Insuficiencia Aórtica: Revisión de su Diagnóstico y Tratamiento.

Insuficiencia Aórtica

La insuficiencia aórtica ocurre ante una coaptación deficiente de las valvas aórticas en diástole, con la consiguiente regurgitación de sangre de la aorta hacia el ventrículo izquierdo. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento. La causa más frecuente de la insuficiencia aórtica es la fiebre reumática; sin embargo, en los países desarrollados las principales etiologías son las enfermedades de la raíz de la aorta y la válvula bicúspide.

La insuficiencia aórtica por afectación de los velos ocurre de manera aguda en la endocarditis infecciosa o traumatismos cerrados cardíacos. De manera crónica, puede ocurrir secundaria a fiebre reumática (en varones), el prolapso de valvas ante una válvula aórtica bicúspide, síndrome de Marfan, síndrome de Ehlers-Danlos, espondilitis anquilosante, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide, enfermedad de Whipple o Crohn, entre otras.

La insuficiencia aórtica por dilatación del anillo valvular puede ocurrir secundaria a dilatación o aneurisma de la aorta ascendente en p.e. el síndrome de Marfán, necrosis quística de la media, aortitis sifilítica, enfermedad de Behçet, hipertensión arterial u osteogénesis imperfecta. De forma aguda puede ocurrir en la disección aórtica del tipo A con desinserción de uno o ambos velos.

Fisiopatología de la Insuficiencia Aórtica

El volumen de sangre que regurgita de la aorta hacia el ventrículo izquierdo ocasiona la disminución del gasto cardíaco, así como elevación del volumen y presión telediastólicos del ventrículo. El mecanismo de compensación en la insuficiencia aórtica crónica, es la dilatación excéntrica del ventrículo. La precarga aumenta y el gasto cardíaco se mantiene hasta etapas avanzadas del padecimiento. Con el tiempo, ocurre una disminución de la fracción de eyección y del gasto anterógrado.

Los pacientes pueden presentar angina sin enfermedad coronaria, secundaria al aumento de la presión diastólica y disminución del aporte de oxígeno, asociado a dilatación e hipertrofia con aumento de la demanda (de oxígeno). En los casos de insuficiencia aórtica aguda no existe mecanismo de compensación, por lo que aumenta la presión diastólica ventricular rápidamente y cae el gasto cardíaco de manera importante.

El volumen de sangre regurgitado aumenta (y por tanto el soplo) con la elevación de la postcarga al elevarse las resistencias periféricas. Por el contrario, el volumen disminuye ante una baja de las resistencias. La bradicardia permite un mayor tiempo de diástole, agravando también el volumen regurgitado.

Así se presenta tu paciente

La insuficiencia aórtica crónica suele cursar asintomática hasta la aparición de dilatación y disfunción sistólica del ventrículo izquierdo. El síntoma que marca el comienzo de la disfunción cardíaca es la disnea de esfuerzo, secundaria a congestión pulmonar. En etapas más avanzadas, progresa a disnea en reposo, ortopnea o disnea paroxística nocturna. El dolor torácico es frecuente. En etapas avanzadas de la enfermedad aparecen síntomas de bajo gasto anterógrado, tales como fatiga o debilidad muscular.

De igual forma, en etapas avanzadas es común la hipertensión pulmonar con insuficiencia derecha, apareciendo congestión venosa sistémica. El ejercicio físico moderado es bien tolerado debido a que la taquicardia y la reducción de la resistencia periférica que le acompañan disminuyen el volumen regurgitado. La insuficiencia aórtica aguda cursa con datos de bajo gasto cardíaco anterógrado y edema agudo de pulmón.

Exploración Física del Paciente con Insuficiencia Aórtica

El pulso es magnus, celer et altus y en ocasiones bisferiens. La presión arterial sistólica suele estar elevada y la diastólica baja. El impulso apical se desplaza hacia lateral por la dilatación del ventrículo izquierdo. Además, puede palparse un frémito en el borde esternal izquierdo, secundario al soplo diastólico; o el soplo sistólico de hiperaflujo en el hueco supraclavicular y carótidas. A la auscultación se percibe disminución de la intensidad del componente aórtico del segundo ruido. Además, puede haber un S3 y en ocasiones un S4.

El soplo diastólico es de alta frecuencia y ocurre inmediatamente después del S2, en decrescendo y se ausculta mejor en el foco aórtico o en el accesorio (de Erb), durante la espiración y con el paciente inclinado hacia adelante. El soplo tiende a ser más intenso y largo cuanto más grave sea la insuficiencia aórtica crónica. El soplo de Austin-Flint es mesodiastólico o presistólico y secundario al choque del chorro de regurgitación en la valva mitral anterior, pudiéndose auscultar en el ápex.

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Estudios que Serán de Utilidad

En los casos de insuficiencia aórtica crónica se puede observar datos de crecimiento ventricular izquierdo en el electrocardiograma, siendo de peor pronóstico la desviación del eje a la izquierda y un QRS ancho. En la insuficiencia aórtica aguda pueden encontrarse alteraciones del ST y la onda T. En la radiografía de tórax se observa cardiomegalia a expensas del ventrículo izquierdo, así como dilatación de la aorta ascendente. En los casos agudos se pueden identificar datos de congestión pulmonar.

En el ecocardiograma se observa la coaptación incompleta de las valvas en diástole, pudiendo estimar la gravedad de la insuficiencia mediante Doppler. La insuficiencia aórtica se considera grave cuando el volumen regurgitado es mayor al 50%. Además, es necesario evaluar el tamaño y función del ventrículo izquierdo, así como la anatomía valvular y de la aorta ascendente. En pacientes con soplo de Austin-Flint es posible visualizar el aleteo de la valva anterior en diástole.

La cardiorresonancia permite la evaluación volumétrica y funcional del ventrículo izquierdo, así como de la aorta. Ante el hallazgo ecográfico de dilatación de la aorta, está indicada su evaluación mediante TAC de tórax o resonancia.

Tratamiento de la Insuficiencia Aórtica

La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica grave, dado que la sobrevida a 10 años sin el procedimiento es de tan solo 5%. Es importante dar seguimiento clínico y ecocardiográfico estrecho a pacientes con insuficiencia aórtica grave con el objetivo de detectar datos de disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, con FEVI < 50%. Esto indica la cirugía aunque se encuentren asintomáticos.

De igual forma, la cirugía está indicada en pacientes con dilatación ventricular importante, es decir, un diámetro telesistólico > 50 mm; o telediastólico > 65 mm, dado que predicen una mala evolución clínica. Los pacientes con insuficiencia aórtica grave que están asintomáticos, sin disfunción ni dilatación ventricular izquierda, no tienen indicación quirúrgica y se les debe dar seguimiento clínico y ecográfico estrecho.

Un grupo especial de pacientes son aquellos con dilatación asociada de la aorta ascendente, esto es > 45 mm. en el síndrome de Marfán, > 50 mm. en pacientes con válvula aórtica bicúspide o > 55 mm. en el resto de pacientes. Todos ellos tienen un riesgo elevado de disección o ruptura aórtica. En estos casos está indicada la cirugía simultánea de la válvula y la aorta, aún en ausencia de síntomas, disfunción sistólica o dilatación ventricular importante.

Técnicas Quirúrgicas

El procedimiento estándar es el reemplazo valvular por prótesis, pudiendo realizar reparación valvular en casos de insuficiencia aórtica secundaria a dilatación del anillo valvular o prolapso de alguno de los velos. En los casos que asocian dilatación de la aorta ascendente, es importante hacer la reconstrucción de la misma mediante una prótesis tubular aórtica y reimplantación de las coronarias. Se debe evaluar previamente la integridad de los velos de la válvula aórtica; en caso de estar dañados se coloca una prótesis tubular valvulada y si los velos están conservados, se coloca una prótesis simple con resuspensión de los mismos.

En los casos de insuficiencia aórtica grave está indicada la cirugía urgente precoz, siendo de utilidad los vasodilatadores, diuréticos e inotrópicos para estabilizar al paciente. En casos de origen infeccioso, se instaura tratamiento antibiótico si el paciente se encuentra estable, de lo contrario, se realiza la sustitución valvular urgente.

Tratamiento Farmacológico de la Insuficiencia Aórtica

El papel de la terapia farmacológica en el tratamiento de la insuficiencia aórtica crónica es limitado ya que no se ha establecido la eficacia de dicha terapia. No se recomienda el tratamiento vasodilatador de rutina en pacientes asintomáticos y FEVI normal. Las siguientes recomendaciones son consistentes con las pautas de 2014 del American College of Cardiology / American Heart Association: Para pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica grave que son candidatos para cirugía valvular, se recomienda el reemplazo valvular después de un período de tratamiento médico intenso

Esto incluye diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o bloqueadores del receptor de angiotensina II (ARAII),  β-bloqueador, antagonista del receptor mineralocorticoide y digoxina para tratar la insuficiencia cardiaca. Por el contrario, en pacientes sintomáticos con insuficiencia aórtica grave que no son candidatos para cirugía, la terapia es similar a la de otras causas de insuficiencia cardíaca sistólica, incluidos los diuréticos, IECAs,  β-bloqueadores, antagonistas del receptor de mineralocorticoides y la digoxina.

Para los pacientes asintomáticos con insuficiencia aórtica grave y disfunción sistólica del VI que no se someten a cirugía debido a comorbilidades, se recomienda un IECA. Para el tratamiento de la hipertensión (presión arterial sistólica> 140 mmHg), se favorecen los vasodilatadores como los IECAs, ARA-II o los bloqueadores de los canales de calcio dihidropiridínicos (p. Ej., amlodipino), ya que pueden reducir la presión arterial sistólica en este contexto.

La terapia con  β-bloqueadores puede ser menos efectiva en este contexto, ya que la reducción de la frecuencia cardíaca y el aumento asociado en el volumen sistólico pueden contribuir a una presión sistólica elevada. La reducción de la frecuencia cardíaca también conduce a un aumento en la duración de la diástole, lo que puede contribuir a un aumento en el volumen regurgitante.

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