Insulinoterapia: Esquemas de Tratamiento para la DM2.

Cuando nuestro paciente con diabetes mellitus no logra los niveles meta de glucemia a pesar de los cambios en el estilo de vida y los hipoglucemiantes orales es hora de iniciar con la insulina. Aquí te damos los esquemas de tratamiento de la insulinoterapia que puedes usar y cómo calcular las unidades.

Antes de empezar con la insulinoterapia

Recuerda que en sujetos sanos el páncreas secreta insulina en forma continua (basal); sin embargo, la ingesta de alimentos genera un rápido incremento de la concentración de insulina (postprandial) alcanzando un máximo a los 30-45 minutos. Teniendo esto presente comprenderás cómo es que están preestablecidos los diversos esquemas de tratamiento. Además, no olvides que las insulinas se clasifican en cuatro categorías según su inicio de acción:

1. Insulina de acción ultra-rápida: lispro, aspart y glulisina
2. La insulina de acción rápida incluyendo la insulina regular o “R”
3. De acción intermedia o NPH (Neutral Protamine Hagedorn) o “N”
4. Insulinas de acción prolongada incluyendo los análogos de acción ultralarga glargina y detemir

¿Qué significan las dichosas “Unidades” de insulina?

La potencia de esta hormona es medida en las famosas “unidades”. Cada miligramo de insulina fue definido como 24 unidades de actividad. La mayoría de las preparaciones de insulina contienen 100 unidades/ml. Para poder hacer la selección óptima para tu paciente es necesario que conozcas tres aspectos de cada insulina: Inicio de acción, pico de acción y duración del efecto hipoglucemiante.

Porque el lugar si importa

Para que la velocidad de absorción y el tiempo de acción de la insulina sean óptimos toma en cuenta lo siguiente:

• Estos parámetros pueden variar considerablemente de una persona a otra y aún en el mismo paciente
• El sitio de inyección influye en la velocidad de inicio de acción de las insulinas de acción ultra-rápida y prolongada
• Se deben administrar en la misma región y donde el paciente lo prefiera
• Se aplica en la misma región corporal mas no en el mismo sitio (mínimo separación de 0.5 a 1 cm)
• El momento de aplicación no debe coincidir con actividad física (por el aumento del riego sanguíneo al área en cuestión y aumento de la velocidad de absorción)

Todas las insulinas se destruyen por vía renal. Por ende, en el paciente con insuficiencia renal el inicio de acción es semejante; sin embargo, el pico de acción y la duración del efecto pueden ser más prolongados. Con ello el riesgo de hipoglucemia incrementa y la dosis se tendrá que reducir.

¿Qué esquema de insulina y cómo lo indicas?

Entre comidas, el organismo mantiene una secreción constante y estable de insulina y tiene ligeras variaciones por cambios en la sensibilidad a la hormona a lo largo del día. La concentración de insulina post-prandial dependerá de la magnitud de las diferentes ingestas de alimentos.

Un esquema de insulina ideal es aquel que:

• Imite la secreción pancreática de insulina
• No tenga gran variabilidad en su efecto
• Que reduzca los episodios de hipoglucemia
• Patrón de absorción predecible

Aunque llegar a dicho esquema es utópico, debemos hacer lo posible por acercarnos a él. Los esquemas de tratamiento con insulina se dividen en convencionales e intensivos. Los convencionales son aquellos que consisten en una o dos inyecciones por día de insulina de acción prolongada con o sin insulina rápida. Los intensivos son aquellos que incluyen 3 o más inyecciones de insulinas de larga duración e insulinas de corta duración.

Esquemas convencionales

Una aplicación de insulina de acción prolongada al día.

Es el tratamiento inicial con insulina en pacientes con diabetes tipo 2. Consiste en la aplicación de insulina intermedia por la noche manteniendo la dosis de hipoglucemiantes orales durante el día (dosis máximas de sulfonilureas y metformina). Se recomienda que sea aplicada al acostarse ya que el efecto de la insulina puede terminar durante la madrugada y por la mañana presentar hiperglucemia. Es eficaz mientras aún haya reserva pancreática y la dosis recomendada es de 10 unidades subcutáneas, lo cual puede ser adecuado en pacientes con sobrepeso ú obesidad.

Los ajustes de dosis se deberán realizar cada 5 a 7 días, de acuerdo a los niveles de glucemia matutina:

Si con este esquema la glucemia es <70 mg/dL se recomienda no incrementar la dosis e inclusive se deberá valorar descenso en la de 2 a 4 unidades, especialmente si la glucemia es <60 mg/dL o se llega a presentar una hipoglucemia grave. Si el paciente continua con niveles inadecuados y ya supera las 15 unidades inicia el esquema que a continuación describimos.

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada al día.

Consiste en la aplicación de insulina intermedia (NPH) antes del desayuno y al acostarse. Se debe calcular la dosis de 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día, administrando dos tercios en la mañana y 1/3 por la noche. Estas dosis se van ajustando de acuerdo a la meta de control y niveles de glucosa preprandial cada 5 a 7 días. Utiliza la tabla del esquema anterior para el aumento de las unidades según glicemia matutina medida. En este esquema se puede mantener el uso de metformina a dosis máxima y se suspende la sulfonilurea.

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada con insulina de acción rápida al día.

Aplica este esquema si persisten elevaciones de glucosa basal y además existe hiperglucemia asociada a la ingesta de alimentos. Indica insulina NPH con insulina de acción rápida o ultrarrápida antes del desayuno y antes de la cena. Calcúlalo a 0.4 a 0.7 unidades por kilogramo de peso al día y se administra dos tercios de insulina de larga duración y un tercio de insulina de acción rápida o ultrarrápida (del total de unidades por día). De la cantidad de insulina de larga duración, se divide el total de la dosis en dos tercios para aplicarse en la mañana y un tercio para aplicarse por la noche.

Asimismo, de la cantidad total de insulina de acción rápida o ultrarrápida, se administran dos tercios por la mañana y un tercio por la noche. Estas dosis son iniciales y necesitas ajustarlas de acuerdo a las glucemias capilares y obtención de metas de control, cada 5 a 7 días. Tanto de la dosis basal como la preprandial, se recomienda hacer ajustes con incrementos o descensos de 2 unidades. Los picos de acción de la rápida se pueden unir a los de la NPH por lo que es muy importante mantener un horario estricto de alimentos e ingerir colaciones antes de estos tiempos estimados de hipoglucemia.

Por ejemplo…

En un paciente de 70 kilogramos que recibe 0.5 unidades por kilogramo, la dosis total de insulina será de 35 unidades, pero serán 23 unidades de insulina NPH y 12 unidades de insulina rápida, lispro, aspart o glulisina; de NPH se aplicarán 15 unidades por la mañana y 8 unidades por la noche, 8 unidades de acción corta por la mañana y 4 por la noche. O visto de otra manera serán 15 unidades de insulina NPH con 8 unidades de insulina de acción corta antes del desayuno y 8 unidades de insulina NPH con 4 unidades de insulina rápida antes de la cena.

Esquema intensivo

Dos aplicaciones de insulina de acción prolongada y tres de insulina de acción rápida al día.

Si todos los esquemas anteriores no te han dado el resultado esperado, este es el esquema a seguir. Se aplica insulina de acción corta antes de cada alimento con insulina NPH basal antes del desayuno y antes de acostarse. Se pueden usar análogos de larga y corta duración: una aplicación de glargina o detemir al día (¿recuerdas lo importante de saber inicio, pico y duración de acción?) con una aplicación antes de cada comida de aspart, lispro o glulisina. Esto último tiene la desventaja de ser lo más costoso. Los ajustes de estos últimos esquemas deberán ser con incrementos o descensos de 2 a 4 unidades. Esperamos que con esto puedas, de manera sencilla y práctica, establecer el esquema cuasi ideal de tu paciente y lograr un control glucémico adecuado.

Referencias bibliográficas

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Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Jameson, J. and Loscalzo, J. (n.d.).Harrison’s principles of internal medicine. Chapter 418. Diabetes mellitus: Management and Therapies. pp. 2411-2422.