Postparto y Puerperio: Principales Complicaciones.
El puerperio es el periodo que da inicio al finalizar el parto y comprende los 42 días siguientes. Se denomina puerperio inmediato a las primeras 24 hrs. postparto, puerperio mediato del segundo al séptimo día y tardío del octavo hasta el día 42. Revisamos a continuación las principales complicaciones que debes conocer en la atención obstétrica.
La hemorragia, secundaria a desprendimiento de placenta, atonía uterina, coagulación intravascular diseminada y otras etiologías, es la principal causa de muerte materna (30%), seguida del tromboembolismo pulmonar (23%) y la patología hipertensiva (18%).
Hemorragia postparto
La hemorragia postparto es aquella con un sangrado > 500 ml. posterior a un parto vaginal o >1000 ml. en la cesárea o disminución del 10% del hematocrito. La hemorragia obstétrica grave ocurre ante la pérdida de 25% de la volemia, descenso del hematocrito en 10 puntos, compromiso hemodinámico o pérdida de más de 150 ml./min. Si ocurre en las primeras 24 hrs. se denomina hemorragia postparto precoz o primaria; es tardía posterior a este periodo.
La hemorragia postparto se presenta en el 5 a 8% de los casos y es la causa más frecuente de transfusión obstétrica. Puede ocasionar un síndrome de Sheehan, el cual consiste en necrosis de la hipófisis posterior al parto. Cursa con clínica de hipogalactia, amenorrea, hipotiroidismo, involución del vello púbico y axilar e insuficiencia suprarrenal. Las principales etiologías de la hemorragia postparto son la atonía uterina, lesiones del canal de parto, retención placentaria y coagulopatías.
Atonía Uterina
El 50% de los casos de hemorragia postparto se deben a atonía uterina. Terminado el alumbramiento de la placenta normalmente se produce la contracción permanente del miometrio, comprimiendo los vasos sangrantes (ligaduras de Pinard) y favoreciendo así el cese de la hemorragia. Si el miometrio no se contrae adecuadamente el sangrado continua al no ocluir los vasos sanguíneos sangrantes y promover su trombosis.
Los factores de riesgo de la atonía uterina son la sobredistensión por embarazo múltiple, polihidramnios o macrosomía fetal; gran multiparidad, uso prolongado de oxitocina, parto prolongado, manipulación uterina, miomatosis, útero de Couvelaire, amnionitis y el uso de miorrelajantes uterinos.
Lesiones del Canal de Parto
Las lesiones del canal de parto representan el 20% de las causas de hemorragia postparto, pudiendo también presentarse en partos espontáneos muy rápidos o fetos macrosómicos. La rotura uterina es poco frecuente y ocurre principalmente por dehiscencia de una cesárea previa. En el cérvix pueden ocurrir laceraciones y sangrado posterior a la expulsión del feto, mientras que en la vagina las lesiones del ligamento ancho requieren laparotomía. Por último, los hematomas en vulva no diagnosticados pueden producir incluso hipovolemia.
Retención placentaria y coagulopatías
El 5 a 10% de los casos de hemorragia postparto se deben a retención placentaria, la cual ocurre con mayor frecuencia en casos de placenta acreta y succenturiata. La hemorragia postparto secundaria a coagulopatías ocurre asociada a desprendimiento de placenta, aborto diferido, embolia de líquido amniótico, sepsis, preeclampsia y transfusiones importantes.
Manejo de la Hemorragia Postparto
Se debe asegurar rápidamente una vía para reposición de líquidos, así como control de la diuresis y oxigenoterapia. El tratamiento va enfocado a la resolución de la etiología, por lo que es imprescindible determinar la causa lo antes posible. Ante una atonía uterina se debe dar masaje, fármacos uterotónicos, taponamiento uterino y/o tratamiento quirúrgico. En este último caso se realiza ligadura de los vasos uterinos, de la arteria iliaca interna o, en última instancia, histerectomía.
Dentro de los fármacos uterotónicos está la oxitocina, la cual produce una contracción intermitente del miometrio. Puede aplicarse IM, IV. o intramiometrial. Sus efectos adversos son las náuseas, vómitos e hiponatremia por dilución secundaria a la acción antidiurética de la oxitocina. La ergonovina es un potente uterotónico utilizado por vía IM. IV o intramiometrial. Se asocia a menudo a la oxitocina para potenciar su efecto. Sus principales efectos adversos son hipertensión arterial, hipotensión, náuseas, vómitos y espasmo coronario. Está contraindicada ante patología hipertensiva materna.
El misoprostol, un análogo de la prostaglandina E1, se indica a 600 µg vía oral u 800 µg sublingual. Sus efectos adversos son náusea, dolor abdominal y diarrea. Por último, el carboprost es un análogo de la prostaglandina F2a, el cual potencia la contractilidad uterina y genera vasoconstricción. Está contraindicado ante la presencia de cardiopatía, enfermedad pulmonar, renal o hepática. Sus efectos adversos son vómitos, náuseas, broncoespasmo y desaturación de oxígeno.
Prevención de la Hemorragia Postparto
Se realiza mediante el manejo activo del alumbramiento de la placenta. Ello mediante el uso de uterotónicos, pinzamiento temprano del cordón umbilical, tracción controlada del cordón, maniobra de Brandt-Andrews e inspección de la placenta y canal de parto. La oxitocina es el uterotónico de primera elección y su uso rutinario disminuye el riesgo de hemorragia. Se administran 10 UI en bolo IV. o IM. posterior al nacimiento del primer hombro.
Inversión Uterina
Es el prolapso del fondo uterino a través del cérvix y ocurre ante una tracción excesiva del cordón umbilical durante el alumbramiento. La inversión uterina es incompleta cuando el fondo no alcanza a protruir a través del cérvix. La principal complicación es la hemorragia, pudiendo generarse una miometritis posterior a la restitución uterina manual. El diagnóstico se realiza ante la presencia de una masa vaginal o endocervical blanda y rojo-azulada, acompañada de dolor y hemorragia, así como ausencia de globo uterino.
Infección postparto y puerperal
La fiebre puerperal es secundaria a infección del tracto genital, la cual se puede presentar desde el momento de la ruptura de membranas y durante los siguientes 42 días postparto. Además, asocia uno o más de los siguientes síntomas: dolor pélvico, flujo vaginal anormal, y subinvolución uterina. El dato pivote de la fiebre puerperal es la presencia de fiebre, en dos tomas separadas, entre el segundo y décimo día del puerperio. La infección postparto representa una tercera parte de las muertes maternas de origen obstétrico.
La infección es polimicrobiana y el origen más frecuente es una corioamnionitis, endometritis, infección de la herida (de la cesárea), aborto séptico, infección de vías urinarias, tromboflebitis pélvica e infección de la episiotomía. La clínica depende del sitio de infección, por lo que es necesario determinarlo oportunamente para dar un tratamiento adecuado.
Endometritis
La endometritis se presenta en el segundo o tercer día postparto, siendo el factor de riesgo más importante la cesárea; el riesgo de endometritis es 30 veces mayor que en el parto vaginal. Otros factores de riesgo son la ruptura prematura de membranas prolongada, una corioamnionitis, tactos vaginales (innecesarios y/o sépticos), parto prolongado, preeclampsia, parto instrumentado, la anemia, desnutrición y la obesidad.
La paciente se presenta con fiebre, leucocitosis, así como un útero subinvolucionado, doloroso a la palpación y loquios fétidos que pueden llegar a ser purulentos. En los casos graves hay datos de sepsis y choque. Solicita examen general de orina para descartar una infección de vías urinarias, la cual pudiera estar generando un cuadro similar. El tratamiento se realiza mediante antibioticoterapia IV. a dosis altas y cubriendo gérmenes generalmente presentes en el tracto genital.
El esquema de clindamicina más gentamicina se considera efectivo. Además, se puede instaurar profilaxis intraparto en pacientes con factores de riesgo mediante ampicilina o amoxicilina más ácido clavulánico.
Otras probables fuentes de infección
La mastitis es más frecuente en primigestas y ocurre durante la lactancia prácticamente en la totalidad de los casos. Para revisión de esta infección da clic aquí. La infección de la herida ocurre en el 2 a 16% de las pacientes a quienes se les ha realizado cesárea. Los factores de riesgo son un trabajo de parto prolongado, tactos vaginales innecesarios, uso de profilaxis antimicrobiana, corioamnionitis, obesidad, tiempo quirúrgico prolongado y hemorragia en el transoperatorio.
Por último, la tromboflebitis pélvica séptica tiene una incidencia de 1 por cada 2000 partos y su incidencia aumenta en mujeres con endometritis postparto.
Otras complicaciones del puerperio
Durante el puerperio, las pacientes refieren contracciones uterinas dolorosas, llamadas coloquialmente entuertos. Ocurren con mayor frecuencia en multíparas y/o uso de oxitocina o ante estimulación del pezón y liberación de ésta última hormona. La tiroiditis postparto es de origen inmune y presenta clínica de hipertiroidismo y posteriormente hipotiroidismo. Remite por lo general a los seis a nueve meses. El síndrome urémico hemolítico postparto es muy raro y cursa con falla renal aguda, anemia hemolítica microangiopática y trombocitopenia.
La tromboflebitis o tromboembolismo puerperal se presenta con frecuencia a pesar de la deambulación temprana, pudiéndose presentar en embarazos subsecuentes y/o uso de anticonceptivos orales. La parálisis nerviosa periférica materna es ocasionada por compresión de la cabeza fetal o el uso de fórceps. Las raíces nerviosas principalmente afectadas son las del nervio obturador, el femoral y el peroneo; suele remitir unas semanas después.
Las convulsiones maternas en la primera semana del puerperio orientan hacia eclampsia, siendo necesario descartar otras alteraciones del SNC, electrolíticas, etc. Las alteraciones mentales son frecuentes durante el puerperio, pudiéndose desarrollar melancolía puerperal, depresión o psicosis. Lo más frecuente es la melancolía, no requiere de tratamiento farmacológico y responde adecuadamente a terapia psicológica. La psicosis puerperal se presenta en particular en pacientes con antecedentes maniaco depresivos y en primigestas.
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