La meningitis es la inflamación de las leptomeninges (piamadre y aracnoides) con afección del Líquido Cefalorraquídeo (LCR) que ocupa el espacio subaracnoideo. Puesto que, tanto las leptomeninges como el LCR se extienden por el cerebro y canal medular, el término implica siempre una afectación cerebroespinal. Te ofrecemos a continuación una guía práctica de diagnóstico y manejo de la meningitis bacteriana en pediatría.

Contenidos de la Revisión

La meningitis bacteriana en pediatría se considera una urgencia médica en la que se deben realizar pruebas para diagnóstico de manera inmediata e iniciar un tratamiento acertado y oportuno. La tasa de mortalidad de la meningitis bacteriana no tratada es del 100%, es por esto que debes tener extremo cuidado.

Factores de Riesgo de la Meningitis Bacteriana en Pediatría

Considera la edad, debido a que el 70% de los casos de meningitis bacteriana se presenta en lactantes y preescolares. Si observas bien, en algunos casos te darás cuenta que puede ser un paciente de bajos recursos y que probablemente viva en hacinamiento. Si preguntas acerca del esquema de vacunación, probablemente se encuentre incompleto. En la mayoría de los casos, verás que la meningitis bacteriana tiene cuatro períodos bien marcados:

Infección del tracto respiratorio superior.
Bacteriemia a partir del foco respiratorio o enteral.
Siembra de las meninges a partir de la bacteriemia.
Inflamación de meninges y del cerebro.

Por lo que al momento de hacer el interrogatorio inicial, te recomendamos preguntar si el paciente ha presentado alguna enfermedad reciente que haya comprometido la vía aérea superior. Debes tener muy en cuenta que la meningitis suele tener dos patrones de presentación, siendo la primera forma la más común.

Esta se caracteriza porque evoluciona de manera progresiva en un lapso de días y generalmente se manifiesta como una enfermedad febril inespecífica. La segunda forma, la más letal pero menos común, se caracteriza por ser aguda, presentando datos de sepsis que evolucionan en pocas horas.

Paciente grave infectado con meningitis bacteriana. Patho / Public Domain.

El resto de datos clínicos, son muy variables. Pero hasta este momento, con los antecedentes y factores de riesgo del paciente, puedes aseverar que, en efecto, te encuentras ante una meningitis bacteriana.

Presentación Clínica de la Meningitis Bacteriana

La forma en que se presentan los signos y síntomas de la meningitis es variable y depende de la edad, el tiempo de evolución de la enfermedad y la respuesta del paciente a la infección, por lo que se agrupa en cuatro síndromes distintos:

Infeccioso: Se manifiesta por fiebre, anorexia y ataque al estado general.
Hipertensión intracraneana: Aquí es donde encontramos los vómitos, cefalea, fontanela abombada (en el caso de los lactantes), borramiento de papila (en el examen de fondo de ojo) y tríada de Cushing (taquicardia, hipertensión arterial sistólica y bradipnea).
Irritación meníngea: En esta se presenta la rigidez de nuca, signo de Kernig y Brudzinski.

El signo de Kernig consiste en la aparición de dolor dorsal cuando estiras la rodilla del paciente en decúbito dorsal y con la cadera flexionada a 90º. El signo de Brudzinski se considera positivo cuando el paciente flexiona las piernas al flexionarle la nuca. Sin embargo, en pediatría hay que recordar que cuanto menor sea un niño, más inespecíficas serán las manifestaciones de la meningitis.

Los principales datos clínicos, que probablemente encontrarás en el 90% de los casos, serán fiebre, cefalea y vómitos. Uno de los signos importantes que te será referido por la madre es la alteración del estado de alerta. Las crisis convulsivas generalmente se presentan en las primeras 48 horas de la enfermedad, si se presentan de manera tardía indican un mal pronóstico, ya que pueden sugerir la presencia de trombosis o infartos cerebrales.

La fiebre, que está dentro de los datos clínicos pivote, suele ser la primera manifestación clínica y puede mantenerse hasta nueve días posterior al cuadro agudo infeccioso. Cuando persiste más allá de estos nueve días puedes pensar en alguna complicación de la enfermedad o intrahospitalaria, tales como higromas, infecciones agregadas, tromboflebitis o fiebre por antibióticos.

Estudios en la Evaluación de la Meningitis Bacteriana

Como ya te mencionamos, el diagnóstico se establece de manera clínica y es importante que sea lo antes posible debido a la alta mortalidad en caso de no dar tratamiento oportunamente. Para iniciar el tratamiento, se debe de conocer la etiología, y para ello debes confirmar tu diagnóstico mediante el análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) y la detección del germen causante.

Punción Lumbar

Previo a la obtención del LCR, debes realizar un dextrostix para obtener la glucemia sanguínea como punto de referencia. La obtención de LCR se logra mediante una punción lumbar. Dicho procedimiento se debe realizar con técnica estéril, y una vez obtenido el LCR se debe colocar en un tubo seco estéril para poder realizar citoquímico, cultivo y tinción de Gram.

En caso de que el hospital cuente con el equipo, se puede realizar una aglutinación en látex en búsqueda de antígenos bacterianos o ELISA. Cuando se trata de una meningitis bacteriana previa a tratamiento, la tinción de Gram suele estar positiva hasta en el 90% de los casos. Los datos del citoquímico del LCR se pueden diferir de acuerdo a la etiología.

Parámetro	Valor de Referencia	Meningitis Bacteriana	Meningitis Aséptica
Leucocitos por mm3	<5	>1,000 (1,000-20,000)	<1,000
Diferencial	Linfocitos o monocitos, sin presencia de polimorfonucleares	Predominio de polimorfonucleares	Predominio de linfocitos y monocitos
Glucosa (mg/dL)	50–75	Baja	Normal
Proteínas (mg/dL)	<60	Altas	Elevación moderada a leve
Presión de apertura en mmH2O	50-180	Elevada	Normal o ligeramente elevada

LCR normal. James Heilman, MD / CC BY 3.0 / Wikimedia. Meningitis bacteriana. — LCR normal. James Heilman, MD / CC BY 3.0 / Wikimedia.

Contraindicaciones de la punción lumbar

A pesar de ser el estudio confirmatorio de la meningitis bacteriana, también tiene ciertas contraindicaciones que debes conocer, como son:

Alteraciones de la coagulación.
Infección en la zona de punción.
Inestabilidad hemodinámica.
Datos de hipertensión intracraneal (papiledema, fontanela abombada, etc.).

Por este motivo, se deben realizar estudios generales antes de realizar la punción, y en caso de presentar alguna de estas contraindicaciones, deberás iniciar el tratamiento empírico. Soluciona el problema por el cual no pudiste realizar la punción, ya que este será tu único estudio de confirmación de la enfermedad y encaminará el tratamiento.

Estudios de Gabinete

Es frecuente que los pacientes con meningitis bacteriana, al momento de presentarse al servicio de urgencias pediatría, tengan algún antecedente neuroquirúrgico o alguna complicación con datos de hipertensión intracraneal o daño neurológico. Hay casos en los que, previo a realizar la punción lumbar, deberás realizar una TAC:

Coma.
Antecedente de hidrocefalia.
Antecedente de traumatismo intracraneal o neurocirugía recientes.
Papiledema, abombamiento de fontanelas u otros datos de hipertensión intracraneal.
Déficit neurológico focal.

Si tu paciente entra en alguno de estos puntos, deberás iniciar tratamiento antimicrobiano empírico incluso antes de tomar el estudio de imagen para lograr limitar la gravedad de la enfermedad.

TC de cráneo con Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal. Meningitis bacteriana — TAC de cráneo con Válvula de Derivación Ventrículo-Peritoneal

Tratamiento Inicial en la Meningitis Bacteriana

El tratamiento antimicrobiano, como ya mencionamos antes, es el paso más importante para salvar la vida de tu paciente. El tratamiento empírico debe iniciarse en el momento en que tienes la sospecha clínica de meningitis bacteriana. A pesar de la urgencia de realizar el tratamiento, debes tener en cuenta que previo a esto deberás tomar estudios de sangre periférica, como:

Biometría hemática completa
Química sanguínea
Electrolitos séricos
Hemocultivo

En caso de que no se pueda realizar la punción lumbar inmediata debido a las situaciones que se mencionaron anteriormente, deberás tomar los estudios de sangre junto con el hemocultivo, e iniciar el tratamiento, antes de que el paciente acuda a la toma de su estudio de imagen o antes de que pienses en solucionar la contraindicación de la punción lumbar.

Si ya realizaste los estudios de sangre y/o LCR, entonces es momento de iniciar el tratamiento empírico inmediato. Existen dos principios generales que deberás tener en cuenta para iniciar tu tratamiento: uno es que el agente antimicrobiano que vayas a utilizar sea bactericida para el organismo infeccioso, y otro es que el agente antimicrobiano debe ser capaz de penetrar la barrera hematoencefálica para lograr concentraciones adecuadas en el sistema nervioso central.

Para cumplir con el segundo principio, todo tratamiento que administres deberá ser por vía intravenosa, debido a que por vía oral no es posible alcanzar las concentraciones deseadas.

Elección del esquema de tratamiento

Las principales bacterias causantes de meningitis en menores de cinco años, son Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis. En menores de tres meses, Escherichia coli, Estreptococo del grupo B y Listeria monocytogenes son los principales agentes etiológicos. Sin embargo, en todos los infantes mayores de un mes y menores de cinco años, los dos principales agentes etiológicos continúan siendo Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis.

Teniendo en cuenta esto, el régimen que vayas a utilizar para tratar a tu paciente deberá cubrir bacterias penicilino-resistentes, por lo que un régimen adecuado incluye una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima, ceftriaxona) y vancomicina, quedando de la siguiente forma:

Cefotaxima 300 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 12 g/día) dividido en 3 a 4 dosis o Ceftriaxona 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 1 o 2 dosis.
Vancomicina 60 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 4 dosis.

Si en la tinción de Gram de LCR observas Gram negativos, entonces deberás añadir un aminoglucósido como:

Gentamicina 7.5 mg/kg/día intravenoso divido en 3 dosis o Amikacina 15 a 22.5 mg/kg/día intravenosa (dosis máxima = 1.5 g/día) dividido en 3 dosis.

Tratamiento Específico de la Meningitis Bacteriana

Una vez que tengas los resultados del citoquímico de LCR, tinción de Gram y cultivos bacterianos, puedes dirigir tu terapia según el patógeno que haya sido identificado.

Streptococcus pneumoniae (meningitis neumocócica)

Cuando realices el cultivo bacteriano, generalmente se te entregará una lista de resultados del antibiograma, en caso de que la cepa tenga sensibilidad a la Penicilina, entonces esta será tu primera línea de tratamiento.

Penicilina G 300,000 unidades/kg/día intravenoso, dividido de 4 a 6 dosis.

En caso de que se demuestre resistencia a penicilina, se deberán usar cefalosporinas de la siguiente manera:

Cefotaxima 300 mg/kg/día (dosis máxima = 12 g/día) en 3 o 4 dosis.
Ceftriaxona 100 mg/kg/día (dosis máxima = 4 g/día) en 1 o 2 dosis.

Cualquiera de los dos regímenes tiene que ser por 10 a 14 días.

Neisseria meningitidis (meningitis meningocócica)

El mejor tratamiento para la N. meningitidis es la penicilina, a diferencia del S. pneumoniae, esta bacteria no presenta altos datos de resistencia a este medicamento.

Penicilina G 250,000 a 300,000 unidades/kg/día intravenosa (dosis máxima = 4 millones de unidades/día) dividido en 4 a 6 dosis.

Pacientes alérgicos a penicilina

En los niños con alergia a la penicilina caracterizada por no presentar anafilaxia, se recomienda ampliamente el uso de una sola cefalosporina de tercera generación, que pueden ser cualquiera de las siguientes:

Cefotaxima 225 a 300 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 12 g/día), dividida en 3 o 4 dosis.
Ceftriaxona 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 4 g/día) dividido en 1 o 2 dosis.

En los pacientes con alergia a la penicilina caracterizada por presentar anafilaxia, te recomendamos usar cloranfenicol de 75 a 100 mg/kg/día intravenoso (dosis máxima = 1 a 4 g/día) dividido en 4 dosis. En el caso de la N. meningitidis, con un tratamiento de 5 a 7 días de duración, lograrás erradicar a la bacteria.

Haemophilus influenzae (meningitis Hib)

El tratamiento que se deberá administrar será después de ver el antibiograma. Si la bacteria es sensible a la ampicilina, entonces se deberá administrar 300 a 400 mg/kg/día IV. (dosis máxima = 10 a 12 g/día) dividido en 4 a 6 tomas. En caso de que la cepa sea resistente a la ampicilina, se deberá dar terapia con una cefalosporina de tercera generación:

Cefotaxima 200 mg/kg/día (dosis máxima = 12 g/día) en 3 o 4 dosis.
Ceftriaxona 100 mg/kg/día (dosis máxima = 4 g/día) en 1 o 2 dosis.

El tratamiento para la meningitis por Hib deberás administrarlo intravenoso de 7 a 10 días.

Complicaciones

Tiempo de presentación	Complicaciones
Agudas (<72 hrs.)	Edema cerebral grave Choque Coagulación Intravascular diseminada Estatus epiléptico Accidente cerebrovascular
Subagudas (>72 hrs.)	Secreción inapropiada de hormona antidiurética Higroma Empiema Subdural Ependimitis ventricular Hidrocefalia
Tardías (> 1 semana)	Hipoacusia Déficit motor Alteraciones del lenguaje Alteraciones de la conducta Retraso mental

Las complicaciones tardías, en la mayoría de los casos, no son reversibles. Por lo que es importante participar también dentro de la prevención de la enfermedad cuando atiendas un paciente con factores de riesgo y que aún no haya presentado la enfermedad. Esto mediante la vacunación y otras medidas de control y seguimiento del niño sano.

Concluyendo…

Hablar de meningitis bacteriana es hablar de un mundo de tratamientos antimicrobianos y patógenos específicos. Debes de tener en claro los datos clínicos de la enfermedad y realizar una exploración física detallada, con lo que obtendrás el diagnóstico. De esta manera tu tratamiento, tanto empírico como específico, será el adecuado y tu paciente tendrá mayores probabilidades de salir avanti del cuadro infeccioso sin enfrentar acontecimientos patológicos más graves. En tus manos está salvar la vida de un pequeño.

Referencias Bibliográficas

Allan R Tunkel, MD, PhD, MACP. (2012). Pathogenesis and pathophysiology of bacterial meningitis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

American Academy of Pediatrics. (2012). Report of the Committee on Infectious Diseases. 29th, 345 – 571.

Martinez Y Martinez, R. (2013). Salud Y Enfermedad Del Niño Y El Adolescente. México.

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children older than one month: Treatment and prognosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children older than one month: Clinical features and diagnosis. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)

Sheldon L Kaplan, MD. (2014). Bacterial meningitis in children: Neurologic complications. In: UpToDate, Post TW (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Accessed on August 27, 2014.)