Amenorreas: Revisión de su Clasificación, Etiología y Diagnóstico.

Revisamos a continuación la clasificación, etiología y diagnóstico de las amenorreas primarias y secundarias en la consulta ginecológica.

Amenorreas Primarias

La diferenciación sexual femenina durante la embriogénesis depende de la ausencia de cromosoma Y, lo que permite el desarrollo de los genitales internos femeninos. De igual forma, la ausencia de andrógenos permite el desarrollo de los genitales femeninos externos, mientras que, llegada la pubertad, su presencia permite el desarrollo del vello axilar y púbico.

Malformación Genital

Disgenesia Gonadal

La disgenesia gonadal ocurre cuando los ovarios están sustituidos por cintillas fibrosas, aunado a ausencia de folículos ováricos. Durante la exploración se observan genitales externos infantiles y en la determinación hormonal, las gonadotropinas se encuentran elevadas al no existir un feedback negativo.

Síndrome de Turner

El síndrome de Turner está definido por un cariotipo 45X0, 46XX o mosaicos con ambas variantes. Estas pacientes se presentan con talla baja, pterigium colli, cubitus valgus, malformaciones renales y cardíacas (coartación de la aorta). Son causa frecuente de abortos y se detectan en el ultrasonido del primer trimestre mediante la identificación de higroma quístico.

Síndrome de Swyer

Se define por un cariotipo 46XY, sin embargo, el cromosoma Y no se expresa correctamente, por lo que en realidad funciona como un 45X0. Las pacientes presentan únicamente disgenesia gonadal, sin asociar otras malformaciones extragenitales ni enanismo. Sin embargo, el síndrome de Swyer se asocia a un mayor riesgo de cáncer de ovario, siendo el gonadoblastoma el más frecuente.

Disgenesia Gonadal Mixta

Ocurre en pacientes con mosaico y afectación del cromosoma Y, siendo el más frecuente el 45X0/46XY. Los pacientes se presentan con múltiples fenotipos, tales como recién nacidos con genitales ambiguos, varones fértiles sanos o mujeres con disgenesia gonadal. En su mayoría son de talla baja y hasta una tercera parte presenta otras características del síndrome de Turner.

Síndrome de Rokitansky

Las pacientes presentan un cariotipo 46XX, fenotipo femenino y ovarios normales, pero con alteración de la permeabilización de los conductos de Müller. Por tanto, el útero es rudimentario y no está canalizado. Además, existe agenesia de los 2/3 superiores de la vagina, observándose a la exploración ginecológica una vagina corta que termina en fondo de saco ciego. Las pacientes asocian también malformaciones renales y/o urinarias.

Himen Imperforado y Agenesia Vaginal

Se pueden diagnosticar durante la exploración genital. Las pacientes con himen imperforado pueden referir dolor abdominal, ocasionado por el acúmulo menstrual retenido.

Síndrome de Morris

La feminización testicular o pseudohermafroditismo masculino se presenta con un cariotipo masculino 46XY. Los testículos están bien formados pero se localizan intraabdominales, lo que conlleva el riesgo de desarrollar un disgerminoma. Los niveles de testosterona son normales, sin embargo, existe un déficit de receptores androgénicos. Por tanto, los pacientes presentan un fenotipo masculino normal, pero con ausencia de vello axilar y púbico.

Hiperplasia Suprarrenal Congénita

El síndrome adrenogenital o pseudohermafroditismo femenino se presenta con cariotipo normal 46XX, genitales externos virilizados y niveles elevados de andrógenos. Es causada principalmente por deficiencia de 21-hidroxilasa, siendo también posible la deficiencia de 17-α-hidroxilasa. Las pacientes se presentan con hipertensión e hipokalemia en la deficiencia de 17-α-hidroxilasa y virilización y síndrome pierde-sal en el caso de la 21-hidroxilasa.

Amenorreas por Anorexia o Ejercicio

Hasta el 25% de las pacientes con anorexia nerviosa presentan amenorrea previo a la pérdida importante de peso. Estas pacientes presentan niveles bajos de gonadotropinas y la amenorrea se corrige con la ganancia ponderal. Las mujeres que realizan ejercicio de alto rendimiento pueden presentar amenorrea debido a la pérdida de peso y porcentaje de grasa corporal, así como aumento de esteroides sexuales, andrógenos y prolactina.

De igual forma, existe un aumento en la temperatura corporal y secreción de hormona del crecimiento, ACTH, beta-endorfinas y beta-lipotropina, con la consiguiente alteración de la secreción pulsátil de la GnRH.

Amenorreas de Origen Central

Existen diversos factores de origen central que pueden desencadenar amenorreas. El estrés, miedo al embarazo, hacinamiento o la sexualidad son algunos de ellos, en cuyo caso probablemente se deba a la liberación de corticotropina, la cual inhibe la secreción de las gonadotropinas. Las lesiones del eje hipotálamo-hipófisis pueden ocurrir debido a tumores, traumatismos o eventos cerebrovasculares, con la consiguiente alteración del ciclo menstrual.

Otras causas de amenorreas de origen central son el retraso de la pubertad, el hipogonadismo hipogonadotrófico y los síndromes neurogerminales. Dentro de estos últimos destaca el síndrome de Kallman, el cual se caracteriza por atrofia del bulbo olfatorio e infantilismo sexual. Lo que ocasiona amenorrea primaria, con gonadotrofinas bajas y disfunción grave del olfato. El síndrome de Laurence-Moon-Bield se asocia a diabetes, discapacidad neurológica e hipogonadismo.

El síndrome de Alstrom, por otro lado, se presenta en pacientes con retinitis pigmentosa, sordera, nefropatía e hipogonadismo; mientras que la progeria se asocia a calvicie prematura, cataratas, atrofia muscular del tejido subcutáneo y muerte en etapas tempranas de la vida. Por último, el síndrome de Prader-Willi se manifiesta con hipotonía, hipogonadismo, obesidad y discapacidad intelectual.

Amenorreas Secundarias

Se considera amenorrea secundaria a la ausencia de menstruación durante al menos tres meses en una paciente que previamente ha reglado. El origen de la amenorrea puede ser uterino en el síndrome de Asherman, el cual consiste en sinequias uterinas posterior a un legrado. Otra causa importante es la insuficiencia ovárica o falla ovárica prematura. Las pacientes tienen un agotamiento folicular previo a los 40 años de edad, con la consiguiente baja estrogénica y elevación de las gonadotropinas.

Dentro del complejo de la falla ovárica prematura se considera al síndrome del ovario resistente, el cual ocurre posterior a cirugía o radiación, con elevación de las gonadotropinas. Los tumores ováricos, por otro lado, pueden ocasionar destrucción total del tejido sano ocasionando la ausencia de ovulación y menstruación. La hiperprolactinemia es causa importante de amenorrea secundaria, sea de origen tumoral o por traumatismos.

El síndrome de Sheehan es ocasionado por un infarto hipofisario posterior al parto, siendo la causa más frecuente de panhipopituitarismo en mujeres en etapa reproductiva. Las pacientes son incapaces de proveer la lactancia, seguido de la involución de la glándula mamaria. Además, la amenorrea es persistente debido a la ausencia de FSH y LH, con pérdida del vello axilar y púbico. Otras manifestaciones de este síndrome son la astenia, anorexia, intolerancia al frío, mixedema, hipopigmentación areolar y genital, así como pérdida de peso.

Otras causas de amenorreas secundarias

Los tumores hipofisarios secretores de hormonas proteicas, tales como la GH, TSH, gonadotropinas y ACTH, así como los macroadenomas pueden ocasionar amenorreas secundarias. El 60% de las pacientes con craneofaringioma presentan amenorrea debido a la compresión hipofisaria. Por otro lado, existen diversos fármacos que pueden ocasionar amenorrea, dentro de los que destacan los anovulatorios, las fenotiacinas, la reserpina y la digoxina.

Las amenorreas por anorexia nerviosa, pseudociesis o el estrés, deben considerarse en pacientes con factores de riesgo o antecedentes relevantes. Por último, no olvides que tanto el exceso como la deficiencia de esteroides u hormonas tiroideas pueden ocasionar amenorrea.

Diagnóstico de las Amenorreas Secundarias

Ante una paciente en edad reproductiva con amenorrea, lo primero a descartar es un embarazo mediante la determinación de HcG en sangre, considerando como diferencial un coriocarcinoma. Si se descarta embarazo se continúa con el siguiente algoritmo diagnóstico.

Referencias Bibliográficas

Hoffman, B. L. (2016). Williams Gynecology(4th ed.). New York: McGraw-Hill Education.

Deligeoroglou E, Athanasopoulos N, Tsimaris P, et al. Evaluation and management of adolescent amenorrhea. Ann N Y Acad Sci 2010; 1205:23.

Reindollar RH, Novak M, Tho SP, McDonough PG. Adult-onset amenorrhea: a study of 262 patients. Am J Obstet Gynecol 1986; 155:531.

Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril 2006; 86:S148.

Laufer MR, Floor AE, Parsons KE, et al. Hormone testing in women with adult-onset amenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1995; 40:200.

Nakamura S, Douchi T, Oki T, et al. Relationship between sonographic endometrial thickness and progestin-induced withdrawal bleeding. Obstet Gynecol 1996; 87:722.

Rebar RW, Connolly HV. Clinical features of young women with hypergonadotropic amenorrhea. Fertil Steril 1990; 53:804.

Sum M, Warren MP. Hypothalamic amenorrhea in young women with underlying polycystic ovary syndrome. Fertil Steril 2009; 92:2106.

Wang JG, Lobo RA. The complex relationship between hypothalamic amenorrhea and polycystic ovary syndrome. J Clin Endocrinol Metab 2008; 93:1394.

Goel P, Kahkasha, Narang S, et al. Evaluation of serum prolactin level in patients of subclinical and overt hypothyroidism. J Clin Diagn Res 2015; 9:BC15.

Broome JD, Vancaillie TG. Fluoroscopically guided hysteroscopic division of adhesions in severe Asherman syndrome. Obstet Gynecol 1999; 93:1041.