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Meningitis bacteriana: Guía práctica de diagnóstico y tratamiento.

Punción lumbar en un recién nacido hospitalizado en una unidad de cuidados intermedios. CC 4.0 Bob J. Galindo.

La meningitis se asocia generalmente a causas infecciosas, existiendo también casos no infecciosos secundarios p.e. a medicamentos, lupus eritematoso sistémico o carcinomatosis. Debido a la gravedad de este padecimiento, sus complicaciones y secuelas, es de suma importancia mantenernos actualizados. Te ofrecemos en esta ocasión una guía práctica de diagnóstico y tratamiento de la meningitis bacteriana.

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La infección primaria ocurre frecuentemente vía nasofaringe o tracto respiratorio. Los patógenos ingresan al SNC a través de diversas vías, dentro de las que se encuentran el torrente sanguíneo, transporte retrógrado a lo largo de pares craneales (p.e. el olfatorio) o nervios periféricos. Además, las infecciones contiguas como la sinusitis y la otitis media, la diabetes mellitus, uso de drogas IV, cirugías o traumatismos representan factores de riesgo.

La meningitis se clasifica en aguda y crónica, dependiendo del inicio de los síntomas. La aguda tiene un inicio en horas a días, mientras que en la crónica la evolución es de semanas o meses; esta última ocurre comúnmente cuando el germen causante es una micobacteria, hongo, Borrelia burgdorferi o parásitos.

¡No te vayas con la finta!

Antes de indicar un antibiótico u otra medida orientada al manejo de un cuadro infeccioso, considera probables causas no infecciosas de meningitis. Entre las que se encuentran antibióticos tales como el trimetoprim-sulfametoxazol, ciprofloxacino, isoniacida o la penicilina. Además, considera a los AINEs, agentes quimioterapéuticos, azatioprina, carbamacepina, las inmunoglobulinas, la ranitidina y la fenazopiridina. Por otro lado, los tumores y quistes en el SNC son capaces de generar meningitis, p.e. los craneofaringiomas, quistes dermoides y epidermoides, así como el teratoma. Otras etiologías no infecciosas son la neurocirugía, lupus eritematoso sistémico y la migraña.

¡Depende! ¿Depende de qué?

Al igual que en la endocarditis infecciosa, el probable agente etiológico depende de la epidemiología. En los neonatos el agente causal suele ser estreptococo del grupo B, E. coli o Listeria monocytogenes. En los lactantes mayores de 3 meses la infección ocurre principalmente por Neisseria meningitidis, S. pneumoniae y H. influenzae. En adultos de 18 a 50 años los principales agentes etiológicos son S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae, mientras que en los mayores de 50 años se trata por lo general de S. pneumoniae, N. meningitidis y L. monocytogenes.

En los inmunocomprometidos p.e. por VIH, post transplantados, quimioterapia citotóxica o uso de esteroides L. monocytogenes, los bacilos gram negativos o S. pneumoniae son los principales patógenos etiológicos. Aquellos pacientes con alteración de la producción de inmunoglobulinas p.e. posterior a esplenectomía, hipogammaglobulinemia o mieloma múltiple tienen un riesgo mayor para infección por S. pneumoniae.

Las complicaciones de la meningitis bacteriana son convulsiones, coma, absceso cerebral, empiema subdural, coagulación intravascular diseminada y paro cardiorrespiratorio. Por otro lado, las secuelas de la enfermedad pueden ser sordera, daño cerebral e hidrocefalia.

La “misteriosa” meningitis aséptica

La meningitis aséptica es causada por una variedad de patógenos no bacterianos, tratándose frecuentemente de virus tales como el enterovirus y herpes simple (HSV); sin embargo, puede ser causada por ciertas bacterias, parásitos y hongos. Esta variante puede ser difícil de distinguir clínicamente de la aguda bacteriana; sin embargo, se asocia a un mejor pronóstico.

Claves para el diagnóstico

El paciente va a referir cefalea (90%) que empeora en decúbito, fiebre (90%), náusea, vómito, dolor cervical, malestar general y fotofobia. A la exploración física puedes encontrar alteración del estado de conciencia(80%), rigidez de nuca con resistencia a la flexión dorsal (meningismo; 85%), rash maculopapular con petequias, púrpura (N. meningitidis) o lesiones vesiculares en la varicela o herpes simple. Va a haber aumento de la presión intracraneal manifestada por papiledema y convulsiones, parálisis de los pares craneales y el signo de Kernig.

La presencia de cefalea, fiebre, alteración de la conciencia y meningismo tiene una alta sensibilidad para meningitis, por lo que la ausencia de todos estos datos descarta prácticamente el padecimiento.

Este último signo se describe como la imposibilidad del paciente, en posición de decúbito supino y cadera flexionada (90º), de extender completamente las rodillas. Este signo sólo está presente en el 50% de los casos de meningitis bacteriana y es causado por irritación de las meninges. El signo de Brudzinski será positivo cuando el paciente flexione la cadera y piernas a la flexión pasiva del cuello; al igual que el Kernig, sólo se presenta en el 50% de los casos y se debe también a la irritación de las meninges. Ambos signos tienen una sensibilidad diagnóstica baja.

Los pacientes con meningitis aséptica por enterovirus presentan a menudo dolor torácico o abdominal, síntomas respiratorios o rash; además, los síntomas constitucionales son prominentes y la fiebre bifásica.

Paraclínicos de utilidad

Solicita análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) en caso de sospecha clínica elevada y a menos de que exista evidencia de una masa ocupativa. Toma nota de la presión de apertura. En el reporte, el hallazgo de LCR turbio es compatible con leucocitosis piógena. Además, se debe reportar conteo celular, química con reporte de proteínas y glucosa, tinción de Gram incluyendo bacilos ácido resistentes (BAS) y antígeno criptocócico o tinción con tinta China.

Solicita una TAC de cráneo previo a la punción lumbar si hay presencia de déficit neurológico focal o si hay evidencia de una lesión ocupativa con elevación de la presión intracraneal (papiledema), crisis convulsivas de reciente inicio o alteración del estado de conciencia. Indica además cultivo de sangre previo a la prescripción de antibióticos. La meningitis bacteriana es la respuesta inflamatoria piógena y debes sospechar de ella con hallazgo en el LCR de leucocitosis con predominio de polimorfonucleares, glucosa disminuida y proteínas elevadas. Además, la tinción de Gram es positiva en el 75 a 80% de los pacientes con meningitis bacteriana.

En caso de tener un análisis de LCR positivo para meningitis bacteriana, solicita PCR y procalcitonina. En la aséptica se trata de una respuesta inflamatoria no piógena en el LCR. Por tanto, tendrás un hallazgo de células mononucleares aumentadas con pleocitosis linfocítica. Las proteínas se encuentran normales o ligeramente elevadas, mientras que la glucosa está normal. En ocasiones el LCR puede estar completamente normal.

ParámetroValor de ReferenciaMeningitis BacterianaMeningitis Aséptica
Leucocitos por mm3<5>1,000 (1,000-20,000)<1,000
DiferencialLinfocitos o monocitos, sin presencia de polimorfonuclearesPredominio de polimorfonuclearesPredominio de linfocitos y monocitos
Glucosa (mg/dL)50–75BajaNormal
Proteínas (mg/dL)<60AltasElevación moderada a leve
Presión de apertura en mmH2O50-180ElevadaNormal o ligeramente elevada

Tratamiento de la meningitis

Inicia el tratamiento empírico con antibiótico inmediatamente posterior a la punción lumbar. Si se tiene que realizar una TAC o si la punción lumbar no es posible en ese momento inicia con la antibioticoterapia. El agente patógeno aún puede ser identificado en el LCR varias horas posterior a la administración de antibióticos. Inicia los antibióticos IV si el LCR está turbio o si hay sospecha de infección bacteriana. El tratamiento empírico va acorde a la edad del paciente (ver tabla). Debes modificar el tratamiento con base en los resultados de la tinción de Gram, cultivo y demás estudios sensibles.

En caso de edema cerebral y sospecha de infección por S. pneumoniae indica dexametasona previo al inicio del antibiótico. Si se confirma otro agente etiológico descontinúa el corticoide y maneja el edema cerebral con manitol. En caso de alergia a penicilinas puedes indicar vancomicina o cloranfenicol. Si se determina meningitis neumocócica resistente a penicilina, indica ceftriaxona o cefotaxima más vancomicina. Si se demuestra que la cepa es resistente debes suspender los corticoides, ya que disminuyen la concentración de la vancomicina en el LCR. Las crisis convulsivas deben ser tratadas mediante fenitoína. Además, debes iniciar trombofilaxis mediante medias de compresión elásticas o compresor neumático y heparina de bajo peso molecular.

Grupo de edad o factor de riesgoAgente causalTratamiento
Lactantes menores de 3 mesesEstreptococo del grupo B, E. coli, Klebsiella spp., L. monocytogenesCefotaxima + ampicilina + vancomicina
(aminoglucósido si es menor a 4 semanas)
3 meses a 50 años de edadN. meningitidis, S. pneumoniae, H. influenzaeCeftriaxona o cefotaxima +
vancomicina
Mayores de 50 añosS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenesCeftriaxona o cefotaxima + vancomicina+ampicilina
Pacientes inmunocomprometidosS. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, bacilos gram negativos incluyendo a P. aeruginosaCeftazidima + ampicilina + vancomicina
Fuga de LCR o fractura de la base de cráneoS. pneumoniae, varios estreptococos, H. influenzae.Vancomicina + cefotaxima o ceftriaxona
Neurocirugía o traumatismo penetranteS. aureus, estafilococos coagulasa negativos, bacilos gram negativos aerobios incluyendo a P. aeruginosaVancomicina + cefepime
Derivación de LCR (interna o externa)Estafilococos coagulasa negativos, S. aureus, bacilos gram negativos aerobios y P. acnes.Vancomicina + cefepima

En la meningitis aséptica no hay un tratamiento específico con excepción de medidas de soporte, pudiendo indicar AINEs para analgesia y control de la fiebre. El padecimiento es autolimitado.

Vacunación y profilaxis.

Debes vacunar a todos los adultos mayores de 65 años contra S. pneumoniae, así como a los pacientes asplénicos contra S. pneumoniae, N. meningitidis y H. influenzae. Asegúrate de vacunar a los pacientes inmunocomprometidos contra meningococo.  En presencia de un brote, todo el personal de salud debe ser vacunado contra N. meningitidis así como H. influenzae del tipo B.

La profilaxis está indicada para todos aquellos en contacto cercano de pacientes infectados con meningococo. Prescribe rifampicina 600 mg. c. 12 hrs. por 2 dias, a menores de 1 mes 10 mg/Kg/día en dos dosis por dos días, mayores de 1 mes 20 mg/kg/día dividido en dos dosis por dos días. Otros esquemas son ciprofloxacino 500 mg. dosis única o ceftriaxona 250 mg. a 1 gr. dosis única.

Referencias Bibliográficas

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Última modificación: Sábado 21 de Enero del 2017 a las 11 hrs.

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