.

Contraindicaciones de la ergometría
  • Incapacidad física o psíquica para realizarla.
  • Infarto de miocardio reciente (menos de 3-4 días).
  • Angina inestable no estabilizada con medicación. En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST puede indicarse tras 12 horas del cuadro inicial en casos de bajo riesgo o tras 48 horas en casos de riesgo intermedio.
  • Estenosis aórtica grave sintomática.
  • Arritmias cardíacas incontroladas que causan deterioro hemodinámico.
  • Insuficiencia cardíaca no estabilizada
  • Embolia pulmonar
  • Pericarditis o miocarditis aguda
  • Disección aórtica
  • Cualquier comorbilidad grave que limite de forma importante la expectativa de vida o la posibilidad de revascularización.

Ecocardiograma de estrés

Se realiza durante el ejercicio o la administración de fármacos que ocasionan estrés farmacológico. Se prefiere el esfuerzo físico, dado que es fisiológico y aporta así más datos. En los pacientes que no pueden realizar ejercicio se utilizan fármacos. La dobutamina aumenta la demanda de oxígeno del miocardio y genera isquemia en las zonas con compromiso vascular, pudiéndose visualizar alteraciones de la contractilidad que no existen en situación basal. La adenosina y el dipiridamol ocasionan un efecto de robo coronario al dilatar las coronarias de manera generalizada.

Las arterias afectadas ya están dilatadas al máximo previo a la prueba intentando incrementar el flujo sanguíneo. Por lo que recibirán aún menor flujo sanguíneo. Es así como se logra visualizar la alteración de la contractilidad segmentaria. Sea cual sea el método o el fármaco, si aparecen alteraciones de la contractilidad, no visualizadas antes de la prueba, se considera positiva. Las pruebas de Doppler tisular, que estiman la velocidad de contracción miocárdica regional, o de strain-rate (tasa de deformación regional o diferencia de velocidades por unidad de longitud) tienen una mayor sensibilidad (80 a 85%) y reproducibilidad.

Las contraindicaciones relativas para la administración de dobutamina son la presencia de arritmias, hipertensión grave no controlada y la obstrucción hemodinámicamente significativa en el tracto de salida del ventrículo izquierdo. El dipiridamol está contraindicado ante la presencia de hiperreactividad bronquial y alteraciones graves de la conducción AV. Su antagonista es la aminofilina y se recomienda no consumir café 24 hrs. antes de la prueba dado que también antagoniza sus efectos.

Tomogammagrafía por emisión monofotónica (SPECT)

Se utiliza la gammagrafía de perfusión con SPECT. Este estudio se realiza mediante la inyección de talio-201 por vía venosa, el cual es captado por los miocitos de manera proporcional al flujo coronario que reciben. La radiación gamma que emiten es detectada y traducida a señales eléctricas, integrando imágenes del corazón en sístole y diástole. Ello hace posible medir, tanto la perfusión como el engrosamiento sistólico regional, y estimar la fracción de eyección.

Al igual que en el ecocardiograma de estrés, se puede ocasionar isquemia con esfuerzo o estrés farmacológico. Ello provoca que la captación del isótopo varíe y se visualice el área hipoperfundida o incluso necrótica, si ya no capta el talio-201. Este estudio está indicado ante alteraciones basales en el ECG, resultados no concluyentes en la ergometría, determinación y localización de cardiopatía coronaria y estimación de la viabilidad del miocardio. La SPECT tiene una sensibilidad mayor (85 a 90%) y especificidad equiparable (70 a 75%) a la ergometría.

Ecocardiograma en reposo

Está indicado en pacientes con valvulopatía o miocardiopatía hipertrófica, insuficiencia cardíaca, antecedentes de infarto o alteraciones importantes en el ECG en reposo. Se indica también para la evaluación del pronóstico en todos los pacientes hipertensos o diabéticos con angina de pecho.

Angiografía coronaria mediante cateterismo cardiaco

Es el estudio definitivo para el diagnóstico de la enfermedad coronaria. Se realiza frecuentemente acompañada de una angioplastía coronaria transluminal percutá (ACTP) o en pacientes considerados para cirugía de revascularización coronaria. Se considera como importante una estenosis del 70% de la luz, en el caso de la coronaria derecha una mayor al 50%. El problema con este estudio es el costo, ya que implica hospitalización del paciente e intervención en una sala de hemodinamia. Indica un cateterismo cuando:

  • Angina estable con mala clase funcional pese a tratamiento médico.
  • Datos de mal pronóstico.
  • En el síndrome coronario agudo sin elevación del ST de riesgo medio o alto y, si hay positividad, en pruebas de detección de isquemia en los de riesgo bajo.
  • Ante un infarto agudo del miocardio.
    • Isquemia recurrente.
    • Insuficiencia cardíaca o FEVI disminuida no conocida previamente.
    • ACTP primaria.
    • Trombolisis fallida.
    • Complicaciones mecánicas.
    • Isquemia residual en pruebas diagnósticas.
  • Supervivientes de un paro cardíaco.
  • Previo a la cirugía de valvulopatías: cuando exista riesgo de enfermedad coronaria. Considerar angioTAC como alternativa a la angiografía invasiva
  • Evaluación de la cardiomiopatía dilatada para excluir causa isquémica. Considerar angioTAC como alternativa a la angiografía invasiva
  • Pacientes con dolor torácico en los que es necesario establecer un diagnóstico con seguridad (pilotos, conductores profesionales, etc.). Considerar angioTAC como alternativa a la angiografía invasiva

Para la realización de la angiografía se inyecta medio de contraste en las coronarias para visualizar cualquier estrechamiento. De esta manera se define la ubicación y extensión de la obstrucción. Una afectación mayor al 70% del lumen de la coronaria puede causar angina. El principal objetivo de este estudio es identificar pacientes con enfermedad coronaria grave y determinar entonces la necesidad de revascularización. Ello puede ser mediante ACTP con balón y/o stent al momento de realizar el procedimiento diagnóstico.

Si dicha afectación resulta ser severa, p.e. se detecta obstrucción importante de la rama principal de la coronaria izquierda o enfermedad de 3 vasos, el paciente debe ser sometido a una cirugía de revascularización coronaria.

AngioTAC

Este estudio permite la evaluación de la pared arterial, la composición de las placas de ateroma, al igual que la anatomía y función del miocardio. Además, es posible la detección y cuantificación de la calcificación coronaria mediante la escala de Agatston. De esta manera se pueden identificar a pacientes sanos con riesgo elevado de eventos coronarios. No está indicada de manera rutinaria en la evaluación de la angina de pecho estable.

Su sensibilidad y especificidad mediante TAC multidetector alcanza el 95%, con un valor predictivo negativo de entre 93 y 99%. Por tanto, se recomienda como alternativa a la angiografía coronaria en pacientes con baja probabilidad pretest para enfermedad coronaria o pruebas de detección de isquemia no concluyentes. Los pacientes en quienes se detecta enfermedad coronaria más extensa y grave mediante una angioTAC tienen peor pronóstico a largo plazo.

Factores que empeoran el pronóstico

Qué tan bien le vaya al paciente, depende de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Se considera normal > 50%, si es menor se asocia a una mayor mortalidad. La afectación de la rama principal de la coronaria izquierda (irriga 2/3 partes del miocardio) da un pronóstico sombrío, al igual que la enfermedad coronaria de múltiples vasos y las arritmias ventriculares, en especial cuando asocian antecedente de infarto o disfunción ventricular. Otros indicadores de mal pronóstico son:

  • Angina inestable (reciente, en reposo o progresiva).
  • Ergometría positiva precoz.
  • Hipotensión con datos de isquemia durante la ergometría.
  • Defectos extensos de perfusión en la SPECT.
  • Alteraciones extensas de la contractilidad y disminución de la fracción de eyección en la ecocardiografía de estrés.
  • Múltiples episodios de isquemia silente.

Además, influyen de manera negativa la edad avanzada, diabetes mellitus, hipertensión arterial, síndrome metabólico, dislipidemia, tabaquismo, antecedente de infarto del miocardio, enfermedad arterial periférica o carotídea y la insuficiencia renal.

Tratamiento de la Angina de Pecho Estable

Debes dar un manejo oportuno a la enfermedad coronaria y evitar cualquier complicación que pudiera resultar incluso en la muerte de tu paciente. Primero es modificar los factores de riesgo. Para ello el paciente debe dejar de fumar, lo cual reduce el riesgo a la mitad el riesgo después de tan solo un año de haberlo dejado. Se debe llevar un control estricto de la presión arterial (meta 130/80 mmHg), en especial en pacientes con diabetes mellitus. De igual manera es reducir los niveles séricos de colesterol mediante cambios al estilo de vida e inhibidores de reductasa HMG-CoA (estatinas).

Considera a todo paciente con diabetes mellitus tipo 2 como con enfermedad cardiovascular, por lo que se debe mantener un control estricto de la glucemia. La reducción de peso no solo modifica el riesgo de la enfermedad coronaria, sino también el de la diabetes mellitus, la hipertensión y la dislipidemia. Tu paciente debe realizar actividad física, con ello disminuirá el estrés, y contribuirá a la pérdida de peso. En la dieta reduce a tu paciente la ingesta de grasas saturadas a menos de 7% del total de las calorías. El objetivo para LDL es menos de 100 mg./dl.

Antiagregación

Indica ácido acetilsalicílico (AAS) a dosis de 75-150 mg. al día, ya que reduce la morbilidad y el riesgo de un infarto del miocardio en pacientes con angina de pecho estable. Como alternativa está el clopidogrel 75 mg. diarios en pacientes en quienes está contraindicada la AAS o no la toleran. La asociación de un inhibidor de la bomba de protones al AAS, como el esomeprazol, reduce la incidencia de sangrado de tubo digestivo.

Por el contrario, no se recomienda su asociación a clopidogrel por posiblemente reducir su efecto antiagregante. Debe evitarse el uso de inhibidores de la ciclooxigenasa 2 (COX 2) por el aumento del riesgo de eventos trombóticos coronarios.

IECAs

Están indicados en pacientes con angina de pecho estable y diabetes mellitus, hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, disfunción ventricular asintomática o antecedente de infarto del miocardio. Sin patologías asociadas, el beneficio pronóstico de los IECAs en la enfermedad coronaria no está bien definido.

Betabloqueadores

Debes indicar un β-bloqueador para inhibir la estimulación simpática cardiaca en pacientes con angina de pecho y antecedente de infarto del miocardio o insuficiencia cardíaca. Los de primera elección son el metoprolol y atenolol. Con ello reducirás la frecuencia cardiaca, la presión arterial, la contractilidad y con ello el trabajo del miocardio y su demanda de oxígeno. Estos fármacos han demostrado reducir la tasa de eventos coronarios.

Sin embargo, en pacientes mayores de 65 años con angina de pecho estable sometidos a ACTP, sin infarto previo o fracción de eyección conservada, no se ha visto una reducción en la morbilidad o mortalidad.

Nitratos

Los nitratos causan vasodilatación generalizada, alivian el dolor anginoso, reducen la demanda de oxígeno del miocardio y pueden prevenir la angina si son usados previo a la actividad física. En los casos de angina crónica, se recomienda la vía oral o parches transdérmicos, aunque su beneficio no es mayor a otros fármacos. Si se trata de un síndrome coronario agudo utiliza la vía intravenosa o sublingual. Es importante recordar que los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 no deben asociarse a nitratos por riesgo de hipotensión potencialmente grave si se usaron 24 hrs. previas.

Calcioantagonistas

Los bloqueadores de canales de calcio causan vasodilatación coronaria, reducción en la postcarga y reducen la contractilidad (inotropismo negativo). Se consideran de segunda línea en caso de que los β-bloqueadores y/o los nitratos no resulten efectivos. Ninguno de los bloqueadores de canales de calcio ha demostrado reducir la mortalidad en la enfermedad coronaria. Por el contrario, puede que la aumenten, ya que elevan la frecuencia cardiaca.

Ivabradina

Se considera como alternativa a los betabloqueadores, en particular si la frecuencia cardíaca en reposo está elevada, pudiéndose utilizar en casos con disfunción ventricular dado que la ivabradina no tiene efecto inotrópico negativo. En pacientes con cardiopatía isquémica, FC > 70 lpm. y disfunción ventricular sistólica, la asociación de ivabradina es segura y eficaz en la disminución de la tasa de infartos y requerimiento de revascularización.

Revascularización

Son candidatos a revascularización los pacientes de alto riesgo a quienes se les realiza una coronariografía y se detecta estenosis grave de las coronarias epicárdicas principales. La revascularización está indicada cuando la angina de pecho no se controla adecuadamente con tratamiento farmacológico, ante disfunción ventricular izquierda secundaria a isquemia o cuando una extensión importante del miocardio está en riesgo. Por tanto, en pacientes de alto riesgo, la revascularización ofrece un mejor pronóstico que el tratamiento médico.

Por otro lado, se realiza el procedimiento únicamente si el miocardio es viable. Se debe además evaluar la probabilidad de éxito del procedimiento y los riesgos que implica. El objetivo es, tanto aliviar los síntomas como mejorar el pronóstico. La revascularización se realiza por vía percutánea o mediante cirugía.

Angioplastía coronaria transluminal percutánea

Consiste en angioplastía con balón o stent. Debe considerarse en pacientes con afectación de uno, dos o tres vasos. Ideal para el tratamiento de lesiones proximales. La reestenosis ocurre hasta en un 40% de los casos en los primeros 6 meses. Sin embargo, si no ocurre dentro de este periodo generalmente ya no ocurre.

Cirugía de derivación coronaria (CDC)

Actualmente se consideran a la ACTP mediante stent y la CDC igual de efectivas, aun en pacientes con afectación de la rama principal de la coronaria izquierda. La CDC aún se utiliza como principal método de revascularización en un número limitado de pacientes con infarto del miocardio con elevación del ST. Sus principales indicaciones son la afectación de 3 vasos y estenosis > 70% en cada uno, estenosis >50% en la rama principal de la coronaria izquierda o insuficiencia cardiaca con disminución de la fracción de eyección.

Además, puede estar indicada en pacientes con choque cardiogénico posterior a infarto del miocardio, en caso de complicaciones durante la ACTP, si se presentan arritmias ventriculares o si existen complicaciones mecánicas posterior a un infarto agudo del miocardio.

¿Cuándo está indicado qué?

La modificación de los factores de riesgo y la aspirina están indicados en todo paciente con enfermedad coronaria, resto del arsenal farmacológico acorde a las indicaciones antes descritas. Dependiendo la gravedad del padecimiento es como se estipula el manejo:

  • Fracción de eyección normal, angina leve y afectación de un solo vaso sin incluir la descendente anterior (DA) proximal: tratamiento farmacológico y valorar ACTP. Si es la descendente anterior proximal ACTP o cirugía.
  • Fracción de eyección normal, angina moderada y afectación de dos vasos sin incluir la DA proximal: tratamiento farmacológico y valorar ACTP. Si incluye DA proximal ACTP o cirugía.
  • FEVI normal y enfermedad de tres vasos: Tx. farmacológico y cirugía o ACTP.
  • Enfermedad de varios vasos y diabetes: Tx. farmacológico y cirugía.
  • FEVI < 50%, angina grave y afectación de rama principal de la coronaria izquierda proximal con estenosis de > 50% o 3 vasos con estenosis > 70%: Considerar la cirugía de derivación coronaria.

Angina Inestable

La angina inestable es un síndrome coronario agudo, el cual cursa con ruptura o erosión de la placa de ateroma con trombosis y embolización distal de fragmentos trombóticos. El grado de oclusión del vaso es el que determina la gravedad y su evolución. Si la oclusión es total ocurre un síndrome coronario agudo con elevación persistente (>20 min.) del ST (SCACEST), evoluciona a infarto agudo del miocardio transmural.

Por el contrario, si la oclusión es parcial o total intermitente, por embolización distal de fragmentos de trombo rico en plaquetas, se desarrolla un síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST (SCASEST) o angina inestable. La embolización de fragmentos distales de trombo puede ocasionar el desarrollo de focos aislados de necrosis con edema del miocardio circundante y elevación de troponinas.

Diagnóstico de Angina Inestable

Los episodios de la angina inestable se diferencían de los de la estable por la aparición del dolor en reposo y/o más prolongados (>15 min.), son más intensos, con esfuerzos progresivamente menores. Cabe resaltar que en pacientes jóvenes, adultos mayores, mujeres, diabéticos y enfermos renales la presentación puede ser atípica.

Tipo de angina inestableCaracterísticas
Angina en reposoAngina que empieza en reposo. Generalmente es de duración prolongada (> 20 min).
Angina de reciente inicioAngina de reciente comienzo(< 2 meses)
con características de clase III de la CCS.
Angina aceleradaAumento, en las cuatro semanas previas, del número, intensidad, duración o disminución del umbral de aparición en un paciente con angina de esfuerzo estable.
Angina postinfartoAngina que aparece en los días siguientes a un infarto de miocardio.

Los datos de la exploración física son inespecíficos y en muchos casos la exploración cardiopulmonar es normal, en particular durante fases asintomáticas sin antecedente de infarto del miocardio previo. Los estudios iniciales a solicitar son un perfil de lípidos, glucemia en ayunas, biometría hemática, creatinina sérica y troponinas (ver más abajo). Dependiendo del caso se puede solicitar NT-proBNP, proteína C reactiva y/o tiempos de coagulación.

La radiografía de tórax se solicita ante la sospecha de insuficiencia cardíaca o datos de enfermedad pulmonar. Actualmente está indicado realizar un ecocardiograma a todos los pacientes con probable SCASEST, con el objetivo de evaluar la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI). Su disminución tiene peor pronóstico; además, durante este estudio se puede evaluar anomalías de la contractilidad y otras alteraciones cardíacas.

Electrocardiograma

El electrocardiograma en reposo se debe realizar en los primeros 10 minutos, incluyendo las derivaciones V3R, V4R y V7 a V9. La elevación persistente del ST habla de un infarto agudo del miocardio y requiere reperfusión urgente. Por el contrario, los cambios dinámicos del ST y la onda T son sugerentes de isquemia. Se tiene que repetir el ECG con cada episodio de angina y compararlo con el inicial, así como a las 6 y 24 hrs. y antes del alta hospitalaria. El pronóstico empeora a mayor extensión, es decir, un número mayor de derivaciones con descenso del ST, y mayor magnitud de la isquemia.

Otro dato de mal pronóstico es el ascenso transitorio del ST, mientras que la negativización, pseudo normalización o aspecto picudo de la onda T tiene mejor pronóstico. La excepción es la inversión profunda de la onda T en todas las derivaciones precordiales, lo que se asocia a enfermedad de la descendente anterior proximal. La localización de las alteraciones eléctricas en el ECG orientan hacia la localización del miocardio afectado.

Cabe resaltar que un ECG normal no descarta el diagnóstico, mientras que un bloqueo de rama transitorio puede sugerir isquemia. La detección de descensos del ST sin angina tienen peor pronóstico.

Marcadores bioquímicos

La elevación de la troponina T se asocia a un incremento sustancial de la mortalidad intrahospitalaria. La elevación de la troponina conlleva un riesgo 4 veces mayor de muerte o recurrencia de infarto de miocardio entre los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación persistente del segmento ST. Además, el riesgo de muerte o infarto de miocardio asociado con una elevación de troponinas es independiente del riesgo que confiere la edad, la depresión del ST y la presencia de insuficiencia cardíaca. Cualquier mínima elevación de las troponinas en un síndrome coronario agudo sin elevación persistente del ST ya confiere un peor pronóstico.

Se detecta su aumento en sangre periférica entre las 3 y 4 horas posterior a un síndrome coronario agudo, alcanzan su pico a las 48 hrs. y permanecen elevadas hasta por 10 días. La CPK-MB se eleva a las 4 a 8 hrs., alcanza su máximo a las 24 hrs. y desaparece entre 48 y 72 hrs. después. Estos marcadores deben solicitarse a la llegada del paciente y, en caso de ser negativos, repetirse a las 6 a 12 hrs. y/o nuevos episodios de angina.

Estimación del riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo

Está recomendado realizar la estimación de riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo en pacientes con SCASEST. Se hace uso de escalas como la GRACE, TIMI o PURSUIT, haciendo uso de múltiples variables clínicas con implicación pronóstica, electrocardiográficas, bioquímicas y de imagen. Se debe determinar si el paciente es de riesgo bajo, intermedio o alto y con ello decidir la estrategia terapéutica.

Aunado a ello, se recomienda hacer la estimación del riesgo hemorrágico previo a la toma de decisión terapéutica. Se hace uso de escalas como la CRUSADE, con variables como la edad avanzada, sexo femenino, insuficiencia cardíaca o renal, frecuencia cardíaca elevada, antecedentes de enfermedad vascular, bajo índice de masa corporal, hipertensión o hipotensión, anemia, antecedentes de sangrado o tratamiento actual con anticoagulantes orales.

Tratamiento de la Angina Inestable

Todo paciente con angina de pecho inestable debe ser ingresado con monitorización electrocardiográfica hasta 48 hrs. después de la revascularización. Se debe proporcionar oxígeno mientras haya datos de isquemia o la saturación esté por debajo del 90%. El manejo del dolor es mediante morfina. Dependiendo del riesgo estimado se determina la actuación terapéutica.

Se indican betabloqueadores como tratamiento antianginoso y en ausencia de contraindicaciones, en particular ante taquicardia e/o hipertensión, pudiendo añadir nitratos orales o IV. para el manejo agudo de los síntomas.

Riesgo Bajo

Se debe iniciar antiagregación, anticoagulación, estatinas, antianginosos y, en la mayoría de los casos, IECAs o ARA II. Si la angina no es recurrente, no hay datos de insuficiencia cardíaca, nuevos cambios en el ECG o elevación de troponinas, se programa una prueba de detección de isquemia. En caso de ser negativa se da manejo médico, mientras que ante la detección de isquemia durante la prueba se programa coronariografía y revascularización.

Riesgo Intermedio

Se debe iniciar antiagregación, anticoagulación, estatinas, antianginosos y, en la mayoría de los casos, IECAs o ARA II. Se realiza coronariografía dentro de las primeras 72 hrs. y determinando la posibilidad y tipo de revascularización.

Riesgo elevado

Ante una angina refractaria o recurrente, con cambios dinámicos del ST mayores a 2 mm u ondas T negativas profundas muy extensas, insuficiencia cardíaca, inestabilidad hemodinámica o arritmias graves se recomienda tratamiento médico y la realización de una coronariografía urgente y revascularización.

Antiagregación

El ácido acetilsalicílico se inicia a dosis de 160 a 325 mg. y se continúa de por vida a dosis de 75 a 100 mg. Se debe añadir clopidogrel en todos los pacientes a dosis de carga de 300 mg., o 600 mg. si se va a realizar ACTP urgente. Se mantiene a dosis de 75 mg/día durante 12 meses. Si se va a realizar cirugía de derivación coronaria se debe suspender 5 días previos para evitar el riesgo de sangrado excesivo.

Se deben evitar los AINEs y los inhibidores de la COX-2 de forma concomitante con el ácido acetilsalicílico o clopidogrel, o éste último con inhibidores de la bomba de protones, dado que reducen su actividad antiagregante. En pacientes con riesgo intermedio o alto sin tratamiento con clopidogrel, en particular diabéticos o ante elevación de troponinas, se recomienda añadir un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa IV., como el tirofiban o eptifibatide, durante la angioplastía y las primeras hrs. posterior a ella.

Anticoagulación

La anticoagulación está indicada en todos los pacientes con SCASEST. Para ello se puede hacer uso de heparina no fraccionada IV., enoxaparina subcutánea ante bajo riesgo hemorrágico o fondaparinux en pacientes con alto riesgo de sangrado. La bivalirudina IV. o la enoxaparina, se pueden indicar ante un procedimiento invasivo urgente. El anticoagulante seleccionado para el procedimiento se debe mantener durante toda la ACTP y se puede suspender a las 24 hrs. del procedimiento. Si el paciente se trata de manera conservadora se debe mantener hasta el alta hospitalaria.

Angina de Prinzmetal

La angina de Prinzmetal es característica de pacientes jóvenes con antecedentes de vasorreactividad, como migraña o fenómeno de Raynaud. El dolor es de inicio súbito en reposo y por la noche, siendo secundario a espasmo coronario. Los factores desencadenantes pueden ser la cocaína, tabaquismo, hiperventilación, frío y sustancias vasoconstrictoras. Muchos de estos pacientes tienen lesiones ateroscleróticas sobre las que se produce el espasmo, por lo que pueden presentar síntomas de angina de esfuerzo,

El pronóstico es bueno en aquellos pacientes sin aterosclerosis coronaria, siendo frecuente la resolución del cuadro posterior a varios meses de tratamiento médico. El ECG durante el episodio anginoso muestra elevación transitoria del ST, pudiendo determinarse mediante Holter. El diagnóstico de angina de Prinzmetal se confirma mediante coronariografía y test de provocación de vasoespasmo con acetilcolina, ergonovina o ergobasina. Este último test está contraindicado ante obstrucción importante de las coronarias.

El tratamiento consiste en evitar los factores desencadenantes, siendo el tratamiento médico de elección los calcioantagonistas. Se puede añadir nitratos para el control completo de los episodios. Los betabloqueadores no están indicados.

Isquemia Silente y Síndrome X

Se diagnostica isquemia silente cuando, ante ausencia de angina, en el Holter se encuentran cambios electrocardiográficos sugerentes de isquemia del miocardio. El hallazgo de isquemia silente es un factor pronóstico negativo y frecuente en pacientes con angina de pecho; sin embargo, puede ocurrir en pacientes asintomáticos sin antecedente de angina. La presencia de isquemia silente se asocia a una mayor incidencia de síndromes coronarios agudos.

El síndrome X o angina microvascular ocurre en pacientes con angina de esfuerzo, por lo general estable, y hallazgo de isquemia en las pruebas de provocación pero sin obstrucción importante de las coronarias epicárdicas. En estos pacientes ocurre una disfunción endotelial a nivel microvascular. Por lo general, el síndrome X asocia cardiopatía hipertensiva con hipertrofia ventricular, fibrosis intersticial, disfunción diastólica y endotelial con pérdida de la reserva de flujo coronario.

El síndrome X tiene buen pronóstico y su tratamiento consiste nitratos de acción prolongada, pudiendo añadir calcioantagonistas o betabloqueadores si la sintomatología persiste.

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