Hepatitis Viral: Revisión del Diagnóstico y Tratamiento.

La hepatitis viral aguda puede ser causada por múltiples virus hepatotropos que ocasionan enfermedad sistémica con afectación principalmente hepática. La clínica es similar en la infección por cualquiera de estos virus pero el periodo de incubación varía en cada uno de ellos. El cuadro clínico comienza con un pródromo, de una a dos semanas de duración, y se caracteriza por astenia, adinamia, anorexia, náuseas, vómitos, mialgias, artralgias, cefalea, fiebre variable y alteraciones del olfato y del gusto. Revisamos a continuación las claves del diagnóstico y tratamiento de cada una de ellas.

Posterior al pródromo sigue una fase de estado, la cual dura de dos a seis semanas y se caracteriza por ictericia, hepatomegalia y, en un 10 a 20% de los casos, esplenomegalia y adenopatías cervicales. La fase de estado es seguida de una de recuperación, con remisión gradual de los síntomas y que suele ser más prolongada en la hepatitis B y C. Todas las hepatitis provocan un aumento de las transaminasas, el cual no es necesariamente proporcional al grado de daño hepático, así como una elevación variable de la bilirrubina a expensas de las dos fracciones.

La hepatitis viral que no evoluciona hacia la cura puede cursar con hepatitis fulminante, caracterizada por encefalopatía y aumento del INR > 1.5 en un hígado previamente sano, o con hepatitis crónica. Ésta última puede progresar a cirrosis y/o hepatocarcinoma.

Virus	Genoma	Cronificación	Transmisión	Anticuerpos	Características
VHA	ARN	NO	Fecal-Oral	IgM aguda IgG curación e inmunidad	Muy colestásica Viremia corta
VHB	ADN	SI	Parenteral Sexual Vertical	Anti-HBs: Presencia Anti-HBe: Replicación Anti-HBc: Diagnóstico	Asocia artritis Cronicidad mayor a menor edad de infección aguda.
VHC	ARN	SI	Parenteral Sexual Vertical	Anti-VHC	Elevada tasa de cronificación. Dx. mediante PCR del ARN-VHC
VHD	ARN	SI	Desconocido	IgM: Aguda IgG: Crónica	Requiere del VHB para ser infeccioso. Confiere mayor riesgo de hepatitis fulminante y cirroris.
VHE	ARN	NO	Fecal-Oral	IgM: Aguda IgG: Inmunidad	Elevada tasa de hepatitis fulminante en embarazadas.

Hepatitis por el VHA

El virus de la hepatitis A (VHA) pertenece a la familia Picornaviridae y contiene una cadena lineal simple de ARN. El periodo de incubación es de aproximadamente 28 días, durante el cual el paciente comienza a eliminar virus en las heces de manera precoz y alcanzando su máximo al día 25. La respuesta inmune inicia con la formación de IgM, permaneciendo positiva durante cuatro meses, seguida de IgG anti-VHA y que confiere la inmunidad. El mecanismo de transmisión es fecal-oral, debido a malas condiciones higiénicas. A nivel mundial se reportan cerca de 1.4 millones de casos anualmente y la incidencia de la hepatitis viral A ha disminuido gracias a la vacunación. Los factores de riesgo son el hacinamiento, malas condiciones de higiene y, en particular, la falta de acceso a agua potable.

El contagio puede ocurrir de persona a persona debido a la gran cantidad de virus que eliminan en las heces al final del periodo de incubación y en los primeros días de haber iniciado con los síntomas. De igual forma, la infección se puede adquirir al consumir agua o alimentos contaminados, tales como verduras o mariscos, en especial moluscos como ostras, almejas o mejillones. La población más susceptible es la infantil, dado el menor desarrollo de hábitos higiénicos. Adultos no vacunados que realizan viajes a zonas endémicas también tienen un mayor riesgo. Otros grupos de riesgo son personal de guarderías donde se atiende niños pequeños y homosexuales masculinos.

Así se presenta tu paciente

La enfermedad suele cursar asintomática en el 90% de los casos durante la infancia temprana, mientras que en un 75% de los adultos es sintomática. La edad es el factor determinante de la gravedad de la enfermedad. En la hepatitis viral A es muy frecuente la diarrea al final del periodo de incubación, en particular en niños. En adultos, el cuadro debuta con náusea, vómito, dolor abdominal y fiebre. A la semana de evolución se palpa hepatomegalia y se observa ictericia, acolia, coluria, así como remisión de los síntomas iniciales. Las manifestaciones extrahepáticas más frecuentes son artralgias, exantema y vasculitis, asociando glomerulonefritis, crioglobulinema, trombocitopenia, miocarditis y anemia aplásica. La infección por el VHA no se cronifica.

Diagnóstico y Tratamiento de la Hepatitis A

En las pruebas de función hepática se puede observar elevación de las transaminasas > 1000 U/L, bilirrubinas séricas < 10 mg/dl y fosfatasa alcalina > 400 U/L. El diagnóstico se confirma mediante la detección de anticuerpos IgM contra VHA durante la fase aguda. Los anticuerpos IgG aparecen durante la etapa de convalecencia y son los que confieren la inmunidad a largo plazo contra la enfermedad. El tratamiento es de soporte, evitando la toma de medicamentos que se metabolicen en el hígado. Se debe aislar al paciente durante la fase infectocontagiosa.

Complicaciones y Profilaxis

Dentro de las posibles complicaciones está la hepatitis colestásica, la cual se manifiesta por ictericia por más de 3 meses y que remite espontáneamente. La colestiramina puede ser de utilidad en el manejo del prurito. Otras complicaciones son la hepatitis autoinmune y la recaída de la infección (10%), con presencia de síntomas dentro de los 6 meses siguientes al cuadro agudo y duración menor a 3 semanas. Los pacientes eliminan virus en las heces durante las recaídas y, por tanto, son contagiosos. La profilaxis en la hepatitis A consiste en medidas higiénicas generales e inmunoprofilaxis. Se debe realizar un aislamiento entérico del paciente durante la fase hiperaguda sintomática, dado que la eliminación del virus en las heces es más intensa al final del periodo de incubación e inicio del cuadro clínico.

La inmunoprofilaxis pasiva consiste en la aplicación de inmunoglobulina sérica inespecífica. Se aplica dentro de las primeras dos semanas posterior a la exposición y se recomienda en los contactos domésticos o íntimos del paciente. La inmunoprofilaxis activa se realiza mediante la apliación de la vacuna IM en deltoides con cepas inactivadas de VHA. Confiere una protección del 90% en jóvenes y del 77% en adultos > 40 años de edad a los 15 días de aplicada. La segunda dosis se aplica a los 6 a 12 meses de la primera y aumenta la protección a un 100%.

Hepatitis por el VHB

El virus de la hepatitis B es un Orthohepadnavirus de la familia Hepadnaviridae. El virión del VHB, también llamado partícula de Dane, es una esfera cuya cubierta lipoprotéica recubre a la nucleocápside. El ADN circular, de cadena de doble hélice parcialmente incompleta, está unido de manera covalente a una ADN-polimerasa (ADNp). Se caracteriza por cuatro regiones genéticas. La región S se subdivide en pre-S1, pre-S2 y S y codifican las proteínas que recubren al virus. La proteína codificada por la región pre-S1 es responsable de la entrada del virus a los hepatocitos. La región C codifica las proteínas estructurales de la nucleocápside que dan lugar a los antígenos AgHBc y AgHBe. Tiene dos codones de iniciación: uno en la región precore y otro en la core.

Si la transcripción inicia en la región precore, el producto es el AgHBe, el cual es detectable en el suero y sirve como marcador cualitativo de la replicación viral. Por el contrario, si la transcripción inicia en la región core, el producto es el AgHBc y se encuentra de manera aislada en el núcleo de los hepatocitos pero nunca en el suero. La regio P codifica para la ADN-polimerasa, la cual se encarga de la replicación y reparación del ADN viral. La región O o gen X codifica la síntesis de la proteína X o AgHBx, el cual es responsable de la transactivación, es decir, de aumentar el ritmo de expresión de la transcripción de genes virales y celulares.

Secuencia de Antígenos y Anticuerpos

El primer marcador en aparecer es el AgHBs, lo hace antes de la elevación de las transaminasas y se mantiene elevado durante toda la fase aguda sintomática de la infección. Una vez que se negativiza el AgHBs, aparecen los anticuerpos anti-HBs, los cuales se mantienen presentes de por vida y confieren la inmunidad del paciente. Una a dos semanas después aparecen los AgHBc, con predominio de IgM en los primeros seis meses posterior a la infección aguda, después de lo cual predominan los IgG. Los IgM anti-HBc son el marcador de elección para el diagnóstico de infección aguda por el VHB. Ello se debe al periodo de ventana que existe entre la desaparición del AgHBs y sus anticuerpos, así como la posibilidad de distinguir entre enfermedad aguda y una fase replicativa, en cuyo último los anti-HBc serían de tipo IgG.

El AgHBe aparece poco después del AgHBs y, como ya mencionamos, es un marcador de replicación viral. Una vez que las transaminasas alcanzan su mayor nivel, el AgHBe desaparece, ocurriendo esto antes de que el AgHBs lo haga. Es decir, el AgHBe “llega tarde y se va temprano” con respecto a la presencia del AgHBs. La persistencia del AgHBe por más de 8 a 10 semanas es un indicador de cronificación de la infección. El ADN-VHB es el mejor marcador serológico directo de replicación viral, cuya detección es indicativa de inflamación hepática pero no está relacionada al grado de lesión tisular. Aparece de manera precoz en la infección aguda y desaparece antes que el AgHBe. Sin embargo, su valor reside en la determinación de replicación viral en la evaluación de pacientes con infección crónica.

Epidemiología de la Hepatitis B

El 80% de las infecciones en adultos ocurren por transmisión sexual o uso de drogas intravenosas. La prevalencia de la infección por el VHB en México es del 0.1%. De los cuatro genotipos conocidos del VHB (B, C, F y H), los F y H son los que predominan en Latinoamérica; en México es el H. El principal reservorio de la infección son los pacientes infectados y los mecanismos de transmisión son la percutánea o parenteral (transfusiones de sangre, contacto con material contaminado o hemoderivados), sexual y perinatal. La transmisión perinatal del VHB ocurre en mujeres infectadas durante el último trimestre, puerperio o con infección crónica.

El riesgo de transmisión es directamente proporcional a los títulos de AgHBe, siendo el riesgo de 90% si dicho antígeno es positivo y de 10 a 15% ante la presencia de anticuerpos anti-HBe. El riesgo de cronificación de la infección es hasta del 90% en la transmisión perinatal, la cual ocurre durante el parto.

Así se presenta tu paciente

El periodo de incubación de la infección por el VHB varía de 1 a 6 meses y la frecuencia de manifestaciones extrahepáticas es mayor. Un 70 a 75% de los casos de hepatitis B aguda cursan asintomáticos, de los cuales un 90% evoluciona a la curación y un 10% se cronifica. El 25% de los pacientes cursan sintomáticos, de los cuales el 99% evoluciona a la curación y solo el 1% se cronifica. El 0.1 a 0.5% de los casos cursa con hepatitis fulminante, la cual se debe a una lisis exagerada a nivel hepático o sobreinfección con el VHD o VHC. Como ya mencionamos, la tasa de progresión hacia la cronificación de la infección aumenta a menor edad del paciente, siendo del 90% en los casos de infección perinatal. En pacientes de 2 a 5 años de edad la tasa es del 20 a 50% y en adultos menos del 5%.

Afectación	Características
Reumatológicas	Artralgias, artritis Polimialgia reumática Lesiones vasculíticas Crioglobulinemia
Neurológicas	Polineuritis Guillain-Barré Encefalitis
Renales	Glomerulonefritis
Hematológicas	Linfocitosis Anemia aplásica Trombopenia Agranulocitosis
Cutáneas	Exantema macular o urticariforme Acrodermatis papulosa infantil de Gianotti-Crosti
Otras	Pancreatitis aguda, serositis, pericarditis y ascitis exudativa

En cuanto a la hepatitis crónica, un número importante de pacientes cursan asintomáticos y presentan síntomas únicamente cuando sufren una descompensación de la cirrosis hepática o ante la presencia de manifestaciones extraheptáticas (10 a 20%). La enfermedad hepática se manifiesta por ascitis, ictericia, esplenomegalia, encefalopatía, entre otras; mientras que las extrahepáticas incluyen poliarteritis nodosa, glomerulonefritis membranosa y la anemia aplásica.

Etapas Clínicas de la Hepatitis B

Existen 5 etapas clínicas de la hepatitis B, las cuales se pueden distinguir mediante los marcadores serológicos y los hallazgos en las pruebas de función hepática. La etapa de tolerancia inmune ocurre durante los primeros 15 a 30 días de la infección y se caracteriza por un AgHBe positivo, niveles elevados de ADN-VHB y ALT normal. Es frecuente en los neonatos infectados, no requiere de tratamiento y se recomienda el control enzimático cada 6 meses. La etapa de aclaramiento o inmunidad activa se caracteriza por AgHBe positivos, niveles > 20,000 UI/ml de ADN-VHB y ALT > 2 veces el límite superior. En casos de infección perinatal ocurre a los 20 a 30 años.

Durante esta etapa puede ocurrir la seroconversión espontánea observándose AgHBe negativos y el desarrollo de anti-HBe. La fase de resolución se caracteriza por anticuerpos anti-HBc. La fase de portador activo o control inmunológico se presenta con AgHBe negativos, anti-HBe positivos, DNA-VHB negativo, ALT normal y ausencia de inflamación en la biopsia hepática. El paciente debe permanecer con estas características durante al menos 12 meses para considerarse en fase de control inmunológico. No se requiere de tratamiento antiviral y se sugieren controles ecográficos cada 6 meses para descartar malignidad. Por último, en la fase de infección inactiva se observa un ALT < 2 veces su límite superior, DNA-VHB negativo, AgHBs positivo y AgHBe negativo.

El 20 a 30% puede regresar a una fase activa que se manifiesta como una exacerbación y elevación de los niveles de IgM anti-HBc. Existen dos variantes a las fases clásicas de la infección por el VHB: la mutante precore y la de escape. La fase precore se presenta en hombres de edad avanzada con mutación en la región precore que impide la expresión del AgHBe en suero. Esta cepa del VHB ocasiona una infección crónica más agresiva y pobre respuesta al interferón, con solo un 9% de remisión espontánea. La mutante de escape contiene una mutación en la región que codifica el AgHBs que permite que el virus evada la acción de los anticuerpos contra AgHBs. Ocurre en pacientes vacunados y sometidos a trasplante hepático con hepatopatía crónica por VHB.

Diagnóstico de Hepatitis B

Para el diagnóstico de hepatitis B se requiere la presencia de IgM contra AgHBc, mientras que la persistencia del AgHBs por más de 6 meses sugiere la cronificación de la infección. La aparición de anti-HBs indica el desarrollo de inmunidad. Los anticuerpos IgM anti-HBc indican infección aguda o reactivación, mientras que los IgG anti-HBc indican infección pasada o presente. La detección de AgHBe posterior a la fase aguda sugiere cronicidad con capacidad replicativa del VHB, mientras que la aparición de su anticuerpo indica la seroconversión y disminución de la infectividad en portadores. Aquellos que no alcanzan la seroconversión con formación de anti-HBe durante la fase activa, evolucionan hacia cirrosis hepática y/o hepatocarcinoma.

Pronóstico en Pacientes con Hepatitis B

Un 70 a 90% de los pacientes que desarrollan hepatitis B crónica terminan siendo portadores “sanos” del AgHBs, mientras que un 10 a 30% desarrolla cirrosis. El riesgo de evolucionar a un hepatocarcinoma se asocia a la integración del genoma vírico en los hepatocitos, siendo mayor a menor edad de adquisición de la infección. El riesgo es de un 3% a los 3 años, 6% a los 5 años y del 16% a los 10 años. Los pacientes que se mantienen en una fase de replicación constante están sujetos por más tiempo a necrosis e inflamación, lo que propicia el desarrollo de cirrosis y carcinoma. Por tanto, la seroconversión con formación de anti-HBe se asocia a una disminución de la mortalidad.

Por otro lado, el factor predictor más importante de la progresión de la enfermedad es una carga viral alta por arriba de las 2000 UI/ml. Dichos valores se asocian a un mayor riesgo de padecer cirroris y/o hepatocarcinoma, así como mayor mortalidad. Dicho riesgo se observa también en pacientes con carga viral baja, AgHBe negativos pero AgHBc por arriba de 1000 UI (mutante precore). Otros factores virales que se asocian a evolución tórpida de la hepatitis B son un genotipo C, con mayores episodios de reactivación, así como la presencia de una variante mutante precore o de escape.

Además, los factores ambientales que influyen sobre la evolución y pronóstico de la hepatitis B son el consumo de alcohol, la coninfección con VHC (aumenta el riesgo de carcinoma), sobre infección con VHC (tanto VHB como VHC aguda; mayor riesgo de hepatitis fulminante y enfermedad crónica grave), coinfección con VHD (mayor riesfo de hepatitis fulminante) y la sobreinfección con VHD (mayor riesgo de cirrosis).

Profilaxis

El contagio se previene mediante el uso de preservativos en relaciones sexuales con desconocidos o con personas que se sabe que están infectadas, evitar que pacientes infectados donen sangre y utilizar material desechable. La inmunoprofilaxis pasiva se realiza con inmuniglobulina específica anti-VHB por vía intramuscular a personas susceptibles posterior a la exposición al virus. Se recomienda de igual manera en recién nacidos de madres portadores en las primeras 12 hrs. posterior al nacimiento. En cuanto a la inmunoprofilaxis activa, se realiza mediante la vacuna recombinante con tres dosis a los 0, 1 y 6 meses intramuscular.

Posterior a completar el esquema habitual de vacunación, se detectan niveles protectores de anticuerpos (antiHBs > 10 mUI/ml) en más del 95% de niños y adolescentes y de un 90% de los adultos. La respuesta a la inmunoprofilaxis activa se ve afectada por la edad (>40 años), obesidad y el tabaquismo. Cabe también resaltar que un 2.5 a 5% de los adultos menores de 40 años sanos no desarrollan anticuerpos, en cuyo caso se puede repetir una única segunda vez la pauta de vacunación completa. Los títulos protectores se deben poder detectar posterior a 4 a 12 semanas posterior a la última dosis. En recién nacidos de madre infectada, la vacunación en combinación con la inmunoglobulina antihepatitis B tiene una eficacia del 95 a 100%. Las indicaciones para la vacunación contra la hepatitis B son:

• Recién nacidos/niños.
• Adolescentes no vacunados previamente.
• Personal con riesgo de exposición laboral (personal sanitario, estudiantes de medicina o enfermería, y cualquier actividad con riesgo de exposición a sangre o fluidos corporales).
• Pacientes atendidos en centros de discapacitados mentales, las personas que conviven con ellos y el personal de Instituciones que los custodian.
• Personas que convivan con portadores AgHBs(+) o con enfermos agudos por VHB.
• Recién nacidos de madres portadoras AgHBs(+).
• Pacientes en programas de hemodiálisis.
• Pacientes en programas de trasplantes.
• Receptores frecuentes de sangre o hemoderivados.
• Promiscuidad sexual.
• Viajes a áreas endémicas con prevalencia media o alta de VHB.
• Conductas de riesgo, usuarios de drogas IV, reclusos.

La profilaxis postexposición se realiza mediante la combinación de vacuna más IgHB intramuscular en las siguientes situaciones:

• Recién nacidos de madres AgHBs(+): IgHB (0.5 ml) en las primeras 8 a 12 hrs. + vacunación anti-HB.
• Lactantes mayores de 12 meses en contacto con personas con infección aguda por VHB: IgHB (0.5 ml) lo antes posible + vacunación anti-HB.
• Contactos sexuales: IgHB (0.006 ml/kg, máximo 5 ml) en los primeros 14 días de contacto más vacuna anti-VHB.
• Exposición percutánea o cutaneomucosa de enfermos con hepatitis B aguda, AgHBs(+) o fuente de exposición de alto riesgo desconocida:
  • Persona expuesta no vacunada: IgHB en las primeras 24 a 72 hrs. más vacuna anti-VHB.
  • Persona expuesta vacunada (anti-HBs>10 mUI/ml.): No se administra.
  • Persona expuesta vacunada con anti-HBs negativos: IgHB más vacuna.
  • Persona expuesta vacunada, anti-HBs desconocidos: Determinación de anti-HBs y si es negativo, administra IgHB y dos dosis de refuerzo de la vacuna anti-VHB.

Los recién nacidos se vacunan con un esquema habitual al nacimiento y refuerzos al mes y a los 6 meses. En adolescentes se aplica la primera dosis y se refuerza al mes y a los 6 meses. La interrupción del esquema deberá de continuarse sin volver a iniciarlo. No se recomienda la confirmación de la seroconversión posterior a la vacunación universal; sin embargo, si se deberá realizar en recien nacidos de madres AgHBs(+), contactos sexuales con portadores crónicos, exposición percutánea y en trabajadores con factores de riesgo biológico.

Tratamiento de la Hepatitis B

El tratamiento se basa en la fase clínica en la que se encuentre el paciente, los valores de la ALT, niveles de ADN-VHB y el grado de lesión hepática valorado por biopsia o elastometría. En la hepatitis B aguda no se recomienda el tratamiento con antivirales, con excepción de la hepatitis fulminante o grave, la cual está definida por la presencia de bilirrubina > 10 mg/dl y síntomas por más de 4 semanas. En estos casos se recomienda el uso de lamivudina, entecavir o tenofovir y el tratamiento se deberá suspender en cuanto haya aclaramiento del AgHBs. En cuanto a la hepatitis B crónica, el principal objetivo del tratamiento es la supresión de la replicación del virus de forma persistente.

AgHBe (indican replicación activa)	ADN-VHB	ALT	Tratamiento
Positivos	> 2000 UI/ml	≤ 2 x límite superior de la normalidad.	Observación. Baja eficacia de tratamientos actuales (> 90% no responden)
Positivos	> 2000 UI/ml	> 2 x límite superior de la normalidad.	2 opciones: 1. lFNpeg 48 semanas 2. Tenofovir o entecavir hasta seroconversión. Si ésta ocurre: 12 meses más de tratamiento como consolidación.
Negativos	> 2000 UI/ml	> 2 x límite superior de la normalidad.	Tenofovir o entecavir de manera indefinida.
Negativos	< 2000 UI/ml	Normales	No se requiere de tratamiento.

Ello se traduce en la disminución de las transaminasas y la ausencia o disminución de la concentración del ADN-VHB. Durante la fase de tolerancia inmune se recomienda la observación, mientras que en la fase de inmunidad activa o aclaramiento es cuando se deberá establecer un tratamiento médico. En los casos de hepatitis crónica VHB activa con AgHBe(-) está indicado el tratamiento, debido a que generalmente hay daño hepático importante demostrado mediante biopsia. Por último, en la fase de portador se recomienda únicamente la observación.

Los fármacos aprobados para el tratamiento de la hepatitis B crónica son el interferon pegilado α 2a (IFNpg), el entecavir, tenofovir, lamivudina, adefovir dipivoxilo (ADV) y la telbivudina (LdT). Los pacientes coinfectados con el VIH tienen un mayor riesgo de progresar a cirrosis y hepatocarcinoma; se tratan con las mismas pautas que en pacientes VIH-negativos basándose en la presencia de AgHBe, carga viral del VHB y niveles elevados de ALT.

Fármaco	Características
IFNpeg Dosis: α 2a: 180 μg/semana α 2b: 1.5 μg/ kg/semana	Se reserva para pacientes jóvenes, sin mayor comorbilidad debido a efectos secundarios. Coinfección por el VHD. Predictores de buena respuesta: - Niveles bajos de ADN-VHB - Niveles elevados de ALT - VIH negativo - Mujeres - Corta duración de la enfermedad
Lamivudina: análogo de nucleósido. Dosis: 150 mg/12 hrs.	En tratamiento por largo tiempo, se observa aparición de cepas resistentes. Recaída del 90% de pacientes ante suspensión del tratamiento. De elección en cirrosis hepática.
Adefovir Dipivoxilo: Análogo de nucleótidos. Dosis: 10 mg/24 hrs.	Nefrotoxicidad a dosis altas. Pacientes AgHBe(+) pueden suspender Tx. al lograr seroconversión a anti-HBe. En resistencia a LMV.
Entecavir: análogo de nucleósido. Dosis: 0.5 mg/24 hrs.	Inhibición selectiva de la replicación del VHB. Disminución importante del VHB. Seguro y eficaz en pacientes con cirrosis compensada.
Telvibudina	Análogo de nucléosido con perfil de seguridad similar a la lamivudina.
Tenofovir: Análogo de nucleótido. Dosis: 300 mg/24 hrs.	Actividad contra VHB y VIH.

Hepatitis por el VHC

La hepatitis C es una de las principales causas de hepatopatía crónica y es ocasionada por el VHB, un ARN del género hepacivirus y de la familia Flaviviridae. El 70 a 75% de los casos en EUA y México son ocasionados por el genotipo 1, el cual está asociado a una menor tasa de respuesta al tratamiento. La prevalencia de la infección por el VHC en México es del 1 a 1.9%. Los principales factores de riesgo para la infección son el uso de drogas IV, transfusiones, relaciones sexuales con usuarios de drogas IV, estancia en la carcel por más de 3 días, lesión con objeto punzocortante, usuarios de piercings y la inyección de inmunoglobulina. Existen tres formas de transmisión del VHC: parenteral, sexual y materno-fetal.

La transmisión parenteral es la más frecuente y ocurre generalmente en usuarios de drogas IV, mientras que la infección vertical del neonato ocurre en menos del 5% de los casos. Los factores que determinan la transmisión son la carga viral materna y la coinfección por el VIH. El diagnóstico en el recién nacido se establece mediante la determinación del RNA-VHC y no mediante IgG contra VHC ya que los IgG provienen principalmente de la madre. La transmisión mediante relaciones sexuales es menor al 3%, siendo mayor en homosexuales varones. Se recomienda la vacunación contra el VHA y HVB en personas con riesgo elevado de contraer la infección por el HVC, debido a que una coinfección o sobreinfección aumenta el riesgo de una hepatitis aguda grave.

Así se presenta tu paciente

El periodo de incubación del VHC es de 50 días en promedio y las manifestaciones clínicas suelen ser menores que en las otras infecciónes por virus hepatotrópos. El grueso de pacientes se encuentran asintomáticos y solo un 25% de aquellos con hepatitis postransfusional presentan ictericia. Este último es el síntoma más frecuente en la hepatitis C aguda (68%), seguida de acolia, coluria, náusea y dolor abdominal. Es importante tener en cuenta que la infección por el VHC tiene una alta tendencia a la cronicidad. El estudio histológico muestra hallazgos de folículos linfoides en los espacios porta, ductos biliares lesionados, presencia de cuerpos apoptócios y estatosis microvascular. El marcador morfológico de la progresión de la enfermedad crónica es la hepatitis de la interfase.

Diagnóstico de Hepatitis C

Se considera hepatitis aguda a los primeros 6 meses de la enfermedad posterior a la infección. Se caracteriza por elevación de transaminasas 10 a 20 veces por arriba del límite superior de la normalidad, así como un aumento en los niveles de bilirrubinas con patrón mixto. El diagnóstico de la infección se confirma mediante PCR del ARN-VHC, debido a que los anticuerpos pueden tardar hasta 12 semanas en generarse. En caso de accidente con material contaminado se realiza la PCR y se determinan niveles de transaminasas. En caso de que el resultado sea negativo, se realiza monitoreo a las 4 semanas, después a los 4 meses y a los 6 meses. Si se detecta ARN-VHC en algún momento del monitoreo, se diagnostica hepatitis C aguda.

En pacientes en quienes se detecta ARN-VHC se deberán solicitar anticuerpos anti-VHC. Si son positivos, la infección es crónica; si son negativos, la infección es aguda. Si se considera el tratamiento en la fase aguda se solicita ARN-VHC a las 12 semanas y, si es positivo, se inicia el tratamiento. En caso de que no se trate durante la fase aguda, se da seguimiento por 6 meses esperando el aclaramiento espontáneo (14-50%). La ausencia del ARN-VHC a los 6 meses lo confirma y se requieren al menos 2 pruebas negativas de ARN-VHC con 12 semanas una de otra. El hallazgo del ARN-VHC a los 6 meses es diagnóstico de hepatitis C crónica.

AcVHC	ARN-VHC	Interpretación
Positivos	Positivo	Infección aguda o crónica, dependiendo del contexto clínico.
Positivos	Negativo	Remisión o falso positivo en prueba de cribado.
Negativos	Positivo	Infección aguda muy precoz
Negativos	Negativo	Ausencia de infección

Se recomineda realizar una biopsia hepática previo al inicio de tratamiento debido a que los resultados informan sobre el pronóstico, predicen la respuesta al tratamiento antiviral y descartan otros diagnósticos.

Evolución y Pronóstico

La hepatitis C tiene una tasa de cronificación del 80%, en un 20 a 35% evoluciona a cirrosis, ocurriendo esta última en un promedio de 21 años de enfermedad y el desarrollo del carcinoma hepatocelular a los 29 años. La progresión de la cirrosis a hepatocarcinoma es del 1.5% a 9% por año. El cáncer puede ocurrir en pacientes sin cirrosis y el riesgo aumenta de manera global en pacientes con coinfección por el VHB o en quienes consumen alcohol. Por tanto, se recomienda el USG hepático y de vías biliares en todo paciente con cirrosis hepática cada 6 meses.

Tratamiento de la Hepatitis C

El tratamiento de la hepatitis C aguda está indicado en pacientes con acceso limitado a antivirales de acción directa (ADD) o su contraindicación, pacientes con enfermedad hepática previa, con alto riesgo de transmisión o en quienes así lo desean. Se inicia a las 12 semanas de establecido el diagnóstico o la exposición y se realiza con interferon pegilado semanalmente. La duración del tratamiento es por 24 semanas para el genotipo 1 y 12 semanas en los demás. La tasa de éxito es del 57 a 95%. En pacientes con coinfección por el VIH se recomienda añadir ribavirina.

En casos de exposición laboral no está recomendado el tratamiento dado que en muchos casos no ocurre la transmisión o el virus es eliminado. Se deberá dar seguimiento periódico mediante la determinación de ARN-VHC y transaminasas, así como iniciar tratamiento si se diagnostica hepatitis aguda. En cuanto a la inmunoprofilaxis, no está recomendada la pasiva y tampoco exite una vacuna para la inmunización activa.

Hepatitis C Crónica

El objetivo del tratamiento en la hepatitis C crónica es la eliminación del ARN-HVC y lograr la supresión por 12 semanas. Generalmente los pacientes permaneces asintomáticos por años o décadas a pesar del daño hepático importante. Un 30 a 50% de estos pacientes, aún con transaminasas normales, tienen lesiones de hepatitis crónica en la biopsia. El tratamiento está indicado en pacientes con transaminasas elevadas y lesiones de hepatitis crónica en la biopsia. Se considera efectivo cuando se logra la supresión del ARN y normalización de las transaminasas 6 meses después de finalizado el tratamiento. Otros criterios a tomar en cuenta son el riesgo de efectos secundarios, la probabilidad de respuesta y la presencia de comórbidos.

El tratamiento consiste en interferon (IFNpeg α 2a:180 µg/kg/semana; 2b: 1.5 µg/kg/semana) más ribavirina (<75 kg 1000 mg; >75 kg: 1200 mg). La duración del tratamiento de los genotipos 1 y 4 (peor tasa de respuesta) es por 48 semanas, mientras que los 2 y 3 por 24 semanas. La respuesta viral precoz en los genotipos 1 y 4 se determina como:

• Respuesta viral precoz completa: VHC negativo a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
• Respuesta viral precoz incompleta: Descenso de la carga viral del VHC en al menos dos logaritmos, sin lograr la negativización, a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.
• Ausencia de respuesta viral completa: Ausencia de descenso de la carga viral en al menos dos logaritmos a las 12 semanas de iniciado el tratamiento.

En cualquiera de los genotipos se evalúa la respuesta a las 24 semanas posterior a la finalización del tratamiento y se determina:

• Respuesta viral sostenida: Negativización de la carga viral del VHC a las 24 semanas de concluido el tratamiento.
• Ausencia de respuesta viral sostenida: Ausencia de negativización de la carga viral del VHC a las 24 semanas de concluido el tratamiento.

El tratamiento estándar de la hepatitis C está contraindicado en pacientes embarazadas, antecedente de cáncer, depresión grave, aplasia medular, insuficiencia hepática compensada, receptores de trasplante de órgano sólido, hepatitis autoinmune, enfermedad tiroidea no controlada, hipertensión arterial grave, insuficiencia cardíaca, enfermedad arterial coronaria, diabetes mellitus no controlada, EPOC, hipersensibilidad a los medicamentos, pacientes < 2 años y trastornos psiquiátricos no controlados. Además, se debe monitorear el nivel de hemoglobina, procurando mantenerlo por arriba de 9 g/dl y ajustando la dosis de ribavirina ante su descenso. Por cada gramo menos de hemoglobina se pueden recudir hasta 200 mg de ribavirina, hasta una dosis no menor a 400 mg/día.

Telaprevir y Boceprevir

La combinación de IFNpeg más ribavirina logra una tasa de curación del 50% en pacientes con VHC genotipo 1. El telaprevir y boceprevir son inhibidores de la proteasa que se agregan al tratamiento estándar de la hepatitis C crónica y logran aumentar la tasa de respuesta a un 75%. Su uso requiere la determinación del genotipo del VHC, la carga viral (mediante PCR), grado de fibrosis hepática (mediante biopsia o FibroScan), determinación del polimorfismo de la IL28B y saber si el paciente ha sido tratado previamente o si es naïve. La interleucina 28B (IL28B) posee tres genotipos (CC, TT y CT), de los cuales el CC tiene tiene una posibilidad 2 a 3 veces mayor de una respuesta viral sostenida que los demás.

El telaprevir o boceprevir se añaden al tratamiento estándar en los caso de fibrosis moderada y genotipo CT o TT de la IL28B; fibrosis grave, independientemente del genotipo de la IL28B; y en pacientes previamente tratados con IFNpeg y RBV que no respondieron a dicho tratamiento. El boceprevir se indica a una dosis de 800 mg c. 8 hrs con las comidas. Se indica primero IFNpeg+RBV por 4 semanas, se agrega boceprevir por las siguientes 32 semanas y se concluye solo con IFNpeg+RBV por otras 12 semanas, para un total de 48 semanas de tratamiento. Sus principales efectos adversos son la anemia y la disgeusia. El telaprevir se indica a una dosis de 750 mg. c. 8 hrs. con las comidas. Se inicia la triple terapia por 12 semanas y se continua únicamente con IFNpeg+RBV por las últimas 36 semanas. Los principales efectos adversos del telaprevir son la anemia y exantema.

Hepatitis por el VHD

La hepatitis D es causada por el VHD, el cual requiere del VHB para la infección y está compuesto de un ARN monocatenario asociado al antígeno δ y recubierto por el AgHBs del VHB. A pesar de que el VHD requiere del VHB para la infección, el VHD puede replicarse intracelularmente de manera autónoma. El VHD puede coinfectar a un paciente al mismo tiempo que el VHB o sobreinfectar a un paciente que ya tiene una infección crónica por el VHB. En la infección aguda aparece el antígeno δ de manera muy precoz y nunca durante la infección crónica, mientras que el ARN-VHD se puede aislar en el suero de pacientes infectados siempre y cuando haya replicación, tanto en la infección aguda como crónica.

Los anticuerpos anti-δ de tipo IgM están presentes en títulos bajos durante la infección aguda y pueden tardar hasta 30 o 40 días desde el inicio de los síntomas. Durante la infección crónica puede haber anti-δ de tipo IgM (si hay replicación) o IgG en títulos altos. Por tanto, en la hepatitis D, la presencia de anticuerpos IgM no necesariamente indican infección aguda. En el mediterráneo, la hepatitis D es endémica en pacientes con hepatitis B, siendo el método de transmisión más frecuente el sexual. En regiones no endémicas, la hepatitis D se observa principalmente en usuarios de drogas IV y pacientes con hemofilia A. La coinfección del VHB y δ aumentan ligeramente el riesgo de hepatitis fulminante, en particular en drogadictos y con una mortalidad del 5%.

En la sobreinfección δ, el riesgo de hepatitis fulminante aumenta hasta un 20% y elevada mortalidad. Cabe resaltar que la cronificación de la infección por el VHD es prácticamente del 100%. El diagnóstico de hepatitis D se realiza mediante el hallazgo positivo de marcadores de VHB y VHD. La profilaxis de la hepatitis D se realiza mediante la vacunación contra el VHB, así como evitar la exposición percutánea y el contacto sexual con personas portadoras del VHD. Un 50% de los pacientes con infección crónica por VHD evolucionan a cirrosis en un periodo de 5 a 7 años y en la biopsia se pueden observar lesiones de hepatitis crónica activa con o sin cirroris, así como anticuerpos anti-LKM3.

El objetivo del tratamiento de la hepatitis D es la erradicación tanto del VHB como del δ. El único fármaco recomendado para el VHD es el IFNpeg a dosis altas y periodos prolongados. Ya que se consigue la erradicación del VHD, se debe tratar el VHB.

Hepatitis por el VHE

El VHE es un ARN similar al VHA y perteneciente al género herpesvirus, de la familia Caliciviridae. El VHE se elimina en las heces durante la etapa tardía de incubación, la cual dura de 5 a 6 semanas. Los anticuerpos IgM aparecen precozmente en el curso de la infección aguda, posteriormente caen rápidamente y aparecen los IgG, los cuales pueden persistir por al menos cuatro años. La transmisión del VHE es fecal-oral y afecta principalmente a adultos jóvenes. La hepatitis E ocasiona un cuadro colestásico y el riesgo de hepatitis fulminante es de 1 a 2%; sin embargo, en embarazadas puede ser de hasta el 20%, en particular si se encuentran en el tercer trimestre de la gestación y con elevada mortalidad. La hepatitis E no evoluciona a la infección crónica.

El diagnósto de hepatitis E aguda se realiza mediante el hallazgo de IgM anti-VHE, mientras que la detección de IgG anti-VHE sugiere antecedente de infección e inmunidad. La profilaxis de la infección se realiza mediante medidas de higiene y control sanitario del agua y los alimentos.

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