Existen situaciones clínicas dentro de nuestra práctica médica que nos llevan al extremo de nuestra capacidad y conocimiento. Una de ellas es el gran quemado. A continuación te presentamos una guía para el manejo de este tipo de pacientes en el servicio de urgencias, paso por paso y de manera muy práctica.

Manejo paso a paso…

Realiza el ABC (DEF) del gran quemado

Al momento en el que recibimos al paciente las quemaduras tienen un lugar secundario. Lo primordial es asegurarnos que no corre riesgo inminente de muerte. Para ello debes iniciar la valoración con base en las guías del soporte vital avanzado en el trauma e iniciar los procedimientos necesarios en caso de requerirse.

Airway: Debes evaluar compromiso de la vía aérea, seguido de intubación endotraqueal en caso de ser necesario. Si visualizas hollín en la cavidad oral considera intubar aunque el paciente esté respirando normalmente.
Breathing: La vía aérea podrá estar libre para poder inhalar y exhalar aire. Sin embargo, debes asegurarte de que exista ventilación espontánea y el paciente esté respirando.
Circulation o Circulación: Asegúrate que hay frecuencia cardiaca y presión arterial adecuadas. Debes canalizar al paciente, de preferencia con doble vía y lo más gruesa posible, así como establecer monitoreo continuo de las constantes vitales.
Disability o Discapacidad: Revisa completamente al paciente para detectar probables deformidades secundarias a fracturas, lesión abdominal o déficit neurológico. Para este último realiza una exploración rápida con el objetivo de descubrir lesiones que generen riesgo de complicación.
Exposure o Exposición: Con esto nos referimos a que debes retirarle toda la ropa al paciente para que quede completamente expuesto y revisar en busca de lesión. Usa tijeras para tela y retira lentamente para no lesionar aún más.

Lo siguiente es la restitución de líquidos y conformaría la “F”. Sin embargo, para saber cuánto líquido tienes que restablecer, debes primero calcular la superficie corporal total quemada (SCTQ). Recuerda que los pacientes pediátricos son propensos a la hipotermia debido a su gran superficie en relación al volumen corporal y bajo porcentaje de grasa corporal.

Complementa historia clínica y exploración física del paciente quemado.

Una vez que ya estabilizaste al paciente y sus constantes vitales se encuentran dentro de rango, recaba información clave y complementa la exploración física. Ello te va a servir para establecer un tratamiento adecuado.

Determina el mecanismo de la lesión
Tiempo de evolución desde el evento
Indaga si se trata de abuso (infantil)
Talla y peso del paciente
Evalúa posibilidad de intoxicación por monóxido de carbono
Revisa si existen quemaduras faciales

Realiza evaluación de la córnea en caso de que haya habido una explosión. Además, revisa al paciente en región abdominal, genital y extremidades. Solicita radiografías de columna, torácicas o pélvicas en caso de requerirse.

Calcula la SCTQ y la gravedad de las quemaduras del paciente quemado.

Puedes usar la regla de los 9. Sin embargo, no aplica en pacientes pediátricos y no es tan precisa como la de Lund-Browder. Con esta última determinas, no nada más el porcentaje de SCTQ, sino también el grado severidad de las lesiones en cada región corporal. Debes realizar el cálculo lo más preciso posible ya que de ello depende la cantidad de líquidos que vas a restablecer, la referencia que hagas a la unidad de quemados, así como la indicación de cirugía y pronóstico del paciente. Clasifica la severidad de las quemaduras conforme a la siguiente clasificación:

Primer grado

Son las que ocurren con la exposición prolongada al sol. Hay eritema y dolor en las zonas afectadas. Hay daño epitelial leve y no forman ampollas.

Segundo grado superficiales

Hay daño epitelial completo y solo papilar a nivel dérmico. No ocasionan lesión neurovascular, por lo que hay dolor, sangran y aquí sí se forman ampollas. La reparación epitelial tarda menos de 14 días. No dejan cicatriz y en ocasiones queda hipopigmentación del área afectada.

Segundo grado profundas

Comprende daño epitelial completo y reticular de la dermis. En este tipo de lesión sí hay daño neurovascular por lo que no hay sangrado o dolor y son de color blanquecino. Puedes encontrar ampollas pero serán mucho más grandes que las de grado superficial. La reparación epitelial tarda más de 14 días.

Tercer grado

Incluye daño de la epidermis, dermis y tejido subcutáneo. Además, la piel tiene aspecto curtido. Puede haber daño de la fascia, músculos y huesos, en cuyo caso algunos la clasifican como de cuarto grado.

Inicia el restablecimiento de líquidos en tu paciente quemado.

Se va a requerir en caso de que el paciente tenga una SCTQ mayor al 15% (10% en pediátricos o adultos mayores). El objetivo es mantener una hipovolemia moderada proveyendo de suficiente sodio y agua para preservar una adecuada función orgánica. Usa la fórmula de Parkland para el rol de soluciones durante las primeras 24 hrs.:

(4 ml.)(peso del paciente)(SCTQ)= volumen a restituir en 24 hrs.

Del volumen que calcules, debes restituir el 50% en las primeras 8 hrs. y el resto en las siguientes 16 hrs. En cuanto al tipo de solución, muchos utilizan la solución Ringer-Lactato. Sin embargo, la ideal es la Ringer-Acetato para prevenir altas dosis de lactato. Toma en cuenta que va a haber grupos de pacientes que requieran en ocasiones hasta 30-40% más de lo que estimes mediante la fórmula de Parkland; como en quien requiere de ventilación mecánica o padece politraumatismo y deshidratación.

Aun así debes prevenir la sobrecarga y evitar edema innecesario. La hipovolemia por quemaduras es gradual, obligatoria y predecible. La administración agresiva de líquidos no va a restablecer el volumen circulatorio. Para ello puedes valerte del monitoreo continuo de la presión arterial, gasto urinario y presión venosa central. En adultos el gasto urinario debe mantenerse alrededor de 0.5-1 ml/kg/hr. y entre 1 y 2 ml./kg/hr. en pacientes con peso menor a los 30 kg. Otros indicadores son extremidades normotérmicas y peristalsis adecuada.

Debido a la fuga capilar, no uses coloides u otros productos sanguíneos durante las primeras 24 hrs. Si lo usas antes de este tiempo puede ocasionar edema tisular prolongado y complicaciones pulmonares.

Restablecimiento de líquidos en niños

Utiliza la fórmula de Carvajal para los pacientes pediátricos por abajo de 30 kg.:

(2000 x superficie corporal total)+(5000 x SCTQ)

Al igual que con la de Parkland, debes administrar el 50% durante las primeras 8 hrs. y el resto en las 16 hrs. siguientes. Para pediátricos menores de un año, 1/4 del líquido administrado debe ser glucosada al 5%.

Soluciones de mantenimiento y pérdidas insensibles

Una vez que ya estableciste el rol inicial, calcula el de mantenimiento que iniciará posterior a la primeras 24 hrs. de la siguiente manera:

100 ml/kg por los primeros 10 kilos
50 ml/kg por los siguientes 10 kilos
20 ml/kg por cada kilo por arriba de los primeros 20

Además necesitas agregar las pérdidas insensibles de líquidos, puedes calcularlo así:

(25+% de SCTQ)(superficie corporal en m²)=pérdidas por evaporación en ml/hr.

La hipernatremia es un signo de deshidratación frecuente y lo puedes confirmar por un nivel de urea plasmático elevado. Debes ir incrementando gradualmente la cantidad de agua libre, particularmente en adultos mayores, para evitar sobrecarga.

Realiza los procedimientos de rutina necesarios

Si tu paciente se encuentra hemodinámicamente inestable o si se requieren tomas frecuentes de sangre arterial considera la colocación de un catéter venoso central y una línea arterial. Si tiene más de un 20% de SCTQ requiere colocación de sonda nasogástrica y sonda Foley. Antes de realizar el aseo del paciente (con agua tibia) asegúrate de tomar muestras para cultivo de las quemaduras, boca, nariz y región inguinal.

Durante las primeras 24 hrs. el manejo del dolor es óptimo mediante la administración de morfina IV. Posteriormente el dolor se divide en basal y por procedimiento. En este último caso se puede usar la morfina IV. o fentanilo. La ketamina a dosis sub anestésica es sumamente útil para el manejo del dolor por procedimiento en pediátricos. La respuesta hipermetabólica es relativamente proporcional a lo extenso de las quemaduras. En adultos jóvenes y pediátricos con quemaduras extensas, el gasto energético puede ser hasta del doble. Para estimar la ingesta calórica que debe tener tu paciente usa la siguiente fórmula:

Requerimiento calórico= GCB+(GCB x %SCTQ /100)(81.3)

Siendo GCB gasto calórico basal calculado por medio de la ecuación de Harris y Benedict. Pacientes con quemaduras muy extensas requieren de alimentación por sonda nasogástrica. Si el vaciado gástrico es problemático, puedes indicar un tubo postpilórico. Parte de la terapia de soporte, y con el objetivo de promover el anabolismo, incluye el uso de insulina para mantener normoglucemia, así como propanolol para el control de la taquicardia.

Sobreinfección bacteriana

Las infecciones bacterianas siguen siendo la principal causa de muerte en gran quemados. Debes realizar evaluación periódica (al menos dos veces por semana). Si sospechas de infección, la antibioticoterapia será guiada por los hallazgos que hayas tenido previamente en los cultivos y antibiogramas. La sulfadiazina de plata es el agente tópico más usado y que tiene un amplio espectro. Por otro lado, no se deben usar antibióticos tópicos debido al establecimiento de resistencia bacteriana inevitable y el riesgo de toxicidad mediante absorción.

Solicita estudios de laboratorio

Biometría hemática completa y gasometría arterial
Urea y electrolitos
Tiempos de coagulación
Cultivo de esputo y su antibiograma
Creatina quinasa y proteína C reactiva
Glucemia
Fracción Beta de Hormona Gonadotropina Coriónica (en mujeres en edad fértil)
Determinación de albúmina
Perfil tiroideo y valores de mioglobina

La lesión de tejidos por quemaduras profundas, en especial las eléctricas, causa la liberación de mioglobina y hemoglobina de las células dañadas. Puedes realizar el diagnóstico al observar alteración en la coloración de la orina. Puede ir de rosa pálido a negro. Aumenta el volumen de líquidos y ayúdate de manitol (12.5 gr/l de solución) para fomentar la diuresis, así como de bicarbonato para alcalinizar la orina.

Determina si existe lesión por inhalación en tu paciente quemado.

Sospecha de este tipo de lesión en las quemaduras que ocurran en espacios cerrados, así como las que abarquen la cabeza. Datos sugerentes son el hallazgo de hollín en cavidad orofaríngea, edema de esta misma, así como vello de la nariz quemado y disfonía. En caso de un hallazgo positivo, la intubación endotraqueal es el manejo más seguro previo al agravamiento del edema.

Si tienes la sospecha de intoxicación por monóxido de carbono (CO) solicita inmediatamente gasometría arterial para la determinación de carboxihemoglobina (COHb), provee al paciente de oxigenoterapia y solicita radiografía de tórax. Los síntomas más frecuentes son cefalea intensa (10-25% COHb), debilidad, mareo, confusión y náusea (25-40% COHb), inconsciencia y convulsiones (40-60% COHb). Por arriba del 60% de COHb es mortal. El tratamiento es con oxígeno a alta concentración. Solicita interconsulta a otorrinolaringología y/u oftalmología en caso pertinente.

¿Se requiere de cirugía de urgencia?

El término desbridamiento no necesariamente es quirúrgico. Se puede realizar químico, mecánico, quirúrgico o por procedimientos autolíticos. Si se requiere de cirugía, por lo general se hace escisión tangencial (necrectomía) del tejido quemado y cierre temprano de la piel principalmente mediante injertos. En algunas circunstancias es necesario realizar escarotomía o fasciotomía. Las indicaciones para el desbridamiento son:

Quemaduras de segundo grado profundas
Cualquier quemadura contaminada
De tercer grado que abarquen toda la circunferencia y puedan ocasionar un síndrome compartimental
Que abarquen toda la circunferencia de la muñeca

Y las contraindicaciones son:

Temperatura corporal central por abajo de los 34ºC
Inestabilidad hemodinámica o del sistema respiratorio

El desbridamiento puede complicarse por dolor, sangrado, infección o remoción de tejido sano. Puede que se requiera de una escisión epifascial si la quemadura llega a nivel subcuticular. Se realiza la subfacial si las lesiones son muy profundas y llegan a la fascia y/o músculos. La escarotomía está indicada en quemaduras de tercer grado y de segundo profundas que abarquen la circunferencia. Se usa para evitar el síndrome compartimental debido a la inflamación del tejido.

La fasciotomía es un procedimiento realizado para salvar una extremidad que esté en riesgo por síndrome compartimental. Posterior a cualquiera de estos procedimientos es necesario cubrir la herida. El uso de autoinjertos sigue siendo el tratamiento estándar para muchos pacientes. Sin embargo, existen sustitutos dérmicos para áreas extensas lesionadas. Destacan el Biobrane, Suprathel, Alloderm, Integra y Matriderm.

Referencias Bibliográficas

Bersten, A., & Soni, N. (2014). Oh’s intensive care manual (7th ed.). Oxford: Elsevier Butterworth-hein.
Alharbi et al. (2012): Treatment of burns in the first 24 hours: simple and practical guide by answering 10 questions in a step-by-step form. World Journal of Emergency Surgery 7:13.
Lavrentieva (2016) A. Critical care of burn patients. New approaches to old problems. Burns;42(1):13-9.
Wanis M, Walker SA, Daneman N, et al.(2016) Impact of hospital length of stay on the distribution of Gram negative bacteria and likelihood of isolating a resistant organism in a Canadian burn center. Burns;42(1):104-11.