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La enfermedad arterial periférica afecta a más de 200 millones de adultos en todo el mundo. Los pacientes con enfermedad arterial periférica tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares debido a la naturaleza sistémica de la aterosclerosis, y se benefician del tratamiento con terapias modificadoras del factor de riesgo.

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De acuerdo al grado de estrechamiento en cada sitio vascular, depende la gravedad y las manifestaciones clínicas.

La estimación

La incidencia anual  oscila entre 500 y 1000 nuevos casos por 1 millón de habitantes, con una mayor incidencia entre los pacientes con diabetes. La incidencia anual de amputaciones se sitúa entre 120 y 500 por millón en la población general. El pronóstico es pobre. Dos años después de una amputación por debajo de la rodilla, 30% están muertos, 15% tienen una amputación por encima de la rodilla, 15% tienen una amputación contralateral.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para la enfermedad arterial periférica son similares a los factores de riesgo típicos para la enfermedad aterosclerótica. Estos incluyen los factores de riesgo tradicionales: tabaquismo, dislipidemia, diabetes mellitus e hipertensión. Sin embargo, algunos factores específicos podrían condicionar el desarrollo de enfermedades en ciertos lugares, pero existen pocos estudios comparativos.

La importancia de la entrevista

La historia de factores de riesgo y comorbilidades conocidas es obligatoria.La historia clínica debe incluir una revisión de los diferentes lechos vasculares y sus síntomas:

  • Claudicación (Fatiga, malestar, calambres o dolor de origen vascular en los músculos de la parte posterior de las extremidades inferiores que es inducido por la actividad y se alivia por el descanso en 10 minutos)
  • Otros síntomas de las extremidades inferiores no relacionados con las articulaciones (no típicos de la claudicación)
  • Función de caminar deteriorada
  • Dolor de reposo isquémico

Exploración física

Más allá de su importancia diagnóstica, los signos clínicos tienen un valor pronóstico . Un metanálisis  enfatizó el valor pronóstico del soplo carotídeo. Las personas con soplo en la carótida tienen el doble de riesgo de infarto de miocardio en comparación con los que no lo presentan. Este valor predictivo se extiende a otros signos clínicos, como el soplo femoral, el pulso anormal en extremidades inferiores o la asimetría en la presión arterial ya que son una expresión de enfermedad vascular.

  • Examen anormal del pulso de las extremidades inferiores
  • Soplo vascular
  • Herida de la extremidad inferior sin cicatrización
  • gangrena de la extremidad inferior
  • Otros hallazgos físicos de las extremidades inferiores sugestivos (por ejemplo, palidez de elevación, pérdida de vello, cambios atróficos en las uñas y cambios en la piel).
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Los pacientes con mayor riesgo de enfermedad arterial periférica deben someterse a historial médico y una revisión de los síntomas para evaluar la pierna de esfuerzo, síntomas, dolor en reposo y heridas no cicatrizantes.

Factores de alto riesgo para Enfermedad arterial periférica
>65 años
Edad 50-64 años, con factores de riesgo para la aterosclerosis (diabetes mellitus, antecedentes de tabaquismo, dislipidemia, hipertensión) o antecedentes familiares de enfermedad arterial periférica
Edad <50 años, con diabetes mellitus y 1 factor de riesgo adicional para la aterosclerosis
Pacientes con enfermedad aterosclerótica conocida

Diagnóstico

En pacientes con antecedentes o hallazgos de examen físico sugestivos de enfermedad arterial periférica el índice tobillo-brazo (ABI) se recomienda para  establecer el diagnóstico.

Los resultados del índice tobillo- brazo en reposo deben ser reportados como anormales (ABI ≤0.90), límite (ABI 0,91-0,99), normal (1,00-1,40), o no compresible (ABI > 1,40).

Para los pacientes sintomáticos en los que ABI / TBI confirma enfermedad arterial periférica y en quienes se considera la revascularización, se recomienda estudios de imágenes adicionales tales como ultrasonografía doppler, TC, y RNM. Estos tienen buena sensibilidad y especificidad en comparación con estudios invasivos.

Ecografía doppler

La ecografía doppler está ahora ampliamente disponible para el diagnóstico de lesiones vasculares. Inicialmente, con onda continuas por medio doppler, las estenosis severas fueron identificadas y cuantificadas principalmente por el pico de las velocidades sistólicas.

Angiografía

En el pasado, la angiografía de sustracción digital (DSA) era el estándar de oro de la imagen vascular. Debido a que es invasiva, este método ha sido sustituido por otros métodos de diagnóstico no invasivos eficaces y se utiliza casi exclusivamente durante los procedimientos endovasculares.

Síndrome de Leriche (enfermedad oclusiva aortoiliaca)

Manejo inicial de la enfermedad arterial periférica

El manejo del paciente debe incluir la modificación del estilo de vida, centrándose en dejar de fumar, el ejercicio diario (30 min / día), índice de masa corporal normal (≤25 kg / m2). Dentro del tratamiento farmacológico pueden incluir fármacos para el control de presión e hipolipemiantes para lograr un colesterol LDL <100mg/dl con un línea meta de 70/mg/dl. En pacientes diabéticos, el objetivo de la hemoglobina glucosilada (HbA1c)  es de 7%.

La incidencia de muerte vascular, y la morbilidad del infarto agudo al miocardio miocárdica y accidente cerebrovascular fue 23% menor por el uso de fármacos antiplaquetarios . Se recomienda  el uso de la aspirina en dosis bajas (75-150 mg diarios)  y clopidogrel a dosis de 75 mg/día para la reducción de eventos cardiovasculares y progresión de la enfermedad arterial periférica. La eficacia de la terapia antiplaquetaria dual (aspirina y clopidogrel) para reducir el riesgo de eventos isquémicos cardiovasculares en pacientes con enfermedad arterial periférica no está bien establecido.

El papel de la anticoagulación

La utilidad de la anticoagulación para mejorar la permeabilidad después del bypass protésico es incierto. Un revisión sistemática no mostró ningún beneficio de permeabilidad con el uso de anticoagulación en comparación con la terapia antiplaquetaria,  la anticoagulación más aspirina se asoció con un mayor riesgo de muerte y mayor hemorragia versus aspirina sola.

Otras terapias

Cilostazol es un medicamento derivado de la 2-oxiquinilona que posee propiedades antiagregantes plaquetarias y vasodilatadoras. Se emplea fundamentalmente por su acción vasodilatadora  y se considera una terapia eficaz para mejorar los síntomas y aumentar la distancia de la  marcha en pacientes con claudicación. Cilostazol está contraindicado en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva.

Pentoxifilina es un inhibidor enzimático de la fosfodiesterasa y aumenta el AMP cíclico intracelular . En un ensayo clínico aleatorizado multicéntrico se comparó la  pentoxifilina, cilostazol y el placebo para el tratamiento de pacientes con claudicación moderada a severa. Dentro de los resultados  no hubo diferencias significativas entre el uso de pentoxifilina y el placebo. Por lo tanto, la pentoxifilina no se recomienda como tratamiento para la claudicación.

¿Qué hacer ante una isquemia aguda en la extremidad?

La isquemia aguda de las extremidades (ALI) se relaciona con una disminución repentina de la perfusión arterial en la extremidad y menor a dos semanas. Pueden estar involucradas causas trombóticas o embólicas.  Se caracteriza por hipoperfusión severa de la extremidad caracterizada por dolor, palidez, falta de pulso, poiquilotermia (frío), parestesias y parálisis. Se clasifica en:

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I.Viable: Cuando la extremidad no está inmediatamente amenazado;  A la exploración con sensibilidad y fuerza respetada. En estos casos está indicado un doppler arterial y venoso.

II.Amenazada- Encontramos una pérdida sensorial o motora  de leve a moderada, con la arteria inaudible a la auscultación. En el doppler puede ser audible y la podemos subclasificar en IIa cuando consideramos que la extremidade se encuentra amenazada marginalmente ó IIb cuando es inminente el daño.

III. Irreversible: En estos casos encontraremos una pérdida importante del tejido y daño permanente del nervio; a la exploración neurológica con una pérdida sensorial profunda, anestesia y debilidad o parálisis muscular profunda. En doppler arterial y venoso será inaudible. Esta indicada la amputación.

Manejo de urgencias

El tratamiento será enfocado a la revascularización temprana siempre que las condiciones lo permitan. La cirugía está indicada en estadios IIb. Múltiples estudios no aleatorizados han sugerido que la trombectomía mecánica percutánea en combinación con terapia farmacológica está indicada para disminuir el tiempo de reperfusión; por lo tanto  se considera la primera línea de tratamiento en pacientes con ALI sin déficit motor (IIa).

La anticoagulación que salva miembros

En todos los pacientes con ALI, la heparina debe ser administrado (si no existen contraindicaciones para anticoagulación) tan pronto como sea posible. Esto puede detener la propagación del trombo y puede proporcionar un efecto antiinflamatorio que disminuye la isquemia. Para aquellos pacientes que han recibido heparina y presentan trombocitopenia inducida por heparina se debe administrar un inhibidor de la trombina en lugar de la heparina.

Debes administrar heparina no fraccionada intravenosa en bolo de 5000 a 10000 U.I. (80 a 100 UI por Kg de peso corporal ideal) la dosis de mantenimiento es de 15-25 UI/ Kg /hora sin exceder la dosis de 1600 UI/hora. Monitoriza el TTPa cada 6 horas y ajusta la infusión. Lo ideal es que el TTPa se encuentre entre 46 y 70 segundos.

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La reperfusión a los músculos isquémicos puede causar edema celular, y un aumento en la presión del compartimento. Cuando la presión del compartimiento es > 30 mm Hg, hay una compresión que conduce a la mala perfusión del músculo capilar lo que lleva a un síndrome compartimental. En estos casos es una urgencia en la cual la fasciotomía está indicada.

La medición de la presión intracompartimental no siempre es fácilmente accesible, pero debes sospecharla cuando exista un aumento de dolor a nivel muscular. Recuerda que la fasciotomía debe ser considerada para los pacientes con estadio IIb en quienes el tiempo de revascularización es mayor a 4 horas.

Referencias Bibliográficas

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Última modificación: 19 de abril del 2017 7:00 horas.