Migraña: Abordaje y manejo del ataque agudo en urgencias.
A primera vista pareciera que la jaqueca no es urgente, pero un ataque agudo de migraña puede incapacitar a cualquiera. Aquí te decimos lo básico para manejarlo dentro y fuera del hospital.
La migraña es un trastorno muy común (más en mujeres que hombres), cuyo sello distintivo es cefalea incapacitante recurrente asociada comúnmente a náusea y/o fotofobia o fonofobia. Se trata de un padecimiento heredado, probablemente con un patrón autosómico dominante con penetrancia incompleta. Aunque la patogénesis se desconoce, la depleción de serotonina juega un papel importante. La migraña se puede clasificar con aura (15% de los casos), también denominada aura clásica.
Dicha aura consiste por lo general en alteraciones visuales como p.e. ver luces o escotoma, pudiendo también manifestarse mediante alteraciones sensitivas, hemiparesia o disfasia. Por otro lado, la migraña sin aura es la más común y representa 85% de los casos. La menstrual ocurre dos días previo a la menstruación y en el último día de dicho período; está relacionada con una baja en los estrógenos y el tratamiento se acompaña en ocasiones de sustitución hormonal. El estatus migrañoso es el ataque que dura más de 72 horas y no remite espontáneamente.
Los desencadenantes de un ataque de migraña pueden ser una alteración hormonal (como la menstruación), el estrés, ansiedad, falta de sueño, algunos fármacos, el chocolate, el queso, alcohol y el tabaco. Los pacientes diagnosticados con migraña tienen una reducción de los episodios conforme envejecen.
Fases del ataque agudo de migraña
El ataque de migraña típico consiste de 4 fases:
El Pródromo
Ocurre en 30% de los pacientes y aparece 24 a 48 horas previo al dolor. Es generado por excitación o inhibición del SNC que se manifiesta mediante síntomas vegetativos o afectivos como p.e. euforia, depresión, irritabilidad, antojos (en especial dulces), constipación, rigidez de cuello y bostezos aumentados.
Aura
Ocurre como ya mencionamos, en sólo el 15% de los casos, dura de 10 a 20 minutos y consiste por lo general en alteraciones visuales como p.e. luces brillantes o escotoma bilateral homónimo, pudiendo también manifestarse mediante alteraciones sensitivas, hemiparesia o disfasia. Existen casos que presentan únicamente migraña visual aislada.
Cefalea
Suele ser severa, unilateral (no siempre ipsilateral) y pulsátil. Puede acompañarse de náusea, vómito, fotofobia o fonofobia. Dura de 4 a 72 hrs., en ocasiones la cefalea puede ser generalizada y durar días si no es tratada. El dolor empeora con la tos, actividad física o al agacharse.
Posdromo
Es el estado de confusión y fatiga (aunque a veces de euforia) en el que cualquier movimiento brusco de la cabeza causa dolor (como una resaca mental). Otros síntomas que pueden estar presentes son la náusea y el vómito (hasta en el 90% de los casos), así como hiperosmia. El diagnóstico requiere de ≥ 5 episodios que presenten estas etapas (con o sin aura). Recuerda que la migraña debe ser tratada a largo plazo, de preferencia por un neurólogo que la pueda investigar a fondo y darle seguimiento si es necesario.
Es raro que los ataques de migraña se compliquen, pero en ocasiones llegan a desencadenar accidentes cerebrovasculares o ataques epilépticos. Muchos pacientes diagnosticados con migraña padecen cefalea de rebote por uso excesivo de analgésicos. Esta cefalea la podrás distinguir de la migraña por su frecuencia, ya que ocurre cada 1 o dos días y no responde a los medicamentos antimigrañosos. Debes destetar al paciente de los analgésicos y no usar narcóticos para el manejo.
“Primero tranquila, señora”: Abordaje inicial
Ya con el diagnóstico, debes averiguar que tanto afecta al paciente. Las recomendaciones generales no farmacológicas para evitar un ataque agudo son educar y empoderar al paciente sobre su propia enfermedad. Hazle saber que su enfermedad es hereditaria e incurable, pero puede controlarse y (casi siempre) no pone en peligro su vida. Además, el paciente debe aprender a identificar y evitar los desencadenantes específicos, como llevar una dieta saludable, ejercicio regular, buenos hábitos de sueño y evitar exceso de Contenido eliminado y alcohol.
Por otro lado, debe limitar al máximo la respuesta al estrés diario (con yoga, meditación, hipnosis). No obstante, está ampliamente demostrado que todas las medidas anteriores son adyuvantes al tratamiento farmacológico, el cual es esencial para manejar un ataque agudo de dolor.
Tx. farmacológico ¡Calmantes montes!
Debes calmar el ataque migrañoso de tu paciente con cualquier terapia abortiva que elimine por completo los síntomas, lo más pronto posible y con la mayor dosis recomendada. La terapia farmacológica está enfocada en ello, precisamente. Como siempre, necesitas individualizar el manejo para lograr los mejores resultados en el menor tiempo posible. Ésto lo harás con base en el nivel de dolor, antecedentes personales, así como las preferencias del paciente o disponibilidad de medicamentos.
Migraña leve a moderada
Muchos nos automedicamos la jaqueca con el clásico “toro loco” (ketorolaco) o ácido acetilsalicílico sin tener un diagnóstico establecido, y en realidad estos fármacos sí son muy efectivos para los ataques agudos de migraña. Sin embargo, sólo se debe indicar AINEs si el dolor es leve a moderado, sin sobredosificarlos y de preferencia combinados con algún adyuvante. Las combinaciones con mejores resultados son ácido acetilsalicílico con paracetamol y cafeína o ácido acetilsalicílico más metoclopramida. En caso de no remitir puedes indicar dihidroergotamina, un agonista de los receptores 5-HT1.
Migraña severa
Los derivados de la ergotamina (como la dihidroergotamina) son agonistas no selectivos del receptor 5-HT1, mientras que todos los triptanos son selectivos (sumatriptán, rizatriptán, eletriptán, etc). Las ergotaminas (sobretodo dihidroergotamina) se recomiendan sublinguales u orales, combinadas con 100 mg. de cafeína. Son altamente efectivos en la remisión de un ataque y están contraindicados en la enfermedad arterial periférica, antecedente de ataque isquémico transitorio, embarazo, sepsis y enfermedad arterial coronaria.
El sumatriptán se considera más efectivo que la dihidroergotamina y los otros triptanos. No debe indicarse más de una o dos veces por semana y está contraindicado en la enfermedad arterial coronaria, embarazo, hipertensión no controlada, migraña de la arteria basilar, uso de inhibidores de la monoaminooxidasa, inhibidores de la recaptación de serotonina o litio.
Si ninguno de estos medicamentos ayuda en la remisión del dolor, probablemente no se trate de migraña y se debe evaluar al paciente más a fondo en busca de otra etiología de la cefalea.
Coadyuvantes en el tratamiento
Considéralos terapia abortiva de soporte, aunque también se pueden utilizar como monoterapia intravenosa. Su absorción por vía oral se disminuye entre más fuerte sea el ataque; sin embargo, si los AINEs y/o triptanes no funcionan puedes añadir 10 mg. de metoclopramida para restablecer la motilidad gástrica. Una combinación parenteral usual consiste en proclorperazina 5 mg. más dihidroergotamina 0.5 mg. Recuerda que muchos de estos fármacos se asocian a elongación del intervalo QT y Torsades des pointes.
Otros fármacos
Es muy común prescribir opioides, barbitúricos o narcóticos para el tratamiento agudo de la migraña; sin embargo, los beneficios por lo regular no superan los riesgos de su administración en urgencias. Utilízalos sólo como ÚLTIMO recurso, si absolutamente nada funciona. Por otro lado, añadir dexametasona (10 a 25 mg. IV.) a cualquier terapia abortiva reduce la recurrencia del dolor, pero debes monitorizarla para evitar toxicidad por glucocorticoides.
Tratamiento en urgencias
Cuando alguien llega a urgencias por ataque migrañoso, por lo general es severo y su tratamiento ambulatorio ha fracasado. A grandes rasgos el manejo urgente es igual al ambulatorio, pero con la clara diferencia de que en el hospital existen más medicamentos parenterales disponibles. Las opciones más recomendables son:
- Ketorolaco 30 mg. IV ó 60 mg IM
- Sumatriptán 6 mg. SC
- Antieméticos/bloqueadores del receptor de dopamina como metoclopramida 10 mg. IV, proclorperazina 10 mg. IV ó IM, clorpromazina 0.1 a 1 mg/kg IV.
- Dihidroergotamina 1 mg. IV + metoclopramida 10 mg. IV
Para el manejo inicial, indica sumatriptán SC o cualquier antiemético parenteral. Si te decides por el antiemético, te recomendamos añadir difenhidramina (12.5 a 25 mg. IV cada hora por 2 horas) para prevenir reacciones distónicas. También es razonable prescribir dihidroergotamina (DHE 45) 1 mg. IV más metoclopramida 10 mg. IV, si la metoclopramida sola no funciona. Recuerda que ya iniciada cualquier terapia abortiva puedes añadir dexametasona (10 a 25 mg. IV ó IM) para reducir el riesgo de recurrencia.
El tratamiento no farmacológico de la migraña incluye la rehidratación, colocación de compresas frías sobre cabeza y cuello por 10 minutos c. 8 hrs. y el aislamiento. Si el ataque dura más de 72 hrs. debes referir al paciente a segundo nivel de atención.
¿Más vale malo por conocido?
Aunque el manejo de los ataques agudos de migraña no es tan complicado, debes conocer muy bien a cada paciente y monitorizarlo, pues en ocasiones el tratamiento puede desencadenar complicaciones peores que la cefalea. Por ejemplo, las ergotaminas en dosis altas pueden provocar náusea e intensificar el dolor en lugar de mitigarlo. En aquellos con patologías cardiacas podrían causar constricción coronaria, hipertensión, enfermedad hepática o renal, así como complicaciones cerebrovasculares si se sobreusa. Tampoco las uses para tratar aura prolongada, pues reducirás el flujo sanguíneo cerebral.
Los triptanos no se deben combinar con inhibidores de la MAO, inhibidores de la recaptación de serotonina o litio, ni se deben usar dentro de las primeras 24 horas posteriores a la administración de cualquier ergotamina, u otro triptan. Tampoco debes olvidar que la gran mayoría de los agonistas 5-HT1 están contraindicados en embarazo, migraña hemipléjica o basilar, ictus, infarto al miocardio, angina de Prinzmetal o hipertensión incontrolable.
La complicación más común (pero no tan peligrosa) del mal manejo migrañoso es la llamada cefalea por sobreuso, especialmente al indicar ácido acetilsalicílico más paracetamol y cafeína, barbitúricos o codeína. Este dolor de “rebote” se previene limitando el consumo de cualquier medicamento a 10 días por mes (o menos de 15 días en el caso de ácido acetilsalicílico más paracetamol y cafeína o AINEs), así como teniendo un manejo preventivo bien establecido.
Profilaxis de la migraña
Previo a la medicación profiláctica, el paciente debe aplicar las medidas preventivas de la migraña antes mencionadas como p.e. evitar situaciones de estrés o el consumo excesivo de alcohol y el tabaquismo. Debes recordar al paciente que el inicio clínico del tratamiento profiláctico puede demorar de 2 a 3 meses. Las indicaciones son migraña en ≥ 2 ocasiones al mes, incapacidad en ≥ 3 días al mes y el requerimiento de agentes abortivos de la migraña en ≥ 2 ocasiones al mes.
Los fármacos de primera elección son los antidepresivos tricíclicos como la amitriptilina y el β-bloqueador propanolol. Este último fármaco es muy efectivo como medicamento profiláctico de la migraña. Los de segunda elección son el verapamilo (inhibidor de los canales de calcio), el ácido valpróico y la metisergida. Por otro lado, los AINEs se consideran efectivos en la profilaxis de la migraña menstrual. Esperamos que después de leer qué hacer (y qué evitar) para resolver los ataques migrañosos, manejes a tus pacientes mejor que un neurólogo, y te ganes su agradecimiento.
Referencias Bibliográficas
Bajwa, Z., Smith, J. (2015) Acute treatment of migraine in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 11 de mayo de 2015).
Cutrer, F., Bajwa, Z. (2015) Pathophysiology, clinical manifestations, and diagnosis of migraine in adults. En: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Consultado el 12 de mayo de 2015).
Belvis R, Mas, N., Aceituno, A. (2014) Migraine attack treatment : a tailor-made suit, not one size fits all. Recent Pat CNS Drug Discov. Apr;9(1):26-40.
Estemalik, E., & Tepper. (2013). Preventive treatment in migraine and the new US guidelines. NDT, 709. doi:10.2147/ndt.s33769.
Marmura, M. J., Silberstein, S. D., & Schwedt, T. J. (2015). The Acute Treatment of Migraine in Adults: The American Headache Society Evidence Assessment of Migraine Pharmacotherapies. Headache: The Journal of Head and Face Pain, 55(1), 3–20. doi:10.1111/head.12499
Harrison, T. (2013). Harrison’s neurology in clinical medicine (3rd ed.). New York: McGraw-Hill Medical.
