La relación de Dante Alighieri y dos grandes en el desequilibrio hormonal podemos encontrarla al relacionar la divina comedia y la endocrinología. La enfermedad de Addison y el síndrome de Cushing representar los extremos de las variaciones en el cortisol. Ambas son un reto para el diagnóstico y la interpretación de los datos hormonales. Te ofrecemos una guía sobre las pruebas de cortisol explicadas para mortales.
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El síndrome de Cushing se presenta como resultado de la exposición a altas concentraciones de cortisol. El diagnóstico es un desafío ya que debes conocer la utilidad y la correcta interpretación de las pruebas diagnósticas. La mayoría de los casos se debe al consumo de glucocorticoides terapéuticos en dosis altas, y en menor proporción a lesiones tumorales hipofisarias, arenales o en otras localizaciones ectópicas. A pesar de que se considera una enfermedad rara, se caracteriza por una morbilidad y mortalidad alta.
Los signos y retomas que encontraremos con más frecuencia son obesidad central, hipertensión arterial, cara de luna llena, estrías abdominales, hirsutismo, debilidad muscular, fragilidad capilar y osteoporosis. En los casos de origen ectópico habitualmente encontraremos un cuadro con hiperpigmentación y alcalosis hipopotasémica.
¿Cuándo realizar pruebas específicas?
Recomendamos realizar búsqueda intencionada en aquellos pacientes con características inusuales por edad como osteoporosis e hipertensión sin explicación, aquellos con datos clínicos predictivos de Cushing, niños con talla baja, sobrepeso, y en aquellos pacientes con adenoma adrenal.
La interpretación de las pruebas lo es todo
Las principales alteraciones que encontraremos es en la BH es poliglobulia, leucocitos dentro de lo normal o en algunas ocasiones leucocitos con neutrofilia, linfopenia y eosinopenia las cuales son muy inespecíficas.
Como consecuencia del efecto mineralocorticoide existe alcalosis hipopotasémica e hipernatremia. Recuerda que el aumento de cortisol en plasma estimula la gluconeogénesis y puedes encontrar datos de resistencia a la insulina o hiperinsulinemia.
En pruebas más específicas encontraremos el valor plasmático de cortisol elevado en las primeras horas de la mañana, el dato más característico será la pérdida del ritmo circadiano con ausencia del descenso de cortisol nocturno.
El procedimiento para confirmar el síndrome de Cushing puede desarrollarse en tres fases:
Detección
Test de Nugent el cual consiste en la determinación de cortisol plasmático a las 8:00 horas tras la administración de 1 mg de dexametasona a las 23:00 horas. En condiciones normales la cifra de cortisol es <1.8μg/dl. Aquellos valores >1.8 μg/dl indican hipercortisolismo. La detección de cortisol libre urinario también nos puede orientar hacia un hipercortisolismo cuando encontramos concentraciones de cortisol urinario >120 μg/24 horas.
Confirmación
Valores de cortisol libre urinario >300 μg/24 horas son sugestivos de síndrome de Cushing. El cortisol en plasma a las 24:00 horas >7.5 μg/dl también es confirmatorio. Otra de las pruebas confirmatorias es la ausencia de supresión de cortisol plasmático (>1.8 μg/dl) y cortisol libre urinario (>20 μg/dl) tras la administración de 0.5 mg de dexametasona cada 6 horas por 2 días.
Identificación del origen
Para saber si existe dependencia de ACTH determinaremos su concentración. Se considera que valores de ACTH <5 pg/ml son indicativos de origen suprarrenal, mientras que cifras superiores a 15 pg/ml indican el origen hipofisiario o ectópico.
Manejo integral del síndrome de Cushing
En la actualidad los nuevos enfoques de diagnóstico bioquímico y de imágenes, con el progreso en técnicas quirúrgicas y radioterapia han mejorado el manejo de pacientes con síndrome de Cushing. El objetivo terapéutico es normalizar la exposición de los tejidos al cortisol para revertir el aumento de la morbilidad y la mortalidad. El tratamiento óptimo consiste en la resección selectiva y completa del tumor causante en caso de causa ectópica que es necesario para permitir la normalización del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal, el mantenimiento de la función pituitaria y la evitación de la recurrencia tumoral.
El desarrollo de nuevos fármacos ofrece varias opciones para tratar a pacientes con exceso de cortisol residual. Los tratamientos incluyen inhibidores de la esteroidogénesis, fármacos dirigidos a tumores y antagonistas del receptor de glucocorticoides. El tratamiento debe ser individualizado, considerando las características del paciente, eficacia de la droga y efectos secundarios. Sin embargo, para los pacientes afectados por este síndrome desafiante, los efectos a largo plazo y las comorbilidades asociadas con el hipercortisolismo necesitan cuidados continuos.
La insuficiencia suprarrenal primaria, o enfermedad de Addison, tiene muchas causas, la más común es la adrenalitis autoinmune.
La adrenalitis autoinmune es el resultado de la destrucción de la corteza suprarrenal, lo que conduce a deficiencias en glucocorticoides, mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales. La prevalencia es de un caso en 20.000 personas. Por lo tanto, se necesita una alta sospecha clínica para evitar un diagnóstico erróneo de una crisis suprarrenal potencialmente mortal (es decir, shock, hipotensión y depleción de volumen).
Las manifestaciones clínicas pueden incluir hiperpigmentación, fatiga, anorexia, ortostasis, náuseas, mialgias, artralgias y ansia de sal. Los niveles de cortisol disminuyen y los niveles de hormonas adrenocorticotrópicas aumentan. Cuando se sospecha clínicamente, los pacientes deben someterse a una prueba de estimulación de la corticotropina para confirmar el diagnóstico.
Manifestaciones por etapas
En las tres primeras etapas, el antígeno leucocitario humano confiere un riesgo genético. El evento precipitante inicial es la autoinmunidad antiadrenal en la que se producen los anticuerpos 21-hidroxilasa que predicen la enfermedad. La producción de estos anticuerpos puede dar inicio a los síntomas por años y están presentes en mas del 90% de los casos.
En la cuarta etapa, las adrenales ya manifiestan una insuficiencia. Uno de las primeras anomalías ocurridas es un aumento del nivel de renina plasmática seguido del desarrollo de otras anomalías, incluyendo una disminución de la respuesta a la ACTH. En la quinta etapa se manifesta como una crisis addisoniana.
Interpretando al laboratorio
Podemos encontrar en el hemograma anemia normocítica normocrómica así como eosinofilia, hiperpotasemia e hiponatremia. También es frecuente que tengamos hipercalcemia e hipoglucemia en ayunas y posprandial
Interpretando al cortisol
La determinación de cortisol basal habitualmente no es suficiente para el diagnóstico de insuficiencia suprarrenal, si bien concentraciones <3 μg/dl son indicativas de insuficiencia , concentraciones >19μg la descartan. Cuando sospechamos de insuficiencia suprarrenal primaria determinaremos los valores de ACTH que se van encontrar elevados en estos casos. En aquellos pacientes que presentan valores intermedios de cortisol basal (3-19 μg/dl) será necesario realizar un test de estimulación de la hormona adrenocorticotropa (ACTH)
El test más utilizado es el que mide la respuesta de cortisol tras la administración de ACTH. Consiste en administrar 250 μg de ACTH (a corticotropina) por vía IV antes de las 10:00 horas y posteriormente medir la respuesta del cortisol antes y a los 30 minutos.
Se considera una respuesta patológica e indicativa de insuficiencia suprarrenal un valor de cortisol por debajo de 18 μg/dl. Este test es útil en los casos de insuficiencia suprarrenal primaria y en los casos de insuficiencia suprarrenal secundaria grave, ya que cuando es leve o de reciente instauración la respuesta de la glándula suprarrenal puede ser normal al no estar atrofiadas las glándulas suprarrenales. En estos casos debes realizar el test de estimulación con ACTH a dosis de 1μg de ACTH IV, considerando una respuesta normal de cortisol cuando alcanza al menos 18 μg/dl a los 20 o 60 minutos de la administración de ACTH
Test de Hipoglucemia insulínica
El test de Hipoglucemia insulínica consiste en administrar 0.1-0.15 U/kg de insulina IV para inducir una hipoglucemia (glucosa<40mg/dl) que es capaz de estimular todo el eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenales. Se realiza por la mañana y se determina la glucosa y cortisol antes de la administración de la insulina y a los 30,60, 90 y 120 minutos. Una respuesta de cortisol inferior a 18 μg/ dl es indicativa de insuficiencia suprarrenal.
Manejo integral de la enfermedad de Addison
El tratamiento de la insuficiencia adrenal primaria requiere reemplazo de mineralocorticoides y glucocorticoides. Durante períodos de estrés (por ejemplo, enfermedad, procedimientos quirúrgicos), los glucocorticoides de dosis de estrés son necesarios porque la destrucción de las glándulas suprarrenales impide una respuesta fisiológica adecuada. El manejo de la insuficiencia suprarrenal primaria o la adrenalitis autoinmune requiere vigilancia de las enfermedades autoinmunes concomitantes. Hasta el 50% de los pacientes desarrollan otro trastorno autoinmune.
Referencias Bibligráficas
Cárdenas-roldán J, Rojas-villarraga A, Anaya JM. How do autoimmune diseases cluster in families? A systematic review and meta-analysis. BMC Med. 2013;11:73.
Evangelia Charmandari, Nicolas C Nicolaides. Adrenal insufficiency. The Lancet Volume 383, Issue 9935, 21–27 June 2014, Pages 2152–2167
André Lacroix, Richard A Feelders. Cushing’s syndrome. http://dx.doi.org/10.1016/ S0140-6736(14)61375-1.
