Revisaremos la clasificación, cambios fisiológicos más importantes al nacimiento, así como la atención inicial preventiva que debes brindar a todo recién nacido sano. Ello incluye las principales medidas profilácticas, así como las pruebas de cribado que se recomiendan.

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Clasificamos al recién nacido con base en la edad gestacional y el peso al nacer. Dentro de la clasificación por edad gestacional tenemos:

  • Recién nacido pretérmino: <37 semanas.
  • Recién nacido a término: 37-42 semanas.
  • Recién nacido postérmino: >42 semanas.

Cuando desconozcas la edad gestacional por fecha de última menstruación, puedes utilizar el test de Ballard, el cual toma criterios de madurez neuromuscular y física. El test de Ballard modificado, por otro lado, se utiliza en prematuros extremos. Es decir, desde las 20 semanas de gestación. Alternativas a estas pruebas son el test de Usher y Capurro. Acorde al peso del recién nacido, podemos clasificarlo como:

  • Bajo peso al nacer: <2500 gr.
  • De muy bajo peso: <1500 gr.
  • Bajo peso extremo: <1000 gr.

De esta manera es como podemos determinar la percentila del recién nacido con relación a su edad gestacional y peso:

  • Bajo peso para la edad gestacional: <p10
  • Peso adecuado para la edad gestacional: p10 a p90
  • Peso elevado para la edad gestacional: >p90

Se determina retraso del crecimiento intrauterino cuando el producto no alcanza el tamaño que por genética debería lograr, debido a factores que afecten el intercambio de gases y aporte de nutrientes entre la madre y el niño. Ello incluye patología materna o placentaria y no incluye la ocasionada por cromosomopatía. Cabe mencionar que no todos los recién nacidos con percentila <10 de peso para la edad gestacional tienen retraso del crecimiento intrauterino.

Fisiología del recién nacido sano

Posterior al nacimiento, el recién nacido entra en una fase en la que se debe adaptar a la vida extrauterina. Durante esta etapa ocurren múltiples cambios y comienzan o se completan procesos de maduración a nivel sistémico. El recién nacido es incapaz de regular adecuadamente su temperatura, por lo que requiere de protección contra el frío mediante calor ambiental (cuna radiante p.e.). Para lograr con éxito la transición de la vida intrauterina a la extrauterina, cuando el cordón umbilical es pinzado al nacimiento, el recién nacido debe realizar rápidamente cambios fisiológicos en la función cardiopulmonar. Una transición exitosa se caracteriza por las siguientes características:

  • Eliminación de líquido alveolar
  • Expansión pulmonar
  • Cambios circulatorios con aumentos en la perfusión pulmonar y presión sistémica, y cierre de los cortocircuitos de derecha a izquierda de la circulación fetal.

Eliminación del líquido alveolar

Durante la gestación predomina la secreción de líquido dependiente de cloruro, la cual estimula el estiramiento del pulmón y promueve su crecimiento y desarrollo. Durante la etapa tardía del embarazo, el epitelio hace el cambio, de la secreción activa de cloruro y líquido hacia el espacio pulmonar, a la reabsorción activa de sodio y líquido. El aumento de la tensión de oxígeno al nacimiento mejora la capacidad del epitelio para transportar el sodio y aumenta la expresión génica de los canales epiteliales de este ion, promoviendo así mayor reabsorción del líquido alveolar.

Las respiraciones iniciales del neonato generan presiones transpulmonares elevadas. La presión hidrostática negativa inicial obliga al líquido a pasar del espacio aéreo hacia el intersticio y posteriormente hacia la vasculatura. Anteriormente se consideraba que la presión ejercida sobre el tórax al pasar por el canal de parto era el principal mecanismo para eliminar el líquido de los pulmones. Sin embargo, este suceso probablemente juega un papel menor en el aclaramiento pulmonar. Se considera que la eliminación parcial del líquido alveolar y aireación pulmonar se logra en los primeros minutos de vida, mientras que la eliminación completa ocurre a las 24 hrs.

Expansión pulmonar

Con la primera respiración efectiva, el flujo de aire comienza y la presión intratorácica cae, comenzando a presiones menores a los -5 cm H2O. El aumento en la presión respiratoria expande los espacios aéreos alveolares y establece la capacidad funcional residual pulmonar. La expansión del pulmón también estimula la liberación de surfactante, lo que reduce a su vez la tensión de la superficie alveolar, aumenta la distensibilidad y estabiliza la capacidad funcional residual.

Cambios Circulatorios

Con el pinzamiento del cordón umbilical, la placenta y su baja resistencia vascular son eliminadas de la circulación neonatal, lo que genera un aumento en la presión arterial sistémica. Al mismo tiempo, la expansión pulmonar reduce la presión vascular pulmonar y la presión de la arteria pulmonar. Estos dos cambios disminuyen el cortocircuito de derecha a izquierda en el ductus arterioso. El cambio al flujo de izquierda a derecha posterior al nacimiento ocasiona un aumento en el volumen ventricular sistólico, lo que se asocia a la elevación en la saturación de oxígeno cerebral. Con el aumento de la perfusión pulmonar y expansión de los pulmones, la saturación de oxígeno neonatal se aumenta, lo que estimula el cierre del ductus arterioso.

Además, el aumento en el flujo arterial pulmonar incrementa el retorno venoso pulmonar hacia la aurícula izquierda y la presión auricular derecha cae. El cortocircuito de derecha a izquierda del foramen ovale disminuye. El cierre del foramen ovale ocurre cuando la presión auricular izquierda es mayor a la de la aurícula derecha.

Digestivo

En cuanto al aparato digestivo, la boca se encuentra adaptada a la lactancia y la coordinación entre la succión y la deglución se encuentra completamente desarrollada en el recién nacido a término. La secreción y función enzimática están adecuadas para la lactancia, mientras que la función motora requiere de maduración. Por tanto, es normal el reflujo gastroesofágico y las heces de consistencia blanda. Dicha dismotilidad puede ocasionar los cólicos característicos del lactante. El meconio se empieza a eliminar hacia las 24 a 48 hrs., con aparición de deshechos alimenticios hacia las 72 hrs.

Piel

En cuanto a la piel, el recién nacido está cubierto de vernix caseoso. El color de la piel cambia, desde una acrocianosis considerada fisiológica, hasta el color rosado al cabo de unas horas. Se pueden observar fenómenos vasomotores como el cutis reticular o el fenómeno arlequín. Este último consiste en un cambio de coloración con palidez del hemicuerpo, mientras el contralateral se encuentra eritematoso, con clara demarcación de la línea media.

Genitourinario

Las micciones en el recién nacido son en pequeños volúmenes y frecuentes debido a la capacidad limitada de la vejiga. La diuresis comienza a las 24 a 48 hrs., con inmadurez de los riñones para concentrar la orina, así como para retener bicarbonato y sodio. Por lo que existe una tendencia a la hiponatremia y la acidosis metabólica transitorias. La fimosis es normal en varones, mientras que en ambos sexos puede observarse ingurgitación mamaria secundario al paso de estrógenos maternos a través de la placenta. En las femeninas puede ocasionar secreciones vaginales.

Hematológico

La hemoglobina y el hematocrito se encuentran elevados en el recién nacido. La hemoglobina se compone principalmente de la fetal (HbF), con una mayor afinidad al oxígeno que la del adulto y siendo sustituida paulatinamente durante los primeros 6 meses de vida. Se puede además observar una leucocitosis transitoria considerada normal durante las primeras horas de vida. Por último, la coagulación es anormal, con alargamiento del tiempo de protrombina.

Sistema Nervioso

Posterior al nacimiento el recién nacido se encuentra alerta por una o dos horas, para después mantenerse poco reactivo el resto de las primeras 24 hrs. Las extremidades tienden a la flexión y tienen cierta resistencia a la movilización pasiva, la cual va a ir aumentando conforme el niño madure y crezca. Los movimientos alternan en las extremidades junto con un contorneo del tronco. Los principales reflejos primitivos que se deben explorar en el recién nacido son el de Moro, el prensil, Galant, búsqueda, succión y marcha, evaluando así la integridad del sistema nervioso en el recién nacido. La persistencia de estos reflejos después de cierta edad se puede considerar patológico.

Atención del recién nacido sano

Se considera que el periodo de máxima mortalidad de la vida humana es el comprendido entre el trabajo de parto, el nacimiento y las primeras 24 hrs. de vida. En México, la tasa de mortalidad neonatal es de 15 por cada 1000 nacidos vivos. Las principales causas son, de mayor a menor, las infecciones, asfixia, prematuridad y malformaciones congénitas. La atención inicial del recién nacido sano incluye una serie de medidas y procedimientos durante las primeras 24 hrs. de vida, cuyo objetivo es prevenir complicaciones durante esta etapa. A continuación revisaremos las principales medidas que debes realizar.

Cuidado del Cordón Umbilical

El cuidado y aseo del cordón umbilical previene la onfalitis y se debe realizar con agua y jabón, procurando siempre mantenerlo seco. No está recomendado el uso de alcohol, ya que retrasa la caída del cordón. De igual forma, debes evitar hacer uso de tinturas de yodo, ya que puede ocasionar un efecto adverso sobre la tiroides del recién nacido.

Vitamina K

Al nacimiento, existe un déficit de los factores de la coagulación dependientes de la vitamina K, es decir, el II, VII, IX y X. Ello predispone al recién nacido a hemorragias, en particular en las primeras 24 hrs. de vida. Por tanto, se debe administrar una dosis de 0.5 a 1 mg. de vitamina K intramuscular para prevenir la enfermedad hemorrágica precoz y tardía del recién nacido.

Una única dosis de vitamina K por vía intramuscular es más efectiva que los esquemas orales en la prevención del sangrado por déficit de vitamina K. Si la vía IM. no está estandarizada, ésta debe priorizarse en recién nacidos pretérmino, aquellos que reciben antibióticos o tienen hepatopatía o diarrea; ello debido a que la VO. puede tener una menor absorción.

Vacuna contra el VHB y la poliomielitis

La infección por el virus de la hepatitis B (VHB) tiende a cronificarse inversamente proporcional a la edad del paciente. Es decir, es más alta cuanto menor sea la edad del paciente, con >90% de los casos en la infección vertical. Por tanto, se recomienda la vacunación universal del recién nacido independientemente del estado inmunológico de la madre con respecto al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (HBsAg). La primera dosis debe administrarse dentro de las primeras 24 hrs. del nacimiento. Sin embargo, es fundamental evaluar el estado de portador de la madre mediante la determinación del antígeno de superficie del virus (HBsAg) durante el embarazo.

En caso de que la madre sea portadora, debe administrase la primera dosis de la vacuna de la hepatitis B al recién nacido por vía intramuscular más la inmunoglobulina específica frente a la hepatitis, de preferencia dentro de las primeras 12 hrs. de vida. Por otro lado, el VHB se excreta en la leche materna, por lo que la lactancia materna estará contraindicada de manera transitoria hasta que se lleven estas medidas y no haya alguna otro motivo (p.e. madre con VIH y viremia detectable) que la contraindique. De igual forma, se recomienda la vacunación contra la poliomielitis a todo recién nacido.

Profilaxis de la conjuntivitis neonatal

Las dos principales infecciones de la conjuntiva en el recién nacido son las ocasionadas por gonococo y Chlamydia. El ungüento oftálmico de eritromicina es el recomendado por la Academia Americana de Pediatría y los CDC para la prevención de la conjuntivitis neonatal. Se debe aplicar en cada ojo dentro de las primeras dos horas de vida. El ungüento de eritromicina causa menos conjuntivitis química que la solución de nitrato de plata; sin embargo, ésta última es más efectiva en la profilaxis de la infección por cepas de gonococo productoras de penicilinasa y deberá usarse donde dicha cepa sea prevalente.

La medida más efectiva para prevenir la conjuntivitis neonatal es la detección y tratamiento de la infección materna durante el embarazo. En cuanto a la técnica, primero se limpia con una gasa de algodón estéril cada párpado, seguido de la aplicación de ungüento en el saco conjuntival inferior de cada ojo. Se debe extender mediante un masaje suave de los párpados, eliminando el exceso después de un minuto. Los ojos no deben ser irrigados posterior a la aplicación del antibiótico ya que puede reducir su efectividad. El principal efecto adverso del fármaco es la conjuntivitis química, la cual aparece dentro de las primeras 24 hrs. y remite a las 48 hrs. Es más frecuente en la aplicación del nitrato de plata.

Cribado Clínico del Recién Nacido

Debes realizar una exploración física completa a todo recién nacido dentro de las primeras 72 hrs. de vida, durante la cual podrás detectar la mayoría de las malformaciones y otras anomalías.

Cribado metabólico

Existen una variedad de enfermedades congénitas con periodo subclínico y durante el cual los pacientes se verán beneficiados mediante el cribado. Resaltan la fenilcetonuria y el hipotiroidismo congénito, además de la galactosemia, la hiperplasia suprarrenal congénita y la deficiencia de biotinidasa. Para el cribado, se debe obtener una muestra de sangre del talón del recién nacido, de preferencia dentro de las primeras 24 a 48 hrs. de vida y posterior a haber iniciado la alimentación oral.

Cribado auditivo

Uno a tres por cada 1000 recién nacidos padecen de hipoacusia congénita, siendo mucho más frecuente en prematuros ingresados a la unidad de cuidados intensivos. La detección antes de los 6 meses de vida y tratamiento oportuno, previene los déficits del neurodesarrollo. Los principales factores de riesgo para hipoacusia neonatal son:

  • Prematuridad
  • Hiperbilirrubinemia
  • Infecciones por CMV, toxoplasma, rubéola
  • Meningitis
  • Hipoxia o isquemia neonatal
  • Malformaciones craneofaciales
  • Fármacos ototóxicos
  • Ventilación mecánica prolongada

Se recomienda el cribado a todo recién nacido lo antes posible y antes del tercer mes de vida. El tratamiento no debe retrasarse más allá del sexto mes de vida. Para la detección se utilizan las otoemisiones acústicas y los potenciales evocados del tronco auditivo. La desventaja de las otoemisiones acústicas es que no son de utilidad en la sordera neurosensorial, por tanto, si existe sospecha se deberán implementar los potenciales evocados.

Cribado de enfermedad cardíaca congénita

Las guías de la Academia Americana de Pediatría recomiendan el cribado para enfermedad cardíaca congénita grave posterior a las 24 hrs. de vida. Para ello se usa el algoritmo de los CDC, midiendo la saturación de oxígeno (SpO2) en la mano derecha (preductal) y en un pie (postductal). Puede ser al mismo tiempo o de manera secuencial. La medición postductal es importante ya que los defectos del cortocircuito de derecha a izquierda de sangre desaturada a través del ductus arterioso no van a ser detectados tan solo con la medición preductal.

La prueba debe ser realizada con un oxímetro con tolerancia al movimiento. Procura no realizar la prueba durante el llanto o movimiento del recién nacido ya que ello va a reducir la señal y la calidad de la prueba. Además, la oximetría de pulso puede no detectar hipoxia si existe interferencia de luz ambiental, separación parcial del medidor durante la medición, interferencia electromagnética, perfusión baja en el sitio de medición o hemoglobinopatía. Los criterios para una prueba de cribado positiva son:

  • Saturación de oxígeno (SpO2) menor al 90% en cualquiera de las extremidades.
  • SpO2 de 90 a 94% tanto en la extremidad superior como la inferior en tres mediciones, cada una realizada con una hora de diferencia.
  • Diferencia de SpO2 mayor a 3% entre la medición de la extremidad superior e inferior en tres mediciones, cada una realizada con una hora de diferencia.

Se usa un valor de referencia de <95% ya que provee de una sensibilidad de aproximadamente 75% y especificidad de 99% para la detección de cardiopatía congénita cianógena.

Alimentación

Los recién nacidos deben ser alimentados de manera temprana y frecuente para evitar la hipoglucemia. La frecuencia, la duración y el volumen de los alimentos dependerá de si el bebé es amamantado o si recibe fórmula. Se debe registrar cada toma, y si el bebé es alimentado con fórmula, también se debe registrar el volumen. Se recomienda amamantar debido a sus mayores beneficios, tanto para el lactante como la madre, en comparación con la alimentación con fórmula; excepto cuando esté contraindicado, como en bebés con madres con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana o VHB, o en algunos casos de drogadicción materna.

El recién nacido debe alimentarse tan pronto como sea posible después del parto, preferentemente en la sala de parto. Debe recibir al menos 8 a 12 tomas por día durante la hospitalización. El alojamiento conjunto, el contacto piel con piel, la alimentación frecuente en el período posparto temprano y el apoyo a la lactancia aumentan la tasa de lactancia exitosa. A los bebés sanos que son alimentados con fórmula se les debe ofrecer fórmula infantil estándar que contenga 19 a 20 kcal/oz (20 kcal por 30 ml.) de fórmula suplementada con hierro.

La alimentación debe ocurrir a demanda, pero la duración entre las tomas no debe exceder las cuatro horas. El volumen de tomas debe ser de al menos 0.5 a 1 oz (15 a 30 ml.) durante los primeros días de vida. En algunos lugares se ofrece ya la leche pasteurizada de donantes humanos para recién nacidos sanos amamantados que puedan requerir suplementación.

Glucometría

Los recién nacidos sanos y asintomáticos después de un embarazo y parto sin complicaciones tienen un bajo riesgo de hipoglucemia importante. Como resultado, la medición de glucosa en sangre no se realiza rutinariamente en estos neonatos. Según las guías de la AAP, se debe realizar una monitorización de la glucosa en recién nacidos con los siguientes factores de riesgo:

  • Recién nacidos  con <37 SDG.
  • Grande para la edad gestacional.
  • Pequeño para la edad gestacional.
  • Bebés de madres diabéticas.
  • Recién nacidos postérmino (> 42 SDG).
  • Los bebés con antecedentes familiares de una forma genética de hipoglucemia o que tienen hallazgos físicos que sugieren un síndrome asociado a hipoglucemia (p.e. Beckwith-Wiedemann).

También se recomienda realizar glucometría en recién nacidos de madres que no hayan recibido atención prenatal. Otras poblaciones en riesgo de hipoglucemia incluyen bebés con restricción del crecimiento intrauterino o estrés perinatal, y aquellos cuyas madres fueron tratadas con agentes beta adrenérgicos o hipoglucemiantes orales.

Hiperbilirrubinemia

La hiperbilirrubinemia con valor sérico de bilirrubina total > 25 mg/dL se asocia a un mayor riesgo de disfunción neurológica. Por tanto, durante la hospitalización, el recién nacido debe ser evaluado rutinariamente cada 8 a 12 horas y en el momento del alta para detectar ictericia. Debido a que la evaluación visual no es precisa para estimar el grado de hiperbilirrubinemia, se deben incluir pruebas para determinar niveles de bilirrubina, ya sea por bilirrubina transcutánea o por la medición de la bilirrubina sérica total antes del alta.

Sin embargo, se debe realizar una medición de bilirrubina sérica transcutánea o total en cualquier recién nacido ictérico en las primeras 24 horas de vida. El predictor más confiable para el desarrollo posterior de hiperbilirrubinemia importante combina un cribado de bilirrubina previo al alta con una evaluación de los factores de riesgo. El cribado de hiperbilirrubinemia mediante la determinación del nivel sérico de bilirrubina total y bilirrubina conjugada o directa puede ser útil para identificar a los recién nacidos con atresia biliar.

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