Enfermedad Inflamatoria Pélvica: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.
La enfermedad inflamatoria pélvica se refiere a la infección aguda de las estructuras del tracto genital superior en las mujeres, involucrando parte de o todo el útero, trompas de Falopio y ovarios; esto suele ir acompañado de la participación de los órganos pélvicos adyacentes. Revisamos a continuación las claves para su diagnóstico y tratamiento.
Por convención, la enfermedad inflamatoria pélvica es ocasionada por un agente de transmisión sexual, que asciende al tracto genital superior; distinguiéndose de las infecciones pélvicas causadas por procedimientos médicos transcervicales, el embarazo y otros procesos abdominales primarios que pueden extenderse a los órganos pélvicos.
Etiopatogenia de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
La flora vaginal de la mayoría de las mujeres sanas incluye una variedad de bacterias potencialmente patógenas. Entre ellas se encuentran especies de Prevotella, Leptotrichia, Atopobium y otros anaerobios. En comparación con las especies de Lactobacillus productoras de peróxido de hidrógeno, no patógenas, estos otros organismos están presentes en números bajos, y su concentración está bajo la influencia de los cambios hormonales (p.e. embarazo o ciclo menstrual), métodos anticonceptivos, actividad sexual, prácticas de higiene vaginal, y otras aún desconocidas.
El canal endocervical funciona como una barrera que protege el tracto genital superior, normalmente estéril, de los organismos del dinámico ecosistema vaginal. La infección endocervical con patógenos de transmisión sexual puede romper esta barrera. La alteración de esta barrera proporciona a las bacterias vaginales acceso a los órganos genitales superiores, infectando el endometrio, luego el endosalpinx, la corteza ovárica, el peritoneo pélvico y su estroma subyacente.
La infección resultante puede ser subclínica o manifiesta como la entidad clínica de la enfermedad inflamatoria pélvica. Las razones por las cuales las bacterias del tracto genital inferior causan la enfermedad inflamatoria pélvica en algunas mujeres, pero no en otras, no se comprenden completamente, pero pueden relacionarse con variaciones genéticas en la respuesta inmune, niveles de estrógeno que afectan la viscosidad del moco cervical y la carga bacteriana de patógenos potenciales.
Las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica pueden presentar enfermedad clínica en cualquier punto a lo largo de un proceso continuo. Desde endometritis (con trompas, ovarios y peritoneo normales) hasta salpingitis (con inflamación de las trompas de Falopio y estructuras pélvicas adyacentes). Esto limita la sensibilidad de la visualización directa de las trompas de Falopio a través de la laparoscopia cuando se realiza un diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica porque no se pueden observar la endometritis e inflamación leve intratubárica.
Microbiología
Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia trachomatis son patógenos comúnmente identificados en la enfermedad inflamatoria pélvica entre las mujeres premenopáusicas sexualmente activas. Mycoplasma genitalium también es un probable agente causal en el grupo premenopáusico. E. coli y los anaerobios colónicos pueden ser responsables de los casos raros de enfermedad inflamatoria pélvica observados en mujeres posmenopáusicas.
Los patógenos muy raros identificados incluyen Mycobacterium tuberculosis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y los agentes de la actinomicosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, la etiología precisa de la enfermedad inflamatoria pélvica es desconocida. Independientemente del patógeno causal inicial, esta entidad se considera clínicamente una infección polimicrobiana mixta.
Factores de Riesgo
Las relaciones sexuales son el principal factor de riesgo para la enfermedad inflamatoria pélvica. Las mujeres con abstinencia sexual no corren riesgo de contraer esta patología, y las mujeres con relaciones monógamas de larga data rara vez la desarrollan. Por otro lado, las mujeres con múltiples parejas sexuales están en mayor riesgo.
Una edad más joven, antecedente de infección por clamidia, una pareja con una enfermedad de transmisión sexual y enfermedad inflamatoria pélvica previa son otros factores de riesgo importantes. La frecuencia de la enfermedad también se ve afectada por el método anticonceptivo utilizado; sirviendo los de barrera como protección.
Si bien son raros los casos de enfermedad inflamatoria pélvica durante el embarazo, debido al tapón mucoso y decidua, la enfermedad puede ocurrir en las primeras 12 semanas de gestación antes de que quede protegido por estos elementos.
Presentación Clínica de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
El término enfermedad inflamatoria pélvica abarca un amplio espectro de presentaciones clínicas. La presentación suele ser aguda durante varios días, pero también puede ocurrir de manera más indolente durante semanas o meses. Algunas mujeres no se presentan a consulta por síntomas de enfermedad inflamatoria pélvica, pero se sospecha posteriormente debido a la infertilidad de origen tubárico.
Incluso la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática aguda representa un espectro de enfermedad clínica, desde síntomas pélvicos vagos leves hasta abscesos tubo-ováricos y, rara vez, sepsis intraabdominal mortal. En algunas mujeres, el proceso inflamatorio puede extenderse a la cápsula hepática para causar perihepatitis (el síndrome de Fitz-Hugh Curtis).
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Sintomática Aguda
La enfermedad inflamatoria pélvica sintomática aguda se caracteriza por la aparición aguda de dolor abdominal inferior o pélvico, hipersensibilidad de los órganos pélvicos y evidencia de inflamación del tracto genital. Los hallazgos pueden ser sutiles e inespecíficos. El dolor abdominal bajo es el síntoma de presentación cardinal en mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica.
Este suele ser bilateral y rara vez dura más de dos semanas. El carácter del dolor es variable, y en algunos casos, puede ser bastante sutil. La aparición reciente de dolor que empeora durante el coito o con movimientos discordantes puede ser el único síntoma de presentación. El inicio del dolor durante o poco después de la menstruación es particularmente sugerente. La mayoría de las mujeres se presentan con enfermedad leve a moderada y sólo una minoría desarrolla peritonitis o absceso pélvico.
Esto último generalmente se manifiesta por un dolor más intenso, mayor dolor a la exploración física y manifestaciones sistémicas como la fiebre. El sangrado uterino anormal (sangrado postcoital, intermenstrual, menorragia) ocurre en un tercio o más de las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica. Otros datos no específicos referidos incluyen la polaquiuria y el flujo vaginal anormal.
Perihepatitis
La perihepatitis (o síndrome de Fitz-Hugh Curtis) se produce en el contexto de la enfermedad inflamatoria pélvica ante la presencia de inflamación de la cápsula hepática y las superficies peritoneales del cuadrante superior derecho anterior. En general, existe una afectación hepática estromal mínima. Ocurre en aproximadamente el 10% de las mujeres con enfermedad inflamatoria pélvica aguda.
Se caracteriza por dolor abdominal en el cuadrante superior derecho con un componente pleurítico anormal, que a veces irradia al hombro derecho. A la exploración física hay presencia de dolor en el cuadrante superior derecho. La gravedad del dolor en esta ubicación puede enmascarar el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica y confundir con colecistitis. Las aminotransferasas suelen estar normales o ligeramente elevadas.
En la laparoscopia o la inspección visual, la perihepatitis se manifiesta como un exudado fibrinoso y purulento en parches, que afecta principalmente la superficie anterior del hígado (y no al parénquima hepático). El síndrome se asoció por primera vez con la salpingitis gonocócica en 1920 y posteriormente con Chlamydia trachomatis.
Absceso tubo-ovárico
Un absceso tubo-ovárico es una masa inflamatoria que afecta las trompas de Falopio, el ovario y, ocasionalmente, otros órganos pélvicos adyacentes. Las mujeres con un absceso tubo-ovárico pueden tener una masa anexial palpable durante la exploración física.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Subclínica
La infección subclínica del tracto reproductivo superior puede pasar desapercibida, pero que es lo suficientemente grave como para producir secuelas importantes y es relativamente común. Las mujeres con infertilidad de origen tubárico, probablemente como resultado de episodios anteriores de enfermedad inflamatoria pélvica, a menudo no refieren episodios previos de esta entidad.
La enfermedad inflamatoria pélvica previamente no diagnosticada se ha identificado en mujeres con antecedente de síntomas leves, pero con hallazgo de neutrofilia y elevación de células plasmáticas en la biopsia endometrial; sugerente de inflamación y enfermedad inflamatoria crónica. Un factor de riesgo para el desarrollo de enfermedad subclínica es la infección del tracto genital inferior por gonorrea, clamidia o una vaginosis bacteriana. Los episodios subclínicos pueden ocurrir con mayor frecuencia en usuarias de anticonceptivos orales.
Enfermedad Inflamatoria Pélvica Crónica
En los casos de actinomicosis y tuberculosis, se ha informado una presentación indolente de la enfermedad inflamatoria pélvica. Cursa con fiebre baja, pérdida de peso y dolor abdominal. La tuberculosis genital ocurre en el 10% de los casos de tuberculosis pulmonar y puede ocasionar enfermedad inflamatoria crónica y esterilidad en un 3 a 5% de los casos. El bacilo responsable es M. tuberculosis, siendo sitio de infección primaria el pulmón. La diseminación es por vía hematógena, afectando principalmente a la trompa.
A partir de las trompas, la infección se disemina al resto del aparato genital. En el 50% de los casos la enfermedad tiene un curso subclínico, presentando únicamente infertilidad o amenorrea. Otros síntomas de presentación son metrorragia, dolor pélvico (35%) o masas anexiales bilaterales. La tuberculosis genital debe sospecharse en casos de enfermedad inflamatoria pélvica que no responden a la antibioticoterapia. El síndrome de Netter consiste en la oclusión de la cavidad uterina secundaria a endometritis tuberculosa.
En el 10% de los casos de tuberculosis genital se asocia tuberculosis del tracto urinario. El diagnóstico de la tuberculosis genital se realiza mediante microlegrado uterino con cánula de Cornier. El hallazgo clásico es de células gigantes, granulomas y necrosis caseosas. La evaluación directa de las trompas permite una imagen de “bolsa de tabaco” con los extremos distales evertidos. El tratamiento incluye al menos dos antibióticos, siendo el esquema habitual isoniacida y rifampicina durante seis meses, más etambutol durante los primeros dos.
La cirugía está reservada para casos con masas pélvicas persistentes, M. tuberculosis resistente y en aquellas pacientes con cultivos positivos a pesar de tratamiento. Se debe descartar neoplasias del cérvix y ovario.
Evaluación de la Paciente
La presencia de dolor agudo a la movilización cervical, o palpación uterina y/o anexial durante la exploración pélvica bimanual, en mujeres jóvenes sexualmente activas (especialmente en aquellas con alto riesgo de infecciones de transmisión sexual), son las características definitorias de la enfermedad inflamatoria pélvica sintomática aguda.
La sensibilidad de este diagnóstico clínico es de solo 65 a 90%, pero debido al potencial de complicaciones reproductivas importantes, si el tratamiento se retrasa o no se administra, este diagnóstico presuntivo es suficiente para justificar el tratamiento empírico antimicrobiano. Incluso las pacientes con hallazgos mínimos o sutiles deben recibir tratamiento, ya que las posibles consecuencias de suspender la terapia son importantes.
En general, agregar más criterios diagnósticos aumenta la especificidad, pero disminuye la sensibilidad del diagnóstico. Los siguientes hallazgos adicionales pueden apoyar el diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica:
- Temperatura > 38.3°C.
- Secreción mucopurulenta cervical o vaginal anormal o friabilidad cervical.
- Presencia de abundantes leucocitos en la microscopía de las secreciones vaginales (> 15 a 20 por campo de alta resolución o más leucocitos que células epiteliales).
- Infección cervical con N. gonorrhoeae o C. trachomatis documentada.
Estudios de Laboratorio
La mayoría de los hallazgos de laboratorio en la enfermedad inflamatoria pélvica son inespecíficos. Aunque esta entidad suele ser un proceso agudo, solo una minoría de las pacientes con enfermedad grave presenta leucocitosis en la biometría hemática. De igual forma, la elevación de la VSG y la PCR son inespecíficas. Sin embargo, pueden ser útiles para evaluar la gravedad (incluidos los casos de absceso tubo-ovárico) y para controlar la respuesta al tratamiento. Se deben solicitar los siguientes estudios a toda paciente con probable enfermedad inflamatoria crónica:
- Prueba de embarazo
- Microscopía de flujo vaginal (cuando esté disponible)
- Pruebas de amplificación de ácido nucleico (NAAT) para C. trachomatis y Neisseria gonorrhoeae
- NAAT para Mycoplasma genitalium (cuando esté disponible)
- Prueba de detección de VIH
- Pruebas serológicas para sífilis.
Se debe solicitar hCG para descartar un embarazo ectópico, así como complicaciones de un embarazo intrauterino, los principales diagnósticos diferenciales obstétricos. La microscopía del flujo vaginal consiste en evaluar el aumento de leucocitos en el flujo vaginal. Aunque el hallazgo no es muy específico para enfermedad inflamatoria pélvica, su ausencia podría sugerir otro diagnóstico. La microscopía también puede ayudar a identificar una vaginosis bacteriana coexistente o tricomoniasis.
Una NAAT positiva para C. trachomatis, N. gonorrhoeae o M. genitalium apoya el diagnóstico de enfermedad inflamatoria pélvica, mientras que una prueba negativa no la descarta. Las pruebas de detección de VIH y sífilis sirven para detectar también otras enfermedades de transmisión sexual que comparten factores de riesgo similares.
Estudios de Imagen en la enfermedad inflamatoria pélvica
Los estudios de imagen pélvicos pueden ayudar a evaluar las causas alternativas del dolor pélvico o las complicaciones de la enfermedad inflamatoria pélvica (como un absceso tubo-ovárico). Sin embargo, la ausencia de hallazgos radiológicos compatibles no descarta la enfermedad y no debe ser motivo para retrasar el tratamiento. La ecografía es la técnica de imagen más estudiada para la evaluación de la enfermedad inflamatoria pélvica.
La interpretación de los hallazgos ecográficos es operario dependiente y, a menudo, se observan cambios mínimos en mujeres sin complicaciones. Las trompas de Falopio pueden estar engrosadas y llenas de líquido, con signo de la rueda dentada (aspecto de rueda dentada en una sección transversal de la trompa). En pacientes con endometritis, la ecografía puede mostrar líquido o gas dentro de la cavidad endometrial, engrosamiento heterogéneo o falta de definición de la franja endometrial; sin embargo, estos hallazgos son inconsistentes.
Ante la presencia de un absceso tubo-ovárico, se puede observar una colección compleja de quistes multiloculares de pared gruesa en los anexos, típicamente con múltiples niveles de líquido. La ecografía Doppler puede ser útil para identificar áreas con irrigación aumentada y asociada a inflamación, pero no se usa de manera rutinaria debido a la evidencia limitada para apoyar su utilidad.
Laparoscopia y biopsia endometrial
Estos estudios pueden confirmar el diagnóstico clínico de enfermedad inflamatoria pélvica, pero no se realizan con frecuencia. A pesar de ayudar a confirmar el diagnóstico, la laparoscopia no es lo suficientemente sensible como para ser considerada el estándar de oro en el diagnóstico. La especificidad de la laparoscopia es alta, pero su sensibilidad es de tan solo el 50% en comparación con la histopatología fimbrial, ya que no detecta endometritis aislada o inflamación intra-tubal leve.
Además, es un procedimiento invasivo, en particular para una afección que normalmente no requiere intervención quirúrgica, y no está disponible universalmente en el contexto agudo. La biopsia endometrial se puede usar para detectar endometritis, la cual se asocia a salpingitis. Sin embargo, no se usa de manera rutinaria porque la correlación no es del 100%.
Existe además un retraso asociado a la toma de la biopsia (lo que significa que el resultado rara vez influye en la decisión de tratar); ello aunado a la difícil interpretación de la histología debido a la característica parcheada de la inflamación, limitando así la consistencia del hallazgo.
Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica
El tratamiento de la está indicado para toda paciente con diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad inflamatoria pélvica, incluso si los hallazgos son sutiles o mínimos, ya que el riesgo de complicaciones a largo plazo es mayor si se retiene o retrasa el tratamiento. El tratamiento consiste en una cobertura antimicrobiana de amplio espectro contra los patógenos probables, incluyendo Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y los organismos gramnegativos y grampositivos que comprenden la flora cervical y vaginal.
La cobertura anaeróbica está justificada en pacientes con antecedentes de instrumentación endometrial reciente y mujeres con enfermedad grave o complicada (p. ej., absceso pélvico). Las indicaciones para la hospitalización incluyen enfermedad clínica grave (p. ej., fiebre elevada, náuseas o vómitos que impiden la ingesta oral, dolor abdominal intenso), sospecha de absceso pélvico, embarazo o un posible diagnóstico alternativo que podría justificar una cirugía (p. ej., apendicitis).
Tratamiento Intrahospitalario
Para las pacientes hospitalizadas por enfermedad inflamatoria pélvica, se recomienda tratamiento parenteral inicial con una cefalosporina de segunda generación más doxiciclina. Las cefalosporinas apropiadas son cefoxitina (2 g por vía intravenosa cada seis horas) y cefotetan (2 g por vía intravenosa cada 12 horas). La dosis de doxiciclina es de 100 mg por vía oral cada 12 horas.
La combinación de clindamicina (900 mg por vía intravenosa cada ocho horas) más gentamicina (3 a 5 mg / kg por vía intravenosa una vez al día o 2 mg / kg por vía intravenosa como dosis de carga seguida de una dosis de mantenimiento de 1.5 mg / kg cada ocho horas) es una alternativa. El esquema parenteral puede pasar a la terapia oral (doxiciclina 100 mg dos veces al día solo para completar un curso de 14 días) después de 24 horas de mejoría clínica sostenida.
Para las pacientes con un absceso pélvico, se recomienda la adición de metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días). También está indicado el metronidazol para mujeres con infección vaginal documentada por Trichomonas o vaginosis bacteriana.
Tratamiento Ambulatorio
Para las pacientes con enfermedad inflamatoria pélvica leve o moderada que se tratan como pacientes ambulatorias, se recomienda ceftriaxona (250 mg por vía intramuscular en una dosis única) más doxiciclina (100 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días). Para aquellas con instrumentación ginecológica en las dos o tres semanas anteriores, se recomienda la adición de metronidazol (500 mg por vía oral dos veces al día durante 14 días). También se agrega metronidazol en mujeres con infección vaginal documentada por T. vaginalis o vaginosis bacteriana.
La mayoría de las alergias a la penicilina no preludian el uso de cefalosporina. Para las pacientes en quienes está contraindicada una cefalosporina, nuestro enfoque depende del riesgo de gonorrea. Se debe asesorar a las pacientes sobre la importancia de la adherencia a los medicamentos, abstenerse de la actividad sexual hasta que finalice el tratamiento y la resolución de los síntomas, las prácticas de sexo seguro y la detección y prevención de otras enfermedades de transmisión sexual.
Los contactos sexuales masculinos, dentro de los 60 días anteriores al inicio de los síntomas de la paciente, deben evaluarse y/o tratarse para disminuir el riesgo de reinfección. El seguimiento es esencial. Las pacientes que reciben terapia ambulatoria deben ser evaluadas esperando mejoría clínica en 72 horas. En aquellas que no han mejorado está indicada la hospitalización, la terapia parenteral y el tratamiento adicional de la enfermedad inflamatoria pélvica.
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