Chlamydia Trachomatis: Revisión de la ETS Silente.

Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa de transmisión sexual que causa infecciones en todo el mundo, gran parte de ellas asintomáticas. Revisamos a continuación lo más relevante del diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad de transmisión sexual.

La infección puede provocar cicatrización en las trompas de Falopio, los ovarios, el revestimiento endometrial y, ocasionalmente, el perineo adyacente, lo que aumenta el riesgo de futuros embarazos ectópicos e infertilidad. Estas complicaciones son la principal razón por la que se estima que C. trachomatis es la infección de transmisión sexual no viral más costosa.

Epidemiología y Etiopatogenia

Chlamydia trachomatis es una bacteria gramnegativa pequeña y parásito intracelular obligado. Tiene un ciclo de vida característico que consta de dos fases:

• Los pequeños cuerpos elementales se unen y penetran en las células, cambiando a la forma metabólicamente activa, llamada cuerpo reticulado, dentro de seis a ocho horas. Estas nuevas formas activas crean grandes inclusiones intracelulares.
• Los cuerpos reticulados se reorganizan en pequeños cuerpos elementales, y en dos o tres días la célula se lisa, liberando los cuerpos elementales recién formados.

La liberación de los cuerpos elementales inicia el proceso de replicación, ya que ésta es la forma en la que puede infectar nuevas células epiteliales. El ciclo largo de crecimiento explica por qué es necesario el tratamiento con antibióticos con vida media larga o un tratamiento prolongado para erradicar la infección. La clamidia no se puede cultivar en medios artificiales; se requiere cultivo de tejido para hacer crecer el organismo. Los métodos de cultivo están ahora limitados a laboratorios de investigación y se favorecen métodos de diagnóstico más sensibles y prácticos.

Una característica fundamental de la Chlamydia es que la inmunidad a la infección no es permanente. Como resultado, la reinfección o infección persistente es común.

Transmisión

En la mayoría de los países, las infecciones por Chlamydia trachomatis entre adultos y adolescentes se transmiten, prácticamente en su totalidad, por vía sexual. El riesgo de transmitir C. trachomatis de un individuo infectado a otro no infectado ha sido difícil de establecer. La tasa de transmisión de mujer a hombre y de hombre a mujer parece ser equivalente.

Prevalencia e Incidencia

La infección por Chlamydia es común en todo el mundo. La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado la prevalencia mundial de varias infecciones de transmisión sexual (ITS) en personas de 15 a 49 años según datos de regiones que tienen buenos sistemas de vigilancia basados ​​en casos, así como datos de estudios poblacionales. En 2008, hubo un estimado de 100 millones de casos prevalentes y de 105.7 millones de casos incidentes de infección por Chlamydia en todo el mundo, lo que representó un aumento del 4.1% de nuevos casos en comparación con la evaluación integral anterior en el 2005.

Coinfección

La infección concomitante de Chlamydia trachomatis y otros patógenos urogenitales de transmisión sexual se ha reportado con frecuencia en hombres y mujeres con factores de riesgo. Como ejemplo, en un estudio de hombres con uretritis, el 35% de aquellos con C. trachomatis también estaban infectados por Mycoplasma genitalium. En ciertas poblaciones de alto riesgo, como adolescentes que ingresan a centros de detención juvenil, las tasas reportadas de coinfección con C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae han sido hasta del 50%, pero parecen ser considerablemente más bajas en la población general.

La tricomoniasis es especialmente prevalente en mujeres sexualmente activas, y también puede ocurrir con C. trachomatis. Estos hallazgos resaltan la importancia de la evaluación para otras infecciones de transmisión sexual, particularmente N. gonorrhoeae, en pacientes con infección conocida por C. trachomatis.

Factores de Riesgo

Tanto en mujeres como en hombres, las características generales que se asocian consistentemente con una mayor probabilidad de infección por Chlamydia trachomatis incluyen las siguientes:

• Personas menores de 25 años, especialmente menos de 20 años.
• Nueva pareja sexual o más de una pareja sexual en los tres meses previos.
• Antecedente de infección previa por C. trachomatis
• Uso inconsistente de condones
  

El antecedente de una infección de transmisión sexual (ITS) diferente, incluido el VIH, también se asocia a un mayor riesgo de clamidia. También existen disparidades socioeconómicas y raciales en la prevalencia de la clamidia, y se observan prevalencias más altas entre ciertas minorías étnicas y entre los jóvenes con desventajas socioeconómicas. Existe una alta prevalencia de clamidia genital y extragenital entre los hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Otros factores de riesgo pueden ser similares a los de las mujeres.

Presentación Clínica en Mujeres

Aunque la mayoría de las mujeres con infección por C. trachomatis están asintomáticas, la infección por este patógeno es una causa importante de varios síndromes clínicos comunes, que se analizan a continuación. En las mujeres, el cuello uterino es el sitio anatómico más comúnmente infectado por C. trachomatis, pudiendo haber infección coinfección de la uretra. Si no se trata, la infección cervical puede ascender y causar enfermedad pélvica inflamatoria y sus complicaciones de infertilidad y dolor crónico.

Las mujeres embarazadas con infección genital por Chlamydia también tienen un alto riesgo de complicaciones. Además, la presencia de ectopia cervical (es decir, la presencia de epitelio columnar en la superficie externa del cuello uterino además del canal endocervical) se ha asociado epidemiológicamente a un mayor riesgo de infección por Chlamydia.

Cervicitis

La mayoría de las mujeres (al menos el 85%) con infección cervical por Chlamydia no tienen signos ni síntomas, lo cual es el fundamento para realizar el examen anual de rutina en mujeres jóvenes sexualmente activas. Cuando se presentan los síntomas, son altamente inespecíficos y pueden confundirse fácilmente con vaginitis o patología endometrial: cambio en el flujo vaginal, metrorragia y sangrado poscoital. De manera similar, en la mayoría de los casos no hay datos de anormalidad en la evaluación de mujeres con infección genital por Chlamydia. Cuando hay signos, incluyen hallazgos clásicos de cervicitis: secreción endocervical mucopurulenta, hemorragia endocervical fácilmente inducida o ectopia edematosa.

El período de incubación de la enfermedad sintomática generalmente varía de 7 a 14 días después de la infección. Sin embargo, no está claro por cuánto tiempo las personas con enfermedad asintomática pueden transmitir la infección. En una revisión sistemática de diez estudios de infección genital por Chlamydia no tratadas y no complicadas, la detección de la bacteria persistió por semanas o meses después del diagnóstico (56 a 89%) y por lo menos un año en el 46 a 57%. A pesar de la posibilidad de remisión espontánea, todas las mujeres diagnosticadas con Chlamydia deben ser tratadas para prevenir complicaciones adicionales.

Síndrome de disuria-piuria por uretritis

La infección de la uretra femenina por Chlamydia generalmente ocurre en una proporción relativamente pequeña (aproximadamente el 25%) de las mujeres con infección cervical. La mayoría de estas mujeres no refieren síntomas específicos uretrales, pero algunas se quejan de los síntomas típicos de una infección del tracto urinario (ITU), como polaquiuria y disuria. El análisis de orina revela piuria, pero no se observan organismos en la tinción de Gram o en el cultivo bacteriano (recuerda que C. trachomatis no se puede cultivar).

Esta combinación de piuria sin bacteriuria en una mujer joven sexualmente activa debe suscitar una fuerte sospecha de infección uretral por Chlamydia. El diagnóstico diferencial de dicha presentación incluye infección del tracto urinario con un número de colonias bajo (p.e. infección causada por Staphylococcus saprophyticus) que no se reporta en cultivo o se identifica en el análisis de orina, o uretritis por otros organismos causantes de enfermedades de transmisión sexual, como Neisseria gonorrhoeae o virus herpes simplex.

Enfermedad Inflamatoria Pélvica

C. trachomatis puede ascender al tracto reproductivo superior, donde puede ocasionar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Ante la presencia de síntomas, es decir, dolor abdominal o pélvico, en el contexto de una cervicitis o un diagnóstico de infección por Chlamydia, ello debe levantar fuerte de enfermedad inflamatoria pélvica. Los signos de EIP incluyen hipersensibilidad a la movilización cervical o anexial.

La EPI debida a C. trachomatis se asocia a mayores tasas de infertilidad tubárica, embarazo ectópico y dolor pélvico crónico cuando se compara con la EIP causada por gonorrea, que generalmente causa una presentación sintomática más aguda.

Perihepatitis (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis)

Ocasionalmente, los pacientes con infección por Chlamydia desarrollan perihepatitis, una inflamación de la cápsula de Glisson y superficies peritoneales adyacentes. La perihepatitis o síndrome de Fitz-Hugh-Curtis se observa en el contexto de una EIP en el 5 a 15% de los casos. Se asocia con dolor en el cuadrante superior derecho y/o pleurítico, sin alteraciones de las enzimas hepáticas por lo general. La patogénesis de esta entidad no se comprende completamente, pero puede implicar la extensión directa del material infectado desde el fondo de saco a través del peritoneo y/o linfáticos, o un mecanismo mediado inmunológicamente.

Complicaciones del Embarazo

Más allá del riesgo de embarazo ectópico posterior a una EIP asociada a Chlamydia, la infección genital por este patógeno durante el embarazo puede aumentar el riesgo de ruptura prematura de membranas y parto pretérmino. Entre 3913 mujeres holandesas embarazadas que fueron examinadas para detectar C. trachomatis, el riesgo de parto antes de las 32 semanas de gestación fue mayor en aquellas con infección por Chlamydia. El aborto espontáneo y la muerte perinatal no se asociaron a la infección. 

Proctitis

Mientras que las mujeres pueden padecer infección rectal por Chlamydia, las cepas responsables (de la D a la K) por lo general causan enfermedad asintomática y no generan secuelas a largo plazo. Esto está en contraste con la proctitis causada por las serovares del linfogranuloma venéreo (LGV; L1, L2, L3), que afectan casi exclusivamente a los hombres que tienen sexo con hombres.

Presentación Clínica en Hombres

Uretritis

C. trachomatis es la causa más común de uretritis no gonocócica en hombres. La proporción de casos asintomáticos varía según la población y ronda en el 40 a 96%. Los casos sintomáticos generalmente se presentan con secreciones uretrales mucoides o acuosas, y la disuria suele ser un síntoma importante. La secreción a menudo es clara y solo se puede observar al ordeñar la uretra. A veces, la descarga es tan escasa que los hombres solo notan la ropa interior manchada por la mañana.

La tinción de Gram de la descarga uretral generalmente muestra más de dos leucocitos por campo de alta potencia, aunque este hallazgo no se ve en hasta un tercio de los casos. El período de incubación es variable, pero típicamente es de 5 a 10 días después de la exposición. Esto está en contraste con la descarga uretral más copiosa y purulenta y el período de incubación más corto (de 2 a 5 días) para la uretritis gonocócica. Sin embargo, estos síndromes con frecuencia se superponen y no se pueden distinguir de forma confiable únicamente por la clínica.

Epididimitis

C. trachomatis es uno de los patógenos más frecuentes responsables de epididimitis en hombres sexualmente activos <35 años de edad, junto a N. gonorrhoeae. Los hombres con epididimitis aguda típicamente tienen dolor e hipersensibilidad testicular unilateral, hidrocele y edema palpable del epidídimo. Ocasionalmente, la infección por C. trachomatis puede diagnosticarse erróneamente como una neoplasia testicular. Los hallazgos ecográficos incluyen edema epididimario; sin embargo, una ecografía normal no descarta la epididimitis clínica.

La uretritis asintomática frecuentemente acompaña a la epididimitis por transmisión sexual. En estos casos, la tinción de Gram de las secreciones uretrales y la microscopía de orina pueden mostrar leucocitos polimorfonucleares.

Prostatitis

C. trachomatis puede ser responsable de algunos casos de prostatitis crónica, aunque esta atribución sigue siendo altamente especulativa. Algunos estudios han demostrado que los hombres con prostatitis crónica sin una etiología bacteriana clara tenían antígeno clamidial detectable en la orina o secreciones prostáticas con mayor frecuencia que los hombres con dolor pélvico pero sin signos de inflamación prostática (21 a 25% versus 0 a 6%, respectivamente).

Los síntomas en estos casos incluyen disuria, dolor a la eyaculación y dolor pélvico. Por definición, las secreciones prostáticas demostraron un número elevado de leucocitos en la microscopía. Estos hallazgos son similares a los de la prostatitis bacteriana crónica.

Proctitis

La proctitis por Chlamydia, definida como la inflamación de la mucosa rectal distal, se produce principalmente en hombres que tienen sexo con hombres (HSH) y que participan en el coito anal receptivo. En este grupo, la infección es frecuente y puede ser causada por serovariedades D-K y L. En un estudio de más de 10,000 HSH que se presentaron a una clínica de infecciones de transmisión sexual (ITS), el 14% dieron positivo para C. trachomatis rectal. Sin embargo, las relaciones anales no son infrecuentes entre los heterosexuales, y la proctitis sintomática también se ha reportado en las mujeres. La presentación clínica de la proctitis por Chlamydia depende de la serovariedad de la infección clamidial.

Las serovariedades L1, L2 y L3 de C. trachomatis causan la enfermedad conocida como linfogranuloma venéreo (LGV), que puede presentarse como enfermedad anorrectal y se ha reportado en brotes entre HSH europeos y norteamericanos, particularmente aquellos que están infectados con VIH. La gran mayoría de los casos son sintomáticos. Estos incluyen dolor anorrectal, secreción, tenesmo, sangrado rectal y estreñimiento, con frecuencias ampliamente variadas reportadas en series de casos. Los síntomas sistémicos de fiebre y malestar también suelen estar presentes. Los hallazgos anoscópicos son inespecíficos, pero incluyen friabilidad de la mucosa, lesiones internas, masas o pólipos y exudado mucopurulento.

La presentación puede confundirse con enfermedad inflamatoria intestinal. Si no se trata, la infección rectal con las serovariedades L1, L2 y L3 puede provocar fístulas y estenosis rectales. Las serovares no LGV que causan infección genital (serovares D a K) también pueden causar infección del recto, particularmente en los HSH, pero a diferencia de la LGV, estas infecciones generalmente son asintomáticas. Se recomienda la evaluación anual de rutina de este sitio (o aún más frecuente, en aquellos en riesgo continuo) en HSH, particularmente en personas infectadas por el VIH.

Artritis Reactiva y Síndrome de Reiter

Aproximadamente el 1% de los hombres con uretritis desarrollan artritis reactiva, y aproximadamente un tercio de estos pacientes presentan la tríada completa de artritis reactiva, anteriormente conocida como síndrome de Reiter (artritis, uveítis y uretritis). C. trachomatis parece ser el patógeno causante más común.

Presentación en Ambos Sexos

Conjuntivitis

Las serovares de C. trachomatis que causan enfermedades genitales (de la D a la K) pueden infectar las células epiteliales de la conjuntiva. Esto ocurre típicamente a través de la inoculación directa con secreciones genitales infectadas. La conjuntivitis por Chlamydia adquirida sexualmente se presenta como una inyección eritematosa no purulenta de la superficie epitelial (conjuntivitis de inclusión), que puede adquirir un aspecto de empedrado. Este tipo de infección ocular es distinta del tracoma endémico, que es causado por los serotipos A a C.

Faringitis

Se considera que C. trachomatis no es una causa importante de faringitis. Sin embargo, se ha detectado en gran cantidad de pruebas amplificadas de ácido nucleico (NAAT), y algunos investigadores han utilizado este sitio como reservorio de infección.

Linfogranuloma Venéreo Genital

El linfogranuloma venéreo es principalmente endémico en heterosexuales en áreas del este y oeste de África, India, partes del sudeste de Asia y el Caribe y ha sido reconocido como una infección de transmisión sexual entre los viajeros que regresan de esas áreas. En contraste con la enfermedad anorrectal en HSH discutida anteriormente, estos casos generalmente tienen un curso benigno con el hallazgo de una úlcera genital pequeña, no dolorosa, seguida por el desarrollo de linfadenopatía inguinal (bubones).

Estudios que te Serán de Utilidad

La prueba diagnóstica de elección para la infección por Chlamydia del tracto genitourinario es la prueba de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT) de hisopos vaginales para mujeres o la primera orina de la mañana para hombres. Aunque NAAT también se puede realizar de una muestra recolectada mediante hisopo endocervical (para mujeres) y uretral (para hombres). Si los métodos NAAT no están disponibles, los métodos de detección de antígenos y sonda molecular se pueden aplicar a hisopos endocervicales o uretrales para diagnosticar la infección por Chlamydia.

En entornos con recursos limitados, las pruebas rápidas se pueden usar para el diagnóstico, si están disponibles. Cuando no hay pruebas de diagnóstico específicas disponibles, el diagnóstico presuntivo de infección por Chlamydia se realiza cuando los síntomas y signos de los síndromes clínicos asociados están presentes en pacientes jóvenes o sexualmente activos. La infección rectal en personas que participan en el coito anal receptivo se puede diagnosticar mediante la detección en una muestra de hisopo rectal. 

Aunque la serología es útil en el diagnóstico de la linfogranulomatosis venérea clásica, su desempeño en el contexto de la proctitis no es óptimo y no se recomienda. La NAAT se puede realizar en hisopos conjuntivales para diagnosticar conjuntivitis por Chlamydia. La infección faríngea se considera poco común. Si se utilizan pruebas no basadas en NAAT para el diagnóstico o si no se puede asegurar el seguimiento adecuado, los pacientes con signos y síntomas compatibles deben tratarse empíricamente antes de que se obtengan los resultados de la prueba de diagnóstico.

Tratamiento de la Infección por Chlamydia

Las infecciones genitales por Chlamydia no complicadas incluyen la uretritis en hombres y uretritis y cervicitis en mujeres. La mayoría de las infecciones genitales por Chlamydia sin complicaciones son asintomáticas tanto hombres como mujeres, por lo que sólo se pueden detectar posterior a las pruebas de NAAT; sin embargo, deben tratarse a la brevedad posible. Se sugiere azitromicina (dosis única de 1 gramo) directamente observada.

La doxiciclina (100 mg dos veces al día durante siete días) también se puede utilizar en pacientes no embarazadas con asesoramiento sobre la necesidad de adherencia al tratamiento para un resultado óptimo. Se ha demostrado que la doxiciclina es marginalmente más efectiva para la Chlamydia genital cuando se puede proporcionar observación directa durante todo el tratamiento, pero esto rara vez es posible.

Ciclo de vida bacteriano y selección de antibióticos

El tratamiento de la infección por C. trachomatis requiere una consideración especial, en gran parte debido a su largo ciclo de vida. La forma infecciosa del organismo, el cuerpo elemental extracelular, es metabólicamente inerte y resistente a la muerte. Por tanto, los antibióticos deben dirigirse a las fases intracelular e intravacuolar secuestradas del ciclo de vida de este patógeno. Por esta razón, se deben usar antibióticos con buena penetración intracelular. 

Además, las concentraciones de antibióticos deben estar presentes a lo largo de todo el ciclo de vida (36 a 48 horas) del organismo. Por tanto, se requiere un esquema prolongado de tratamiento o la selección de un antibiótico con una vida media larga para asegurar niveles adecuados del antibiótico. La resistencia a los antibióticos parece ser extremadamente rara. La naturaleza intracelular del patógeno elimina la oportunidad de una rápida evolución de los componentes de la superficie celular (a diferencia de N. gonorrhoeae) que podrían contribuir a la resistencia a los medicamentos.

Además, el cuerpo elemental es relativamente inerte, lo que limita las oportunidades de replicación y la generación de mutaciones resistentes a los antibióticos. Estas características también pueden explicar la escasez de respuesta inflamatoria y la naturaleza asintomática de la mayoría de las infecciones por Chlamydia.

Definición de Eficacia Antibiótica

Para ser considerado eficaz en una infección de transmisión sexual, la CDC ha recomendado que un agente antibiótico debe lograr una cura microbiológica en más del 95% de los pacientes tratados. La cura microbiológica es un parámetro más confiable para la eficacia del fármaco que la curación clínica por dos razones: una proporción significativa de pacientes puede tener otras coinfecciones que no responden al fármaco administrado y la mayoría de los pacientes no presentan manifestaciones clínicas al inicio del estudio.

Antibióticos de Primera Elección

En general, C. trachomatis es altamente susceptible a tetraciclinas y macrólidos. Dentro de estas dos clases, los agentes de primera línea incluyen doxiciclina y azitromicina, respectivamente. La CDC recomienda cualquiera de los como tratamiento de primera línea para la infección por Chlamydia. Se prefiere el uso de azitromicina (1 gr. en DU.) con tratamiento observado directo cuando sea posible. Si no está disponible, entonces doxiciclina (100 mg. c. 12 hrs.) durante siete días con asesoramiento del paciente sobre la necesidad de adherencia para un resultado óptimo.

La doxiciclina de liberación retardada (200 mg c. 24 hrs. por siete días) parece ser igual de efectiva y mejor tolerada que la doxiciclina c. 12 hrs., pero es más costosa. La opción con azitromicina en dosis única observada directamente es altamente efectiva y asegura la finalización del tratamiento, mientras que la finalización del esquema de doxiciclina de varios días no está garantizada. El tratamiento observado directamente con el esquema completo de doxiciclina rara vez es posible. 

En estudios comparativos de doxiciclina y azitromicina, ocurrieron eventos adversos en aproximadamente un cuarto de los pacientes en ambos grupos de tratamiento. Los eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron de naturaleza gastrointestinal e incluyeron diarrea, dolor abdominal, náuseas y vómitos, y dispepsia; No hubo eventos graves reportados.

Tratamiento de la Pareja Sexual

Las parejas sexuales generalmente son asintomáticas y, a menos de que sean tratadas, reinfectarán al paciente o diseminarán la infección a otras personas. De hecho, las tasas de reinfección entre los casos índice de mujeres con C. trachomatis oscilan entre 15 y 30%, y típicamente se asocian con la reanudación del sexo con parejas actuales (no con parejas nuevas).

Alternativas de Tratamiento

La ofloxacina y la levofloxacina son altamente efectivas contra C. trachomatis pero requieren una semana completa de tratamiento y son considerablemente más costosas que la doxiciclina o la azitromicina. Además, estos medicamentos no se pueden usar durante el embarazo o la lactancia y no se deben administrar a adolescentes menores de 18 años de edad debido a posibles afectaciones osteotendinosas. Otras quinolonas, incluida la ciprofloxacina, son menos efectivas o no se han probado contra C. trachomatis. Por estos motivos, la ofloxacina y la levofloxacina son reconocidas como tratamientos alternativos por la CDC; la dosis es la siguiente:

• Ofloxacina 300 mg VO. c. 12 hrs. por 7 días.
• Levofloxacina 500 mg VO. c. 24 hrs. por 7 días.

Las quinolonas para tratar C. trachomatis son alternativas para el paciente no embarazado que no puede tolerar el tratamiento de primera línea. Estos medicamentos jugaron un papel terapéutico más importante cuando se utilizaron para proporcionar cobertura concomitante, tanto para infecciones gonocócicas como por clamidias, las cuales pueden coexistir. Sin embargo, debido a la aparición de resistencia a las quinolonas, ​​estos medicamentos ya no se pueden considerar con una cobertura adecuada para Neisseria gonorrhoeae.

Paciente Embarazada

El tratamiento de la infección por Chlamydia durante el embarazo evita la transmisión a los bebés durante el paso por el canal de parto. El esquema recomendado para el tratamiento de la mujer embarazada es azitromicina (1 gramo administrado por vía oral en una dosis única). Las mujeres que no puedan tolerar este esquema deben ser tratadas con amoxicilina (500 mg por vía oral tres veces al día durante siete días).

La amoxicilina había sido previamente un régimen recomendado, pero estudios in vitro posteriores plantearon la preocupación de que las penicilinas pudieran inducir un estado de portador que permitiera la reaparición del patógeno viable. Las mujeres que se presentan al parto con una prueba de detección para Chlamydia positiva no tratada deben ser tratadas inmediatamente. Sin embargo, esto puede no disminuir sustancialmente el riesgo de transmisión al recién nacido. La doxiciclina, la levofloxacina, la ofloxacina y la eritromicina están contraindicadas en el embarazo y la lactancia.

Seguimiento en la Paciente Embarazada

El seguimiento de las mujeres embarazadas tratadas por infección documentada de C. trachomatis incluye tanto la prueba de curación como las pruebas repetidas para la reinfección. Las tasas de curación de Chlamydia en mujeres embarazadas son generalmente más bajas que en mujeres no embarazadas, particularmente con amoxicilina.

Por tal motivo, se recomienda una prueba de curación para todas las mujeres embarazadas posterior a las tres semanas después de completar el tratamiento (no antes dado que la NAAT puede detectar fragmentos lisados de bacterias muertas). Al igual que con todos los pacientes con infección documentada por C. trachomatis, las mujeres embarazadas deben someterse a pruebas repetidas para evaluar la reinfección tres meses después del tratamiento.

Coinfección por Gonorrea

Las infecciones por Chlamydia y gonococo pueden coexistir en un porcentaje importante de pacientes, lo que tiene un impacto directo en el tratamiento ya que los fármacos de primera línea para C. trachomatis, en las formas de dosificación recomendadas, no tienen actividad adecuada contra los gonococos. Una sola inyección de ceftriaxona (250 mg) cura la mayoría de las infecciones urogenitales, anorrectales y faríngeas gonocócicas sin complicaciones. La ceftriaxona también puede usarse durante el embarazo.

En un estudio de más de 14,000 adultos jóvenes de entre 18 y 26 años en la comunidad en general, la prevalencia general de Chlamydia fue del 4.1%; las tasas de infección gonocócica concomitante fueron del 7.3%. Si bien es importante detectar la infección por Neisseria gonorrhoeae en pacientes con diagnóstico de infección por Chlamydia, el tratamiento para la gonorrea no está indicado de forma rutinaria para todos los pacientes. El tratamiento concomitante para la gonorrea debe basarse en los siguientes criterios:

• En los hombres, el tratamiento debe iniciarse si el médico detecta diplococos gramnegativos intracelulares en una tinción de Gram de descarga uretral, lo cual tiene un alto grado de sensibilidad y especificidad para gonococos.
• La tinción de Gram no es de utilidad en mujeres dado que las especies de Neisseria no patógenas pueden estar presentes en el endocérvix. La decisión de tratar empíricamente N. gonorrhoeae en mujeres debe basarse en el riesgo individual (p.e. pareja con nuevo diagnóstico de gonorrea) o altas tasas de prevalencia local de gonorrea (p.e. más del 5%).
• Si la infección por Neisseria gonorrhoeae se documenta con NAAT, también se debe administrar tratamiento concomitante para la infección gonocócica, incluso si el paciente está asintomático. Si las pruebas de diagnóstico con NAAT son negativas, no es necesario ningún tratamiento adicional.

Seguimiento del Paciente

Hay dos estrategias diferentes para detectar la persistencia de la infección por Chlamydia después del tratamiento, incluida la “prueba de curación”, que se realiza después de tres semanas de terminar el tratamiento, o “repetir la prueba”, que se realiza tres meses después del tratamiento, o si esto no es posible, en la primera visita después de 12 meses de tratamiento. Debe obtenerse una prueba de curación en mujeres embarazadas, pacientes con síntomas persistentes y pacientes que fueron tratados con esquemas de antibióticos subóptimos, mientras que se debe realizar una nueva prueba rutinaria en todos los pacientes con infección por Chlamydia documentada.

Se realiza una nueva prueba en todos los pacientes con infección clamidial documentada tres meses después del tratamiento (o en la primera visita a partir de entonces dentro de los 12 meses de tratamiento) con el propósito expreso de evaluar si un paciente ha sido reinfectado. Los estudios epidemiológicos han documentado que los pacientes con infección por Chlamydia a menudo tienen antecedente de infección reciente tratada en los meses anteriores. Una nueva prueba es particularmente importante en la mujer embarazada ya que la infección recurrente podría poner al producto en riesgo de infección ocular por C. trachomatis en el momento del nacimiento.

La mayoría de las infecciones recurrentes por Chlamydia son el resultado del reinicio de relaciones sexuales sin protección con la pareja sexual actual no tratada, aunque algunas se deben a relaciones sexuales con una nueva pareja sexual. En las mujeres, las infecciones repetidas confieren un mayor riesgo de desarrollar infecciones genitales complicadas, como la enfermedad inflamatoria pélvica. Por tanto, las personas recientemente infectadas deben repetir las pruebas de detección para C. trachomatis aproximadamente entre tres y seis meses después del tratamiento, independientemente de si los pacientes refieren que sus parejas sexuales fueron tratadas.

Prueba de Erradicación

Una “prueba de erradicación” se define como una prueba de diagnóstico realizada con el propósito expreso de evaluar si el esquema de antibiótico administrado erradicó el patógeno. Dado que las tasas de curación de la infección del tracto genital inferior generalmente son altas (> 95%), en hombres y mujeres no embarazadas que se tratan con azitromicina, doxiciclina, levofloxacina u ofloxacina, una prueba de curación no está indicada. Por el contrario, las indicaciones para la prueba de curación incluyen:

• Embarazo
• Síntomas persistentes
• Uso de un esquema con tasas de curación inferiores, como eritromicina y amoxicilina.

En estas situaciones, la prueba de curación debe realizarse posterior a tres semanas de haber completado el tratamiento. Esto es especialmente importante cuando se usan pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT), ya que pueden ser positivas en presencia de organismos muertos.

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