La sepsis es una causa importante de morbilidad y mortalidad entre los recién nacidos. Aunque la incidencia en recién nacidos prematuros a término y tardíos es baja, la posibilidad de resultados adversos graves tiene una consecuencia tan grande que el personal a su cargo debe tener un umbral muy bajo para la evaluación y el tratamiento de la posible sepsis neonatal.

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Abordaremos esta breve revisión en dos partes. La primera sobre la sepsis neonatal en neonatos prematuros tardíos y a término, diferenciando si la presentación es precoz o tardía. La segunda parte se revisará la sepsis neonatal bacteriana en prematuros menores de 34 SDG. La sepsis neonatal es un síndrome clínico en un recién nacido de 28 días de vida o menor, que se manifiesta por signos sistémicos de infección y aislamiento de un patógeno bacteriano en el hemocultivo. 

La sepsis se clasifica según la edad del bebé al inicio de los síntomas. La sepsis precoz se define como la aparición de síntomas antes de los 7 días de edad, aunque algunos expertos limitan la definición a las infecciones que ocurren dentro de las primeras 72 horas de vida. La sepsis tardía generalmente se define como el inicio de los síntomas ≥7 días de edad del recién nacido. Similar a la sepsis precoz, existe una variabilidad en la definición, que va desde un inicio a más de 72 horas de vida hasta ≥7 días de edad.

Los bebés con sepsis precoz o temprana suelen presentar síntomas durante su hospitalización desde el nacimiento, mientras que los nacidos a término con sepsis tardía generalmente se presentan de manera ambulatoria o en el servicio de urgencias. El estreptococo del grupo B (EGB) y Escherichia coli son las bacterias más comunes causantes de sepsis neonatal.

Neonatos Prematuros Tardíos y a Término

Los factores de riesgo maternos en recién nacidos prematuros tardíos incluyen corioamnionitis, temperatura materna intraparto ≥38°C, parto antes de las <37 semanas de gestación, colonización materna por EGB y ruptura prolongada de membranas (≥18 horas).

Las manifestaciones clínicas de la sepsis neonatal son inespecíficas e incluyen sufrimiento fetal; puntuación baja de Apgar; inestabilidad de la temperatura (generalmente fiebre); síntomas respiratorios y cardiovasculares (más comúnmente dificultad respiratoria y taquicardia); síntomas neurológicos (irritabilidad, letargo, hipotonía y convulsiones); y anomalías gastrointestinales (mala alimentación, vómitos y distensión abdominal).

La evaluación y el tratamiento inicial de los recién nacidos con sospecha de sepsis deben incluir el análisis de los antecedentes del embarazo, trabajo de parto y el parto; examen físico completo; estudios de laboratorio; y pronta indicación de antibióticos empíricos.

Sepsis Precoz

Los recién nacidos con signos o síntomas de sepsis precoz (aparición de síntomas antes de los siete días de edad) deben someterse a una evaluación diagnóstica completa que incluya hemocultivo, hemograma completo con diferencial, punción lumbar (LP), radiografía de tórax (si los síntomas respiratorios están presentes), y los cultivos de aspirados traqueales (si están intubados). Los niveles de proteína C reactiva (PCR) y/o procalcitonina no se requieren de forma rutinaria, pero pueden ser útiles para determinar la duración del tratamiento si se realizan de forma seriada. Se debe proporcionar antibióticos empíricos a estos recién nacidos en espera de los resultados del hemocultivo.

Los recién nacidos con buena apariencia nacidos de madres colonizadas por EGB requieren observación por un mínimo de 48 horas. La necesidad de una evaluación diagnóstica limitada (que consiste en un hemocultivo y biometría hemática) en estos lactantes asintomáticos está determinada por la naturaleza del los factores de riesgo y si la madre recibió o no profilaxis adecuada de antibióticos durante el parto. Las herramientas de evaluación de riesgos pueden ayudar a guiar las decisiones con respecto al grado de evaluación y la necesidad de un tratamiento con antibióticos empíricos. Los bebés nacidos de madres con corioamnionitis confirmada o sospechada deben recibir antibióticos empíricos mientras esperan los resultados de los cultivos.

Sepsis Tardía

Los recién nacidos con signos y síntomas de sepsis tardía (aparición de síntomas a los 7 a 28 días de vida) deben someterse a una evaluación diagnóstica completa. Esto es, similar a la descrita anteriormente para la sepsis precoz, pero también debe incluir un urocultivo y cultivos de focos probables de infección. El tratamiento antibiótico empírico debe iniciarse en estos bebés en espera de los resultados del hemocultivo. El aislamiento de un patógeno a partir de un hemocultivo confirma el diagnóstico de sepsis neonatal.

Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal incluye otras infecciones sistémicas y enfermedades no infecciosas, incluidas las enfermedades respiratorias (p.e. taquipnea transitoria del recién nacido y síndrome de dificultad respiratoria); enfermedades cardíacas (p. ej., cardiopatía congénita y taquicardia supraventricular); lesión neurológica (p. ej., por anoxia o hemorragia); errores innatos del metabolismo; y síndrome de abstinencia neonatal.

Tratamiento

La atención médica se brinda en un entorno de cuidados intensivos neonatales para garantizar una adecuada oxigenación, perfusión y mantenimiento del equilibrio de líquidos y electrolitos, especialmente en pacientes gravemente enfermos. Las indicaciones para la terapia con antibióticos empíricos incluyen cualquiera de los siguientes:

  • Apariencia séptica.
  • Fiebre, síntomas respiratorios, cardiovasculares o neurológicos.
  • Pleocitosis del líquido cefalorraquídeo (leucocitos > 20 a 30 células/μL)
  • Corioamnionitis materna confirmada o sospechada
  • Cultivo positivo de sangre, orina o LCR

Ante la sospecha de sepsis neonatal se debe tratar inicialmente con antibióticos empíricos que ofrezcan una amplia cobertura para los patógenos más probables, es decir, estreptococo del grupo B y microorganismos entéricos gramnegativos, incluida Escherichia coli. Para los recién nacidos con sepsis precoz sin foco infeccioso aparente, se recomienda un tratamiento empírico inicial con ampicilina y gentamicina en lugar de otros agentes. Para los recién nacidos con sepsis tardía sin foco infeccioso aparente, se recomienda lo siguiente:

  • Para los recién nacidos con infección adquirida en la comunidad, se recomienda ampicilina y gentamicina en lugar de otros agentes.
  • Para bebés que continúan hospitalizados desde el nacimiento, se recomienda vancomicina y gentamicina en lugar de otros agentes.

Si los hallazgos clínicos sugieren un foco de infección, el esquema de antibióticos empíricos se modifica de la siguiente manera:

  • Meningitis de inicio tardío, se agrega una cefalosporina de tercera generación (por ejemplo, cefotaxima, si está disponible).
  • Neumonía, los esquemas empíricos aceptables incluyen ampicilina y gentamicina, ampicilina y una cefalosporina de tercera generación (p.e. cefotaxima, si está disponible), vancomicina y cefotaxima (si está disponible), vancomicina y gentamicina.
  • Foco infeccioso en piel, tejidos blandos, huesos o las articulaciones, la vancomicina se sustituye por la ampicilina (en los bebés con apariencia tóxica, también se agrega nafcilina).
  • Si la infección está relacionada con el catéter intravascular, el esquema empírico consiste en vancomicina y gentamicina.
  • Si se sospecha un foco intestinal, se agrega clindamicina o metronidazol.

Duración del Tratamiento y Seguimiento

La terapia con antibióticos se modifica en función del patógeno aislado y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana. En bebés con sepsis neonatal comprobada por cultivo, el tratamiento habitual es por 10 días. Se justifica un tratamiento más prolongado si se identifica un foco específico de infección (por ejemplo, meningitis, osteomielitis o artritis séptica). En bebés con buena apariencia con cultivos negativos después de 48 horas, se debe suspender la terapia con antibióticos empíricos, ya que la sepsis es poco probable en estos bebés.

La mayoría de los bebés con sepsis neonatal confirmada por cultivo mejoran clínicamente dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio del tratamiento antibiótico adecuado. La respuesta al tratamiento con antibióticos se evalúa mediante hemocultivo de repetición 24 a 48 horas después del inicio del tratamiento con antibióticos. La falta de esterilización del torrente sanguíneo sugiere que los antimicrobianos elegidos no son activos contra el patógeno infectante o que existe un foco de infección no reconocido. La mortalidad por sepsis neonatal en recién nacidos a término es inferior al 10%.

Por último, la intervención primaria para prevenir la sepsis neonatal es el uso de profilaxis con antibiótico intraparto en madres con colonización por EGB documentada, un nacimiento previo de un bebé con infección por EGB o bacteriuria por EGB durante el embarazo actual.

Sepsis Bacteriana en Prematuros <34 SDG

La sepsis neonatal sigue siendo una causa importante de mortalidad y morbilidad neonatales en lactantes prematuros y de muy bajo peso al nacer (<1500 gr.) Por otro lado, la sepsis precoz se define como la sepsis que se produce en las primeras 72 horas de vida, mientras que la tardía se define como aquella después de las primeras 72 horas. 

En los recién nacidos prematuros, el estreptococo del grupo B y las infecciones por gramnegativas (típicamente Escherichia coli) son las bacterias más comunes que causan la sepsis neonatal precoz, y los estafilococos coagulasa negativos (S. epidermidis y saprophyticus) son las más comunes causantes de la sepsis neonatal tardía.

Los factores de riesgo que aumentan la probabilidad de sepsis en los recién nacidos prematuros <34 SDG en comparación con los recién nacidos a término incluyen la inmunodeficiencia, una barrera mucosa epitelial deficiente y la mayor prevalencia de procedimientos invasivos e intervenciones asociadas a la infección (p.e. línea venosa central y cateterización arterial y venosa umbilical.

Presentación y Diagnóstico

En los recién nacidos prematuros, el espectro de síntomas de sepsis neonatal varía desde hallazgos sutiles no específicos (p.e. aumento leve de la apnea) hasta shock séptico fulminante. Debido a que los signos y síntomas de la sepsis pueden ser sutiles e inespecíficos, cualquier desviación del patrón de actividad o alimentación habitual de un bebé debe considerarse como una posible indicación de sepsis bacteriana. El aislamiento de un patógeno a partir de un hemocultivo es el único método para confirmar el diagnóstico de sepsis neonatal.

La evaluación de los recién nacidos con sospecha de sepsis debe incluir la revisión de los factores de riesgo y los hallazgos clínicos, y estudios de laboratorio que incluyan hemocultivos. Otras pruebas de laboratorio incluyen biometría hemática completa con diferencial y punción lumbar antes de la terapia con antibióticos, urocultivo en bebés > 6 días de edad y cultivo de cualquier otro foco probable de infección (p.e. pústula). La terapia antibiótica empírica generalmente se inicia mientras se esperan los resultados de los cultivos.

El diagnóstico diferencial de la sepsis neonatal incluye otras infecciones sistémicas, errores innatos del metabolismo, cardiopatía congénita grave y dificultad respiratoria neonatal. Estas condiciones se diferencian de la sepsis neonatal por la historia clínica y los estudios de laboratorio, incluido el cultivo.

Tratamiento

Las medidas de soporte para los prematuros con sepsis bacteriana incluyen mantener una oxigenación óptima, una perfusión adecuada y un entorno termoneutral. Los catéteres que pudieran ser focos de infección bacteriana deben retirarse inmediatamente una vez que se realiza el diagnóstico de sepsis (idealmente dentro de las 48 horas). Además, se recomienda que los recién nacidos prematuros con sospecha de sepsis neonatal se traten inicialmente con antibióticos empíricos que ofrezcan una amplia cobertura de los patógenos más probables

Es decir, para la sepsis precoz, el estreptococo del grupo B y Escherichia coli; para la sepsis tardía, estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y bacterias gramnegativas. El esquema empírico para la sepsis precoz consiste en un antibiótico betalactámico (ampicilina) más un aminoglucósido (gentamicina). En la sepsis tardía de los recién nacidos prematuros durante la hospitalización del parto consiste en vancomicina más un aminoglucósido (más comúnmente gentamicina). Los esquemas alternativos pueden sustituir la vancomicina por nafcilina u oxacilina para disminuir la exposición a la vancomicina.

La terapia con antibióticos se modifica en función del aislamiento del agente causal y su patrón de susceptibilidad antimicrobiana. La duración del tratamiento depende de los resultados del hemocultivo y la evolución clínica. Para las infecciones no complicadas, la terapia con antibióticos se continúa durante 10 a 14 días. Para los bebés con cultivos negativos, la decisión de continuar o interrumpir el tratamiento con antibióticos se individualiza según el estado clínico del neonato y el criterio clínico del neonatólogo. En general, la terapia con antibióticos debe interrumpirse si el bebé tiene buena apariencia y el cultivo es negativo después de 48 horas, ya que la sepsis es poco probable en este contexto.

No está recomendado de forma rutinaria la inmunoterapia complementaria (p.e., inmunoglobulina intravenosa, transfusión de granulocitos y factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos, o pentoxifilina). 

Sepsis Neonatal Nosocomial

La prevención de la sepsis neonatal debida a infecciones asociadas con la atención médica se centra principalmente en las medidas de control de infecciones, incluida la higiene de manos, el cumplimiento de las guías para la inserción y el mantenimiento de líneas vasculares permanentes y el uso juicioso de antibióticos.

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