La diabetes gestacional es aquella que debuta durante el embarazo y que puede no remitir posterior a este periodo. La diabetes pregestacional ocurre en pacientes con diagnóstico previo de Diabetes mellitus tipo 1 o 2 y que se embarazan o que son diagnosticadas en el primer trimestre de la gestación. Revisamos a continuación las claves del cribado, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.

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La prevalencia de la diabetes gestacional a nivel mundial es del 7% y en México del 8.7 al 17.7%. En la mayoría de los casos existe una predisposición genética y/o metabólica a la diabetes. Los factores de alto riesgo para el desarrollo de la diabetes gestacional son la obesidad mórbida, familiares de primer grado con diabetes mellitus, alteraciones previas en el metabolismo de la glucosa o intolerancia a la glucosa, antecedente de síndrome de ovario poliquístico.

Cambios del embarazo y riesgo de diabetes gestacional

Durante la primera mitad del embarazo existe un estado de anabolismo con hipoglucemia materna y disminución del requerimiento de insulina. Durante la segunda mitad del embarazo el lactógeno placentario disminuye la utilización periférica de la glucosa y con ello provoca, por el contrario, hiperglucemia e hiperinsulinemia, propiciando la resistencia a la insulina y con ello la diabetes gestacional. Existe además un aumento de los niveles de cortisol, estradiol, progesterona, con efecto anti insulínico; así como un aumento de la degradación placentaria y renal de la insulina.

Por otro lado, aumenta la utilización de la reserva calórica proveniente de la grasa para cubrir el gasto calórico materno, mientras se reserva la glucosa para el gasto energético del feto. Dicha lipólisis genera ácidos grasos libres que no atraviesan la placenta. Por último, el feto utiliza determinados aminoácidos para su desarrollo, evitando que la madre pueda utilizarlos en la gluconeogénesis. Posterior al parto disminuyen de nuevo las necesidades de insulina al normalizarse la glucemia.

Morbimortalidad Materno-Fetal

El efecto directo de la diabetes sobre el embarazo es responsable de una mayor tasa de abortos espontáneos, polihidramnios, hemorragia postparto, preeclampsia, infecciones y cesárea; así como progresión de la retinopatía, nefropatía y miocardiopatía en las madres diabéticas. La mortalidad perinatal secundaria a la diabetes gestacional es del 4% y es secundaria a malformaciones congénitas, prematuridad, insuficiencia respiratoria, infecciones y traumatismo obstétrico.

La morbilidad fetal de la diabetes gestacional es múltiple, pudiendo ocurrir insuficiencia respiratoria por inmadurez pulmonar, muerte fetal intrauterina, así como macrosomía o restricción del crecimiento intrauterino. Existe un aumento en la incidencia de ruptura prematura de membranas, parto pretérmino y prolapso del cordón. Posterior al parto, el recién nacido presenta múltiples alteraciones metabólicas. Entre ellas hipoglucemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y policitemia.

Las malformaciones congénitas que pueden presentar los fetos de madres diabéticas son múltiples, destacando las cardiovasculares. Las malformaciones más frecuentes son displasia sacra, anencefalia, holoprosencefalia, encefalocele, hipertrofia del tabique interventricular, transposición de grandes vasos, comunicación interventricular o interauricular, persistencia del conducto arterioso, agenesia renal, duplicación ureteral, hipoplasia del colon izquierdo y atresia anal.

Cribado y Diagnóstico de Diabetes Gestacional

El cribado de diabetes pregestacional se inicia en la primera consulta prenatal o antes de la semana 13 de gestación. Se realiza determinación de glucosa en ayuno o al azar a todas las embarazadas. La conducta a seguir depende de los resultados en estas pruebas. El hallazgo de glucosa ≥ 200 mg/dl. en la toma al azar o ≥ 126 mg/dl. en ayuno, confirma el diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 no diagnosticada previamente.

Si la glucosa es > 92 pero < 126 mg/dl. se solicita hemoglobina glucosilada o se realiza una curva de tolerancia a la glucosa de 75 gr. (en ayuno). Se diagnostica diabetes pregestacional si la hemoglobina glucosilada es > 6.5% o si la glucemia de la curva de tolerancia a la glucosa es ≥ 200 mg/dl. a las dos hrs. Si la glucemia al azar o en ayuno < 92 mg/dl. en el cribado inicial, y la paciente no tiene factores de alto riesgo, se difiere el siguiente cribado hasta la consulta prenatal de las 24 a 28 semanas de gestación. Ayuno se define como ausencia de ingesta calórica durante 8 hrs.

Diagnóstico de Diabetes Gestacional

Durante la consulta prenatal de las 24 a 28 semanas de gestación se vuelve a realizar el cribado, pero en esta ocasión buscando descartar ya diabetes gestacional. Se realiza determinación de glucosa en ayuno, si la glucemia es > 92 mg/dl. se realiza curva de tolerancia a la glucosa de uno o dos pasos. La más utilizada es la de un paso (en ayuno), con 75 gr. de glucosa. El día de la curva de tolerancia a la glucosa, una glucemia ≥ 92 mg/dl todavía en ayuno o ≥ 180 mg/dl a la hora o ≥ 153 mg/dl. a las dos hrs. después de la carga es diagnóstica de diabetes gestacional.

Método de 2 pasos

Ante una glucemia > 92 mg/dl. se realiza una curva de tolerancia a la glucosa. El método de dos pasos no requiere ayuno de la paciente, pudiéndose realizar en el momento. Se realiza una carga oral con 50 gr. de glucosa y se mide la glucemia una hora después. Si la glucemia es > 140 mg/dl. se hace una segunda carga con 100 gr. y se mide la glucemia a las 3 hrs., si es > 153 mg/dl. se diagnostica diabetes gestacional.

Factores de Riesgo para Diabetes Gestacional

Los factores de riesgo a los que debemos estar atentos durante el cribado de diabetes gestacional es un índice de masa corporal más uno o más de los siguientes:

  • Diabetes gestacional en un embarazo previo.
  • Hemoglobina glucosilada  ≥ 5.7% o intolerancia a la glucosa.
  • Familiar de primer grado con diabetes mellitus.
  • Antecedentes de enfermedad cardiovascular.
  • Hipertensión arterial con o sin tratamiento.
  • Edad  ≥ 40 años.
  • HDL < 35 mg/dl. o triglicéridos > 250 mg/dl.
  • Síndrome de ovario poliquístico.
  • Sedentarismo.
  • Clínica o factores de riesgo para resistencia a la insulina: acantosis nigricans, obesidad.

Tratamiento de la Diabetes Gestacional

El tratamiento de la diabetes gestacional tiene como objetivo la reducción de la morbimortalidad materno-fetal. La piedra angular del manejo es una adecuada nutrición e insulina. Una dieta compuesta por alimentos de bajo índice glucémico y 1800 kCal repercute de manera positiva en el peso y la glucemia de la paciente. El objetivo de la glucemia es mantener un valor en ayuno ≤ 95 mg/dl. y < a 120 mg/dl. dos horas después de las comidas.

Si el peso fetal se encuentra por arriba del percentil 90, el objetivo de la glucemia es < 80 mg/dl. en ayuno y < 110 mg/dl. a las dos horas postprandial. Se recomienda que la paciente lleve un registro de la glucemia pre y postprandial, así como una dieta baja en azúcares refinados, con 3 comidas al día e intercalando 2 colaciones. El ejercicio aeróbico está recomendado por al menos 30 minutos al día. La insulina es el tratamiento farmacológico de elección y está indicada para el adecuado control de la glucemia acorde a los objetivos a pesar de una dieta adecuada y ejercicio.

Está igualmente indicada ante un feto macrosómico y/o polihidramnios. La insulina de acción intermedia (NPH) es la única aprobada como insulina basal. La metformina está indicada cuando la embarazada no acepta el tratamiento con insulina o si ya estaba bajo tratamiento previo con este fármaco y hay un buen control de la glucemia. En las pacientes con retinopatía proliferativa grave (o cualquier otra patología ocular con riesgo, independientemente de la presencia de diabetes gestacional) está indicada la cesárea para evitar el desprendimiento de retina.

Control Metabólico Intraparto

Debe haber un control horario de la glucemia materna y buscar mantenerse entre 72 y 140 mg/dl., indicando insulina y/o dextrosa IV. según se requiera. En pacientes con diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2 en fase latente se controla la glucemia cada 2 a 4 hrs., en fase activa cada 2 hrs. y en pacientes con infusión de insulina cada hora. En pacientes con diabetes gestacional se debe medir la glucemia al ingreso y cada 4 a 6 hrs., si el valor está por arriba de 180 mg/dl. el control es más estricto.

Seguimiento

Durante el puerperio se suspende la insulina en las pacientes con diabetes gestacional que requirieron menos de 20 UI al día. Se debe reevaluar a todas las pacientes que cursaron con diabetes gestacional o intolerancia a la glucosa a partir de la 6 semana postparto mediante una curva de tolerancia a la glucosa de 75 gr. Si el resultado es negativo se repite a los 3 años y si existe intolerancia a la glucosa se repite al año.

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