Crup o Laringotraqueitis: Diagnóstico y Tratamiento en Urgencias.

El crup es una enfermedad respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos y disfonía. Estos síntomas resultan de la inflamación de la laringe y la vía aérea subglótica. La tos perruna es el sello distintivo del crup entre los bebés y los niños pequeños, mientras que la disfonía predomina en niños mayores y adultos. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento del crup en urgencias.

Aunque el crup generalmente es una enfermedad leve y autolimitada, puede ocurrir una obstrucción importante de la vía aérea superior, dificultad respiratoria y, rara vez, la muerte. El término “crup” se ha utilizado para describir un rango de afecciones de vías respiratorias superiores en niños. Para el propósito de esta revisión, usaremos el término “crup” para referirnos a laringotraqueitis viral como se define a continuación.

Definiciones

El crup es una enfermedad respiratoria caracterizada por estridor inspiratorio, tos perruna y ronquera. Estos síntomas resultan de la inflamación en la laringe y la vía aérea subglótica. 

Crup viral

Crup viral (también llamado crup clásico) se refiere al síndrome de crup típico que ocurre comúnmente en niños de seis meses a tres años de edad. Como su nombre lo indica, es causado por virus respiratorios y, por tanto, los síntomas virales (p.e. congestión nasal, fiebre) generalmente están presentes. El crup viral suele ser una enfermedad autolimitada; la tos generalmente se resuelve dentro de tres días.

Crup espasmódico

El crup espasmódico también se presenta en niños de seis meses a tres años de edad y siempre ocurre de noche. La aparición y el cese de los síntomas son súbitos y la duración de los síntomas es corta, a menudo con síntomas que disminuyen en el momento de buscar atención médica. La fiebre suele estar ausente, pero pueden presentarse síntomas leves del tracto respiratorio superior (p.e. coriza).

Los episodios pueden repetirse en la misma noche y durante dos o cuatro tardes sucesivas. Una característica sorprendente de la grupa espasmódica es su naturaleza recurrente, de ahí el término descriptivo alternativo, “grupa frecuentemente recurrente”. Puede haber una predisposición familiar al crup espasmódico, y puede ser más común en niños con antecedentes familiares de alergias. Debido a que existe un cierto solapamiento clínico con enfermedades atópicas, a veces se lo denomina “crup alérgico”.

Al inicio del curso clínico, el crup espasmódico puede ser difícil de distinguir del crup viral. A medida que avanza el curso, la naturaleza episódica de los síntomas y el bienestar relativo del niño entre los ataques diferencian el crup espasmódico del crup viral, en el que los síntomas son continuos. Aunque la presentación inicial puede ser dramática, el curso clínico suele ser benigno. Los síntomas casi siempre se alivian reconfortando al niño ansioso y administrando aire humidificado.

Otros términos relacionados

Las siguientes condiciones están relacionadas con el crup, pero se consideran entidades clínicas distintas:

Laringitis

La laringitis se refiere a la inflamación limitada a la laringe y se manifiesta como disfonía. Por lo general, se presenta en niños mayores y adultos y, al igual que el crup, suele ser causado por una infección viral.

Laringotraqueobronquitis

La laringotraqueobronquitis se produce cuando la inflamación se extiende hacia los bronquios, lo que produce signos de las vías respiratorias inferiores (p.e.  sibilancias, crepitantes, atrapamiento de aire, taquipnea) y, en ocasiones, una enfermedad más grave que la laringotraqueitis sola. Este término comúnmente se usa indistintamente con la laringotraqueítis y las entidades se superponen clínicamente. La extensión de la inflamación hacia las vías respiratorias inferiores produce infección hasta llegar al parénquima pulmonar, que puede complicarse con sobreinfección bacteriana (es decir, neumonía).

Traqueítis bacteriana

La traqueítis bacteriana (a veces llamada “crup bacteriana”) es una infección bacteriana exudativa invasiva de los tejidos blandos de la tráquea. En algunos casos, hay una extensión a las estructuras laríngeas subglóticas o al árbol bronquial superior. La traqueítis bacteriana puede ocurrir como una infección primaria o como una complicación del crup viral. Cuando se presenta como infección secundaria, los pacientes suelen presentar síntomas de crup viral y luego tienen un empeoramiento marcado con fiebre alta, aspecto tóxico y dificultad respiratoria grave.

Etiología del Crup

El crup es generalmente causado por virus. La infección bacteriana puede ocurrir de manera secundaria, como lo mencionamos anteriormente. El virus de la parainfluenza tipo 1 es la causa más común de laringotraqueítis aguda, especialmente en las epidemias de otoño e invierno. La parainfluenza tipo 2 a veces causa brotes de crup, pero generalmente como una enfermedad más leve que la causada por tipo 1. La parainfluenza tipo 3 causa casos esporádicos de crup que a menudo son más graves que los debidos a los tipos 1 y 2.

Un número de otros virus que generalmente causan enfermedades del tracto respiratorio inferior también pueden causar síntomas en el tracto respiratorio superior, incluido el crup. El virus sincitial respiratorio y los adenovirus son causas relativamente frecuentes de crup. El componente laringotraqueal de la enfermedad suele ser menos importante que el de las vías respiratorias inferiores.

Epidemiología del Crup

El crup ocurre más comúnmente en niños de seis meses a tres años de edad. Se observa en bebés más pequeños (hasta tres meses) y en niños en edad preescolar, pero es poco frecuente en niños mayores de 6 años. Es más común en los niños, con una proporción hombre: mujer de aproximadamente 1.4:1. Los antecedentes familiares de crup son un factor de riesgo para el crup y el crup recurrente. El tabaquismo de los padres, un factor de riesgo bien reconocido para otras infecciones del tracto respiratorio en los niños, no parece aumentar el riesgo de crup.

La mayoría de los casos ocurren en otoño o principios de invierno, con los picos de mayor incidencia concurrentes con la mayor actividad del parainfluenza tipo 1 (a menudo en octubre) y los picos menores que ocurren durante los períodos de actividad del virus sincitial respiratorio o del virus de la influenza.

Etiopatogenia del Crup

Los virus que causan el crup suelen infectar inicialmente el epitelio de la mucosa nasal y faríngea y luego se propagan localmente a lo largo del epitelio respiratorio a la laringe y la tráquea. El distintivo anatómico de crup es el estrechamiento de la vía aérea subglótica, la porción de la laringe inmediatamente debajo de los pliegues vocales. El cartílago cricoides de la subglotis es un anillo cartilaginoso completo, a diferencia de los anillos traqueales que tienen forma de herradura. Debido a que es un anillo completo, el cricoides no puede expandirse, causando un estrechamiento importante de las vías respiratorias conforme la mucosa subglótica se inflama.

Además de esta obstrucción “fija”, puede ocurrir una obstrucción dinámica de la tráquea extratorácica debajo del anillo cartilaginoso cuando el niño lucha, llora o se agita. La obstrucción dinámica se produce como resultado de la combinación de una presión negativa alta en la tráquea extratorácica distal y la debilidad de la pared traqueal en niños. La evaluación laringoscópica de pacientes durante la laringotraqueítis aguda muestra enrojecimiento y edema en el área justo debajo de las cuerdas vocales. En casos graves, la vía aérea subglótica puede reducirse a un diámetro de 1 a 2 mm.

Además del edema y la inflamación de la mucosa, los exudados fibrinosos y, ocasionalmente, las pseudomembranas pueden acumularse en las superficies traqueales y contribuir al estrechamiento de las vías respiratorias. Los pliegues vocales y los tejidos laríngeos también pueden inflamarse y la movilidad del cordón umbilical puede verse afectada. Los estudios de autopsia en niños con laringotraqueítis muestran infiltración de histiocitos, linfocitos, células plasmáticas y neutrófilos en la lámina propia, submucosa y adventicia de la laringe y la tráquea. 

Crup espasmódico

En el crup espasmódico o recurrente, los hallazgos en la laringoscopia directa pueden mostrar edema no inflamatorio. Esto sugiere que no hay una implicación viral directa del epitelio traqueal.

Factores del hospedero

Solo una pequeña fracción de los niños con una infección viral por parainfluenza desarrollan un crup franco. Esto sugiere que los factores del huésped (o genéticos) desempeñan un papel en la etiopatogenia. Los factores del hospedero que pueden contribuir al desarrollo del crup incluyen el estrechamiento funcional o anatómico de la vía aérea superior, las variaciones en la respuesta inmune y la predisposición a la atopia. Los factores subyacentes del hospedero que predisponen a un estrechamiento clínicamente relevante de la vía aérea superior incluyen:

• Estrechamiento anatómico congénito de la vía aérea, como estenosis subglótica debido a un cartílago cricoides elíptico.
• Vía aérea hiperactiva, tal vez agravado por atopia o reflujo gastroesofágico, como se sugiere en algunos niños con crup espasmódico o crup recurrente.
• Estrechamiento adquirido de las vías respiratorias a partir de un quiste subglótico posterior a la intubación o estenosis, o rara vez a papilomas del tracto respiratorio (por el virus del papiloma humano).

Los hemangiomas subglóticos crecen en los primeros meses de vida y los pacientes generalmente presentan posteriormente síntomas que pueden imitar el crup (es decir, estridor y tos de ladridos).

Presentación Clínica del Crup

Los síntomas generalmente comienzan con secreción nasal, congestión y coriza, y progresan de 12 a 48 horas para incluir fiebre, disfonía, tos perruna y estridor. La faringitis es mínima, si es que la hay. A medida que avanza la obstrucción de las vías respiratorias, el estridor aumenta y puede haber una taquipnea leve con una fase inspiratoria prolongada. La dificultad respiratoria aumenta a medida que la obstrucción de la vía aérea superior se vuelve más grave. La progresión rápida o los signos de afectación de la vía respiratoria inferior sugieren una enfermedad más grave (p.e. traqueítis bacteriana o neumonía).

La gravedad de la obstrucción de la vía aérea superior es evidente en el examen físico. El estridor bifásico (el estridor que se escucha tanto en la inspiración como en la espiración) en reposo es un signo de obstrucción importante de la vía aérea superior. A medida que avanza la obstrucción, el niño puede sentirse inquieto o ansioso. Conforme se va agravando, se pueden observar retracciones supraesternales, subcostales e intercostales. Los ruidos respiratorios pueden disminuir.

La agitación, que generalmente se acompaña de un mayor esfuerzo inspiratorio, exacerba el estrechamiento subglótico al crear una presión negativa en la vía aérea. Esto puede conducir a una mayor dificultad respiratoria y agitación. El crup generalmente es una enfermedad autolimitada y la tos remite a los tres días. Otros síntomas pueden persistir durante siete días con un regreso gradual a la normalidad. Una evolución distinta a la descrita debe poner a consideración diagnósticos distintos de la laringotraqueítis.

Evaluación del Paciente con Crup

La evaluación de los niños con sospecha de crup tiene como objetivo identificar rápidamente a los pacientes con obstrucción grave de la vía respiratoria superior o en riesgo de una rápida progresión de obstrucción; así como excluir otras afecciones con presentaciones similares que requieren evaluación y/o intervenciones específicas. Durante la evaluación, se debe procurar que el niño esté lo más cómodo posible. El mayor esfuerzo inspiratorio que acompaña a la ansiedad y el miedo en los niños pequeños puede exacerbar el estrechamiento subglótico, disminuyendo aún más el intercambio de aire y la oxigenación.

Evaluación rápida y manejo inicial

La evaluación rápida de la apariencia general (incluida la presencia de estridor en reposo), los signos vitales, la oximetría de pulso, la estabilidad de las vías respiratorias y el estado mental es necesario para identificar a los niños con insuficiencia respiratoria grave y/o insuficiencia respiratoria inminente. Los niños con dificultad respiratoria grave requieren tratamiento farmacológico inmediato (incluida la administración de epinefrina nebulizada y corticosteroides sistémicos o nebulizados) y asistencia respiratoria.

Además, se debe evaluar el estado de hidratación del niño. El crup moderado a grave puede asociarse con una menor ingesta oral y un aumento de las pérdidas insensibles de la fiebre y la taquipnea, lo que produce deshidratación. Una vez que el tratamiento está en curso y el niño está más estable, el resto de la evaluación puede continuar.

Historia Clínica

La historia clínica debe incluir una descripción del inicio, la duración y la progresión de los síntomas. Los factores que se asocian con una mayor gravedad de la enfermedad incluyen:

• Inicio súbito de los síntomas.
• Síntomas que progresan rápidamente (es decir, síntomas de obstrucción de la vía respiratoria superior en menos de 12 horas de evolución).
• Episodios previos de crup.
• Anormalidad subyacente de la vía aérea superior.
• Comórbidos que predisponen a la insuficiencia respiratoria (por ejemplo, trastornos neuromusculares).

Los aspectos de la historia clínica que son útiles para distinguir el crup de otras causas de obstrucción aguda de la vía respiratoria superior incluyen:

• Fiebre: la ausencia de fiebre desde el inicio de los síntomas hasta el momento de la presentación sugiere un crup espasmódico u otra etiología no infecciosa (p.e. quiste subglótico, hemangioma subglótico).
• Tos perruna: el hallazgo físico clásico en un paciente con estrechamiento subglótico es una tos similar a una foca.
• Disfonía: puede estar presente en el crup, especialmente en niños mayores, mientras que no es un hallazgo típico en la epiglotitis o la aspiración de un cuerpo extraño.
• Dificultad para tragar: en la epiglotitis aguda puede aparecer dificultad para tragar. En raras ocasiones, un cuerpo extraño ingerido grande se puede alojar en el esófago superior, donde distorsiona y estrecha la tráquea superior, por lo que simula el síndrome del crup (incluida la tos y el estridor inspiratorio).
• Babeo: el babeo puede ocurrir en niños con abscesos peritonsilares o retrofaríngeos, celulitis retrofaríngea y epiglotitis. En un estudio observacional, el babeo estuvo presente en aproximadamente el 80% de los niños con epiglotitis, pero solo el 10% de los que tenían crup.
• Dolor de garganta: la disfagia y el dolor de garganta son más comunes en niños con epiglotitis que en el crup (aproximadamente 60 a 70% versus <10%).

Exploración Física

El objetivo de la evaluación física del niño con crup incluyen la determinación de la gravedad de la obstrucción de la vía aérea superior y la exclusión de otras causas infecciosas y no infecciosas de obstrucción aguda, ambas de las cuales son necesarias para tomar decisiones sobre el manejo. La exploración física inicial puede realizarse con el niño en una posición cómoda acompañado de alguno de los padres. Se debe hacer todo lo posible para medir el peso y los signos vitales del niño.

Determinación de la gravedad del cuadro

La gravedad del crup está determinada por la presencia o ausencia de estridor en reposo, el grado de retracción de la pared torácica, la entrada de aire, la presencia o ausencia de palidez o cianosis y el estado mental. Hay una serie de sistemas de puntuación clínica validados que se utilizan para evaluar la gravedad del crup. La puntuación del crup de Westley ha sido la más estudiada.

Crup leve (puntaje de Westley ≤2)

Los niños con crup leve no tienen estridor en reposo (aunque el estridor puede estar presente cuando está llorando), una tos perruna, llanto ronco, y ausencia o leve presencia de retracciones costales.

Crup moderado (puntaje de Westley de 3 a 7)

Los niños con crup moderado tienen estridor en reposo, tienen al menos retracciones leves y pueden tener otros síntomas o signos de dificultad respiratoria, pero poca o ninguna agitación.

Crup grave (puntaje de Westley ≥8)

Los niños con crup grave tienen estridor importante en reposo, aunque la intensidad del estridor puede disminuir con el empeoramiento de la obstrucción de la vía aérea superior y la disminución de la entrada de aire. Las retracciones son graves (incluyendo sobre el esternón) y el niño puede parecer ansioso, agitado o pálido y fatigado.

Insuficiencia respiratoria inminente (Westley ≥12)

En ocasiones se produce una obstrucción importante de la vía aérea superior con insuficiencia respiratoria inminente, anunciada por los siguientes signos:

• Fatiga y apatía.
• Retracciones torácicas marcadas (aunque pueden disminuir al aumentar la obstrucción y disminuir la entrada de aire).
• Ruidos respiratorios disminuidos o ausentes.
• Nivel de conciencia disminuido.
• Taquicardia fuera de proporción con respecto a la fiebre.
• Cianosis o palidez.

El reconocimiento y tratamiento oportunos de los niños con crup grave son primordiales.

Datos sugerentes de otras patologías

Los datos de la exploración física que son útiles para distinguir el crup de otras causas de obstrucción aguda de la vía aérea superior y dificultad respiratoria incluyen:

• Postura: los niños con epiglotitis generalmente prefieren sentarse en “trípode” o “posición de aspiración” (el cuello está ligeramente flexionado y la cabeza ligeramente extendida).
• Calidad de la voz: los niños con crup pueden presentar una voz ronca o llanto disminuido. Una voz apagada de “papa caliente” sugiere epiglotitis, absceso retrofaríngeo o absceso peritonsilar.
• Durante la exploración de la orofaringe los siguientes signos:
  • La faringitis, que suele ser mínima en el crup y más pronunciada en la epiglotitis o laringitis.
  • Salivación excesiva, que sugiere epiglotitis aguda, absceso peritonsilar o retrofaríngeo.
  • Membrana diftérica.
  • Asimetría de la amígdala o desviación de la úvula que sugiere un absceso peritonsilar.
  • Inflamación en la línea media o unilateral de la pared faríngea posterior que sugiere un absceso retrofaríngeo.
  • Epiglotis inflamada en color rojo cereza, sugerente de epiglotitis.

Para la mayoría de los pacientes que tienen un cuadro clínico compatible con crup viral, la visualización directa de la epiglotis no es necesaria y la exploración cuidadosa de la garganta del niño es suficiente. Otros datos de la exploración física que orientan hacia diagnósticos alternativos son:

• Ganglios linfáticos cervicales, que pueden agrandarse en pacientes con abscesos retrofaríngeos o peritonsilares.
• Las sibilancias espiratorias sugieren obstrucción de las vías respiratorias bajas (p.e. asma o bronquiolitis). Los estertores sugieren una enfermedad del tracto respiratorio bajo (p.e. neumonía).
• El exantema, la conjuntivitis, la faringitis exudativa y la adenopatía sugieren una infección por adenovirus.
• La otitis media (aguda o con derrame) puede esta presente como un proceso primario o secundario.

Estudios de Imagen en la Evaluación del Crup

La confirmación radiográfica de la laringotraqueítis aguda no es necesaria en la gran mayoría de los niños con crup. La evaluación radiográfica del tórax y/o la tráquea superior está indicada si el diagnóstico sigue siendo probable o incierto, la evolución es atípica, se sospecha la presencia de un cuerpo extraño inhalado o ingerido (aunque la mayoría no son radiopacos), el crup es recurrente y/o el paciente no responde adecuadamente al tratamiento.

En niños con crup, una radiografía de tórax postero-anterior muestra un estrechamiento subglótico, comúnmente llamado “signo del campanario”. La vista lateral puede mostrar una distensión excesiva de la hipofaringe durante la inspiración y la turbiedad subglótica. La epiglotis debe tener un aspecto normal.

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En contraste, la radiografía lateral en prácticamente todos los niños con epiglotitis muestra inflamación, a veces llamada “signo del pulgar”. La radiografía lateral en niños con traqueítis bacteriana puede mostrar solo edema inespecífico o membranas intraluminales e irregularidades de la pared traqueal.

Estudios de Laboratorio

Los estudios de laboratorio rara vez están indicados en niños con crup y tienen una utilidad diagnóstica limitada. El recuento de linfocitos puede ser bajo, normal o elevado. Puede haber predominio de neutrófilos o linfocitos en el diferencial. Un gran número de neutrófilos en forma de banda sugiere una infección bacteriana primaria o secundaria. El crup no está asociado con ninguna alteración específica en la química sanguínea, pero los niños con deshidratación pueden tener un bajo nivel de bicarbonato y/o un aumento de nitrógeno uréico en sangre (BUN).

Microbiología

La confirmación del diagnóstico etiológico no es necesaria para la mayoría de los niños con crup, ya que es una enfermedad autolimitada que generalmente requiere únicamente de tratamiento sintomático. Cuando es necesario un diagnóstico etiológico, se realizan cultivos virales y/o pruebas de diagnóstico rápido que detectan antígenos virales en las secreciones de la nasofaringe o la garganta.

Diagnóstico de Crup

El diagnóstico de crup es clínico, basado en la presencia de tos perruna y estridor en reposo, especialmente durante un brote en la comunidad por uno de los virus causales. No se necesitan radiografías ni pruebas de laboratorio para hacer el diagnóstico. Sin embargo, las radiografías pueden ser útiles para excluir otras causas si el diagnóstico está en duda.

Crup Recurrente

Un niño que tiene episodios recurrentes de crup viral clásico puede tener una afección subyacente que lo predispone a desarrollar un estrechamiento clínicamente relevante de la vía aérea superior. Los episodios recurrentes de síntomas similares al crup que ocurren fuera del rango de edad típico (es decir, de seis meses a tres años) y los episodios recurrentes que no parecen ser simples episodios de “crup espasmódico”, son sugerentes de lesiones en las vías respiratorias, reflujo gastroesofágico o esofagitis eosinofílica, o afecciones atópicas.

Los niños con crup recurrente deben ser referidos a un otorrinolaringólogo. La evaluación radiográfica, la laringoscopia, la broncoscopia y la esofagoscopia pueden estar justificadas.

Tratamiento de la Laringotraqueitis

La mayoría de los niños con crup que acuden a recibir atención médica tienen una enfermedad leve y autolimitada y pueden tratarse con éxito de manera ambulatoria. Como médico debes ser capaz de identificar a los niños con síntomas leves, a quienes se puede manejar de manera segura en el hogar, y a aquellos con síntomas moderados a graves o que progresan rápidamente, que requieren una evaluación completa y un posible tratamiento en el consultorio o en el servicio de urgencias.

No existe un tratamiento definitivo para los virus que causan el crup. La terapia farmacológica tiene como objetivo la disminución del edema de las vías respiratorias, y las medidas de soporte están orientadas a proveer de asistencia respiratoria e hidratación. Los corticosteroides y la epinefrina nebulizada son los pilares del tratamiento; su uso está sustentado por evidencia clínica importante.

Evaluación de la gravedad

Cuando se atiende al niño en el consultorio o en el servicio de urgencias, se evalúa la gravedad del crup examinándolo y utilizando un sistema de puntuación clínica como el de Westley. Los pacientes que acuden a una clínica con un crup grave o signos y síntomas de insuficiencia respiratoria inminente deben ser llevados al servicio de urgencias para su manejo.

Crup Leve

Los niños con síntomas leves (puntuación de Westley ≤2) deben tratarse sintomáticamente con oxígeno humidificado, reducción de la fiebre y líquidos orales.

Tratamiento ambulatorio

Se recomienda que los niños con crup leve se atiendan en un entorno ambulatorio indicando una dosis única de dexametasona oral (0.15 a 0.6 mg/kg, dosis máxima de 16 mg). Los ensayos controlados aleatorizados en niños con crup leve han demostrado que el tratamiento con una dosis única de dexametasona oral reduce la necesidad de revaloración, acorta la duración de los síntomas, mejora el sueño del niño y reduce el estrés de los padres.

Un enfoque alternativo es el manejo no farmacológico con orientación sobre el posible empeoramiento e instrucciones sobre cuándo buscar atención o regresar para el seguimiento. El tratamiento con epinefrina nebulizada no suele ser necesario para el tratamiento del crup leve.

Los niños con crup leve que toleran líquidos y no han recibido epinefrina nebulizada pueden enviarse a casa después de que se haya realizado un seguimiento específico (que puede ocurrir por teléfono) y que el padre o tutor haya recibido instrucciones sobre la atención domiciliaria y las indicaciones para buscar atención médica ante datos de alarma.

Crup Moderado a Grave

El ajuste apropiado del tratamiento depende de la gravedad de los síntomas. Los niños con crup moderado (puntuación de 3 a 7 de Westley: estridor en reposo y retracciones leves a moderadas pero con poca o ninguna angustia o agitación) deben evaluarse en el servicio de urgencias o consultorio (siempre y cuando el consultorio esté equipado para manejar una posible obstrucción aguda de la vía aérea superior).

Los niños con crup grave (puntuación del crup de Westley ≥ 8; con estridor en reposo y marcadas retracciones con agitación, letargo o cianosis) deben evaluarse en el servicio de urgencias ya que requieren terapia agresiva, monitoreo y medidas de soporte. El niño con crup grave debe ser abordado con precaución, ya que cualquier aumento en la ansiedad puede empeorar la obstrucción de las vías respiratorias.

El padre o tutor debe ser instruido para sostener y consolar al niño. La epinefrina nebulizada se debe indicar lo más rápido posible, como se describe a continuación. Mientras tanto, debes observar continuamente al niño y estar preparado para proporcionar ventilación con mascarilla con bolsa reservorio y técnicas avanzadas de vía aérea si el paciente empeora.

Tratamiento inicial

El tratamiento inicial del crup moderado a grave incluye la administración de dexametasona y epinefrina nebulizada. Los niños con crup moderado a grave también deben recibir medidas de soporte que incluyan oxígeno humidificado, antipiréticos y estimulación de la ingesta de líquidos. Se recomienda la administración de dexametasona (0,6 mg/kg, máximo 16 mg) en todos los niños con crup moderado a grave. La dexametasona debe administrarse por la vía menos invasiva posible: oral si se tolera, intravenosa (IV) si se ha establecido el acceso IV, o intramuscular (IM) si no se tolera la ingesta oral y no se ha establecido el acceso IV.

La preparación oral de dexametasona (1 mg/ml) tiene un sabor desagradable. La preparación intravenosa tienen una mayor concentración (4 mg por ml) y se puede administrar por vía oral mezclada con jarabe. Una sola dosis de budesonida nebulizada, 2 mg (2 ml de solución) a través de un nebulizador, es una opción alternativa; especialmente para los niños que están vomitando y que no tienen acceso intravenoso.

Además de la dexametasona, se recomienda la epinefrina nebulizada en todos los pacientes con crup moderado a grave. La adrenalina racémica se administra a 0.05 ml/kg por dosis (máximo 0.5 ml) de una solución al 2.25% diluida a un volumen total de 3 ml. con solución fisiológica. Se administra a través de nebulizador durante 15 minutos. La L-epinefrina (producto parenteral) se administra a 0.5 ml/kg por dosis (máximo de 5 ml) usando la concentración de 1 mg/mL. Se administra igualmente a través de nebulizador durante 15 minutos.

Observación y Alta

Los pacientes deben ser observados durante tres a cuatro horas después del tratamiento inicial. La necesidad de intervención adicional y/o ingreso hospitalario se determina principalmente por la respuesta al tratamiento con corticosteroides y epinefrina nebulizada. La mayoría de los niños con crup moderado tienen una mejoría sintomática después del tratamiento inicial y pueden ser dados de alta, mientras que aquellos con síntomas graves en la presentación tienen más probabilidades de requerir hospitalización.

Alta a domicilio

Los pacientes que tienen una buena respuesta al tratamiento inicial deben ser observados durante tres a cuatro horas después de la intervención farmacológica. Los síntomas del crup generalmente mejoran dentro de los 30 minutos posteriores a la administración de epinefrina nebulizada, pero pueden reaparecer a medida que los efectos de la epinefrina desaparecen (generalmente en dos horas). Los niños con recurrencia o empeoramiento de los síntomas de moderados a graves durante el período de observación deben recibir epinefrina racémica adicional y deben ser ingresados.

Después de tres a cuatro horas de observación, los niños que permanecen estables pueden ser dados de alta en casa si cumplen con los siguientes criterios:

• No hay estridor en reposo.
• Oximetría de pulso normal.
• Buen intercambio de aire.
• Color normal.
• Nivel normal de conciencia.
• Capacidad demostrada para tolerar los líquidos por vía oral.
• Los padres entienden los datos de alarma y sí podrían regresar de ser necesario.

Antes del alta, se debe citar al paciente para seguimiento en las siguientes 24 horas. Se debe proporcionar indiciaciones sobre el tratamiento en el hogar. Aproximadamente el 5% de los niños están lo suficientemente bien como para recibir el alta de urgencias después de recibir corticosteroides y se espera que aquellos que recibieron epinefrina nebulizada regresen para recibir atención. La recaída dentro de las 24 horas es poco probable en aquellos pacientes que presentan síntomas mínimos al momento del alta.

Indicaciones de ingreso hospitalario

Los pacientes con síntomas graves continuos después del tratamiento inicial deben recibir epinefrina nebulizada adicional y deben ser ingresados. La epinefrina nebulizada se puede repetir cada 15 a 20 minutos. La administración de tres o más dosis dentro de un período de dos a tres horas requiere de un monitoreo cardíaco continuo. Los niños con síntomas moderados persistentes pueden observarse durante al menos cuatro horas antes de decidir si requieren ingreso hospitalario, ya que el efecto de la dexametasona puede no ser evidente durante varias horas. Las indicaciones para el ingreso hospitalario incluyen:

• Crup grave con ventilación insuficiente, alteración de la conciencia o insuficiencia respiratoria inminente.
• Crup moderado o grave con dificultad respiratoria persistente o que se deteriora después del tratamiento con epinefrina nebulizada y corticosteroides.
• Apariencia “tóxica” o cuadro clínico que sugiere una infección bacteriana secundaria grave.
• Necesidad de oxígeno suplementario.
• Deshidratación grave.

Los factores adicionales que influyen en la decisión con respecto al ingreso incluyen:

• Corta edad, particularmente menores de seis meses.
• Visitas recurrentes al servicio de urgencias dentro de un periodo de 24 hrs.
• Capacidad de los padres o tutores para comprender las instrucciones sobre el reconocimiento de datos de alarma.
• Capacidad de la familia para regresar a recibir atención (por ejemplo, distancia del hogar, clima o condiciones de viaje).

La admisión a la unidad de cuidados intensivos pediátricos (UCIP) está indiciada si se encuentra presente alguno de los siguientes datos:

• Insuficiencia respiratoria que requiere intubación endotraqueal.
• Síntomas graves persistentes que requieren dosis frecuentes de epinefrina nebulizada.
• Comórbidos que ponen al niño en alto riesgo de insuficiencia respiratoria progresiva (p.e. enfermedad neuromuscular o displasia broncopulmonar).

Aproximadamente del 8 al 15% de los niños con crup que se presentan al servicio de urgencias requieren hospitalización; sólo el 1% requiere la admisión a la UCIP. La mayoría de los niños que ingresan tienen una breve estancia hospitalaria.

Manejo Intrahospitalario

Los niños ingresados para el manejo del crup deben recibir un monitoreo respiratorio cercano y medidas de soporte.

Medidas de Soporte

Las medidas de soporte para niños hospitalizados con crup moderado a grave incluyen:

• La administración de líquidos intravenosos puede ser necesaria en algunos niños. La fiebre y la taquipnea pueden aumentar los requerimientos de líquidos y la dificultad respiratoria puede impedir que el niño logre una ingesta oral adecuada.
• La fiebre alta puede contribuir a la taquipnea y la dificultad respiratoria en niños con crup, y el tratamiento con antipiréticos puede mejorar el trabajo respiratorio y las pérdidas insensibles de líquidos.
• Se debe tener cuidado para evitar provocar agitación o ansiedad en niños con crup moderado a grave, ya que esto puede empeorar el grado de dificultad respiratoria y la obstrucción de las vías respiratorias.

Los niños con crup grave deben abordarse con precaución y deben evitarse las intervenciones invasivas innecesarias. Se debe instruir al padre o cuidador para que sostenga y conforte al niño. Se desaconseja el uso de sedantes o ansiolíticos para reducir la agitación, ya que esto puede causar depresión respiratoria.

Soporte Ventilatorio

El soporte ventilatorio para niños hospitalizados con crup puede incluir lo siguiente:

Epinefrina nebulizada

Las dosis repetidas de epinefrina nebulizada pueden estar justificadas para niños con cuadro moderado a grave. No siempre es necesario. La epinefrina nebulizada se puede repetir cada 15 a 20 minutos. Sin embargo, los niños que requieren dosis frecuentes de epinefrina deben ser admitidos a una unidad de cuidados intensivos para un monitoreo cardiopulmonar cercano.

Oxígeno suplementario

Se debe administrar oxígeno a los niños con hipoxemia (saturación de oxígeno de <92% al aire ambiente). El oxígeno suplementario debe humidificarse para disminuir los efectos secantes en las vías respiratorias, ya que ello puede impedir la eliminación fisiológica de las secreciones de las vías respiratorias a través de mecanismos mucociliares y de la tos.

Aire humidificado

El aire humidificado se usa con frecuencia en el tratamiento del crup, aunque un metanálisis de tres ensayos que evaluaron su uso encontró solo una mejora marginal en las puntuaciones del crup. El tratamiento con aire humidificado puede proporcionar una sensación de confort y tranquilidad tanto al niño como a la familia; sin embargo, si el niño se estresa por ello, deberá suspenderse.

Intubación

La necesidad de intubación debe anticiparse en niños con insuficiencia respiratoria progresiva para que el procedimiento se pueda realizar en un entorno controlado, de ser posible. La intubación puede ser difícil debido a la vía aérea subglótica estrecha y debe realizarse con la ayuda de un médico calificado (es decir, un anestesiólogo u otorrinolaringólogo).

Deben evitarse los bloqueantes neuromusculares a menos que se haya demostrado la capacidad de proporcionar ventilación mediante Ambú. Se debe colocar un tubo endotraqueal que sea de 0.5 a 1 mm más pequeño que el que se usaría normalmente. La intubación endotraqueal rara vez se requiere para el manejo del crup (<3% de los pacientes en dos grandes estudios retrospectivos).

Dosis repetidas de corticosteroides

Las dosis repetidas de corticosteroides no son necesarias de forma rutinaria y pueden tener efectos adversos. Los síntomas moderados a graves que persisten por más de unos pocos días deben propiciar la evaluación de otras causas de obstrucción de las vías respiratorias.

Monitoreo

El monitoreo debe incluir una observación cercana del estado mental y del estado respiratorio, incluido el monitoreo del estridor, la cianosis, la ventilación y las retracciones. El monitoreo de la oximetría de pulso es útil para detectar la hipoxia; sin embargo, no es una herramienta sensible para evaluar la gravedad del crup.

Medidas de Prevención

Los niños que ingresan con crup deben ser manejados mediante medidas de prevención (es decir, bata y guantes de contacto), especialmente si se sospecha de parainfluenza o virus sincitial respiratorio. Si se sospecha de influenza, también se deben seguir las medidas de aislamiento por gotitas (es decir, uso de cubrebocas a menos de un metro de distancia).

Criterios para el alta

Los niños que requieren ingreso hospitalario pueden ser dados de alta cuando cumplan con los siguientes criterios:

• No hay estridor en reposo.
• Oximetría de pulso normal al aire ambiente.
• Buen intercambio de aire
• Nivel normal de conciencia
• Capacidad demostrada para tolerar los líquidos por vía oral.

Evolución atípica

Los niños ingresados por crup generalmente permanecen en el hospital por menos de 36 horas. El niño que no muestra una mejoría esperada (en el transcurso de uno o dos días) puede tener una anomalía subyacente de la vía aérea o puede estar desarrollando una complicación. Puede justificarse una evaluación adicional mediante radiografías de los tejidos blandos del cuello o la interconsulta con otorrinolaringología. Una enfermedad bifásica con respuesta deficiente a la epinefrina nebulizada junto con fiebre elevada y apariencia tóxica debe poner en consideración el diagnóstico de traqueítis bacteriana.

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