Aneurismas y Enfermedades de la Aorta: Diagnóstico y Tratamiento.

Revisamos las claves diagnósticas y de tratamiento de los aneurismas y enfermedades de la aorta, incluyendo el síndrome aórtico agudo, en particular la disección aórtica.

La media es la túnica más importante desde el aspecto mecánico del vaso, ya que de ella depende la resistencia a la tensión y distensibilidad de la pared aórtica. Posterior a la eyección del ventrículo izquierdo, la aorta transforma dicha energía mecánica en potencial por distensión de la pared. Ello permite el efecto de retracción elástica durante la diástole y el avance de la sangre. Con el envejecimiento, la media sufre desestructuración elástica y aumenta su contenido en colágeno, con pérdida de su elasticidad.

Los aneurismas son dilataciones anormales de los vasos y se consideran verdaderos cuando las tres capas de la pared se ven afectadas; o pseudoaneurismas, cuando únicamente hay afectación de la íntima y media, permaneciendo envuelto por la adventicia, tejidos adyacentes o por un coágulo perivascular. De igual manera, los aneurismas se clasifican acorde a su forma en saculares, cuando solo una porción de la circunferencia se ve afectada; o fusiformes, si toda la circunferencia se ve involucrada.

Los aneurismas más frecuentes e importantes se localizan en la aorta. Su importancia clínica radica en su capacidad para comprimir órganos o estructuras adyacentes, su disección y ruptura con hemorragia masiva y muerte del paciente, así como el riesgo de eventos tromboembólicos.

Etiología

La causa más frecuente de un aneurisma aórtico es la aterosclerosis, siendo su localización más habitual la aorta abdominal infrarrenal. Existe una mayor incidencia en hombres (5-10:1) con respecto a las mujeres y generalmente ocurren en pacientes mayores de 50 años, en particular fumadores. El 10% de los pacientes presentan aneurismas múltiples. La inflamación de la pared arterial, con degradación de la matriz e infiltración linfocitaria predisponen a la formación del aneurisma.

Prácticamente todos los aneurismas del arco aórtico, aorta descendente y abdominal son secundarios a aterosclerosis. Por el contrario, los de la aorta ascendente suelen ser originados por necrosis quística de la media, sífilis, infecciones bacterianas, enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, artritis reumatoide, espondilitis anquilosante u otras enfermedades de origen inmunológico.

Así se presenta tu paciente

Los aneurismas de la aorta generalmente son asintomáticos y se diagnostican durante la evaluación por otras patologías; ya sea durante la exploración física, al palpar una masa pulsátil y no dolorosa; o mediante un estudio de imagen, donde se puede observar la dilatación aórtica. Sin embargo, el crecimiento o dilatación pueden provocar síntomas dependientes de la localización. Por ejemplo, disfonía ante la compresión del nervio laríngeo recurrente, disnea o ronquera al comprimir la tráquea, disfagia si presiona al esófago, así como obstrucción de la vena cava superior, erosión de vértebras o del esternón.

Por otro lado, ante la formación de un trombo por la alteración endotelial y del flujo sanguíneo, existe el riesgo de una embolia periférica. La ruptura parcial, la cual ocasiona dolor intenso, o total cursan con hemorragia masiva, fístula arteriovenosa grave y muerte del paciente.

Aneurismas de la aorta abdominal

El 75% de los aneurismas ateroscleróticos se localizan en la aorta abdominal infrarrenal. Le siguen en frecuencia, de mayor a menor, las de la aorta torácica descendiente, la arteria poplítea, aorta ascendente y el cayado de la aorta. Los aneurismas de la aorta abdominal infrarrenal generalmente son fusiformes. Durante la exploración física se palpan en el epigastrio o mesogastrio, ligeramente a la izquierda de la línea media. Estos aneurismas normalmente cursan asintomáticos, por lo que es recomendable el cribado en pacientes mayores de 50 años, en particular hombres, fumadores y/o antecedente de enfermedad aterosclerótica.

Si el aneurisma se expande rápidamente puede ocasionar dolor constante e intenso en la región lumbar, abdomen y/o ingles. Cuando, aunado al dolor, el paciente se vuelve hipotenso y se palpa una masa pulsátil en abdomen, se debe pensar en la ruptura del aneurisma. Al ocurrir esto hacia el retroperitoneo la hemorragia inicialmente es contenida; sin embargo, ante la ruptura del aneurisma hacia la cavidad peritoneal ocurre choque hipovolémico inmediato.

El principal factor que define el pronóstico del paciente es el diámetro máximo del aneurisma, siendo peor a mayor tamaño. La mortalidad a un año en aneurismas con un diámetro ≥ 6 cm. y sin tratamiento alcanza el 50%. Otros factores pronósticos importantes son la presencia de hipertensión arterial, tabaquismo y sexo femenino. La presencia de dolor continuo, conocido como aneurisma en expansión, predice la ruptura de la lesión en el 30% de los casos en el lapso de un mes u 80% durante el primer año posterior al diagnóstico.

Estudios que serán de utilidad

En la radiografía abdominal es posible observar en ocasiones la imagen de una masa y borde calcificado del aneurisma. La ecografía es el estudio inicial para confirmar el diagnóstico de aneurisma abdominal y evaluar su evolución; sin embargo, no sirve ante la extensión pélvica o torácica de la lesión. La angioTAC y la angiorresonancia pueden determinar con mayor precisión la morfología y extensión del aneurisma, así como la afectación de las iliacas; además, son los estudios de elección para la planificación quirúrgica. La aortografía está en desuso.

Tratamiento de los aneurismas abdominales

El objetivo del tratamiento es disminuir la mortalidad, la cual es de 2 a 6% en la cirugía programada, del 20% en la urgente y en los casos de ruptura es mayor al 50%. Se recomienda el abandono del tabaco, así como la evaluación y tratamiento de la cardiopatía isquémica previo a la cirugía, dado que es la principal causa de muerte postoperatoria. Los β-bloqueadores detienen la progresión de los aneurismas importantes y reducen el riesgo de infarto perioperatorio.

Ante la presencia de un aneurisma sintomático, se debe realizar una angioTAC para su evaluación y cirugía urgente. Por el contrario, ante un paciente asintomático, el tamaño del aneurisma define la actuación por el riesgo de ruptura. Si la lesión es menor a 5 cm. se da seguimiento cada 3 a 6 meses mediante estudios de imagen. Si se detecta un crecimiento ≥ 0.5 cm por año se programa cirugía. Aneurismas con un diámetro entre 5 y 5.5 cm se intervienen quirúrgicamente si el riesgo quirúrgico es bajo. Los pacientes con lesiones mayores a 5.5 cm de diámetro deben ser intervenidos.

Aquellos con alto riesgo quirúrgico (edad muy avanzadas o comorbilidad importante) son candidatos a endoprótesis por vía femoral. Ello excluye de la circulación al aneurisma y disminuye el riesgo de ruptura. Sin embargo, el 60% de los pacientes no presentan anatomía favorable para su empleo y no ha demostrado aumentar la supervivencia global a largo plazo. Si la colocación de endoprótesis no es factible se programa la cirugía. Por último, en aquellos pacientes con lesión > 5.5 cm y riesgo quirúrgico bajo se programa cirugía directamente.

Técnica quirúrgica

La técnica quirúrgica consiste en la resección del aneurisma y colocación de una prótesis de Dacron® o Gore-Tex®, ya sea tubular o extendida hacia las ilíacas si éstas se encuentran afectadas. En los casos de aneurismas grandes se deja gran parte del tejido aórtico en su lugar, sin resecar completamente el aneurisma. Ello reduce el tiempo de pinzamiento aórtico y, por tanto, el riesgo quirúrgico.

Aneurismas de la Aorta Torácica

El 60% de los aneurismas torácicos se localizan en la aorta ascendente, el 30% en la descendente y 10% en el cayado de la aorta. La causa más frecuente de los aneurismas de la aorta ascendente es la degeneración quística de la media. A menudo afecta a la raíz aórtica, provocando insuficiencia valvular. Se asocian al síndrome de Marfán, Ehler-Danlos, válvula aórtica bicúspide, coartación de la aorta, enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, artritis reumatoide y sífilis terciaria.

En la mitad de los casos el paciente se encuentra sintomático, debido a la insuficiencia aórtica e insuficiencia cardíaca secundaria. La expansión o ruptura del aneurisma torácico ocasiona dolor súbito, intenso y en ocasiones pulsátil. La ruptura generalmente ocurre hacia la pleura izquierda o el mediastino, provocando hipotensión y choque.

Estudios que serán de utilidad

Al igual que con los aneurismas abdominales, los torácicos se evalúan de manera precisa mediante angioTAC o angiorresonancia. Estos estudios permiten también la evaluación de la válvula aórtica y se emplean para el seguimiento y delimitar la extensión. La ecocardiografía transtorácica sirve para evaluar la válvula y la raíz aórtica, el cayado, así como la aorta descendente.

Tratamiento de los Aneurismas Torácicos

A todo paciente con diagnóstico de aneurisma torácico de la aorta se debe iniciar tratamiento con β-bloqueador, en particular a pacientes con síndrome de Marfan. Es muy importante el control de los factores de riesgo cardiovascular, en especial de la hipertensión arterial. No se recomienda el ejercicio isométrico intenso en estos pacientes, como el levantamiento de pesas. Los factores que aumentan el riesgo de ruptura del aneurisma torácico de la aorta son el síndrome de Marfán, sexo femenino, aneurisma sintomático, edad avanzada y el EPOC.

La velocidad de crecimiento es generalmente menor que en los aneurismas abdominales y la ruptura sin síntomas previos también es menos frecuente. La presencia de síntomas o la insuficiencia aórtica grave son indicativos de cirugía, al igual que un diámetro mayor a 5.5 cm o una velocidad de crecimiento mayor a 0.5 cm por año. En pacientes con síndrome de Marfan u otras alteraciones del tejido conectivo, asociación familiar, válvula aórtica bicúspide o coartación de la aorta, la cirugía está indicada ante un diámetro por arriba de los 4 a 5 cm, dependiendo de otros factores de riesgo.

Los pacientes con síndrome de Loeys-Dietz se operan con diámetros superiores a 4.5 cm. Por último, aquellos pacientes sometidos a cirugía por insuficiencia valvular aórtica con dilatación del anillo, se deben intervenir ante un diámetro entre los 4.5 y 5 cm. Los aneurismas del cayado se operan por arriba de los 5.5 cm de diámetro, mientras que los de la aorta descendente por arriba de los 6 cm.

Técnica Quirúrgica

Se realiza la resección del aneurisma y se sustituye por una prótesis tubular. En casos de afectación de la válvula aórtica, con velos conservados e insuficiencia por dilatación de la raíz, se respeta la válvula nativa con su implantación en el injerto de Dacron o se resuspenden los velos valvulares. Cuando no es posible la reparación valvular, se sustituye por una válvula protésica y se reimplantan las arterias coronarias en el tubo. En la reparación del cayado, la prótesis debe incluir las salidas de los troncos supraaórticos.

La mortalidad de la cirugía programada es del 3 a 14%, mientras que en la cirugía de la aorta descendente existe riesgo de paraplejia del 5%. Esto último se ha logrado reducir de manera importante conservando la perfusión de la aorta distal durante el procedimiento. La endoprótesis de la aorta descendente está reservada en pacientes con anatomía favorable (60%) y riesgo quirúrgico elevado, con un riesgo de paraplejia similar al de la cirugía abierta.

Aneurismas Poplíteos y Viscerales

Son los aneurismas arteriales periféricos más frecuentes. Su origen es aterosclerótico en la mayoría de los casos, pudiendo ser ocasionados también por degeneración quística de la adventicia. Este tipo de aneurismas cursan asintomáticos y se detectan durante la exploración física al palpar u observar una masa pulsátil en el hueco poplíteo. El diagnóstico se confirma mediante ecografía. Suele ser bilateral en el 50% de los casos y asocia uno o más aneurismas en otras localizaciones, en particular en la aorta abdominal (40%).

Los aneurismas poplíteos pueden ocasionar complicaciones tromboembólicas graves si no se tratan oportunamente (25%), con pérdida de la extremidad en más del 50% de los casos. Por tanto, es de suma importancia programar la cirugía posterior al diagnóstico y previo al desarrollo de dichas complicaciones; esté o no sintomático el paciente. La técnica quirúrgica consiste en la exclusión del aneurisma de la circulación mediante ligadura proximal y distal. Se realiza entonces un bypass femoropoplíteo de vena safena invertida.

El aneurisma visceral arterial más frecuente es el esplénico, seguido del hepático. En la mayoría de los casos son pequeños y cursan asintomáticos. El riesgo de ruptura aumenta si el diámetro se mayor a los 2 cm y durante el embarazo.

Necrosis Quística de la Media

La necrosis quística de la media consiste en la pérdida de células musculares lisas de la lámina elástica, fragmentación y desestructuración de las fibras elásticas y degeneración mucoide. En ocasiones, dicha degeneración se asocia a la formación de quistes de contenido mixoide y áreas de fibrosis. La necrosis quística de la media ocurre de manera progresiva con la edad, en particular cuando se asocian factores de riesgo cardiovascular, con énfasis en la hipertensión arterial.

El proceso degenerativo cursa con cierta actividad inflamatoria y, dentro de su etiopatogenia, juegan un papel importante determinadas metaloproteasas que degradan la elastina. En pacientes jóvenes juegan un papel importante las alteraciones genéticas del tejido conjuntivo, como en el síndrome de Marfan (fibrilina-1), el de Beals (fibrilina-2, Ehler-Danlos (colágeno III), o el síndrome de Loeys-Dietz. La degeneración precoz de la media ocasiona la disección de la aorta, principal causa de muerte en estos pacientes.

Otros síndromes asociados a aneurismas de la aorta ascendente son la poliquistosis renal, el síndrome de Turner, Noonan y el de Alagille. La necrosis quística de la media ocasiona aneurismas fusiformes de la aorta ascendente y de los senos de Valsalva, provocando insuficiencia aórtica y, a menudo, disección y/o ruptura de la aorta. No existe un tratamiento específico para la necrosis quística de la media, se debe indicar tratamiento antihipertensivo, al igual que β-bloqueadores a pacientes con síndrome de Marfan y aneurisma aórtico.

Aneurismas Infectados y Sifilíticos

El aneurisma infectado o micótico es ocasionado por la infiltración bacteriana de la pared arterial, generalmente de tipo sacular. Este tipo de aneurismas se originan durante bacteriemias no asociadas a endocarditis infecciosa, sobre una íntima aórtica aterosclerótica. Los patógenos más frecuentes son el S. aureus y Salmonella, pudiendo tratarse de cualquier bacteria, en especial en inmunodeprimidos. El paciente se presenta con fiebre en picos, detectandose normalmente el aneurisma como foco de infección.

El tratamiento consiste en antibiótico IV. por tiempo prolongado y resección quirúrgica de la lesión, con colocación de prótesis o bypass extra anatómico para evitar la infección del injerto. La afectación cardiovascular más importante de la sífilis terciaria es la insuficiencia aórtica, estenosis de los orificios coronarios y formación de un aneurisma calcificado de la aorta ascendente. Actualmente son complicaciones raras de la sífilis y su tratamiento consiste en la administración de penicilina, así como resección quirúrgica de la lesión.

Aortitis Reumática

La aortitis se presenta en diversas enfermedades reumáticas, tales como la enfermedad de Takayasu, arteritis de células gigantes, enfermedad de Behçet, la artritis reumatoide, espondilitis anquilosante, artritis psoriásica, síndrome de Reiter, policondritis recidivante y enfermedad inflamatoria intestinal. La aorta ascendente es el segmento principalmente afectado, con dilatación del vaso y formación del aneurisma. Lo que conlleva a insuficiencia aórtica y afección ocasional del sistema de conducción.

Lesión traumática de la aorta

Se trata de la rotura o desgarro de la pared aórtica, por lo general debido a lesión traumática durante un accidente automovilístico, caída o con menor frecuencia a traumatismo penetrante. Puede ocurrir un desgarro parcial o rotura completa.

Datos clave en la radiografía de tórax

En la radiografía no se visualiza el desgarro, por lo que debes buscar signos indirectos que se relacionen con hemorragia mediastínica. Dichos signos de lesión traumática de la aorta son sensibles pero no específicos y están presentes en 30 a 70% de los casos:

• Mediastino superior ensanchado (>8 cms. o >25% del diámetro superior)
• Contorno anormal del cayado aórtico
• Enmascaramiento de la ventana aórtica
• Casquete apical izquierdo
• Desviación traqueal o del tubo endotraqueal a la derecha
• Franja paravertebral ensanchada
• Franja paravertebral derecha ancha
• Desplazamiento inferior del bronquio principal izquierdo

Debido a que la primera costilla está protegida por la clavícula y la escápula, su fractura indica traumatismo grave y posibilidad de lesión traumática de la aorta, ocurriendo en el 15 a 30% de los casos. Si llegas a visualizar alguno de los signos mencionados, debes continuar la evaluación de tu paciente hasta descartar la lesión traumática de la aorta. Toma en cuenta que la radiografía de tórax puede no mostrar hallazgos visibles en el 7% de los casos. Solicita una angiografía por TAC en caso de tener sospecha clínica importante, ya que es el estudio imagenológico de elección para este padecimiento.

Los diagnósticos diferenciales pueden ser un mediastino ancho de otra etiología, divertículo del conducto arterioso, agrandamiento fusiforme del segmento proximal de la aorta descendente, huso aórtico, ulceración aterosclerótica o infundíbulo del tronco bronquial intercostal.

Mecanismo de la lesión

Esta lesión puede ocurrir por desaceleración rápida con fuerzas de cizallamiento máximo en los niveles de inmovilidad aórtica, tales como el ligamento arterioso, la raíz aórtica o el hiato diafragmático. Otras probables causas pueden ser un pellizco óseo mediante compresión de la aorta entre la pared torácica anterior y la columna vertebral, así como un efecto de “martillo de agua” con importante aumento de la presión intravascular durante la compresión aórtica y desgarro transversal del istmo. El 90% de estas lesiones ocurren en el istmo aórtico, del origen de la arteria subclavia izquierda al ligamento arterioso, ocurriendo frecuentemente anteromedial.

Así se presenta tu paciente

No existe ningún signo o síntoma específico o sensible hasta que el paciente inicia con inestabilidad hemodinámica; sin embargo, puede presentar dolor torácico o disnea. En raras ocasiones hay presencia del síndrome de coartación aguda de la aorta con hipertensión en miembros superiores con disminución de los pulsos femorales. El 50% de los pacientes fallecen dentro de las primeras 24 hrs. en caso de no recibir tratamiento. La lesión traumática de la aorta se relaciona con rotura del diafragma, contusión pulmonar, fracturas costales y traumatismo craneoencefálico. La lesión traumática de la aorta es la causa de muerte en el 20% de los accidentes automovilísticos a alta velocidad y el 85% de los casos fallece en el lugar del traumatismo.

Tratamiento de la lesión traumática de la aorta

Requiere de la reparación quirúrgica, la cual puede ser diferida ya que otras lesiones pueden aumentar la mortalidad de la reparación inmediata. La intervención tiene una sobrevivencia del 70 al 80%, así como un 10% de incidencia de paraplejía por el tiempo de clampeo cruzado. Dicha complicación disminuye cuando se utilizan técnicas de perfusión distal a la aorta pinzada. La reparación con prótesis endovascular es menos invasiva y puede realizarse en pacientes con múltiples lesiones concomitantes.

Síndrome Aórtico Agudo

El síndrome aórtico agudo constituye un grupo de entidades clínicas en las que la media de la pared aórtica se debilita, propiciando su ruptura. El 80% de los casos corresponden a la disección aórtica, el 15% al hematoma intramural aórtico y en un 5% a la úlcera aterosclerótica penetrante. El síndrome aórtico agudo predomina en varones en torno a los 60 años de edad y en pacientes más jóvenes con síndrome de Marfan. La disección aórtica se origina al penetrar sangre en la pared de la aorta a través de un desgarro intimal hasta la media, que suele tener necrosis quística.

El desgarro se propaga longitudinalmente en sentido anterógrado o retrógrado, disecando la media y formando un canal dentro de la pared. El desgarro de la íntima ocurre en la aorta ascendente en el 60% de los casos y un 20% en la descendente. El hematoma intramural aórtico, por otro lado, es ocasionado por sangrado de los vasa vasorum de la media. Es así como se forma un hematoma que puede progresar similar a la disección, acompañándose en algunos casos de ruptura de la íntima e iniciando una disección típica. La úlcera penetrante se origina sobre lesiones ateroscleróticas de la pared de la aorta.

La ruptura de la íntima puede progresar hacia capas más externas y formar un hematoma intramural o un pseudoaneurisma, con alto riesgo de ruptura. El síndrome aórtico agudo se puede clasificar según Stanford en A, cuando afectan a la aorta ascendente y requiere cirugía urgente, o B cuando afectan algún otro segmento menos el ascendente y el tratamiento suele ser conservador. En cuanto a la disección aórtica, se utiliza la clasificación de Debakey.

• Grado I: Desgarro en aorta ascendente con extensión descendiente.
• Grado II: Desgarro confinado a la aorta ascendente.
• Grado III: Desgarro en aorta descendente.

Etiología del Síndrome Aórtico Agudo

El síndrome aórtico agudo se asocia en el 75% de los casos a la hipertensión arterial, siendo la necrosis quística de la media el principal factor predisponente para la disección aórtica. El desgarro de la íntima contribuye igualmente en el desarrollo de la disección aórtica, ocurriendo en la mayoría de los casos en las zonas de mayor estrés mecánico. Esto es, en la pared lateral de la aorta ascendente, lo que justifica el que más de la mitad de los desgarros se localicen en los dos primero centímetros de este segmento; o en el istmo aórtico, justo debajo del origen de la arteria subclavia izquierda.

En otros casos, el factor predisponente de la ruptura de la íntima es un traumatismo de alta energía, la hipertensión esencial, o la secundaria al consumo de cocaína u otros estimulantes, así como una crisis hipertensiva por feocromocitoma o el ejercicio físico intenso y brusco. El hematoma intramural y la úlcera penetrante ocurren en pacientes con aterosclerosis, con una mayor proporción de pacientes con disección y de localización en la aorta descendente.

Así se presenta tu paciente

El síntoma más frecuente y precoz en el 95% de los casos de síndrome coronario agudo es el dolor torácico lancinante, intenso y de inicio súbito. El dolor se localiza centrotorácico en las disecciones de la aorta ascendente o interescapular si afecta a la aorta descendente, pudiendo irradiarse hacia otras regiones. En una cuarta parte de los casos el dolor migra conforme va avanzando la disección. A menudo, el paciente debuta con síncope y en el 15% de los casos con choque.

A la exploración física se palpa una reducción asimétrica de la amplitud del pulso arterial, debido a la oclusión parcial o completa de las ramas aórticas principales. Es posible auscultar un soplo diastólico precoz ante la alteración del aparato valvular aórtico, con insuficiencia aórtica y ocurriendo en casi la mitad de las disecciones de la aorta ascendente. Por último, ante la extensión de la disección a través de todo el grosor de la pared aórtica, se origina su ruptura y puede provocar un hemopericardio y taponamiento cardíaco. De manera análoga puede ocurrir un derrame pleural, generalmente izquierdo.

Estudios que serán de utilidad.

En la radiografía de tórax es posible observar un ensanchamiento del mediastino, así como derrame pleural izquierdo por extravasación de sangre. En el 20% de los casos la radiografía de tórax no muestra anormalidad. En caso de afectación de las coronarias aparecen datos de isquemia en el electrocardiograma y los marcadores de necrosis se encuentran elevados. La ecocardiografía transesofágica es de utilidad en la evaluación de la válvula aórtica, siendo de poca utilidad en la afectación de la aorta abdominal, troncos arteriales y sangrado periaórtico.

La TAC es el estudio de imagen más utilizado por su disponibilidad y rapidez y se combina con una ecocardiografía transesofágica en la evaluación del paciente con síndrome aórtico agudo. En caso de inestabilidad hemodinámica o afectación valvular aórtica, se da preferencia al ecocardiograma transesofágico. El hematoma intramural puede no ser visible en las primeras 24 a 48 hrs., requiriendo repetir la evaluación imagenológica. El estudio de elección para su visualización es la TAC.

La úlcera penetrante se observa de manera ideal mediante técnicas de imagen con contraste, ya sea aortografía o TAC. Las localizadas en la aorta pueden clasificarse correctamente mediante ecografía transesofágica.

Tratamiento del Síndrome Aórtico Agudo

Se reduce la frecuencia cardíaca a unos 60 lpm. con la finalidad de reducir la contractilidad del miocardio y la presión arterial mediante β-bloqueadores IV. Ello disminuye a su vez la tensión sobre la pared de la aorta y evita la progresión de la disección. Si la presión sistólica permanece por arriba de 120 mmHg, se añade un IECA IV., nitroprusiato o reserpina. Es importante administrar primero el β-bloqueador para evitar la taquicardia refleja provocada por los vasodilatadores.

Se debe sedar al paciente y aliviar el dolor mediante opiáceos. El diazóxido y la hidralazina están contraindicados, ya que son vasodilatadores directos y, por tanto, pueden agravar el desgarro y propagar la disección. No se deben usar anticoagulantes. La cirugía urgente está indicada en el síndrome aórtico agudo de tipo A y consiste en la reparación y reconstrucción de la aorta distal, con exclusión de la puerta de entrada de la disección. Se reseca toda la extensión proximal de la disección y se sustituye la aorta ascendente y el arco aórtico por un injerto de Dacron.

Se procura respetar la válvula aórtica nativa mediante la técnica de David, empleando un tubo valvulado ante alteraciones valvulares o del anillo irreparables, con reimplante de las coronarias. Durante la cirugía es esencial la protección cerebral. El tratamiento médico exclusivo inicial está indicado en el síndrome aórtico agudo tipo B. Se procede a la intervención quirúrgica ante inestabilidad hemodinámica, crecimiento rápido del diámetro aórtico, hematoma periaórtico, datos de ruptura inminente o isquemia de ramas arteriales.

Debido al alto riesgo quirúrgico en estos casos, el procedimiento es endovascular, con implante de prótesis percutánea y cierre de la falsa luz vascular. El tratamiento a largo plazo se enfoca en el control de la presión arterial, con seguimiento mediante estudios de imagen cada 6 a 12 meses.

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