Estenosis aórtica: Revisión de la valvulopatía más frecuente.

La TAC de tórax confirma el ensanchamiento de la aorta ascendente con una aorta descendente de calibre normal. Imagen de TAC sin contraste que resalta la calcificación de la válvula aórtica. Caso cortesía del Dr. Prof. Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 15391

La estenosis aórtica es la causa más frecuente de obstrucción al flujo ventricular izquierdo, tanto en niños como adultos, y es considerada la valvulopatía más frecuente de todas. Debido a su relevancia, revisaremos a continuación lo más relevante de las manifestaciones clínicas, diagnóstico y estadificación de esta valvulopatía. El tratamiento lo abordaremos por separado debido a su extensión.

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A nivel global, la enfermedad reumática es la principal causa de estenosis aórtica y se acompaña de forma casi invariable de valvulopatía mitral. En Norteamérica y Europa, la enfermedad valvular aórtica se debe principalmente a la calcificación de una válvula tricúspide o a una válvula congénita bicúspide. La mayoría de los pacientes con estenosis aórtica se encuentran entre los 80 y los 89 años de edad, en su mayoría secundaria a calcificación. Sin embargo, a menor edad el porcentaje de pacientes con estenosis aórtica secundaria a una válvula congénita bicúspide aumenta.

Lo primero que debes recordar es que la esclerosis valvular aórtica se determina como engrosamiento y calcificación de la válvula aórtica sin gradiente de presión significativo, es decir, una velocidad del jet aórtico menor a 2 m/seg. Cuando la velocidad de flujo a través de una válvula anormal es igual o mayor a 2 m/seg. se considera estenosis aórtica. Las etapas clínicas de la estenosis aórtica están definidas por la sintomatología, anatomía y hemodinamia valvular, así como la función ventricular izquierda.

Se considera estenosis aórtica cuando la velocidad transvalvular es igual o mayor a 2 m/seg. Clic para tuitear

La estenosis aórtica grave ocurre cuando la velocidad transvalvular aórtica máxima es ≥ a 4 m/seg. con un área valvular por lo general ≤ 1 cm2. La estenosis aórtica se considera severa cuando la velocidad del jet aórtico en el Doppler es ≥ 5 m/seg.

Existen tres principales causas de la estenosis valvular aórtica: la presencia de una válvula congénita anormal (monocúspide o bicúspide) a menudo calcificada; la calcificación de una válvula tricúspide anatómicamente normal y por último, la enfermedad reumática valvular. Esta última se caracteriza por la fusión de las comisuras entre las valvas con un orificio central pequeño. La patología reumática afecta también a la válvula mitral, por tanto, la mayoría de los pacientes con estenosis aórtica reumática padecen también estenosis o insuficiencia mitral.

Otras causas, menos comunes, de estenosis aórtica son las enfermedades metabólicas como la enfermedad de Fabry, lupus eritematoso sistémico y la alcaptonuria. La estenosis aórtica calcificada se presenta a una edad más temprana y progresa más rápidamente en pacientes con enfermedad de Paget o enfermedad renal terminal. Los trastornos del metabolismo mineral pueden contribuir de igual forma a la enfermedad valvular aórtica.

La progresión se manifiesta por una reducción del área valvular aórtica y un aumento del gradiente de presión transvalvular sistólico. En pacientes adultos con válvulas aórticas normales, el área efectiva de la apertura valvular es de 3 a 4 cm2. Conforme las valvas se van engrosando y se calcifican, la velocidad anterógrada permanece normal y existe un mínimo gradiente valvular hasta que el área se reduce a poco menos de la mitad de su valor normal.

En pacientes adultos con válvulas aórticas normales, el área efectiva de la apertura valvular es de 3 a 4 cm^2. Clic para tuitear

Cuando la estenosis aórtica se torna hemodinámicamente significativa, se genera una resistencia al flujo de eyección ventricular izquierdo. La estenosis ocurre y progresa de manera gradual, ocasionando cambios adaptativos del ventrículo izquierdo. La mayor presión sistólica del ventrículo ocasiona hipertrofia concéntrica como mecanismo compensatorio y poder así mantener un estrés de la pared ventricular normal. En un ventrículo compensado, la fracción de eyección, el gasto cardiaco y el volumen ventricular al final de la diástole permanecen normales durante mucho tiempo; a pesar de un gradiente de presión sistólico aumentado entre el ventrículo izquierdo y el sistema arterial periférico.

Conforme la severidad de la estenosis y la hipertrofia se agrava, el ventrículo izquierdo disminuye su capacidad elástica con el consiguiente aumento de la presión ventricular izquierda al final de la diástole a pesar de un tamaño ventricular normal. La función diastólica anormal contribuye al inicio de la sintomatología y puede persistir aún posterior a la corrección de la estenosis debido a fibrosis intersticial persistente. De igual manera, la contracción descoordinada ocasiona una reducción en la función ventricular, secundaria a anormalidad de la mecánica de la pared, fibrosis e isquemia subendocárdica.

Inicio y progresión de los síntomas

La estenosis aórtica inicia con un periodo largo subclínico, manifestándose hasta que la estenosis ha reducido el área valvular a menos de 1 cm2, con una velocidad del jet aórtico mayor a 4 m/seg. y/o un gradiente transvalvular promedio mayor a 40 mmHg.

La estenosis aórtica inicia con un periodo largo subclínico, manifestándose hasta que la estenosis ha reducido el área valvular a menos de 1 cm^2. Clic para tuitear

La mayoría de los pacientes desarrollan síntomas previo al inicio de la disfunción ventricular sistólica. Por el contrario, algunos casos desarrollan insuficiencia sistólica y disminución de la capacidad del ventrículo izquierdo para soportar la postcarga previo al inicio de la sintomatología. Para entonces, el ventrículo izquierdo ya es insuficiente, ocasionando una reducción en el volumen de eyección y gasto cardiaco con datos clínicos evidentes de insuficiencia cardiaca.

Factores de riesgo para la progresión

El ritmo de progresión de la estenosis aórtica y el inicio de la sintomatología varía ampliamente entre los pacientes. Los factores de riesgo que se han identificado como relevantes para la progresión de la enfermedad son:

En pacientes con enfermedad congénita o degenerativa, la progresión hasta el remplazo valvular ocurre primero en válvulas unicúspides, seguido de las bicúspides y por último las tricúspides.

Los pacientes con estenosis valvular aórtica severa que no son sometidos a remplazo valvular tienen un pronóstico sombrío. La mortalidad aumenta dramáticamente posterior al desarrollo de la sintomatología. Con base en esto y una mayor tasa de sobrevida posterior al remplazo, es que se sugiere a estos pacientes someterse a cirugía oportunamente. Los pacientes tratados farmacológicamente tienen un pronóstico más pobre que los tratados quirúrgicamente.

Por otro lado, los pacientes sintomáticos con estenosis aórtica desarrollan por lo general hipertensión pulmonar, es decir, presión de la arteria pulmonar por arriba de 30 mmHg. Ello se asocia a un peor pronóstico posterior al remplazo valvular aórtico.

Las manifestaciones clínicas clásicas de la estenosis aórtica son la insuficiencia cardiaca, el síncope y la angina, reflejando ya una patología en estadio terminal. Por otro lado, en un diagnóstico más temprano mediante ecocardiografía y seguimiento del paciente, los síntomas más frecuentes son:

  • Disnea de esfuerzo o intolerancia al ejercicio.
  • Mareo de esfuerzo (presíncope) o síncope.
  • Angina de esfuerzo.

Cabe resaltar que estos tres síntomas se consideran inespecíficos, dado que la mayoría de los pacientes que los presentan no tienen estenosis aórtica. En otras palabras, estos síntomas deben sugerirte la estenosis aórtica como diagnóstico diferencial mas no son patognomónicos. Como ya mencionamos antes, el paciente con estenosis aórtica inicia con un cuadro subclínico por un periodo largo de tiempo y es hasta que la obstrucción es severa que comienza con la sintomatología. Incluso hay pacientes que continúan asintomáticos a pesar de un grado severo de estenosis.

Sin embargo, en caso de existir una estenosis aórtica subyacente, es de suma importancia que se actúe de manera rápida para que el paciente sea sometido a remplazo valvular. Ello debido a que el promedio de sobrevida sin remplazo es de tan sólo dos a tres años con un riesgo elevado de muerte súbita.

Disnea e intolerancia al ejercicio

La disnea es el síntoma más frecuente en la estenosis aórtica y aparece por lo general al esfuerzo. Ella puede deberse a insuficiencia diastólica con una presión elevada de llenado ventricular izquierda durante el ejercicio y a la incapacidad del ventrículo izquierdo de aumentar el gasto cardiaco durante dicho esfuerzo.

La disfunción ventricular sistólica izquierda es rara y la insuficiencia cardiaca franca es un hallazgo tardío en etapas terminales de pacientes que no recibieron atención médica oportunamente. Una vez establecida la insuficiencia cardiaca, el paciente puede referir disnea, astenia y adinamia, así como otros signos y síntomas de bajo gasto cardiaco.

Mareo y síncope

Existen múltiples explicaciones para el mareo y síncope en el contexto de una estenosis aórtica: una vasodilatación inducida por el ejercicio en presencia de una obstrucción y gasto cardiaco fijo, lo que resulta en hipotensión; una bradiarritmia transitoria durante o inmediatemente posterior a la realización de un esfuerzo; anormalidades en la respuesta del barorreceptor con la consiguiente falla para aumentar la presión arterial y, por último, una arritmia como la fibrilación auricular.

Angina pectoris

La angina de pecho a la realización de esfuerzo es común en pacientes con estenosis aórtica, siendo la enfermedad arterial coronaria responsable del 50% de los casos. La angina en pacientes con estenosis aórtica sin enfermedad coronaria arterial relevante se le puede atribuir a la hipertrofia ventricular izquierda, la cual puede ocasionar isquemia mediante otros mecanismos. Entre ellos están un aumento en la demanda del oxígeno ventricular izquierdo, como resultado del aumento en la masa ventricular; el consumo de oxígeno miocárdico por gramo es normal.

Además, puede haber también compresión de las arterias coronarias intramiocárdicas durante la contracción prolongada y la relajación miocárdica defectuosa. A ello se suma la reducción del tiempo de perfusión coronaria durante la taquicardia y la reserva de flujo coronario reducida. Por último, la succión coronaria durante la diástole disminuye con el aumento de la frecuencia cardiaca en pacientes con estenosis aórtica severa.

Los datos más útiles para descartar la estenosis aórtica son la ausencia de cualquier soplo sistólico y un segundo ruido cardiaco (S2) normal. Las características del pulso arterial, la intensidad y ritmo del soplo, así como anormalidades en el S2 se correlacionan con la gravedad de la estenosis aórtica. De todos modos deberás solicitar evaluación ecocardiográfica dado que ninguno de los hallazgos físicos tiene sensibilidad ni especificidad suficientes para obstrucción valvular grave.

Los datos más útiles para descartar la estenosis aórtica son la ausencia de cualquier soplo sistólico y un segundo ruido cardiaco (S2) normal. Clic para tuitear

Pulso carotídeo

Las características del pulso arterial en la estenosis aórtica reflejan la obstrucción al flujo hacia la circulación arterial periférica. El pulso se describe como “parvus et tardus”, es decir, de baja intensidad y tarda en alcanzar un pico. Lo vas a explorar de manera ideal en la carótida esperando encontrar una amplitud disminuida y retraso en su aparición en relación al latido cardiaco percibido en el ápice.

En pacientes añosos la amplitud puede estar conservada debido a cambios vasculares. De igual manera, puedes llegar a escuchar un soplo carotídeo o vibración ruda secundarios a turbulencia importante del flujo sanguíneo a través de la válvula estenótica.

Auscultación cardiaca

La estenosis de las válvas aórticas se asocia a una movilidad disminuida y cierre retrasado. Ello genera cambios en los ruidos cardiacos, entre los que encontramos:

Un S2 débil y único debido a un cierre valvular aórtico (A2) retrasado y simultáneo al cierre de la pulmonar (P2); puede haber un desdoblamiento del S2 paradójico si la estenosis es severa y se asocia a disfunción ventricular izquierda. Con el aumento en la gravedad de la estenosis aórtica el A2 puede desaparecer por completo. La presencia de un desdoblamiento normal del S2 es el hallazgo más confiable para descartar estenosis aórtica en adultos.

La presencia de un desdoblamiento normal del S2 es el hallazgo más confiable para descartar estenosis aórtica en adultos. Clic para tuitear

El primer ruido cardiaco (S1) es generalmente normal. Sin embargo, puede escucharse un clic de eyección aórtico posterior al S1 en la estenosis aórtica temprana cuando las valvas están rígidas pero aún ligeramente flexibles y móviles. Una contracción auricular enérgica contra un ventrículo rígido puede producir un cuarto ruido cardiaco (S4).

Soplo en la estenosis aórtica temprana.
Soplo en la estenosis aórtica tardía

Características particulares del soplo

El soplo asociado a la estenosis aórtica está descrito como un soplo de eyección sistólico. Lo podrás auscultar idealmente en el foco aórtico, (segundo espacio intercostal derecho) y se irradia bilateralmente hacia las carótidas. La disminución del soplo en alguna de ellas debe alertar sobre estenosis en dicho vaso. El soplo inicia posterior al S1 y termina antes del S2 y su intensidad refleja el volumen y velocidad del flujo sanguíneo a través de la válvula, así como la turbulencia producida por la estenosis.

Un soplo fuerte, de grado 4 o mayor, tiene una alta especificidad para la estenosis aórtica severa. Sin embargo, la mayoría de los pacientes presentarán un grado 3 o menor. El momento de aparición del soplo también se relaciona con la severidad de la estenosis, como en el pulso en las carótidas. Un soplo con un pico temprano es característico de una estenosis aórtica leve a moderada, mientras que uno de aparición tardía es consistente con un grado severo de la enfermedad.

De igual manera, el soplo puede irradiar hacia el ápice cardiaco denotando calidad “musical” debido a su alta frecuencia y siendo más fuerte, lo cual te sugiere insuficiencia mitral en el paciente. Esto se conoce como el fenómeno de Gallavardin. Por último, en la mayoría de los pacientes existe un grado menor de insuficiencia aórtica secundaria a unas valvas rígidas y calcificadas que no acoplan adecuadamente. En estos casos podrás auscultar un soplo diastólico suave.

Radiografía de tórax

Este estudio generalmente no es necesario para la evaluación del paciente con probable estenosis aórtica; sin embargo, te será de utilidad para evaluar pacientes con insuficiencia cardiaca (p.e. cardiomegalia) y para descartar otras posibles etiologías de la disnea. De igual manera, podrás observar dilatación de la aorta ascendente, secundaria a anormalidades tisulares asociadas a una válvula aórtica bicúspide, ateroesclerosis subyacente o hipertensión en pacientes con enfermedad calcificada.

El ecocardiograma es el estudio de elección para el diagnóstico y evaluación de la estenosis aórtica. El electrocardiograma no está indicado para el diagnóstico de estenosis aórtica; sin embargo, solicítalo como parte de la evaluación inicial de tu paciente. La prueba de esfuerzo está indicada únicamente para confirmar estenosis aórtica severa en pacientes asintomáticos para confirmar el estatus asintomático de la enfermedad. Está contraindicado en pacientes con cuadro sintomático.

Los niveles de péptido natriurético juegan un papel aún incierto en el diagnóstico de la estenosis aórtica. La resonancia magnética cardiaca puede ser útil pero su disponibilidad es aún muy limitada. Por último, el cateterismo cardiaco estará indicado si la evaluación no invasiva no ha sido diagnóstica.

Ecocardiograma

El ecocardiograma transtorácico está indicado para el diagnóstico y evaluación de la estenosis aórtica en pacientes que presenten un cuadro sugerente. Se deberá evaluar la anatomía valvular y estructura, así como hemodinamia valvular; tamaño y función del ventrículo izquierdo y presión de la arteria pulmonar. De igual manera, es necesario descartar insuficiencia aórtica u otra valvulopatía concomitante.

Las valvas se encontrarán engrosadas y calcificadas; además de tener un ángulo de movimiento reducido y generar un orificio pequeño o difícil de observar durante la sístole. En pacientes pediátricos con estenosis aórtica congénita las valvas se encontrarán fibróticas e inmóviles sin calcificación. Se debe diferenciar un orificio reducido de la estenosis aórtica de una excursión disminuida de la valva, como en la insuficiencia cardiaca u otros padecimientos que causan reducción del flujo cardiaco a través de la válvula aórtica.

Válvulas bicúspides

En los casos de válvulas bicúspides, las imágenes durante la sístole muestran dos valvas y dos comisuras de la válvula abierta. Puede haber falso positivo y mostrar una válvula tricúspide en las imágenes durante la diástole si existe un rafe. En los pacientes con válvula aórtica bicúspide, el riesgo de padecer una alteración de la raíz aórtica está relacionado con el fenotipo de la válvula bicúspide que presente el paciente.

Ecocardiograma Doppler

Esta modalidad permitirá medir la velocidad del jet aórtico, calcular el gradiente ventrículo-aorta y el área valvular. Estos son los parámetros estándar considerados en la evaluación de la severidad de la estenosis aórtica. La cámara ventricular izquierda generalmente es de tamaño normal con función sistólica conservada. Sin embargo, la pared se encuentra hipertrofiada de manera concéntrica o uniforme y el strain longitudinal izquierdo reducido.

El ecocardiograma Doppler podrá proveer de la estimación más confiable no invasiva de la presión de la arteria pulmonar. Dicha presión puede estar aumentada secundario a la elevación crónica de la presión diastólica de llenado ventricular. En un 15% de los pacientes se encontrarán presiones sistólicas mayores a 50 mmHg.

Por otro lado, la insuficiencia aórtica estará presente hasta en un 80% de los casos con un grado leve de afectación. De igual manera, la insuficiencia mitral es común secundaria a calcificación del anillo valvular y engrosamiento de las valvas. Aunque la afectación de la insuficiencia mitral suele ser leve, se ve exacerbada por la presión sistólica ventricular izquierda resultante de la obstrucción al flujo.

Se realiza con base en la anatomía y hemodinamia valvular, sus consecuencias y sintomatología.

Estadio A

Los pacientes con válvula aórtica bicúspide, u otro defecto congénito de la válvula aórtica, así como esclerosis aórtica tienen mayor riesgo de estenosis aórtica y no refieren síntomas. La velocidad transvalvular aórtica máxima (Vmax) es menor a 2 m/s. Los estadios C y D presentan una apertura valvular gravemente reducida con calcificación importante o estenosis congénita y estenosis aórtica grave.

Estadio B

Los pacientes presentan una estenosis aórtica progresiva con calcificación leve a moderada, movilidad de las valvas reducida leve a moderada y estenosis aórtica leve a moderada sin referir síntomas. La estenosis aórtica leve presenta una Vmax  de 2.0 a 2.9 m/s o un gradiente transvalvular medio menor a 20 mmHg. Mientras que la estenosis aórtica moderada tiene un Vmax de 3.0 a 3.9 m/s o un gradiente de presión transvalvular medio de 20 a 39 mmHg.

Estadio C

En el estadio C, la estenosis aórtica es asintomática, con un Vmax ≥4 m/s o gradiente de presión transvalvular medio ≥40 mmHg. El área valvular aórtica es por lo general ≤1.0 cm2. En el C1 la fracción de eyección ventricular es normal, mientras que en el C2 es menor a 50%.

Estadio D

En el D1 los pacientes tienen una estenosis aórtica de gradiente elevado, con una Vmax ≥4 m/s o gradiente de presión transvalvular medio ≥40 mmHg. El área valvular es por lo general  ≤1.0 cm2, pudiendo ser mayor si cursa también con insuficiencia aórtica.

El estadio D2 se caracteriza por pacientes sintomáticos con una estenosis aórtica de bajo flujo y gradiente bajo y una fracción de eyección ventricular izquierda menor a 50%. El área valvular es ≤1.0 cm2, y Vmax <4 m/s, así como un gradiente de presión medio <40 mmHg. 

Por último, en el estadio D3 los pacientes tienen una estenosis aórtica de bajo gradiente con fracción de eyección ventricular izquierda normal ≥50%. El área valvular es ≤1.0 cm2, y Vmax <4 m/s, así como un gradiente de presión medio <40 mmHg. La cámara ventricular izquierda se encuentra reducida con un volumen de eyección bajo <35 mL/m2.

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