La causa más frecuente de estenosis mitral es la fiebre reumática, con predilección por el sexo femenino. Este proceso causa a su vez fibrosis con fusión de las comisuras entre ambas valvas, así como engrosamiento y calcificación del aparato valvular y subvalvular. A continuación una revisión de lo más relevante de este padecimiento para tu práctica clínica.

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La válvula mitral está conformada por dos velos o valvas, la anterior y posterior. En condiciones fisiológicas y durante la diástole generan un espacio de 4-6 cm2. Cuando dicha área se reduce, se considera estenosis mitral y conforme se estrecha va generando un gradiente de presión diastólica entre la aurícula y ventrículo izquierdos. El proceso fisiopatológico que ocasiona la fibrosis progresiva de la válvula mitral engloba tanto a la fiebre reumática como al traumatismo continuo producido por el flujo turbulento de sangre a través de la estenosis.

Conforme se va reduciendo el área de la válvula mitral y esta llega a la mitad del valor bajo condiciones fisiológicas, se crea un gradiente diastólico entre la aurícula y el ventríulo. Esta situación genera que la presión en la aurícula izquierda aumente y se manifieste con una onda “a” prominente en la curva del pulso venoso yugular. De forma retrógrada, la presión se traslada a venas y capilares pulmonares ocasionando a su vez la disnea, principal síntoma de la estenosis mitral.

Hipertensión Pulmonar en la Estenosis Mitral

Si la estenosis mitral es leve a moderada, la presión arterial pulmonar en reposo es normal, pudiendo aumentar considerablemente con el ejercicio. Si el padecimiento se agrava, dicha presión arterial pulmonar se eleva incluso en reposo, generando un aumento de presión sobre el ventrículo derecho. En casos avanzados, ocasiona insuficiencia de la válvula pulmonar y tricuspídea, así como clínica de insuficiencia cardiaca derecha. Durante las etapas tempranas de la estenosis mitral, la hipertensión pulmonar es pasiva, es decir, se genera por transmisión retrógrada de la presión auricular elevada.

De igual manera, contribuye en esta etapa la vasoconstricción arteriolar reversible (reactiva). Este mecanismo se podría considerar de defensa al tratar de contener el posible edema pulmonar. Sin embargo, conforme progresa el padecimiento existen cambios histológicos en la pared arteriolar pulmonar que hacen la constricción arteriolar irreversible. En cuanto al gasto cardíaco, este se mantiene con valores fisiológicos en reposo en la estenosis mitral leve a moderada; sin embargo, puede no aumentar lo suficiente durante el ejercicio y ocasionar sintomatología.

En los casos graves, el gasto cardíaco puede estar disminuido en reposo y deteriorarse aún más durante el ejercicio. El paciente experimenta sintomatología durante eventos que ocasionen taquicardia, como p.e. la fiebre, el ejercicio, el embarazo o tirotoxicosis. Ello debido a que la elevación de la frecuencia cardiaca disminuye el tiempo de diástole, aumentando el gradiente y deteriorando el estado hemodinámico.

Así se presenta tu paciente

La clínica de la estenosis mitral es ocasionada por la congestión pulmonar, siendo el síntoma más importante la disnea. Al inicio el paciente la refiere como de esfuerzo, progresando y apareciendo la ortopnea y posteriormente disnea paroxística nocturna. Estadios avanzados pueden cursar con edema agudo de pulmón y ocasionalmente hemoptisis, esta última secundaria a la hipertensión venosa pulmonar y la consiguiente ruptura de conexiones venosas pulmonares. De igual manera, es común la aparición de infecciones pulmonares recurrentes.

En casos avanzados es frecuente la aparición de arritmias auriculares, en especial la fibrilación auricular. Cuando el componente auricular del llenado ventricular se pierde, la sintomatología de la estenosis mitral se agrava. Por otro lado, cuando existe doble lesión valvular de etiología reumática o un flujo transvalvular turbulento y rápido, aumenta el riesgo de endocarditis infecciosa. De igual manera, es común la aparición de trombos por dilatación auricular izquierda aunada a fibrilación auricular. Ello puede ocasionar una embolia sistémica o incluso ocluir el área valvular generando síncope o angina.

Exploración Física

A la exploración física, la presión arterial suele ser normal. La cianosis acra y la rubefacción malar son características de la estenosis mitral. A la auscultación y en fases tempranas de la enfermedad puede haber un aumento del primer ruido, signo que disminuye conforme avanza la fibro-calcificación valvular. En el foco mitral se ausculta el ritmo de Duroziez, el cual consiste en:

  • Primer ruido brillante.
  • Sístole limpia.
  • Segundo ruido duplicado por chasquido de apertura mitral.
  • Retumbo.
  • Reforzamiento presistólico en ritmo sinusal.
Da clic para escuchar el soplo de la estenosis mitral. Te recomendamos usar audífonos.

El chasquido de apertura es perceptible durante la protodiástole, sobre el ápex y durante la espiración. Posterior al chasquido de apertura se puede escuchar el soplo diastólico, auscultándose mejor sobre el ápex y con la campana. Existe además un aumento del componente pulmonar del segundo ruido al aparecer hipertensión pulmonar.

Estudios que serán de utilidad

En el electrocardiograma esperarías encontrar datos de crecimiento auricular izquierdo, fibrilación auricular o hipertrofia ventricular derecha ante la presencia de hipertensión pulmonar. En la radiografía de tórax, el signo típico de la estenosis mitral es el crecimiento auricular izquierdo, el cual podrás visualizar como un doble contorno derecho en la silueta cardíaca. Si el paciente presenta hipertensión pulmonar importante, podrás observar prominencia de las arterias pulmonares, signos de redistribución venosa con dilatación venosa de los lóbulos superiores y líneas B de Kerley.

Ecocardiografía

El ecocardiograma te permitirá valorar la morfología y funcionamiento de la válvula mitral, así como el grado de afectación del aparato subvalvular. Lo que esperarías encontrar es un engrosamiento de los velos mitrales con fusión de las comisuras, así como dilatación de la aurícula izquierda. Es muy importante que descartes la presencia de insuficiencia mitral asociada y que se determine igualmente la presión sistólica pulmonar en reposo, esto último debido a que un valor mayor a 50 mmHg es un predictor de mala evolución clínica.

La estenosis mitral se considera leve a moderada si el área es menor a 2 cm2, moderada a grave si es menor a 1.5 cm2 y grave a crítica si es menor a 1 cm2. El score de Wilkins es de los más empleados para valorar mediante ecocardiograma la posibilidad de éxito de una valvuloplastia. Los criterios que usa son la movilidad de los velos, engrosamiento, calcificación y afectación del aparato subvalvular. Una puntuación menor a 8 es óptima para realizar dicho procedimiento.

La ecocardiografía transesofágica es sumamente útil para descartar la presencia de trombos en la orejuela izquierda. Por último, la prueba de esfuerzo permite detectar síntomas ocultos y mediante la ecografía de estrés podrás evaluar el comportamiento del área valvular mitral y la presión pulmonar durante el ejercicio o estrés.

Tratamiento de la Estenosis Mitral

El tratamiento farmacológico es muy eficaz para mejorar la sintomatología y prevenir complicaciones. Para ello, debes controlar la frecuencia cardíaca de tu paciente, en especial si presenta fibrilación auricular, mediante β-bloqueadores, digoxina, verapamilo o diltiazem. Además, la congestión venosa pulmonar podrás manejarla mediante una dieta hiposódica, diuréticos o nitratos. La anticoagulación está especialmente indicada en casos con fibrilación auricular, embolia previa o trombos asentados en la aurícula. Si existe alguna contraindicación a la anticoagulación, te recomendamos iniciar antiagregación.

Valvuloplastia Percutánea

Consta de la introducción de un catéter por vía venosa femoral que lleva consigo dos balones inflables y los cuales llegan a las cavidades izquierdas por punción transeptal. Se avanza el catéter para inflarlo a nivel del plano valvular mitral aumentando así el área efectiva de la válvula estenótica. Este procedimiento es exitoso en el 80-95% de los casos y tiene una mortalidad inferior al 1%. A diferencia de la cirugía abierta, la valvuloplastia percutánea con balón presenta escasas molestias, menor estancia intrahospitalaria y un costo menor.

Sin embargo, debe existir una anatomía valvular favorable y para lo cual puedes usar el score de Wilkins (menor a 8) arriba mencionado. De igual manera, deberás descartar insuficiencia mitral asociada moderada a grave (doble lesión mitral), así como calcificación valvular intensa o trombos en aurícula izquierda. En caso de que el paciente presente anatomía valvular desfavorable, se deberá individualizar el caso; pudiendo emplear esta técnica como medida paliativa en casos de riesgo quirúrgico grave, pacientes ancianos o mujeres gestantes. De igual forma, este procedimiento está contraindicado si la estenosis es leve o si existen otras valvulopatías o coronariopatías asociadas que requieran de cirugía.

Se considera un área valvular efectiva mayor a 1.5 cm2 como buen resultado y mayor a 1.8 cm2 se asocia a una mejor evolución. Este procedimiento se considera paliativo, debido a que solo logra la regresión a una etapa evolutiva más temprana del padecimiento. Así es como, al permanecer la válvula defectuosa, el flujo sanguíneo continua turbulento y ocasiona reestenosis en el 20% de los casos posterior a 10 años. Además, la progresión del padecimiento genera una anatomía desfavorable y contraindica una nueva valvuloplastia.

Cirugía abierta

Si tu paciente presenta insuficiencia mitral importante, así como distorsión anatómica o calcificación importantes de la válvula y/o del aparato subvalvular, está indicada la sustitución valvular por prótesis. La mortalidad de este procedimiento es de aproximadamente 5-8% y aunado a sus diversas complicaciones, se restringe su indicación a casos con área valvular inferior a 1.5 cm2.

La estenosis mitral progresa lentamente durante 10 a 20 años antes de producir sintomatología. Una vez que el paciente inicia con el cuadro clínico, evoluciona en poco tiempo con una tasa de mortalidad alta si se difiere el tratamiento. Por tanto, un paciente con estenosis mitral sintomático durante su actividad física diaria ya es candidato a cirugía. Para revisar y mantenerte actualizado acerca de otras valvulopatías, te recomendamos nuestra serie de revisiones de valvulopatías.

Referencias Bibliográficas

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