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La dislipidemia es uno de los factores de riesgo más importantes para la enfermedad arterial coronaria y es causal de aterosclerosis acelerada. De ahí que debamos saber detectarla a tiempo para intervenir y contribuir a disminuir el riesgo cardiovascular de nuestro paciente.

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La dislipidemia puede ser primaria, tal como el síndrome de hiperlipidemia familiar, o secundaria a otra causa. De estos síndromes, los tipos IIA, IIB y IV conforman el 80% de todos los casos de dislipidemia familiar. Las causas de dislipidemia secundaria se deben a hipotiroidismo, diabetes mellitus, síndrome de Cushing, síndrome nefrótico, uremia, hepatopatía crónica y el embarazo. De igual manera, existen medicamentos causantes de este trastorno como lo son los glucocorticoides, los estrógenos, las tiazidas y β-bloqueadores.

Clasificación de las dislipidemias

TipoNombreLipoproteína alteradaTratamiento
Tipo IHiperlipidemia exógenaQuilomicronesDieta
Tipo IIAHipercolesterolemia familiarLDLEstatinas, Niacina, Colestiramina
Tipo IIBHiperlipoproteinemia combinadaLDL+VLDLEstatinas, Niacina, Gemfibrozilo
Tipo IIIDisbetalipoproteinemia familiarIDLNiacina, Gemfibrozilo
Tipo IVHiperlipidemia endógenaVLDLNiacina, Gemfibrozilo y Estatinas
Tipo VHipertrigliceridemia familiarVLDL+QuilomicronesNiacina y Gemfibrozilo

Factores de riesgo de la dislipidemia

Uno de los principales factores de riesgo es la dieta, donde los ácidos grasos saturados y el colesterol causan elevación del LDL y colesterol total. Además, las dietas altas en calorías no incrementan el LDL o el nivel de colesterol; sin embargo, si aumentan los triglicéridos. El consumo de alcohol aumenta los triglicéridos y HDL sin afectar los niveles de colesterol total. Por otro lado, los niveles de colesterol aumentan con la edad hasta aproximadamente los 65 años. Dicho incremento es máximo durante la adultez temprana a un ritmo de 2 mg/dl. por año.

Otros factores de riesgo de importancia son el sedentarismo, la obesidad central, antecedentes familiares de dislipidemia y el género masculino. Los hombres tienen mayores niveles de colesterol que las mujeres; al alcanzar la menopausia, los niveles de colesterol en las mujeres se igualan pudiendo ser mayores que en los hombres. En cuanto a fármacos, las tiazidas incrementan el LDL, el colesterol total y los niveles de triglicéridos. Por su lado, los β-bloqueadores incrementan los triglicéridos y disminuyen el HDL; mientras que con el uso de estrógenos, los niveles de triglicéridos (TG) pueden aumentar aún más en pacientes con hipertrigliceridemia. Los corticoides e inhibidores de la proteasa del VIH pueden elevar los lípidos séricos.

Analizando el perfil de lípidos

El LDL conforma 2/3 del colesterol total y es al que se le atribuye la mayor parte del riesgo para enfermedad coronaria, debido a que es la lipoproteína más aterogénica. Se calcula indirectamente de la siguiente manera:

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LDL = colesterol total – HDL – TG/5

Mientras que su rango deseado está entre los 70 y 130 mg./dl. En cuanto al colesterol total, el riesgo de enfermedad coronaria aumenta drásticamente cuando los niveles se encuentran por arriba de los 240 mg./dl. El colesterol HDL tiene un efecto protector ya que “remueve” el exceso de colesterol de la pared arterial. Por cada 10 mg/dl. de aumento en el HDL, el riesgo de enfermedad coronaria disminuye 50%. Niveles por arriba de 60 mg/dl. se consideran deseables.

La relación colesterol total/HDL te ayudará a determinar la severidad del riesgo para enfermedad coronaria. Un valor de 5.0 se considera promedio, 10 dobla el riesgo de enfermedad coronaria y 20 lo triplica; mientras que lo deseable es una relación menor a 4.5. Un nivel elevado de triglicéridos (>150 mg/dl.) se asocia a riesgo aumentado para enfermedad coronaria; sin embargo, se desconoce si dicha asociación es causal y si una reducción en los niveles de TG reduce realmente el riesgo cardiovascular.

Claves para el diagnóstico

La mayoría de los pacientes se encuentra asintomático. Las manifestaciones de hiperlipidemia severa son el xantelasma, xantoma y la pancreatitis. Esta última en caso de hipertrigliceridemia severa. Para el diagnóstico debes solicitar el perfil de lípidos completo y tomado en ayunas. El cual incluye niveles de triglicéridos y el cálculo de LDL. En caso de alteración importante, debes descartar causas secundarias, para lo cual te puedes ayudar de la clínica, así como de otros estudios como determinación de TSH, pruebas de función hepática, BUN, creatinina, proteínas en orina y glucemia.

Solicita perfil de lípidos en ayuno a todo paciente mayor de 20 años y mínimo cada 5 años.

Tratamiento según guías de la ACC/AHA

El objetivo a largo plazo es la reducción de la morbilidad y mortalidad secundarias a enfermedad coronaria. Ayúdate de la calculadora de la AHA (web o app) para estimar el riesgo a 10 años de enfermedad cardiovascular ateroesclerótica de tu paciente. El tratamiento con estatinas se recomienda para cuatro categorías de pacientes:

Categoría de Px.>21 añosTratamiento recomendado
Enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ASCVD) clínicaEstatinas de alta intensidad
LDL ≥190 mg/dLEstatinas de alta intensidad
Diabéticos entre 40 y 75 años con LDL 70–189 mg/dL– riesgo de ASCVD <7.5%, estatinas de moderada intensidad
– riesgo de ASCVD ≥7.5%, estatinas de alta intensidad
No diabéticos entre 40 y 75 años con LDL 70–189 mg/dL– riesgo de ASCVD ≥7.5%, estatinas de mediana a alta intensidad
Guías actuales de tratamiento para hipercolesterolemia.

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Las nuevas guías no hacen recomendaciones para pacientes mayores de 75 años con insuficiencia cardiaca NYHA clases II-IV o enfermedad renal terminal que requiere hemodiálisis. Ello debido a la falta de evidencia suficiente en estudios clínicos controlados y aleatorizados. Por otro lado, se considera ASCVD clínica los antecedentes de infarto agudo del miocardio, angina pectoris estable o inestable, revascularización coronaria u otra localización, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica.

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Establece una dieta para tu paciente antes y durante el tratamiento con estatinas. Debes reducir la ingesta de grasas, en especial las saturadas, para disminuir el colesterol sérico más que reducir directamente la ingesta de colesterol. Los alimentos ricos en ácidos grasos omega 3 como el pescado son de particular beneficio. Mediante una dieta estricta puedes reducir los niveles de LDL de tu paciente en un 10% y ayudándote del siguiente esquema: <30% de calorías provenientes de la grasa; con menos de 10% de grasa saturada; <300 mg/día de colesterol.

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La actividad física y pérdida de peso reducen el riesgo cardiovascular. El ejercicio aumenta el HDL y reduce otros factores de riesgo para enfermedad coronaria al disminuir la presión arterial y optimizando la extracción periférica de oxígeno. La pérdida de peso reduce el trabajo del miocardio, así como el riesgo de padecer diabetes mellitus. Si tu paciente fuma, debes hacer lo posible para que suspenda dicho vicio.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos disponibles son los inhibidores de la HMG-CoA reductasa alias estatinas, la niacina, secuestradores de ácidos biliares y el gemfibrozilo. Tanto las estatinas como los fibratos inducen elevación transitoria de las transaminasas hepáticas, por lo que debes vigilar el perfil hepática de tu paciente.

Todo paciente con dislipidemia debe iniciar con estatinas. Estas últimas pueden reducir el riesgo cardiovascular relativo en un 20 a 30% independientemente de los niveles basales de LDL. Además, estos fármacos han demostrado reducir el riesgo de infarto del miocardio, accidente cerebrovascular, así como mortalidad secundaria a enfermedad coronaria.

Alta intensidadMediana IntensidadBaja Intensidad
atorvastatina 40 a 80 mg., rosuvastatina 20 a 40 mg.atorvastatina 10 a 20 mg., rosuvastatina 5 a 10 mg., simvastatina 20 a 40 mg., lovastatina 40 mg., pravastatina 40 a 80 mg, fluvastatina XL 80 mg. (o 40 mg. c. 12 hrs.), pitavastatina 2 a 4 mg.simvastatina 10 mg., pravastatina 10 a 20 mg., lovastatina 20 mg., fluvastatina 20 a 40 mg., pitavastatina 1 mg.
Intensidad del tratamiento con estatinas según fármaco y dosis.

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Los otros grupos de fármacos deben ser usados sólo si el paciente no tolera el tratamiento con estatinas. En cuanto al tratamiento para la hipertrigliceridemia, aún no está claro qué pacientes deben ser tratados y qué medicamento usar. El tratamiento de primera elección en estos casos es la pérdida de peso, el ejercicio aeróbico, control de la glucemia y dieta baja en grasas. En cuanto al tratamiento farmacológico puedes indicar fibratos, ácido nicotínico y aceite de pescado. Considera el uso de estatinas debido a sus efectos cardioprotectores.

Grupo farmacológicoEfecto farmacológicoComentariosEfectos adversos
EstatinasReducción de LDL, efecto mínimo en HDL y TGHan demostrado reducir la mortalidad secundaria a eventos cardiovasculares y reducir significativamente la mortalidad en general. Fármacos de elección para reducción del riesgo de ASCVD.Debes monitorear mediante pruebas de función hepática y elevación de CPK.
NiacinaDisminuye niveles de TG y LDL, aumenta los de HDL.Contraindicados en pacientes diabéticos ya que empeora el control de la glucemia. Fármaco más potente para elevar el HDL y disminuir los TG.Puede causar rubor facial y de extremidades superiores, prurito. Monitorea pruebas de función hepática y CPK.
Resinas secuestradoras de ácidos biliares (colestiramina y colestipol)Disminuye LDL y aumenta TG.Efectivos cuando se usan junto con estatinas o niacina en pacientes con enfermedad grave y de alto riesgo.Gastrointestinales, son poco tolerados.
Fibratos (gemfibrozilo)Disminuyen VLDL y TG. Aumentan HDL.Principalmente para disminuir niveles de TG.Sintomatología gastrointestinal leve, anormalidades leves en PFH, ginecomastia, colelitiasis, aumento de peso, miopatías.
Tratamiento farmacológico de la hiperlipidemia.

Referencias Bibliográficas

Stone NJ, Robinson J, Lichtenstein AH, et al. 2013 ACC/AHA Guidelines on the treatment of blood cholesterol to reduce atherosclerotic cardiovascular risk in adults: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 2014;129:S1–S45.

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Iñaki Lekuona Goya, Miren Morillas Bueno. Tratamiento de las dislipemias en situaciones especiales. Rev Esp Cardiol Supl. 2012;12(C):26-32

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