Revisamos brevemente las etiologías más importantes de la hemorragia del tercer trimestre del embarazo: la placenta previa, el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, rotura de vasa previa y ruptura uterina.

Actualízate sobre este tema en 8 minutos.

Placenta Previa

Esquema de Placenta previa central total, con obstrucción del orificio cervical interno.

La placenta previa es la principal causa de hemorragia del tercer trimestre del embarazo. Ocurre ante la inserción de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ocluir el orificio cervical interno. Se clasifica de acuerdo a la distancia entre el borde placentario y el orificio cervical. La placenta previa central total cubre la totalidad del orificio cervical interno, aún con dilatación.

La central parcial cubre el orificio cervical interno cuando está cerrado, sin embargo, al dilatarse ≥ 3 cm. la placenta solo lo cubre parcialmente. La placenta previa marginal llega al borde del orificio cervical interno pero no lo sobrepasa en ningún momento. Por último, la placenta previa de inserción baja ocurre cuando el borde placentario se encuentra en el segmento inferior del útero y a menos de 7 cm. del orificio cervical interno.

Factores de Riesgo

Los factores de riesgo de la placenta previa son la edad materna, siendo 9 veces mayor el riesgo en mujeres mayores de 40 años. En los embarazos múltiples la placenta es más grande, pudiendo llegar a ser previa. La cicatriz uterina anterior por cesáreas previas es un factor de riesgo para placenta previa. Al no poder insertarse sobre la cicatriz, la placenta busca otras regiones y llegando al segmento inferior uterino.

Por último, la multiparidad y el tabaquismo aumenta el riesgo. En este último caso muy probablemente por hipoxemia y compensación de la placenta mediante hipertrofia.

Así se presenta tu paciente

La paciente se presenta con hemorragia es roja brillante, abundante, intermitente, recidivante e indolora. Por lo general, se detiene espontáneamente para después repetirse con mayor intensidad. La sangre tiende a formar coágulos. No hay afectación fetal pero si materna, pudiendo ocurrir hipovolemia secundaria a la hemorragia y prematuridad del feto.

Diagnóstico de placenta previa

El estudio de elección es la ecografía transvaginal, la cual puede localizar la placenta y permite la evaluación de la estática fetal. El tacto vaginal está contraindicado a menos que se tenga todo listo para proceder a una cesárea de inmediato.

Tratamiento

Está indicada la cesárea ante el diagnóstico de placenta previa central, previa maduración pulmonar fetal. La determinación de la vía del parto en la placenta previa marginal y la de inserción baja se realiza mediante ecografía vaginal después de la semana 35 de gestación. Si el borde placentario se encuentra >20 mm. del orificio cervical interno se puede realizar parto vaaginal. Ante una distancia menor se prefiere la cesárea.

Si el feto es prematuro el manejo es expectante. Se ingresa a la paciente y se indican corticoides para la maduración pulmonar. Ante la presencia de contracciones y sangrado leve se pueden administrar tocolíticos. En caso de hemorragia abundante o signos de sufrimiento fetal se realiza cesárea de urgencia. Ante la muerte fetal se debe intentar el parto vaginal, con excepción de la placenta previa central.

En el 60% de los casos de placenta previa puede presentarse acretismo placentario, el cual es una adherencia anormal placentaria y puede ocasionar hemorragia importante en el postparto; requiriendo histerectomía total para su control.

Desprendimiento prematuro de placenta normoinserta

El desprendimiento prematuro de placenta normoinserta es la segunda causa más frecuente de hemorragia del tercer trimestre del embarazo, pudiéndose presentar desde la semana 20. El desprendimiento puede ser total, parcial o solo afectar al borde placentaria, lo que se determina hemorragia del seno marginal. Es además, la causa más frecuente de sangrado intraparto.

La placenta se desprende de su sitio de inserción, ocasionado hemorragia vaginal. El miometrio se contrae al intentar contener la hemorragia, lo que ocasiona la compresión de las arterias espirales. La contracción uterina es tan intensa que obstaculiza la circulación uteroplacentaria. El resultado es la hipoxia fetal y un mayor desprendimiento de la placenta.

Factores de Riesgo

Se desconoce la etiología del desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, sin embargo, existen múltiples factores de riesgo. Dentro de los más relevantes está la multiparidad, así como edad mayor a los 35 años. La preeclampsia es un factor de riesgo importante, en particular en pacientes diabéticas, nefrópatas e/o hipertensas. En ocasiones el desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se asocia a un traumatismo o a una amniocentesis.

Así mismo, la reducción rápida del tamaño uterino, la ruptura del amnios en el polihidramnios o un cordón umbilical corto se asocian con esta entidad. Por último, la hipofibrinogenemia congénita, el déficit de ácido fólico, así como el consumo de alcohol, tabaco y cocaína representa factores de riesgo importantes para la abruptio placentae.

Así se presenta tu paciente

El desprendimiento se considera incipiente cuando menos del 25% del total de la inserción placentaria se ve afectado. En estos casos ni la madre ni el feto se ven afectados y la hemorragia vaginal suele ser escasa, o puede quedarse retenida y formar un hematoma retroplacentario. Debido al aumento de tono del miometrio el útero no se relaja por completo entre las contracciones. La madre puede referir una molestia leve en hipogastrio y dolor a la palpación. El algunos casos se puede observar hemorragia vaginal, la cual suele ser oscura.

Ante el desprendimiento de más del 25% y 66% de la inserción placentaria se considera como avanzado. La paciente refiere dolor uterino continuo, de aparición súbita o progresiva y seguido de hemorragia vaginal abundante y oscura. Puede haber datos de choque hemorrágico a pesar de un sangrado vaginal leve. El útero se encuentra hipertónico y doloroso a la palpación. La frecuencia cardíaca fetal es de difícil auscultación debido a la contracción uterina sostenida.

Se considera desprendimiento masivo cuando más de 2/3 de la inserción placentaria se desprenden. Suele comenzar de manera súbita, acompañada de dolor muy intenso y continuo. Se asocia a menudo a útero de Couvelaire. Por lo general, el feto se obita y la madre entra rápidamente en choque hemorrágico.

Diagnóstico

El diagnóstico de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta se basa en las características clínicas y los hallazgos de la ecografía, pudiendo observar el hematoma retroplacentario.

Tratamiento y Complicaciones

El tratamiento consiste en la terminación del embarazo de manera inmediata, además de la vigilancia y mantenimiento de las constantes vitales maternas. La terminación del embarazo se realiza mediante cesárea urgente. Si el feto ha muerto se prefiere la vía vaginal, tomando en cuenta la condición hemodinámica de la madre y tomando en consideración las posibles complicaciones.

La coagulación intravascular diseminada ocurre como complicación en el 10% de los casos de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta. Representa la causa más frecuente de trastornos de la coagulación en el embarazo. Otras posibles complicaciones son la falla renal aguda (1-3%), el útero de Couvelaire y la embolia de líquido amniótico.

Rotura de Vasa Previa

Se trata de la causa menos frecuente de hemorragia del tercer trimestre. Ocurre ante la inserción del cordón umbilical en la bolsa amniótica en lugar de la placenta o inserción velamentosa. Los vasos umbilicales se cruzan por delante de la presentación y se introducen posteriormente en la placenta. El cuadro inicia al momento de la amniorrexis, ya sea espontánea o artificial.

Los vasos umbilicales se rompen, ocasionando hemorragia y sufrimiento fetal con una alta mortalidad (75%). El diagnóstico se realiza mediante ecografía Doppler, identificando los vasos en la bolsa amniótica. El tratamiento es la cesárea urgente.

Rotura Uterina

La rotura uterina cursa con separación del miometrio, con o sin protrusión de partes fetales hacia la cavidad peritoneal de la madre. Puede ser secundaria a un traumatismo, alteración o lesión previa u ocurrir en casos sin antecedentes de cicatrices (muy raro). La causa más frecuente de rotura uterina es la dehiscencia de una histerotomía por cesárea previa, pudiendo ocurrir en una cicatriz ocasionada por cualquier otro procedimiento. Tal es el caso de una miomectomía o correción de malformaciones.

El antecedente de dos o más cesáreas previas se asocia a un mayor riesgo de rotura uterina, al igual que el antecedente de incisión vertical inferior en segmento uterino. Otros factores de riesgo son un aborto instrumentado, un traumatismo cortopunzante o romo, así como un embarazo en cuerpo uterino poco desarrollado. La macrosomía, multiparidad, la versión interna, un parto instrumentado difícil, la extracción pelviana, así como la maniobra de Kristeller y la placenta increta o percreta aumenta de igual manera el riesgo de rotura uterina.

Así se presenta tu paciente

El signo más frecuente (66 a 76%) en la presentación de la rotura uterina es la alteración del registro cardiotocográfico con respecto a la frecuencia cardíaca fetal. El cual presenta desaceleraciones variables con progresión a desaceleraciones tardías, bradicardia y muerte fetal. La madre presenta dolor abdominal y torácico intensos, hemorragia vaginal o hematuria y alteración del contorno gravídico abdominal.

No es posible detectar la frecuencia cardíaca fetal. Si la presentación fetal ha entrado en la pelvis por el trabajo de parto, puede haber pérdida de la estación fetal. Únicamente el 10% de los casos se presentan con la tríada de dolor abdominal grave, hemorragia vaginal y anormalidades en la frecuencia cardíaca fetal.

Tratamiento de la rotura uterina

La rotura uterina se considera una urgencia obstétrica, requiriendo cesárea o laparotomía urgente. En algunos casos es posible la reparación quirúrgica, lo que depende del sitio y la extensión de la rotura, así como el estado clínico de la madre. En el 14 a 33% de los casos se requiere de histerectomía. La mortalidad fetal es muy elevada.

Referencias Bibliográficas

Faiz AS, Ananth CV. Etiology and risk factors for placenta previa: an overview and meta-analysis of observational studies. J Matern Fetal Neonatal Med 2003; 13:175.

Cresswell JA, Ronsmans C, Calvert C, Filippi V. Prevalence of placenta praevia by world region: a systematic review and meta-analysis. Trop Med Int Health 2013; 18:712.

Iyasu S, Saftlas AK, Rowley DL, et al. The epidemiology of placenta previa in the United States, 1979 through 1987. Am J Obstet Gynecol 1993; 168:1424.

Macones GA, Sehdev HM, Parry S, et al. The association between maternal cocaine use and placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1997; 177:1097.

Rasmussen S, Albrechtsen S, Dalaker K. Obstetric history and the risk of placenta previa. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 79:502.

Becker RH, Vonk R, Mende BC, et al. The relevance of placental location at 20-23 gestational weeks for prediction of placenta previa at delivery: evaluation of 8650 cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2001; 17:496.

Taipale P, Hiilesmaa V, Ylöstalo P. Transvaginal ultrasonography at 18-23 weeks in predicting placenta previa at delivery. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12:422.

Rosati P, Guariglia L. Clinical significance of placenta previa detected at early routine transvaginal scan. J Ultrasound Med 2000; 19:581.

Sherman SJ, Carlson DE, Platt LD, Medearis AL. Transvaginal ultrasound: does it help in the diagnosis of placenta previa? Ultrasound Obstet Gynecol 1992; 2:256.

Leerentveld RA, Gilberts EC, Arnold MJ, Wladimiroff JW. Accuracy and safety of transvaginal sonographic placental localization. Obstet Gynecol 1990; 76:759.

Tuzovic L. Complete versus incomplete placenta previa and obstetric outcome. Int J Gynaecol Obstet 2006; 93:110.

Clark, SL. Placenta previa and abruptio placentae. In: Creasy RK, Resnik R (Eds): Maternal Fetal Medicine: Principles and Practice. WB Saunders, Philadelphia 1999. p. 616.

Abenhaim HA, Azoulay L, Kramer MS, Leduc L. Incidence and risk factors of amniotic fluid embolisms: a population-based study on 3 million births in the United States. Am J Obstet Gynecol 2008; 199:49.e1.

Fong A, Chau CT, Pan D, Ogunyemi DA. Amniotic fluid embolism: antepartum, intrapartum and demographic factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2015; 28:793.

Schneiderman M, Balayla J. A comparative study of neonatal outcomes in placenta previa versus cesarean for other indication at term. J Matern Fetal Neonatal Med 2013; 26:1121.

Jang DG, Jo YS, Lee SJ, Lee GS. Risk factors of neonatal anemia in placenta previa. Int J Med Sci 2011; 8:554.

Vergani P, Ornaghi S, Pozzi I, et al. Placenta previa: distance to internal os and mode of delivery. Am J Obstet Gynecol 2009; 201:266.e1.

Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, et al. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging workshop. Obstet Gynecol 2014; 123:1070.

Yamamoto Y, Yamashita T, Tsuno NH, et al. Safety and efficacy of preoperative autologous blood donation for high-risk pregnant women: experience of a large university hospital in Japan. J Obstet Gynaecol Res 2014; 40:1308.

Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, et al. The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995; 172:1770.

Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta previa. Int J Gynaecol Obstet 2004; 84:109.