La menstruación es el resultado de una relación orquestada entre el endometrio y los factores que la regulan. Típicamente aparece cada 24-38 días durante 3-7 días. Cualquier cambio a menudo provoca sangrado uterino anormal, cuya etiología puede ser muy variada. A continuación hacemos una revisión sobre el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

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Las -rreas y -rragias en el Sangrado Uterino Anormal

  • Amenorrea: Ausencia de menstruación, puede ser primaria o secundaria.
  • Oligomenorrea: Ciclos menstruales que duran más de 35 días, pero menos de 6 meses.
  • Polimenorrea: Intervalo intermenstrual menor a 21 días, pero menstruación normal en cantidad y duración.
  • Menorragia o hipermenorrea: Se define como la menstruación cíclica prolongada o abundante (más de 7 días y/o cuando excede 180 ml).
  • Metrorragia: Se refiere al sangrado intermenstrual que es independiente del ciclo menstrual.
  • Sangrado por supresión: Sangrado que aparece al interrumpir repentinamente un progestágeno.

Ante cualquier amenorrea es imprescindible descartar el embarazo, ya que es la primera causa de amenorrea fisiológica. Para determinar menorragia existen varias técnicas de medición de sangrado, como la cuantificación de la hemoglobina y hematocrito (Hb <12 gr./100 ml. indicativo de mujer con menorragia) y el conteo de toallas (método de Higham); pero ninguna de ellas es específica.

Diagnóstico Etiológico del Sangrado Uterino Anormal

Existen múltiples entidades que pueden ocasionar hemorragia uterina disfuncional. Sin embargo, dependiendo de la edad de la paciente y las causas más frecuentes en cada grupo de edad, podemos orientar nuestro diagnóstico:

  • Infancia: Vulvovaginitis, neoplasias, traumatismos por accidente, abuso o cuerpo extraño.
  • Edad reproductiva: En esta etapa de la vida es importante descartar primeramente embarazo, así como enfermedades de transmisión sexual y/o abuso sexual. La causa más frecuente es anovulación, con menor frecuencia encontramos neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos.
  • Perimenopausia: La causa más común es la hemorragia uterina disfuncional anovulatoria por disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario. En este grupo de edad aumenta el riesgo de hemorragia por neoplasias benignas o malignas.
  • Menopausia: Lo más común son la neoplasias malignas, en especial el carcinoma endometrial. De igual forma, pero en menor frecuencia, el carcinoma ovárico, úlceras vulvares y neoplasias vaginales.

La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) clasifica las causas de sangrado uterino anormal de la siguiente manera:

EtiologíasCaracterísticas
Pólipos
Adenomiosis
Leiomioma
Malignidad e hiperplasia
Identificados por técnicas de imagen o estudio histopatológico y que comprende anormalidades estructurales.
Coagulopatía
Disfunción Ovulatoria
Endometrial
Iatrogénica
No clasificables
Definibles solo por estudios de laboratorio, pruebas hormonales y de exclusión. Sin relación con anormalidades estructurales.

La sintomatología que suele acompañar la presencia de sangrado uterino anormal, además de metrorragia o menorragia, es el dolor pélvico ocasionado por la participación de las prostaglandinas y el sangrado postcoital. Este último ocasionado por eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis y, con menor frecuencia, pólipos endometriales.

Dispositivo Intrauterino

  • Cobre: Puede causar menorragia y metrorragia, probablemente secundario a un desequilibrio entre prostaglandinas y tromboxano. Otra posible causa puede ser la rotación o incrustación del DIU, así como perforación uterina.
  • Levonorgestrel: Se desconoce la causa, pero se ha sugerido que la reducción de los receptores de estrógeno y progesterona, la mayor cantidad de leucocitos y ciertas alteraciones de la morfología vascular endometrial generan el sangrado por supresión que suele acompañar a este dispositivo.

Anticonceptivos

  • Con progestágenos: Suelen ocasionar un sangrado ocasional y escaso, pero en algunos casos es frecuente y prolongado.
  • Combinados: El origen de este sangrado es la atrofia endometrial, que es inducida por el progestágeno. La frecuencia de la hemorragia disminuye con el tiempo, aproximadamente después de 6 meses de  iniciada la terapia.
  • Tratamiento de sustitución hormonal: Metrorragia, de igual aparición en pacientes con tratamiento cíclico o continuo.

Sangrado uterino disfuncional

  • Sangrado uterino disfuncional anovulatorio: Cuando no hay ovulación tampoco se produce progesterona y, por tanto, el endometrio proliferativo persiste.
  • Sangrado disfuncional ovulatorio: Es el resultado de la dilatación vascular. Los vasos que irrigan al endometrio tienen un tono vascular reducido y, por tanto, su dilatación genera una hemorragia mayor.

Abordaje Diagnóstico del Sangrado Uterino Anormal

El objetivo del diagnóstico ante sangrado uterino anormal es descartar la posibilidad de cáncer u otros padecimientos de alto riesgo, así como identificar el problema de fondo. Para ello, se realiza la exploración ginecológica, apoyándose de la ecografía, biopsia endometrial y/o la histeroscopia. De acuerdo a la historia clínica y tu sospecha clínica inicial solicita a la paciente:

Lo primero a realizar es la exploración ginecológica, la cual te ayudará a descartar alteraciones en genitales externos, vagina, cérvix o tumoraciones uterinas, así como la presencia de traumatismos o cuerpos extraños. En las mujeres obesas, con anovulación crónica y sangrado uterino anormal se debe excluir la posibilidad de cáncer endometrial. Se recomienda realizar biopsia endometrial en mujeres mayores de 35 años de edad con sangrado uterino anormal y en mujeres más jóvenes con resistencia al tratamiento médico.

No existe un algoritmo claro durante la valoración de un sangrado uterino anormal. Ningún método distingue todas las lesiones anatómicas con gran sensibilidad y/o especificidad. Sin embargo, la ecografía transvaginal es el primer paso lógico, porque es un estudio poco invasivo y rentable. Además, tiene la ventaja de definir en forma confiable si una lesión es difusa o focal. Una vez identificada la lesión anatómica, el siguiente paso es definir cuál es su origen. No olvides que la elección del estudio más adecuado depende de la precisión con la que te permita identificar la lesión anatómica.

Mioma Uterino en US
Masa isoecóica bien definida en el útero sugerente de leiomioma uterino. Caso cortesía del Dr. M Osama Yonso, Radiopaedia.org, rID: 17481

Histeroscopia

La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad. Ante el hallazgo de una lesión difusa, con posibilidad de hiperplasia y/o cáncer, la biopsia es el siguiente paso. La histeroscopia permite visualizar el endometrio y realizar la toma de biopsia.

Este estudio está indicado en mujeres perimenopáusicas o posmenopáusicas con metrorragia para descartar cáncer endometrial o hiperplasia, así como grosor endometrial > 5 mm. en la posmenopausia o > 12 mm. en perimenopausia. Este estudio debe realizarse de preferencia una vez que el sangrado ha cesado, ya que dificulta la visualización de la cavidad endometrial.

Tratamiento del Sangrado Uterino Anormal

El tratamiento del sangrado uterino anormal comprende ácido tranexámico (antifibrinolítico), antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), estrógenos, progestágenos y andrógenos. Los AINEs se administran por vía oral y reducen el sangrado de manera global en un 30%. Actúan inhibiendo la prostaglandina sintetasa y disminuyen con ello los niveles endometriales de prostaglandinas vasodilatadoras. Son más efectivos al principio o poco antes de la menstruación y se mantienen durante el tiempo que dure el sangrado.

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que ejerce sus efectos al bloquear en forma reversible los sitios de unión de lisina en el plasminógeno, lo que amortigua la actividad fibrinolítica y ayuda así a reducir el sangrado. Disminuye la hemorragia hasta en un 50%, sólo se administra durante la menstruación y sus efectos adversos más importantes son la náusea, vómitos y diarrea.

Estrógenos

A dosis elevadas son útiles para regular los episodios de sangrado agudo y en endometrios atróficos, ya que provocan una proliferación acelerada del endometrio para cubrir las áreas denudadas. Son de elección los estrógenos conjugados de origen equino IV. pudiendo usar preparados orales, 10 mg vía oral c. 24 hrs., divididos en 4 tomas.

Anticonceptivos orales combinados

Su objetivo es causar atrofia endometrial y se utilizan en sangrados moderados. Se indica etinilestradiol más acetato de noretisterona.

Progestágenos orales

Detienen la proliferación endometrial y permiten una descamación organizada una vez que se suprimen. Se administran del día 5 al 26 del ciclo menstrual (sangrado ovulatorio) o del 16 al 25 (sangrado anovulatorio), ayudando a controlar el sangrado a corto plazo. Son de especial utilidad ante endometrios hiperplásicos proliferativos, además de suprimir la esteroidogénesis ovárica.

DIU con Levonorgestrel

Este dispositivo reduce el sangrado en más del 95% de los casos durante al menos 6 meses. Es especialmente útil en mujeres que desean control de la fertilidad. Existe una menor frecuencia de eventos trombóticos en pacientes con factores de riesgo.

Andrógenos (Danazol)

Crean un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico, que induce atrofia endometrial, reduciendo así el sangrado menstrual. Dentro de este grupo está el Danazol. Tiene efectos androgénicos considerables, tales como el incremento de peso, piel grasa y acné. Por lo que se reserva como tratamiento de segunda línea.

Tratamiento Quirúrgico del Sangrado Uterino Anormal

Para algunas mujeres el tratamiento médico conservador es poco satisfactorio o se acompaña de efectos colaterales considerables. Está indicado en mujeres que no responden al tratamiento médico, ante contraindicaciones farmacológicas, anemia con alteración hemodinámica, afectación de la calidad de vida y la salud sexual. El legrado endometrial es un método eficaz y rápido para controlar el sangrado. Está indicado en mujeres con anemia importante de origen ginecológico.

La ablación-resección endometrial consiste en la destrucción o resección endometrial, abarcando 1-3 mm. de miometrio subyacente para destruir la capa basal del endometrio. Es un procedimiento altamente efectivo en el 87 a 97% de los casos, ocasionando amenorrea en el 23 a 60% de las pacientes. Solo 20% requiere histerectomía a los 5 años y es una alternativa ante fracaso del tratamiento médico.

Está indicado en mujeres mayores de 40 años y útero menor a 11 cm., sin anomalías anatómicas e histológicas o riesgo quirúrgico elevado y sin deseo de embarazo posterior. Por último, la histerectomía es el procedimiento más radical y definitivo, el cual está indicado ante falla del tratamiento médico o la ablación-resección endometrial. Es efectivo en el tratamiento de la anemia ferropénica en mujeres que no desean gestación y/o ante hallazgo de hiperplasia endometrial atípica en el estudio histopatológico.

Evitar Recidivas

Una vez controlado el sangrado agudo, es necesario regularizar el ciclo para evitar la recidiva. Para ello, si el endometrio es proliferativo, no hay ovulación y se trata de una paciente joven con deseo de embarazo, se induce la ovulación mediante clomifeno, gonadotropinas o análogos de GnRH. En mujeres que desean control de la fertilidad, se indican anticonceptivos orales durante 3 a 6 meses. Por último, en mujeres posmenopáusicas con metrorragia recidivante está indicada la histerectomía.

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