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Sangrado uterino anormal: Guía de diagnóstico y tratamiento.

El ciclo menstrual es el resultado de una relación orquestada entre el endometrio y los factores que lo regulan. Típicamente aparece cada 28 días durante 7 días. Cualquier cambio a menudo provoca un sangrado uterino anormal, cuya etiología puede ser muy variada. A continuación te presentamos nuestra guía de diagnóstico y tratamiento sobre esta patología.

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Las -rreas y -rragias

  • Amenorrea: Ausencia de función menstrual. Es primaria cuando: 1) no existe menstruación a los 14 años de edad acompañada de un retraso del crecimiento o desarrollo de caracteres sexuales secundarios, 2) han pasado 2 años después de la aparición de estos caracteres y no hay menstruación y 3) ausencia de ésta a los 16 años independientemente de otros factores.
  • Oligomenorrea: Ciclos menstruales que dura más de 35 días, pero menos de 6 meses.
  • Menorragia: Se define como la menstruación cíclica prolongada o abundante (más de 7 días o cuando excede 80 ml).
  • Metrorragia: Se refiere al sangrado intermenstrual.
  • Hipomenorrea: Menstruación escasa o de corta duración.
  • Sangrado por supresión: Sangrado que aparece al interrumpir repentinamente un progestágeno.

Ante cualquier amenorrea es imprescindible descartar la existencia de embarazo, ya que es la primera causa de amenorrea fisiológica. Pero: ¿cómo defines si tu paciente tiene un sangrado uterino anormal? Existen varias técnicas de medición de sangrado, como la cuantificación de la hemoglobina y hematocrito (Hb <12 gr./100 ml. indicativo de mujer con menorragia) y el conteo de toallas (método de Higham); pero ninguna de ellas es específica.

Diagnóstico etiológico: Todo está en la edad

Existen diversas patologías que pueden ocasionar un sangrado anormal, pero debes tener en cuenta que, dependiendo la etapa de la vida en la que se presente, es la patología que lo ocasiona:

  • Infancia: Vulvovaginitis, trastornos dermatológicos, neoplasias, traumatismos por accidente, abuso o cuerpo extraño.
  • Adolescencia: En esta etapa de la vida es importante descartar embarazo, enfermedades de transmisión sexual y abuso sexual. Casi siempre es consecuencia de anovulación, con menor frecuencia encontramos neoplasias como pólipos, leiomiomas y tumores ováricos.
  • Edad fértil: Leiomiomas y pólipos.
  • Perimenopausia: La causa más común es el sangrado uterino anormal  anovulatorio por una disfunción del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, y aumenta el riesgo de hemorragia por neoplasias benignas o malignas.
  • Menopausia: Lo más común son la neoplasias malignas, en especial el carcinoma endometrial. También pero con menos frecuencia puede ser provocada por el carcinoma de ovario, úlceras vulvares y neoplasias vaginales.

La sintomatología que suele acompañar la presencia de sangrado uterino anormal además de metrorragia o menorragia, es el dolor pélvico ocasionado por la participación de las prostaglandinas y el sangrado postcoital. Este último ocasionado por eversión cervicouterina, pólipos endocervicales, cervicitis y los menos frecuentes pólipos endometriales.

Abordaje diagnóstico de la paciente

El objetivo del diagnóstico es descartar la posibilidad de cáncer u otros padecimientos de alto riesgo e identificar el problema de fondo para que el tratamiento sea satisfactorio. Para lograr esto actualmente se utilizan la ecografía, biopsia endometrial y la histeroscopia. La frecuencia y el riesgo de carcinoma endometrial aumentan con la edad. En las mujeres obesas, con anovulación crónica y sangrado uterino anormal se debe excluir la posibilidad de cáncer endometrial.

Se recomienda analizar la biopsia endometrial en las mujeres mayores de 35 años de edad con sangrado uterino anormal y en menores en quienes se sospecha de esta patología resistente al tratamiento médico. No existe un algoritmo claro durante la valoración de un sangrado uterino anormal. Ningún método distingue todas las lesiones anatómicas con gran sensibilidad y/o especificidad. Sin embargo, la ecografía transvaginal es el primer paso lógico, porque es un estudio poco invasivo y rentable.

Además tiene la ventaja de definir en forma confiable si una lesión es difusa o focal. Una vez identificada la lesión anatómica, el siguiente paso es definir cuál es su origen. Ante la posibilidad de hiperplasia o cáncer, la biopsia puede llegar a serte útil. Pero si la lesión es focal, te conviene proceder a una histeroscopia. No olvides que la elección del estudio más adecuado depende de la medida de cuánto te permita identificar con mayor precisión la lesión anatómica.

Mioma Uterino en US
Masa isoecóica bien definida en el útero sugerente de leiomioma uterino. Caso cortesía del Case courtesy of Dr M Osama Yonso, Radiopaedia.org, rID: 17481

El sangrado uterino anormal puede ser resultado de cambios hormonales, complicaciones del embarazo, coagulopatías, infección o neoplasias. Los riesgos y frecuencias de estas causas cambian considerablemente con la edad y la fase reproductiva.

Dispositivo intrauterino

  • Cobre: Causan menorragia y metrorragia, se dice que el desequilibrio entre prostaglandinas y tromboxano constituyen una causa para la aparición de ésta. Otra causa puede ser la rotación, incrustación o perforación que puede producir este dispositivo.
  • Levonorgestrel: Se desconoce la causa, pero se ha sugerido que la reducción de los receptores de estrógeno y progesterona, la mayor cantidad de leucocitos y ciertas alteraciones de morfología vascular endometrial generan el sangrado por la supresión que suele acompañar este dispositivo.

Anticonceptivos

  • Con progestágeno: Suelen ocasionar un sangrado ocasional y escaso, pero en algunos casos es frecuente y prolongada.
  • Combinados: El origen de este sangrado es la atrofia endometrial, que es inducida por el progestágeno. La frecuencia de la hemorragia disminuye con el tiempo, aproximadamente después de 6 meses de  iniciada la terapia.
  • Tratamiento de sustitución hormonal: Con éste se produce el manchado o sangrado irregular, de igual aparición en pacientes con tratamiento cíclico o continuo.

Sangrado uterino disfuncional

  • Sangrado disfuncional anovulatorio: Cuando no hay ovulación tampoco se produce progesterona y por lo tanto el endometrio proliferativo persiste.
  • Sangrado uterino disfuncional ovulatorio: Es el resultado de la dilatación vascular, los vasos que irrigan al endometrio tienen un tono vascular reducido y por lo tanto su dilatación genera una hemorragia mayor.

Tratamiento del sangrado uterino anormal

El tratamiento del sangrado uterino disfuncional comprende ácido tranexámico (antifibrinolitico), antiinflamatorio no esteroideo, progestágenos, andrógenos y agonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas. Los antiinflamatorios no esteroideos se administran por vía oral, se utilizan por la supuesta participación de las prostaglandinas. Son más efectivos al principio de la menstruación o poco antes y se prolongan durante toda el sangrado.

El ácido tranexámico es un antifibrinolítico que ejerce sus efectos al bloquear en forma reversible los sitios de unión de lisina en el plasminógeno, lo que amortigua la actividad fibrinolítica ayudando a reducir así el sangrado. Sólo se administra durante la menstruación. El etamsilato se cree que actúa al inicio de la hemostasia incrementando la adherencia y agregación plaquetaria.

Progestágenos orales

Detienen el crecimiento endometrial y permiten una descamación organizada cuando se suprimen:

  • Noretindrona: Efecto inmediato, 5mg 2-3 veces al día durante 3-5 días; largo plazo 5g durante los días 16-25 después de iniciar la menstruación más reciente (en sangrado anovulatorio).
  • Noretindrona: 5g durante los días 5-26 después de iniciar la menstruación más reciente (en sangrado ovulatorio).

Anticonceptivos orales combinados

Su objetivo es causar atrofia endometrial. El etinilestradiol está indicado en caso de sangrado activo 4 pastillas c/6 hrs hasta que la hemorragia se detenga por lo menos 24 hrs, posteriormente 3 pastillas al día por tres días y al finalizar 2 pastillas por 3 días. Por último, se administra una pastilla por 21 días en los que aparece una menstruación por supresión. Este fármaco se pueden suspender o administrar otro mes. (cada pastilla contiene 30 microgramos).

Estrógenos

A dosis elevadas son útiles para regular los episodios de sangrado agudo ya que provocan un crecimiento rápido del endometrio para cubrir las áreas desnudas. Estrógenos conjugados de origen equino: 10 mg vía oral diarios, divididos en 4 tomas. IV 25 mg c/4 hrs en 3 ocasiones.

Andrógenos

Crean un ambiente hipoestrogénico e hiperandrogénico, que induce atrofia endometrial, reduciendo así el sangrado menstrual. Dentro de este grupo está el Danazol. Está indicado para el sangrado menstrual abundante, se sugiere administrar 100 y 200 mg diarios por vía oral. Tiene efectos androgénicos considerables, incremento de peso, piel grasa y acné. Por lo que se reserva como tratamiento de segunda línea.

Antagonista de la hormona liberadora de gonadotropinas

Induce un estado hipoandrogénico que produce atrofia endometrial y amenorrea en la mayoría de las mujeres, sus efectos colaterales son los mismos que los de la menopausia.

Dispositivo con Levonorgestrel

Proporciona mejoría de la menorragia en algunas mujeres, útil en mujeres de edad fértil que aparte desean algún tipo de anticoncepción.

Intervención quirúrgica

Para algunas mujeres el tratamiento médico conservador es poco satisfactorio o se acompaña de efectos colaterales considerables. Para aquellas mujeres que no responden a las acciones médicos, el tratamiento quirúrgico comprende técnicas para destruir el endometrio y la histerectomía.

Referencias Bibliográficas

CENETEC: Guías de la práctica clínica. Diagnóstico y tratamiento de la hemorragia uterina disfuncional, 2012. México D.F. Secretaría de Salud.

Gibbs, R., Karlan, B., Haney, A. & Nygaard, I. (2009). Obstetricia y ginecología de Danforth. España: Lippincott.

Schaffer, S. & Bradshaw (2009). Sangrado uterino anormal. En Williams Ginecología. México: McGraw-Hill.

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