Cirrosis y sus Complicaciones: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La cirrosis es la degeneración fibrosa de la arquitectura hepática en nódulos estructuralmente anormales o nódulos de regeneración. Se trata de la sexta causa de muerte más frecuente en México, siendo sus principales causas el alcoholismo, la hepatitis viral, el uso de fármacos, enfermedades congénitas y metabólicas, la cirrosis biliar primaria y la secundaria a obstrucción crónica, insuficiencia cardíaca y obstrucción venosa, la sarcoidosis, entre otras. Revisamos a continuación las generalidades, así como el diagnóstico y tratamiento de sus complicaciones.

Se utiliza la clasificación de Child-Pugh para la valoración funcional de la cirrosis. Se considera Child A cuando se obtiene un puntaje entre 5 y 6, Child B entre 7 y 9 puntos y Child C > 9 puntos. Se considera cirrosis compensada cuando un paciente está en Child A y descompensada en la Child B o C.

Parámetro	1 Punto	2 Puntos	3 Puntos
Encefalopatía	Ausente	Grado 1 o 2	Grado 3 o 4
Ascitis	Ausente	Leve	Moderada
Bilirrubina (mg/dl.)	1 a 2	2 a 3	> 3
Albúmina (g/L)	> 3.5	2.8 a 3.5	< 2.8
Protrombina	> 50%	30 a 50%	< 30%

Los pacientes con cirrosis compensada se encuentran generalmente asintomáticos y pueden no presentar ninguna alteración analítica; sin embargo, aquellos con cirrosis descompensada pueden presentar alguna de las complicaciones, tales como hemorragia digestiva alta por várices, ictericia, ascitis, encefalopatía, peritonitis bacteriana espontánea, sepsis o hepatocarcinoma. Durante la exploración física es posible observar ictericia, arañas vasculares, eritema palmar y, en alcohólicos, la contractura de Dupuytren, hipertrofia parotídea, ginecomastia y distribución ginecoide del vello. En los estudios de laboratorio es posible observar de manera general una elevación moderada de las transaminasas, con una AST mayor a la ALT.

Las enzimas colestásicas se encuentran elevadas en la cirrosis biliar. En etapas avanzadas es posible observar un decremento de la albúmina y aumento policlonal de las gammaglobulinas. Ocurren alteraciones de la coagulación debido a una síntesis deficiente de los factores hepáticos; además, hay un aumento de la actividad fibrinolítica. Se pueden observar datos de hiperesplenismo, con trombopenia o leucopenia, así como hipercolesterolemia en la cirrosis biliar e hipocolesterolemia en la no biliar. El diagnóstico definitivo se realiza mediante biopsia hepática, donde se confirma la presencia de fibrosis y nódulos de regeneración.

La sobrevida en pacientes con cirrosis compensada a cinco años es del 90%, mientras que en la descompensada se reduce al 10%. No existe ningún tratamiento que modifique la historia natural de la enfermedad. Por tanto, las medidas terapéuticas van encaminadas a las complicaciones de la cirrosis. Las tres principales complicaciones, es decir, la hemorragia por várices, la ascitis y la encefalopatía, son ocasionadas por la hipertensión portal. Ello ocurre cuando el gradiente de presión venosa hepática supera los 6 mmHg. La hipertensión portal se debe al aumento de la resistencia al flujo venoso portal presinusoidal, sinusoidal y postsinusoidal.

Etiopatogenia de la Hipertensión Portal

La presión en el sistema portal está determinada por el producto del flujo sanguíneo por la resistencia vascular. En la hipertensión portal ambos componentes se encuentran aumentados. La elevación del flujo sanguíneo está ocasionada por una importante vasodilatación sistémica y esplácnica condicionada por sustancias como las prostaglandinas, glucagón, óxido nítrico y el factor de necrosis tumoral. Dichas sustancias son producidas en el lecho esplácnico y se acumulan en la circulación sistémica, ya sea por un aumento en su síntesis o la incapacidad del hígado para metabolizarlas. Una vez que se establece la circulación colateral los niveles de esta sustancias se incrementan en la circulación sistémica.

La resistencia al flujo ocurre a nivel sinusoidal y presinusoidal, está condicionada por la distorsión de los vasos por los nódulos de regeneración y la fibrosis, así como la acción de sustancias vasoactivas, en particular la endotelina-1. Al incrementarse la hipertensión portal se eleva el flujo a través de las colaterales, lo que se puede observar por el desarrollo de varicosidades en distintos sitios, tales como el tercio distal del esófago, recto, periumbilical y alrededor del ovario. En ocasiones se forman a nivel del intestino delgado, ciego y sitios de ostomías. El riesgo de sangrado de las várices aumenta ante un gradiente de presión portosistémica mayor a 12 mmHg. Dicha presión parece seguir un patrón circadiano, siendo mayor después de la medianoche y disminuyendo después de las 9 am.

Complicaciones de la Cirrosis Hepática

Várices Esofágicas

La mitad de los pacientes con cirrosis desarrollan várices esofágicas y su frecuencia se asocia a la gravedad de la hepatopatía, ocurriendo en un 40% en pacientes con Child A y en el 85% de los pacientes con Child C. La complicación más grave de las várices esofágicas es la hemorragia, con una incidencia del 5 a 10% anual. Los factores predictivos de la hemorragia variceal son la tensión de la pared, las características morfológicas y el grado funcional hepático. En el 40% de los casos el sangrado se autolimita.

La mayoría de los episodios ocurren dentro de los primeros dos años del hallazgo. En algunos pacientes las várices pueden estabilizarse o regresar, en particular en pacientes con abandono del alcohol. Posterior al primer sangrado y a pesar de un manejo óptimo, hasta un 20% de los pacientes puede fallecer. El riesgo de resangrado es mayor durante las primeras semanas del evento inicial, en particular en los primeros días. Los factores de riesgo para un primer sangrado así como para las recidivas son el consumo de alcohol, várices grandes, Child B o C, várices gástricas, puntos rojos, cambios en la velocidad de flujo portal y la persistencia o desarrollo de ascitis.

Durante los episodios de hemorragia por várices se deteriora la función hepática y aumenta el riesgo de sepsis o peritonitis bacteriana espontánea. El método diagnóstico de elección es la endoscopia.

Manejo de las Várices Esofágicas

La hipertensión portal es progresiva y se pueden distinguir tres etapas dentro de su abordaje terapéutico: la prevención primaria en pacientes sin sangrado previo, tratamiento de la hemorragia aguda y la prevención secundaria en aquellos que han sobrevivido a un primer evento hemorrágico.

Prevención Primaria

La prevención primaria se realiza primeramente mediante cribado y se realiza al momento del diagnóstico de hipertensión portal. Ante la ausencia de várices en la endoscopia se reevalúa cada 1 a 3 años. El hallazgo positivo de várices esofágicas debe ser seguido de la evaluación del riesgo de sangrado.En las grado I no está indicado el tratamiento profiláctico y se realiza una endoscopia de seguimiento cada 1 a 2 años para valorar su evolución. En pacientes con Child B, C o estigmas de sangrado, se inicia tratamiento con β-bloquedores no selectivos para prevenir el sangrado.

Las várices grado II en pacientes alcohólicos activos y Child C pueden beneficiarse de la prevención primaria, dado que retrasa el crecimiento variceal. En las várices grado III y IV está indicada la profilaxis primaria. Se indica propranolol a la dosis necesaria para reducir el gradiente de presión venosa hepática a menos de 12 mmHg. Esto puede estimarse al considerar que dicha dosis va a disminuir la frecuencia cardíaca en un 25%. Dicha medida profiláctica reduce el riesgo del primer sangrado y la mortalidad por hemorragia.

En caso de que el paciente presente alguna contraindicación a los β-bloqueadores o que no tolere la dosis necesaria por hipotensión, la alternativa de tratamiento es la ligadura endoscópica recurrente con bandas.

Tratamiento de la Hemorragia Aguda

El objetivo del tratamiento es el control de la hemorragia y prevenir el resangrado. Antes que nada se debe estabilizar al paciente hemodinámicamente, para lo cual es esencial canalizar al paciente con dos vías periféricas de calibre grande y permitir con ello la rápida reposición del volumen intravascular. En algunos casos será necesaria la colocación de una vía central para el monitoreo de la PVC. La reposición de líquidos se debe monitorear de cerca para evitar una restitución excesiva, aumentar la presión portal y, por tanto, elevar el riesgo de resangrado.

Se considera adecuado lograr una presión sistólica de 90 mmHg y, en caso de requerirse, concentrados de hematíes para mantener el hematocrito entre un 21 y 24%. El tratamiento médico de la hemorragia variceal se puede realizar con somatostatina o terlipresina con una dosis inicial en bolo de 2 mg IV, seguida de 1 a 2 mg/4 hrs. IV por 48 hrs. Se puede continuar hasta por 5 días a una dosis de 1 mg/4 hrs. IV. Los principales efectos secundarios son el dolor abdominal, isquemia periférica y/o cardíaca (requiere monitoreo continuo con ECG).

El tratamiento endoscópico de elección es la ligadura con bandas y, en caso de no ser posible por gran cantidad de sangrado y nula visibilidad, puede ser sustituida por esclerosis endoscópica con oleato de etanolamina o polidocanol. En un grupo reducido de pacientes el tratamiento endoscópico fracasa, siendo necesaria la colocación de un balón de Sengstaken (várices esofágicas) o de Linton (várices fúndicas) para estabilizar al paciente. Una vez logrado esto se realiza el tratamiento definitivo, el cual consiste en la colocación de una derivación portosistémica percutánea intrahepática (TIPS).

Complicaciones de la Hemorragia Variceal

Dentro de las principales complicaciones están las infecciones por patógenos entéricos, neumonía por aspiración, encefalopatía hepática y la alteración de la función renal y/o balance hidroelectrolítico. La broncoaspiración ocurre con mayor frecuencia en pacientes con encefalopatía hepática, siendo el riesgo de aspiración mayor durante una hematemesis. Los pacientes con bajo nivel de consciencia deberán de ser intubados y, en caso de broncoaspiración, se debe administrar inmediatamente antibióticos de amplio espectro.

Este grupo de pacientes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones sistémicas y peritonitis bacteriana espontánea por patógenos entéricos. La profilaxis se realiza con cefalosporinas de tercera generación por 7 días. En pacientes con várices fúndicas y sangrado activo, el tratamiento de elección es con cianoacrilato, siendo más efectivo que la escleroterapia o la ligadura en este tipo de várices.

Prevención Secundaria

Está indicada en pacientes que han presentado un primer episodio de hemorragia variceal, siendo el riesgo de un segundo evento mucho mayor. El tratamiento de elección es un β-bloqueador no cardioselectivo más 5-mononitrato y, en caso de estar contraindicados o no ser tolerados, se realiza la ligadura endoscópica periódica. Si a pesar de estas medidas ocurre la hemorragia, se deberá optar por una TIPS y el paciente ser incluido en la lista de espera para un trasplante hepático.

Gastropatía de la Hipertensión Portal

Esta entidad se caracteriza por una importante ectasia vascular difusa de la mucosa gástrica, la cual se observa como hiperemia asociada a múltiples manchas rojas redondas en la endoscopia. Las lesiones se pueden localizar en cualquier parte del estómago, siendo más prominentes en el antro y, en los casos graves, adquieren un aspecto de “sandía”. Puede haber hemorragia, la cual generalmente menos grave que la de las várices, o causar sangrado oculto del tracto digestivo y anemia ferropénica. El tratamiento consiste en propranolol, el cual disminuye la incidencia de hemorragias y la necesidad de transfusiones. En caso de ferropenia está indicada la suplementación con hierro oral.

Ascitis

La ascitis es el acúmulo patológico de líquido en la cavidad peritoneal. La mitad de los pacientes con cirrosis hepática que desarrollan ascitis fallecen a los dos años. De los pacientes con cirrosis compensada, la mitad desarrolla ascitis durante un periodo de observación de 10 años, por lo que se deberá referir al paciente y considerar trasplante hepático al desarrollar dicha complicación. Un 80% de los pacientes con ascitis tienen cirrosis hepática. El síntoma más frecuente es el aumento de la circunferencia abdominal. El diagnóstico se realiza ante la presencia de matidez cambiante (1.5 a 3 litros) o signo de la ola (al menos 10 litros).

Se puede corroborar mediante ecografía abdominal, la cual es capaz de detectar volúmenes tan pequeños como 100 ml. Sin embargo, el diagnóstico se confirma mediante paracentesis. Se requiere la toma de muestra de líquido ascítico en todo paciente ingresado o ambulatorio con ascitis de novo y se repite ante la aparición o presencia de datos de infección, dolor abdominal, fiebre, encefalopatía, hipotensión, insuficiencia renal, acidosis o leucocitosis. El gradiente albúmina sérica/albúmina líquido ascítico es el parámetro más útil para determinar el origen de la ascitis, al correlacionarse directamente con la hipertensión portal.

Un gradiente ≥ 1.1 g/dl. es indicativo de hipertensión portal, con una especificidad del 97%. El recuento leucocitario del líquido ascítico orienta sobre la posibilidad de infección, mientras que el recuento total de proteínas ayuda a determinar el riesgo de desarrollar peritonitis bacteriana espontánea. Proteínas totales en líquido ascítico menores a 1 g/dl sugieren un mayor riesgo.

Etiopatogenia de la Ascitis en la Cirrosis

La hipertensión portal, secundaria a la acción del glucagon, óxido nítrico y prostaglandinas, ocasiona vasodilatación arterial sistémica y en particular a nivel esplénico. Ello es seguido de una disminución del volumen arterial efectivo, hipotensión y estimulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona, del simpático y la secreción de ADH. Ocurre entonces vasoconstricción y un aumento de la reabsorción de agua y sodio, con la consiguiente expansión del volumen intravascular. En pacientes con hipertensión arterial moderada, el mantenimiento de la presión arterial ocurre a expensas de la expansión del volumen circulante.

Otros factores que influyen de igual manera en la aparición de ascitis son la hipoalbuminemia con disminución de la presión oncótica, el exudado linfático a través de la superficie hepática, probablemente la insensibilidad renal al péptido auricular natriurético y la disminución de la producción renal de prostaglandina E.

Tratamiento de la Ascitis en la Cirrosis

En estos pacientes se debe llevar un control del peso, así como del balance de líquidos. La hiponatremia suele ser leve, mientras que la restricción de líquidos puede no ser necesaria a menos que la concentración de sodio disminuya a 120 mmol/L. La dieta hiponatrémica es de utilidad en estos pacientes, siendo adecuada con < 90 mEq/día. La monitorización seriada del sodio en orina es de utilidad en la determinación de la dosis de diurético. El objetivo es lograr un balance negativo de sodio y la pérdida de peso de medio kilo por día en un paciente sin edema periférico. En caso de presentar edema, la pérdida de peso puede ser de hasta un kilo por día.

En pacientes con ascitis leve a moderada la espironolactona es un tratamiento inicial adecuado; sin embargo, puede tardar hasta dos semanas en producir su efecto. La combinación de espironolactona y furosemida es el esquema más efectivo para disminuir el tiempo de hospitalización. La dosis inicial recomendada es de 100 mg de espironolactona y 40 mg de furosemida, ambos por la mañana. Si posterior a tres días de tratamiento no ha habido pérdida de peso o aumento de la excreción urinaria, se puede aumentar la dosis a 200 y 80 mg, respectivamente. La dosis se puede aumentar incluso a 400 mg de espironolactona y 160 mg de furosemida al día.

Ascitis Refractaria

Se determina ascitis refractaria cuando no puede ser eliminada o no se puede evitar su recurrencia debido a la falta de respuesta a la restricción de sodio y dosis máximas de diuréticos. El desarrollo de complicaciones asociadas a los diuréticos puede impedir la administración de las dosis efectivas de estos fármacos. El tratamiento puede realizarse entonces mediante paracentesis evacuadora, pudiéndose extraer todo el líquido en una sola sesión. Posterior a la paracentesis se deberá expandir el volumen plasmático con albúmina IV o dextranos.

En pacientes > 65 años, sin antecedentes de encefalopatía y Child < 12, puede indicarse la colocación de una TIPS. La encefalopatía hepática es la complicación más frecuente y significativa de la derivación portosistémica. En caso de ocurrir, el tratamiento estándar es el de elección y en algunos casos será necesario reducir el calibre de la TIPS. Debido a que la supervivencia a un año es de tan solo el 25% en pacientes con ascitis refractaria, se deberá considerar el trasplante hepático. La ascitis a tensión se caracteriza por una gran cantidad de líquido ascítico que dificulta el descenso diafragmático y la expansión pulmonar, ocasionando una insuficiencia respiratoria restrictiva.

El tratamiento consiste en la paracentesis evacuadora con reposición de albúmina IV y posteriormente se indican diuréticos para prevenir la recurrencia. No está indicada la reposición de albúmina cuando la paracentesis es única y se obtienen menos de de 4 a 5 litros. En caso de ser mayor el volumen, se administra la infusión de 8 a 10 gr de albúmina IV por cada litro extraído.

Peritonitis Bacteriana Espontánea

Se trata de la infección de una ascitis preexistente en ausencia de una fuente intraabdominal evidente. La peritonitis bacteriana espontánea se debe al paso de patógenos entéricos a través de la barrera mucosa intestinal, diseminación a los ganglios linfáticos mesentéricos y de ahí al torrente sanguíneo por el conducto torácico. La escasa capacidad de opsonización del líquido ascítico y actividad deteriorada del sistema mononuclear fagocítico en estos pacientes facilita la colonización del líquido ascítico. Los factores de riesgo para el desarrollo de la peritonitis bacteriana espontánea son:

• Hemorragia digestiva
• Hospitalización y niveles bajos de proteínas totales en líquido ascítico.
• Episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea.
• Deterioro importante de la función hepática.
• Malnutrición.
• Alcoholismo activo.

La mayoría de las infecciones son ocasionadas por gérmenes gramnegativos, en particular E. coli, mientras que de los grampositivos el más frecuente es neumococo. Los anaerobios son poco frecuentes y sugieren una peritonitis bacteriana secundaria.

Así se presenta tu paciente

La peritonitis bacteriana se presenta con dolor abdominal y fiebre; sin embargo, en muchos pacientes ocurre como una agudización de la hepatopatía o encefalopatía. Por tanto, es necesario realiza una paracentesis diagnóstica a todo paciente cirrótico con ascitis que es ingresado, así como en pacientes hospitalizados con signos o síntomas sugerentes de infección o con datos de alteración de la función renal.

Estudios que serán de utilidad

El diagnóstico se establece mediante cultivo y mientras se esperan los resultados son de utilidad la determinación en líquido ascítico de leucocitos, lactato y pH, así como el diferencial entre el pH arterial y el del líquido ascítico. De estos últimos estudios, el de mayor utilidad es la determinación de leucocitos en líquido ascítico, siendo diagnóstico un valor >500/mm3 o neutrófilos > 250/mm3. La sensibilidad es mucho mayor cuando se inocula el líquido ascítico directamente en frascos de hemocultivo. La bacteria

Bacteriascitis Monomicrobiana no Neutrofílica

Se define como un cultivo positivo en líquido ascítico con < 250 neutrófilos por mm3, siendo los patógenos más frecuentes los estafilococos. El cuadro evoluciona hacia una peritonitis franca espontánea en el 40% de los casos. El tratamiento está indicado únicamente en pacientes sintomáticos, mientras que los asintomáticos se mantienen en observación y paracentesis con cultivo de repetición, el cual tiene a negativizarse.

Ascitis Neutrofílica

En estos casos el recuento de neutrófilos es > 250/mm3 pero con un cultivo estéril. A pesar de ello se maneja como un cuadro infeccioso debido a que su evolución y mortalidad, tanto a corto como a largo plazo, es la misma que en la peritonitis bacteriana espontánea.

Peritonitis Bacteriana Secundaria

Los datos que sugieren peritonitis bacteriana secundaria son:

• Leucocitos > 10,000/mm3
• Proteínas en líquido ascítico > 2.5 gr/dl.
• LDH > 225 UI/L.
• Glucosa < 50 mg/dl.
• Flora mixta o anaerobios en el cultivo.

Ante la sospecha clínica de peritonitis bacteriana secundaria es necesario realizar una TAC abdominal para descartar perforación de víscera hueca o la presencia de un foco séptico. El tratamiento consiste en antibióticos de amplio espectro y valoración por cirugía y, en caso de absceso, drenaje percutáneo guiado por imagen.

Cuadro	Cultivo de Líquido Ascítico	Polimorfonucleares en líquido ascítico por mm3
Peritonitis bacteriana espontánea	Positivo	≥ 250
Ascitis Monomicrobiana	Positivo	< 250
Ascitis Neutrofílica	Negativo	> 250
Peritonitis Bacteriana Secundaria	Positivo (Polimicrobiano)	≥ 250

Tratamiento de la Peritonitis Bacteriana Espontánea

Se debe iniciar tratamiento si la cifra de neutrófilos en líquido ascítico es mayor a los 250/mm3 y se deberá repetir la paracentesis y determinar nuevamente la cifra de polimorfonucleares 48 a 72 hrs. posterior al inicio del tratamiento. Una respuesta adecuada al mismo está definida como una disminución de al menos 25% de polimorfonucleares. Si ello no ocurre, se deberá pensar en una peritonitis bacteriana secundaria o resistencia microbiana. El tratamiento consiste en cefalosporinas de tercera generación por 7 a 10 días, siendo una alternativa a la duración del tratamiento la monitorización del líquido ascítico y suspensión con cifras de polimorfonucleares por debajo de 250/mm3.

Se deberá administrar albúmina 1.5 gr/kg al momento del diagnóstico y 1 gr/kg de peso al tercer día, lo que disminuye el riesgo de falla renal y mejora el pronóstico del paciente. En cuanto a la profilaxis, tanto primaria como secundaria, se recomienda el norfloxacino 400 mg/día en pacientes cirróticos de alto riesgo. Tal es el caso de pacientes con proteínas en líquido ascítico < 1 gr/dl, si se requiere de hospitalización, deterioro importante de la función hepatorrenal o antecedente de otro episodio de peritonitis bacteriana espontánea. Las indicaciones para la profilaxis con antibiótico en el paciente cirrótico son:

• Cirrosis y hemorragia digestiva, por 7 días.
• Sobreviviente de un episodio previo de peritonitis bacteriana espontánea, indefinidamente o hasta el trasplante hepático.
• Ascitis y proteínas bajas en líquido ascítico, al momento del ingreso hospitalario.
• Ascitis, proteínas bajas en líquido ascítico e insuficiencia hepática grave (bilirrubinas > 3.2 mg/dl o plaquetas < 98,000), de manera indefinida o hasta el trasplante hepático.

Síndrome Hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal es un síndrome caracterizado por falla renal funcional en pacientes con cirrosis hepática y ascitis. El diagnóstico se establece mediante los siguientes criterios:

• Evidencia de una disminución importante de la tasa de filtración glomerular, con creatinina > 1.6 mg/dl, en ausencia de tratamiento diurético.
• Exclusión de otras causas de insuficiencia renal.
• La función renal no se normaliza posterior a la expansión de volumen plasmático con albúmina.

El síndrome hepatorrenal tipo 1 se presenta en pacientes con insuficiencia hepática grave de manera espontánea o ante la presencia de un factor desencadenante, en particular de peritonitis bacteriana espontánea. El pronóstico de estos pacientes es muy pobre, con una sobrevida menor a los 30 días. El síndrome hepatorrenal tipo 2, por el contrario, se caracteriza por un deterioro lento y progresivo de la función renal a la par de la evolución de la disfunción circulatoria de la cirrosis. Ocurre en pacientes con ascitis refractaria y función hepática conservada, con una sobrevida de entre 4 a 6 meses.

El cuadro del síndrome hepatorrenal se caracteriza por oliguria, insuficiencia renal progresiva y natriuresis disminuida (<10 mEq/l; FENa < 1%) en un paciente sin otras causas específicas de falla renal. Se atribuye a un desequilibrio entre factores vasoconstrictores y vasodilatadores renales y se presenta, en particular, en pacientes con peritonitis bacteriana espontánea y/o hepatitis alcohólica. Otros factores relacionados son la hemorragia digestiva, la paracentesis evacuadora y el tratamiento diurético agresivo. Cabe recordar que la lesión renal aguda prerrenal también se presenta con una FENa < 1% y se puede distinguir al no haber mejora con la expansión de volumen.

Tratamiento del Síndrome Hepatorrenal

Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 1 deberán ser hospitalizados, con colocación de vía central para el monitoreo de la presión venosa central (PVC) y realizar expansión de volumen con albúmina IV, así como suspender diuréticos. El objetivo del tratamiento es revertir la falla renal aguda, prolongar la sobrevida del paciente y que alcance a realizarse el trasplante hepático. Se hace uso de terlipresina, ya sea aislada o asociada a albúmina, cuyos principales efectos adversos son las arritmias cardíacas, isquemia de las extremidades inferiores, dolor abdominal y diarrea.

Como alternativa se puede indicar noradrenalina IV o la colocación de una TIPS (Child < 12, sin antecedentes de encefalopatía y bilirrubina < 5), la cual ayuda a disminuir la presión portal y mejorar la función renal. El tratamiento definitivo es el trasplante hepático. Los pacientes con síndrome hepatorrenal tipo 2 pueden ser tratados de manera ambulatoria. El tratamiento de elección es el trasplante, ya que cura la hepatopatía y nefropatía; sin embargo, se puede hacer uso de terlipresina y albúmina mientras espera la donación del órgano.

Encefalopatía Hepática

La encefalopatía hepática es un síndrome caracterizado por una disminución del nivel de consciencia, alteraciones cognitivas y cambios de personalidad, secundarios a la pérdida de función metabólica del hígado en un paciente con cirrosis. Esto ocurre ante la pérdida importante del parénquima funcional, ya sea por una hepatitis aguda o crónica. En el caso de la hepatitis crónica, la pérdida de parénquima hepático se acompaña de derivación de sangre portal, aminas y otros productos neurotóxicos de origen intestinal, a la circulación sistémica a través de circulación colateral.

Etiopatogenia de la Encefalopatía Hepática

Se consideran factores predisponentes de la encefalopatía hepática a la insuficiencia hepática y el escape de sangre portal por la circulación colateral. Las sustancias neurotóxicas son el amoníaco, así como los mercaptanos, los fenoles, ácidos grasos de cadena corta, ácidos grasos de cadena corta, aminoácidos aromáticos, ácido γ-aminobutírico y benzodiacepinas endógenas. La siguiente tabla clasifica los factores precipitantes.

Origen	Factores Precipitantes
Gastrointestinal	Hemorragia Estreñimiento Hepatocarcinoma Cirugía hepática TIPS
Metabólico	Dietas hiperprotéicas Hipoglucemia Alteraciones hidroelectrolíticas Estado hipercatabólico
Infeccioso	Neumonía Infecciones urinarias Peritonitis bacteriana espontánea Sepsis
Renal	Insuficiencia renal
Circulatorio	Anemia Hipoxia Hipotensión
Medicamentos	Analgésicos Sedantes (benzodiazepinas, barbitúricos) Anestésicos Diuréticos de asa Tiazidas
Otro	Alcohol

Así se presenta tu paciente

El cuadro se caracteriza por cambios en el estado mental del paciente, los cuales van desde euforia o alteración del sueño hasta coma profundo en los estadios avanzados; alteraciones neuromusculares, con incoordinación en la escritura y hasta postura de descerebración. De forma menos frecuente, se presenta una mielopatía hepática, la cual se acompaña de paraparesia espástica progresiva, hiperreflexia, reflejo cutáneo plantar extensor, dificultad para la deambulación y sensibilidad conservada. De igual forma, son poco frecuentes los síntomas parkinsonianos. En la exploración física es característico el temblor aleteante, también denominado flapping o asterixis.

Criterios de West-Haven

Grado	Nivel de Consciencia	Clínica	Hallazgos Neurológicos
0	Normal	Ninguno	Ninguno
1	Confusión Leve	Cambio de humor, conducta inapropiada, déficit de atención, dificultad para elaborar ideas, irritabilidad, alteraciones del ciclo sueño/vigilia.	Temblor o asterixis leve
2	Letargia	Desorientación temporal, gran dificultad para practicar tareas mentales, cambio marcado de la personalidad.	Asterixis manifiesta, dificultad para hablar
3	Estupor	Imposibilidad para realizar tareas mentales, desorientación en tiempo y espacio, amnesia, habla ininteligible, agitación psicomotriz.	Rigidez muscular y clonus, hiperreflexia.
4	Coma	Coma	Postura de descerebración.

Estudios que serán de utilidad

Siempre que sospeches de encefalopatía hepática, toma muestras para realizar pruebas de función hepática, así como una biometría hemática, química sanguínea y tiempos de coagulación. No existe evidencia alguna de la precisión de la determinación de amonio en sangre y su uso en el diagnóstico es controvertido. Los estudios de imagen tampoco son apropiados, a menos que el abdomen esté muy distendido y se sospeche de otras patologías asociadas. La TAC y RM de cráneo no son de gran utilidad, debido a que en muchas ocasiones el problema no será visible en etapas iniciales de la encefalopatía.

Entre la pruebas neurofisiológicas están la medición del porcentaje de actividad θ dominante en el electroencefalograma (EEG) y los potenciales evocados (PE). Los PE evalúan la función del sistema sensorial y sus vías por medio de respuestas provocadas frente a estímulos conocidos. Ello genera señales eléctricas que pueden ser registradas por electrodos, tras una adecuada estimulación. Ésta puede ser exógena (PE visuales, del tronco o somatosensitivos) o endógena, permitiendo esta última la detección de potenciales retardados (P300).

Los PE somatosensoriales y los P300 son las pruebas neurofisiológicas más objetivas para el diagnóstico de encefalopatía hepática, mientras que el EEG es un método poco sensible y, por tanto, carece de utilidad para el diagnóstico de esta patología.

Tratamiento de la Encefalopatía Hepática

Ante un episodio de encefalopatía hepática debe valorarse la capacidad del paciente para mantener permeable la vía aérea. Ante un grado 3-4 de West-Haven debe indicarse el ingreso del paciente a una unidad de cuidados intensivos para garantizar una correcta ventilación y evitar una broncoaspiración. Puede ser necesaria la intubación orotraqueal. Si el paciente se ingresa a hospitalización es necesario vigilar el estado de conciencia al menos 3 o 4 veces al día para detectar precozmente cualquier deterioro. Es de suma importancia la identificación y el tratamiento de los factores precipitantes de la encefalopatía hepática.

En la identificación de dichos factores son de utilidad la analítica completa, radiografía de tórax, paracentesis diagnóstica en caso de ascitis, hemo- y urocultivo, así como una exploración física completo para descartar la existencia de celulitis o signos de HDA. En los casos que cursan con diarrea deben cursarse coprocultivos y la detección de toxina de Clostridium difficile. Actualmente no existe una evidencia científica para recomendar el uso de antibióticos profilácticos a no ser que exista una hemorragia digestiva o signos de infección. Se debe además mantener un estado nutricional adecuado, con un aporte de 35-40 kcal/kg/día y una ingesta de proteína de 0.8-1.2 gr/kg/día.

Un aporte proteico menor no solo puede empeorar el estado de desnutrición, ya de por sí frecuente en los pacientes cirróticos, sino también estimular el catabolismo muscular y aumentar, por tanto, el NH3 circulante.

Tratamiento farmacológico

La mayor parte de los fármacos disponibles actúan disminuyendo la producción de NH3, siendo los disacáridos no absorbibles y la rifaximina los de elección del tratamiento actual de la encefalopatía hepática. La lactulosa y el lactitol se metabolizan en el colon transformándose en ácido láctico y acético. El mecanismo de acción consiste en aumentar la incorporación de productos nitrogenados presentes en la luz intestinal a la flora bacteriana. Su acción se asocia a la consecución de un pH ácido, que se consigue por la generación durante su metabolismo bacteriano de ácidos grasos de cadena corta. Esta acidez desplaza el equilibrio del amoniaco hacia una mayor proporción de ión amonio, al cual resultan impermeables las mucosas.

Ello tiene un efecto de atrapamiento que disminuye el paso de amoniaco al compartimento intravascular. Combinado con un efecto catártico, los disacáridos no absorbibles favorecen la expulsión de la flora que ha incorporado productos nitrogenados y se produce un efecto de salida del amoniaco. Además, al promover la flora sacarolítica sobre la proteolítica disminuye la proporción de bacterias que contienen ureasa y la formación de amoniaco a partir de urea presente en luz colónica. La consecuencia neta de la administración de disacáridos no absorbibles es una disminución de la concentración de amoníaco plasmático.  Actualmente se considera el tratamiento de elección en los pacientes con un episodio agudo de encefalopatía hepática, así como en la profilaxis de la encefalopatía hepática recurrente.

La lactulosa se puede administrar vía oral a dosis de 20 gramos (30 mililitros) 2 o 4 veces al día hasta conseguir de 2 a 4 deposiciones semiblandas diarias. Si no se puede administrar por vía oral se puede recurrir a su utilización en enema (200 gramos en 700 ml de agua). El lactitol es administrado a dosis de 10 gramos cada 6 horas para conseguir 2 deposiciones/día. Los efectos secundarios incluyen flatulencia, distensión abdominal y deshidratación (en caso de una dosis excesiva) que puede desencadenar o empeorar otro episodio de encefalopatía hepática. La rifaximina es un antibiótico con absorción intestinal mínima que presenta un gran espectro de cobertura antimicrobiana, tanto de grampositivos y negativos como de aerobios y anaerobios.

La rifaximina es efectiva tanto en el tratamiento de episodios agudos, como en la recurrencia de los mismos, y ha demostrado disminuir significativamente el número de episodios de encefalopatía hepática, el número de ingresos hospitalarios o su duración.

Hepatocarcinoma y Cirrosis

El hepatocarcinoma es más frecuente en hombres y su tasa de mortalidad ha ido aumentando. La mayoría de los casos ocurren en pacientes con cirrosis hepática, con una media de edad de entre 50 y 60 años. El principal factor de riesgo para el hepatocarcinoma es la infección por VHC (25% de los casos), seguido de la cirrosis (20 a 56%), infección por el VHB, el alcohol, tabaco, diabetes mellitus, esteatosis hepática no alcohólica y una dieta con alto consumo de carne roja y grasas saturadas. Los factores protectores, por el contrario, son las estatinas (-37% Odds ratio de hepatocarcinoma) y una dieta con consumo de carne blanca, omega-3, vegetales y vitamina E.

Así se presenta tu paciente

Los pacientes con hepatocarcinoma generalmente están asintomáticos y, si hay síntomas, son los de la hepatopatía de base, generalmente la cirrosis. Se debe sospechar de neoplasia ante un paciente con cirrosis compensada que se descompensa y desarrolla ascitis, sangrado variceal, ictericia, peritonitis bacteriana espontánea, entre otras complicaciones. El 20% presenta dolor abdominal, además de pérdida de peso, saciedad precoz y diarrea. Los síndromes paraneoplásicos asociados al hepatocarcinoma cursan con la presencia de eritrocitosis, hipoglucemia, hipercalcemia, diarrea secretora, dermatomiositis y crioglobulinemia.

La metástasis extrahepática está presente en el 5 a 15% de los casos al momento del diagnóstico. Los sitios más frecuentes son al pulmón, ganglios intraabdominales, hueso y glándulas adrenales. Las metástasis son más frecuentes en la enfermedad avanzada, tumores > 5 cm o ante invasión vascular.

Estudios que serán de utilidad

Los hallazgos de laboratorio en el hepatocarcinoma son inespecíficos, pudiendo encontrar trombocitopenia, hipoalbuminemia, hiperbilirrubinemia y alteración del TP. La alfafetoproteína se encuentra elevada en el 80% de los casos; sin embargo, dicho hallazgo no sustituye la evaluación ultrasonográfica. En el ultrasonido hepatobiliar, el hepatocarcinoma se puede observar como nódulos hipoecoicos, cuyo hallazgo deberá ser seguido de una TAC trifásica. El ultrasonido deberá ser utilizado para el seguimiento cada 6 meses de pacientes con riesgo de hepatocarcinoma. En aquellos pacientes con hepatopatía de base, que no estén bajo monitoreo periódico, el hallazgo de elevación de la alfafetoproteína deberá ser seguido de la realización de una TAC trifásica.

Este último estudio consiste en la administración de contraste IV y toma de imágenes en las fases arterial, portal y venosa, logrando una sensibilidad del 93 a 97%. El hepatocarcinoma tiene una vascularización principalmente arterial en comparación con el tejido hepático sano. Ello ocasiona un fenómeno de “wash out”, en el que la lesión se impregna de contraste durante la fase arterial y se lava durante la portal. En la RM se puede observar hiperintensidad en T2 y es de utilidad en el diagnóstico diferencial, así como en lesiones menores < 10 mm no observables en la TAC. Por tanto, el diagnóstico de hepatocarcinoma se confirma ante la presencia de una alfafetoproteína > 500 mcg/L, una TAC trifásica con Wash-Out e invasión vascular detectada mediante TAC o RM.

La biopsia percutánea está indicada ante la presencia de nódulos hepáticos con patrón hipovascular o la aparición de nódulos hepáticos en un hígado sano sin hallazgos de hemangioma o hiperplasia nodular. Ante la presencia de un nódulo menor a 1 cm en un hígado cirrótico, se deberá dar seguimiento con ultrasonido cada 3 a 4 meses y, ante la sospecha de malignidad, se realiza la biopsia.

Tratamiento del Hepatocarcinoma Hepático

El hepatocarcinoma tiene una de las tasas más bajas de curación. Se recomienda el ultrasonido hepatobiliar de control cada 6 meses en todo paciente con cirrosis. Una vez establecido el diagnóstico, la estadificación se realiza con base en el puntaje de Child Pugh, tamaño y número de las lesiones, invasión vascular y/o extrahepática. El sistema de clasificación BCLC toma en cuenta la extensión del tumor, la invasión vascular y la enfermedad extrahepática, así como el CHild Pugh.

Estadio	Tratamiento
A: Función hepática conservada que presentan un tumor limitado. Nódulo único < 5 cm o 3 nódulos menores a 3 cm.	Child Pugh A: Resección Quirúrgica. Child Pugh B y C: Trasplante hepático. En pacientes con contraindicación para la cirugía se puede realizar ablación percutánea mediante etanol o ácido acético.
B: tumores multinodulares >3 cm o nódulo único > 5 cm, sin invasión vascular o extrahepática, con estado funcional conservado.	Quimioembolización para citorreducción y que el tumor entre en criterios de resecabilidad.
C: con estadio funcional conservado pero con tumor Irresecable, con invasión vascular o extrahepática.	Quimioterapia con sorafenib.
D: Estadio terminal, con neoplasias de gran tamaño y función hepática muy deteriorada, no candidatos a trasplante.	Tratamiento paliativo.

El hepatocarcinoma fibrolamelar es una variante morfológica y representa el 10% de los casos, apareciendo en el 90% de los pacientes entre la segunda y tercera década de la vida. La clínica es similar a la del hepatocarcinoma pero la alfafetoproteína se eleva únicamente en el 10% de los casos. En el diagnóstico se utiliza el USG, la TAC y la biopsia hepática. Se detecta una lesión única y bien diferenciada del resto del parénquima hepático. El 75% de las lesiones son resecables y los pacientes tienen una sobrevida a 5 años del 80%. En caso de irresecabilidad se deberá considerar el trasplante hepático.

Por último, el hepatoblastoma es un tumor en niños menores de 4 años y predominio en varones. Se presenta con hepatomegalia y clínica sistémica como pubertad precoz. El hepatoblastoma cursa con niveles muy elevados de alfafetoproteína, suele ser solitario y resecable al diagnóstico. La sobrevida a 5 años es mayor al 50%.

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